附表 4.5
配售代理普通股認購權證表格
Syra Health Corp.
| 認股權證 股份：_ | 發佈日期：2024年_ | |
| 初始練習日期：2024年_ |
本配售代理普通股認購權證(“認股權證”)保證，對於收到的價值，_(紐約時間)_1(the“終止日期”），但此後不得， 訂閲Syra Health Corp.並從Syra Health Corp.購買，特拉華州公司（“公司”），最多為_股公司普通股股份（ 可根據以下調整，稱為“授權股”）。 本令狀項下一股普通股的購買價格應等於第2（b）節中定義的行使價格。本令狀是 根據公司與Rodman & Renshaw LLC之間的特定參與協議簽發的，日期為2024年7月3日。
第 節1.定義除本認股權證或購買協議中其他定義的術語外，下列術語 具有本節1中所示的含義。
“附屬公司” 指直接或間接通過一個或多箇中介機構控制或被控制或與某人處於共同控制之下的任何人，該等術語在證券法第405條中使用和解釋。
“董事會”是指公司的董事會。
“委員會”指美國證券交易委員會。
“普通股”是指公司的A類普通股，每股票面價值0.001美元，以及此類證券此後可能被重新分類或變更的任何其他類別的證券。
“普通股等價物”指公司或附屬公司的任何證券，使其持有人有權隨時收購普通股，包括但不限於任何債務、優先股、權利、期權、認股權證或其他可在任何時間轉換為普通股或可行使或交換，或以其他方式使持有人有權獲得普通股的工具。
1插入日期 ，即發行開始銷售之日的五（5）週年紀念日，前提是，如果該日期不是交易 日，請插入緊接着的交易日。
“證券交易法”是指修訂後的1934年證券交易法及其頒佈的規則和條例。
“個人”是指個人或公司、合夥企業、信託、註冊或非註冊協會、合資企業、有限責任公司、股份公司、政府(或其機構或分支機構)或任何種類的其他實體。
“購買協議”是指證券購買協議，日期為[]，2024年，由本公司與其每一簽字人之間 。
《登記聲明》係指有效的S-1表格(檔號：333-[]向證監會提交)，包括與該登記聲明一同存檔或以引用方式併入該等登記聲明(經不時修訂)的所有 資料、文件及證物，登記向買方出售認股權證及認股權證股份及其他事項，幷包括任何規則462(B) 登記聲明。
“證券法”係指修訂後的1933年證券法及其頒佈的規則和條例。
“交易日”是指普通股上市的交易市場開放交易的日子。
“交易市場”是指普通股於 當日上市或報價交易的下列任何市場或交易所：紐約證券交易所美國市場、納斯達克資本市場、納斯達克全球市場、納斯達克全球精選市場或紐約證券交易所(或上述任何市場的任何繼承者)。
“轉讓代理”指太平洋證券轉讓公司，本公司目前的轉讓代理，郵寄地址為6725，郵寄地址為：Austi Pkwy，Suite300，拉斯維加斯，內華達州89119，以及本公司的任何後續轉讓代理。
“認股權證”指本認股權證及本公司根據註冊聲明發行的其他普通股認購權證。
第二節：練習。
A)行使擔保 。在本條款第2(E)節的規限下，本認股權證所代表的購買權可於初始行使日期當日或之後及終止日期營業時間或之前的任何時間或任何時間，以電子郵件(或電子郵件附件)形式提交的正式籤立的行使通知(“行使通知”)的PDF副本送交本公司而全部或部分行使。在上述行權日期後(I)一個(1)交易日和(Ii)組成標準結算期的交易日數目 內(如第2(D)(I)節所界定)，持有人應以電匯或向美國銀行開出的本票交付適用行權通知中指定的認股權證股份的總行使價，除非下文第2(C)節規定的無現金行權程序在適用行權通知中列明 。不需要墨水原件的行使通知，也不需要對任何行使通知進行任何徽章擔保(或其他類型的擔保或公證)。儘管本協議有任何相反規定，持有人 無須向本公司交回本認股權證，直至持有人已購買本認股權證項下所有可供購入的認股權證股份及認股權證已全部行使，在此情況下，持有人應於最終行使通知送交本公司之日起三(3)個交易日內，將本認股權證交回本公司註銷。本認股權證的部分行使導致購買本協議項下可供購買的認股權證股份總數的一部分，應具有降低本協議項下可購買的已發行認股權證股份數量的效果，其金額與適用的認股權證股份購買數量相同。 持有人和公司應保存記錄，顯示已購買的認股權證股份數量和購買日期。公司應在收到行使通知後的一(1)個交易日內提交對該通知的任何異議。持有人及任何受讓人在接受本認股權證後，確認並同意，由於本段的規定，在購買部分認股權證股份後，在任何給定時間，本認股權證可供購買的認股權證股份數目 可能少於本認股權證的票面金額。
| 1 |
B)行使 價格。根據本認股權證，普通股每股行使價為$[]2，可在本協議下進行調整 (“行使價”)。
C)無現金鍛鍊。如果在行使時沒有有效的登記聲明登記，或者其中包含的招股説明書不能用於持有人發行認股權證股票，則本認股權證也可以在此時以無現金行使的方式全部或部分行使，在該行使過程中，持有人有權獲得相當於除以除數的數量的認股權證 股[(A-B)(X)](A)，其中：
| (A) = | 適用的：(I)在緊接適用的行使通知的日期之前的交易日 的VWAP，如果該行使通知是(1)在非交易日的交易日根據本合同第(2)款籤立和交付，或(2)在該交易日“正常交易時間”(根據聯邦證券法頒佈的NMS規則600(B)規則的定義)開盤前的交易日同時根據本合同第(A)款籤立和交付，(Ii)根據持有人的選擇，(Y)在緊接適用的行權通知日期之前的交易日的VWAP，或(Z)彭博資訊(Bloomberg L.P.)(“彭博”)報告的截至持有人籤立適用的行權通知的時間的普通股在主要交易市場的買入價格，如果該行使通知在交易日的“正常交易時間”內執行，並在此後兩(2)小時內(包括 至“正常交易時間”收盤後兩(2)小時內交付)“在交易日)根據本協議第2(A)條，或(Iii) 如果行使通知的日期是交易日，且該行使通知是在該交易日“正常交易時間”結束後根據本協議第2(A)節籤立和交付的，則在適用的行使通知日期的VWAP； |
| (B) = | 本認股權證的行使價，如下所示調整； 和 |
| (X) = | 根據本認股權證條款行使本認股權證時可發行的認股權證股份數目(如行使該認股權證為現金行使而非非現金行使)。 |
2 發行價的125%。
| 2 |
“出價 價格”是指在任何日期，由下列條款中的第一項確定的價格，適用於：(A)如果普通股隨後在交易市場上市或報價，則為彭博社報道的普通股隨後在交易市場上市或報價的交易市場上的出價 (根據交易日上午9：30(紐約市時間)至下午4：02)。(紐約時間))，(B)如果OTCQB創業板(“OTCQB”)或OTCQX(“OTCQX”)不是交易市場，普通股在OTCQB或OTCQX(視情況而定)的成交量加權平均價，(C)如果普通股沒有在OTCQB或OTCQX上市或報價，並且如果普通股的價格隨後在場外交易市場運營的粉色公開市場報告， Inc.(“粉色市場”)(或接替其報告價格職能的類似組織或機構)， 如此報告的普通股的最新每股出價，或(D)在所有其他情況下，由持有當時尚未發行併合理接受的證券的多數股權的獨立評估師真誠地選擇的普通股的公平市場價值，費用和支出應由公司支付。
“VWAP” 指在任何日期，由下列適用條款中的第一個 確定的價格：(A)如果普通股隨後在交易市場上市或報價，則普通股在該日期(或最近的前一個日期)的交易市場上的日成交量加權平均價 根據彭博社報道的普通股上市或報價 (根據交易日上午9：30開始)。(紐約市時間)至下午4：02(紐約市時間))， (B)如果OTCQB或OTCQX不是交易市場，則為適用的該日期(或之前最近的日期)普通股在OTCQB或OTCQX的成交量加權平均價；(C)如果普通股當時沒有在OTCQB或OTCQX上市或報價交易，則 如果普通股的價格隨後在Pink Market(或接替其報告價格職能的類似組織或機構)報告，則為如此報告的普通股的最新每股投標價格，或(D)在所有其他情況下，由獨立評估師真誠選擇的普通股的公平市場價值，由當時未償還且公司合理接受的證券的多數利息持有人誠意選擇 ，費用和支出由公司支付.
如果認股權證股票是以這種無現金方式發行的，雙方確認並同意，根據證券法第3(A)(9)節，認股權證股票應具有正在行使的認股權證的登記特徵。本公司不同意 採取任何與第2(C)款相反的立場。
| 3 |
I.調整 為行權價格。每當根據本第3節任何條文調整行權價時，本公司應迅速以電郵方式向持有人遞交通知，列明經調整後的行使價及因此而對認股權證股份數目作出的任何調整，並就需要作出調整的事實作出簡要陳述。
二、通知 允許持有者進行練習。如果(A)公司將宣佈普通股的股息(或任何形式的其他分配)，(B)公司應宣佈普通股的特別非經常性現金股息或贖回普通股，(C)公司應 授權所有普通股或認股權證持有人認購或購買任何類別或任何權利的任何股本 股份，(D)普通股的任何重新分類應獲得公司任何股東的批准，本公司(或其任何附屬公司)參與的任何合併或合併，任何出售或轉讓其全部或幾乎所有資產，或任何將普通股轉換為其他證券的強制股份交換， 現金或財產，或(E)本公司應授權自願或非自願解散、清算或清盤本公司的事務 ，則在每種情況下，本公司應按其在公司認股權證登記冊上顯示的最後電子郵件地址向持有人發送電子郵件。在以下規定的適用記錄或生效日期前至少二十(20)個日曆日， 一份通知(除非該等信息已向委員會提交，在這種情況下不需要通知) ，説明(X)為該等股息、分配、贖回、權利或認股權證的目的而記錄的日期，或如果不記錄，則為普通股記錄持有人有權獲得該等股息、分配、贖回的日期。權利或認股權證將確定或(Y)重新分類、合併、合併、出售、轉讓或換股預計生效或結束的日期，以及預計登記在冊的普通股持有者有權在重新分類、合併、合併、出售、轉讓或換股時有權將其普通股股份交換為證券、現金或其他財產的日期；但不交付該通知或該通知中或交付中的任何缺陷，不影響該通知中規定的公司行為的有效性。在本認股權證所提供的任何通知構成或包含有關本公司或任何附屬公司的重要非公開信息的範圍內，本公司應同時根據表格 8-k的最新報告向委員會提交該通知。除非本通知另有明文規定，否則持有人仍有權在該通知發出之日起至觸發該通知的事件發生之日止的期間內行使本認股權證。第 節4.轉讓授權書。A)可轉讓性。 根據FINRA規則5110(E)，本認股權證或任何因行使本認股權證而發行的認股權證股票，不得出售、轉讓、轉讓、質押或質押，也不得作為任何對衝、賣空、衍生、看跌或看漲交易的標的，除非轉讓任何證券，除非轉讓任何證券：
| 4 |
因法律的實施或公司的重組；
(Ii)
參與發行的任何FINRA成員公司及其高級管理人員、合夥人、註冊人或附屬公司，如果所有如此轉讓的證券在剩餘時間內仍受本第4(A)節的鎖定限制；
| 5 |
(Iii)
如果 持有人實益擁有的公司證券總額不超過所發行證券的1%；
(Iv)
| 6 |
由投資基金的所有股權所有者按比例實益擁有，條件是 沒有參與成員管理或以其他方式指導該基金的投資，且參與成員總共不擁有該基金10%的股權；任何證券的行使或轉換，如果收到的所有證券在該時間段的剩餘時間內仍受本第4(A)節的鎖定限制；(Vi)
| 7 |
如果公司符合S-3、F-3或F-10表格的登記要求；或
(Vii)
在一項豁免向證監會註冊的交易中，向公司返還 。
在符合前述限制和遵守任何適用的證券法的前提下，本認股權證和本認股權證項下的所有權利(包括但不限於任何登記權)可在本公司或其指定代理人的主要辦事處交回時全部或部分轉讓，連同由持有人或其代理人或受託代表以本認股權證隨附的形式簽署的書面轉讓，以及足以支付在進行該轉讓時應支付的任何轉讓税款的資金。 在交出時，如有需要，還可支付該款項。公司應以受讓人或受讓人的名義(視情況而定)簽署並交付一份或多份新的認股權證，並以轉讓文書中規定的面額或多個面額簽署和交付一份或多份新的認股權證，並應 向轉讓人發行一份新的認股權證，證明本認股權證中未如此轉讓的部分，本認股權證應立即被取消。 儘管本協議有任何相反規定，持有人不應被要求實際向公司交出本認股權證 ，除非持有人已全部轉讓本認股權證，在這種情況下，持有人應在向轉讓本認股權證的公司遞交轉讓表格之日起三(3)個交易日內將本認股權證交回本公司。認股權證， 如果按照本協議適當轉讓，可由新持有人行使以購買認股權證股份，而無需發行新的 認股權證。
| 8 |
B)新的 授權證。本認股權證可於遞交本公司上述辦事處後與其他認股權證分開或合併，同時附上由持有人或其代理人或受託代表簽署的指明發行新認股權證的名稱及面額的書面通知。在遵守第4(A)條的情況下，對於該等分拆或合併可能涉及的任何轉讓，本公司應簽署及交付新的一份或多份認股權證，以換取根據該通知將該份或多份認股權證進行分拆或合併。所有於轉讓或交易所發行的認股權證的日期須為本認股權證首次發行日期，而 應與本認股權證相同，但根據本認股權證可發行的認股權證股份數目除外。
| 9 |
C)授權 註冊。公司應將本認股權證登記在本公司為此目的而保存的記錄(“認股權證登記冊”)上，並不時以本記錄持有人的名義登記。本公司可將本認股權證的登記持有人 視為本認股權證的絕對擁有者，以行使本認股權證的任何權利或向持有人作出任何分派，以及就所有其他 目的而言，在沒有實際相反通知的情況下。
第 節5.雜項。
A)在行使權利之前，不得以股東身份獲得任何權利；不得以現金結算。本認股權證不賦予持有人在第2(D)(I)節規定的行使前享有任何投票權、股息或作為公司股東的其他權利，但第3節明確規定的除外。在不限制持有人根據第2(C)節“無現金行使”時獲得認股權證股票或根據第2(D)(I)和第2(D)(Iv)節收取現金付款的任何權利的情況下，在任何情況下，包括如本公司 因任何原因未能按本條款要求於行使本認股權證時發行及交付認股權證股份，則本公司將被要求以現金淨額結算行使本認股權證或以任何其他形式現金結算。
B)丟失、被盜、破壞或損壞保證書。本公司承諾，在本公司收到令其合理滿意的證據 後，本認股權證或與認股權證股票有關的任何股票的遺失、被盜、銷燬或損壞，以及在丟失、被盜或銷燬的情況下，其合理滿意的賠償或擔保(就認股權證而言，不包括任何債券的張貼)，以及在交出和註銷該等認股權證或股票時，如果損壞，本公司將 並交付新的相同期限的認股權證或股票證書，其日期為註銷時的日期。以代替該認股權證或股票。
| 10 |
C)星期六、 星期日、假日等。如果本協議要求或授予的採取任何行動或終止任何權利的最後或指定日期不是交易日，則可在下一個交易日採取該行動或行使該權利。
D)授權 個共享。
| (i) | 本公司承諾，在認股權證尚未發行期間，將從其授權及未發行的普通股中預留足夠數量的股份，以供在行使本認股權證項下的任何購買權時發行認股權證股份。 本公司進一步承諾，本公司發行本認股權證將構成對其高級職員的完全授權，該等高級職員有責任在行使本認股權證下的購買權時發行所需的認股權證股份。本公司將採取一切必要的合理行動，以確保該等認股權證可按本文規定發行，而不會違反任何適用的法律或法規，或普通股可在其上市的交易市場的任何要求。本公司承諾，於行使本認股權證所代表的購買權而發行的所有認股權證股份，於行使本認股權證所代表的購買權及根據本協議就該等認股權證股份支付款項後，將獲正式授權、有效發行、繳足股款及無須評估，且不受本公司就該等認股權證的發行而產生的所有税項、留置權及收費的影響 (與該等發行同時發生的任何轉讓所產生的税項除外)。 |
| 除 以及持有人放棄或同意的範圍外，公司不得通過任何行動，包括但不限於修改其公司註冊證書，或通過任何重組、資產轉移、合併、合併、解散、發行或出售證券或任何其他自願行動，避免或試圖避免遵守或履行本認股權證的任何條款， 但將始終本着善意協助執行本認股權證所載保護持有人權利不受損害所必需或適當的所有條款和行動。在不限制上述規定的一般性的情況下，本公司將(I)不會將任何認股權證股票的面值提高至超過在緊接該等面值增加之前因此而應支付的金額，(Ii)採取一切必要或適當的行動，以使本公司 可在行使本認股權證時有效及合法地發行已繳足及不可評估的認股權證股份，及(Iii)在商業上使用 合理的努力，以取得任何具有司法管轄權的公共監管機構的所有此類授權、豁免或同意， 使公司能夠履行本認股權證項下的義務所必需的。 | 在 採取任何行動以調整本認股權證可行使的認股權證股份數量或行使價之前，本公司應獲得所有必要的授權或豁免，或獲得具有司法管轄權的公共監管機構或機構的同意。 |
| E)管理 法律。關於本授權書的解釋、有效性、執行和解釋的所有問題應受紐約州國內法律管轄，並根據紐約州國內法律進行解釋和執行，而不考慮紐約州法律的衝突原則。本公司及在接受本認股權證後，持有人各自同意，所有與本認股權證擬進行的交易的解釋、執行及辯護有關的法律程序(不論是針對本公司或持有人或其各自的聯屬公司、董事、高級管理人員、股東、合夥人、成員、僱員或代理人)應只在位於紐約市的 州及聯邦法院展開。本公司及持有人接受本認股權證後，均不可撤銷地 接受位於曼哈頓區紐約市的州法院和聯邦法院的專屬司法管轄權，以裁決本協議項下或與本協議項下或本協議中預期或討論的任何交易有關的任何爭議，並在此不可撤銷地 放棄任何關於其本人不受任何此類法院管轄權管轄的主張，並同意不在任何訴訟、訴訟或法律程序中主張該等訴訟、訴訟或程序是不適當的或不方便進行此類訴訟的場所。本公司及通過接受本認股權證，各持有人在此不可撤銷地放棄以面交方式送達法律程序文件，並同意在 任何該等訴訟、訴訟或法律程序中以掛號或掛號郵寄或隔夜遞送(附有證據)的方式將法律程序文件副本郵寄至根據本認股權證向其發出通知的有效地址，並同意該等送達構成有效及 充分的法律程序文件及有關通知的送達。此處包含的任何內容均不得視為以任何方式限制以法律允許的任何其他方式送達進程 的任何權利。如果本公司或持有人為強制執行本認股權證的任何規定而展開訴訟、訴訟或訴訟，則該訴訟、訴訟或訴訟的勝訴一方應獲另一方補償其因調查、準備及起訴該訴訟或訴訟而產生的合理律師費及其他費用及開支。 | F)限制。 持有人承認，在行使本認股權證時獲得的認股權證股票，如果未登記，且持有人未使用無現金行使，則在轉售時將受到州和聯邦證券法的限制。 |
| G)不放棄 和費用。即使行使本認股權證的權利 於終止日期終止，持有人的交易過程或任何延誤或未能行使本認股權證項下的任何權利，均不得視為放棄該權利或以其他方式損害持有人的權利、權力或補救。在不限制本認股權證任何其他條款的情況下，如果公司故意 故意不遵守本認股權證的任何條款，導致持有人遭受任何實質性損害，公司應 向持有人支付足以支付任何費用和開支的金額，包括但不限於，持有人在收取根據本認股權證應支付的任何款項或以其他方式強制執行其在本認股權證項下的任何權利、權力或補救措施時產生的合理律師費，包括上訴訴訟費用。 | H)通知。 本協議下持有人提供的任何和所有通知或其他通信或交付，包括但不限於任何行使通知，應以書面形式親自、通過電子郵件或通過全國公認的夜間快遞服務發送給公司，地址為：公司地址：1119Keystone Way N#201，Carmel，Indiana，46032，注意：首席執行官迪皮卡·武帕蘭奇，電子郵件地址：deepikav@syraHealth.com，或公司可能通過通知 指定的其他電子郵件地址或地址。本協議項下由本公司提供的任何和所有通知或其他通信或交付應以書面形式 親自、通過電子郵件或通過全國公認的夜間快遞服務發送至持有人的電子郵件地址或公司賬簿上的持有人地址。本協議項下的任何通知或其他通信或交付應被視為在(I)發送時間(如果該通知或通信是在下午5：30之前通過電子郵件 在本節規定的電子郵件地址發送)發出並生效。(紐約時間)在任何日期，(Ii)發送時間之後的下一個交易日，如果該通知或通信是在非交易日或晚於下午5：30的某一天通過電子郵件發送到本節中規定的電子郵件地址的。(紐約時間)在任何交易日，(Iii)郵寄之日之後的第二個交易日(如果由美國國家認可的隔夜快遞服務發送)，或(Iv)被要求向其發出通知的一方實際收到通知。如本公司在本協議下提供的任何通知構成或包含有關本公司或任何附屬公司的重要非公開資料，則本公司應同時根據表格8-k的現行報告向委員會提交該通知。 |
| (v) | I)責任限制。在持有人未行使本認股權證以購買認股權證 股份的情況下，本協議任何條文均不會導致持有人就購買任何普通股的價格或作為本公司股東而承擔任何責任，不論該等責任是由本公司或本公司的債權人主張的。 |
| J)補救措施。 持有人除了有權行使法律授予的所有權利，包括追討損害賠償外，還有權具體 履行其在本認股權證項下的權利。本公司同意，金錢賠償不足以補償因其違反本認股權證規定而蒙受的任何損失，因此，本公司同意放棄且不在任何針對具體履約的訴訟中提出法律補救即已足夠的抗辯理由。 | K)繼承人 和分配人。在適用證券法的規限下，本認股權證及其所證明的權利及義務，對本公司的繼承人及獲準受讓人以及持有人的繼承人及準許受讓人具有約束力。 本認股權證的規定旨在不時為本認股權證的任何持有人的利益而設，並可由認股權證股份持有人或持有人強制執行。 |
| L)修訂。 經本公司及本認股權證持有人書面同意，本認股權證可予修改或修訂或放棄本認股權證的規定。 | M)可分割性。 在可能的情況下，本保證書的每一條款均應解釋為在適用法律下有效和有效，但如果本保證書的任何條款根據適用法律被禁止或無效，則該條款應在該禁止或無效的範圍內無效，但不會使該等條款的其餘部分或本保證書的其餘條款無效。 |
| 11 |
N)標題。 本保證書中使用的標題僅供參考，不得出於任何目的被視為本保證書的一部分。
(簽名 頁如下)
自上述日期起，公司已由其正式授權的高級職員簽署本認股權證，特此奉告。
SYRA 健康公司
作者：
| 12 |
姓名：
標題：
運動通知
致：
西拉健康公司。
| 13 |
(1)以下籤署人特此選擇根據所附令狀的條款購買__
(2) 付款形式為(勾選適用框)：
☐在美國的合法貨幣 ；或
☐如果 允許根據第(br}2(C)款規定的公式註銷必要數量的認股權證股份，以根據第2(C)款規定的無現金行使程序可購買的最高認股權證股份數量行使本認股權證。
| 14 |
(3)請以以下籤署人的名義或以下指定的其他名稱發行上述認股權證 股票：
應將 認股權證股票交付給以下DWAC帳號：
持有人簽名
投資主體名稱：___________________________________________________________________________
投資主體授權簽字人簽名
授權簽字人姓名：_______________________________________________________________________
授權簽字人頭銜：________________________________________________________________________
********************
Date： ___________________________________________________________________________________________
| 15 |
附件 B
| 作業 表單 | ||
| (要 轉讓前述認股權證，請執行此表格並提供所需信息。請勿使用此表格行使認股權證購買 股票。) | ||
| 對於收到的 價值，前述認股權證和由此證明的所有權利在此轉讓給 | ||
| 姓名： | ||
| 16 |
(請打印)
| 地址： | (請打印) |
電話號碼：
電子郵件地址：
日期：_， ______
持有人的 簽名：_
持有人地址：_
_______________________________
The Warrant Shares shall be delivered to the following DWAC Account Number:
_______________________________
_______________________________
_______________________________
[SIGNATURE OF HOLDER]
Name of Investing Entity: ___________________________________________________________________________
Signature of Authorized Signatory of Investing Entity: _____________________________________________________
Name of Authorized Signatory: _______________________________________________________________________
Title of Authorized Signatory: ________________________________________________________________________
Date: ___________________________________________________________________________________________
EXHIBIT B
ASSIGNMENT FORM
(To assign the foregoing Warrant, execute this form and supply required information. Do not use this form to exercise the Warrant to purchase shares.)
FOR VALUE RECEIVED, the foregoing Warrant and all rights evidenced thereby are hereby assigned to
| Name: | ||
| (Please Print) | ||
| Address: | ||
| (Please Print) | ||
| Phone Number: | ||
| Email Address: | ||
| Dated: _______________ __, ______ | ||
| Holder’s Signature: ____________________________ | ||
| Holder’s Address: _____________________________ |