提案1

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投票數

提案2

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Fumitoshi Fujiwara

Exhibit 99.3

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24-6880 Medirom VIF 證據 7  請仔細在切割處分開，並將此部分放入所提供的信封中返回。  _____________________________________ __________________________ 請在這裏簽字 請在上面日期 _____________________________________ __________________________ 請在這裏簽字 請在上面日期 授權簽名-必須完成此部分，以執行您的指示。 MEDIROm Healthcare Technologies Inc.的 2024年股東大會將於2024年3月29日舉行 截至日期為2023年12月29日的持有者 所有票必須在2024年3月22日下午12:00前收到 版權所有 © 2024年 Mediant Communications Inc. 保留所有權利 事件編號 客户編號 MEDIROm HEALTHCARE TECHNOLOGIES INC.的 代理商 P.O. BOX 8016 CARY, NC 27512-9903 議程 應解決事項: 提案1: 修正公司章程; 提案2: 重新選舉四（4）名董事為 董事會成員，為第 一年服務; 江口浩司 藤原史敏 小川友也 nojima彰 提案3: 重新選舉三（3）名公司審計員，為 連續四（4）年擔任 監事會成員; 小松敏明 佐藤修 唐椎司 提案4: 批准公司的2024年股權激勵 報酬計劃。 MEDIROm Healthcare Technologies Inc.的 2024年股東大會 日期: 2024年3月29日 請參閲背面的表決指示。 請像這樣做標記: x 僅使用鋼筆 董事 推薦 支持 反對 • 在您的投票指示表上標記，簽字並填寫日期。 • 拆下您的投票指示表。 • 將您的表投票指示表返回所提供的郵資付信封中。 郵寄 • 使用任意按鍵電話。 • 準備好您的投票指示表。 • 按照簡單的錄音指示進行操作。 互聯網 打開 www.proxypush.com/XXX • 在線投票。 • 查看會議文件。 或 電話 1-xxx-xxx-xxxx  24-6880 Medirom VIF.indd 1 2024年3月8日上午10:29:09

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24-6880 Medirom VIF證明7 MEDIROM Healthcare Technologies Inc. 致紐約梅隆銀行，作為存款人。 (需在2024年3月22日美國東部時間下午12:00之前收到) 本人作為美國存款人的註冊持有人特此要求並指示紐約梅隆銀行，作為存款人，在儘可能的情況下，對於本人持有MEDIROM Healthcare Technologies Inc.存款證明所代表的股份或其他存款證券，在2023年12月29日營業結束時，將其在存款人賬簿上以本人名義所登記的MEDIROM Healthcare Technologies Inc.在2024年3月29日在日本東京都港區舉行的年度股東大會上進行投票或導致投票。 注意: 1.請通過在相應的解決方案盒旁邊打上X來指示存款人如何投票. 2.如果簽署並返回此表格，但未在方框中指示任何指示，則存款人將不會投票該項。 3.如果未簽署或未返回此表格，則存款人將不會投票該項。 (繼續並在另一面上加上標記、日期和簽名) MEDIROM Healthcare Technologies Inc.代表選民 P.O. Box 8016 CARY, NC 27512-9903 24-6880 Medirom VIF.indd 2 2024年3月8日上午10:29:09

提案3

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提案4

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[圖章]

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