安全交易委員會第3表格

表格3 美國證券交易所和監管委員會
華盛頓特區20549

證券的實際所有權的初次報告聲明

根據1934年證券交易法第16(a)條或1940年投資公司法第30(h)條申報
或根據1940年投資公司法第30(h)條申報
OMB批准號
OMB號碼:3235-0287 3235-0104
如果不再受第16條的限制,請勾選此框。表格4或表格5的義務可能仍然存在。
0.5小時 0.5
報告人姓名和地址*
科克,有限公司。

(姓) (第一步) (中間)
4111 E. 37TH STREET NORTH東37街4111號

(街道)
WICHITA KS 67220

(城市) (州) (郵政編碼)
2. 要求提交聲明的事件日期 (月/日/年)
08/01/2024
3. 發行者名稱 並逐筆明細或交易符號 iBotta公司[IBTA]
4. 報告人與發行者的關係
(勾選所有適用項)
董事 X 10%所有人
官員(在下面給出頭銜) 其他(下面請説明)
5. 如果是修正聲明,原始提交日期 (月/日/年)
6. 個人或聯合/集體提交(選擇適用的行)
X 由一個報告人提交的表格
由多個報告人提交的表格
表I - 持有的非派生性證券的實際所有權
1. 證券的名稱 (Instr. 4) 2. 持有的證券數量 (Instr. 4) 3. 所有形式:直接(D)或間接(1)(Instr. 5) 4. 間接實際所有權的本質 (Instr. 5)
A類普通股 4,389,129 D(1)(2)(3)
表格II-持有衍生證券的利益 (包括認股權證、認購權證、權證、期權、可轉換證券)
1. 衍生證券標題 (Instr. 4) 2. 可行使日期和到期日期 (月/日/年) (Instr. 4) 3. 衍生證券所包含證券的標題和數量 (Instr. 4) 4. 衍生證券轉換或行使價格 5. 持股形式:直接持有 (D) 或間接持有 (I) (Instr. 5) 6. 間接受益所有權的性質 (Instr. 5)
可行使日期 到期日 標題 股份數量或股數
響應的説明:
1. KDt Ibotta控股有限責任公司(“KDt Ibotta”)由Koch Disruptive Technologies控股有限責任公司(“KDT”)進行有利益擁有,KDt由Koch Disruptive Technologies控股有限責任公司(“KDt Holdings”)進行有利益擁有,KDt Holdings由Koch Investments Group控股有限責任公司(“KIG”)進行有利益擁有,KIG由Koch Investments Group控股有限責任公司(“KIGH”)進行有利益擁有,KIGH由Koch Companies控股有限責任公司(“KCLLC”)進行有利益擁有,而KCLLC則由Koch,Inct進行有利益擁有;所有這些公司均通過擁有所有表決股權工具的方式進行有利益擁有;在每種情況下,Koch, Inct,KCLLC,KIGH,KIG,KDt Holdings和KDt均可視為有利益擁有Ibotta,Inc.(“發行人”)所持有的A類普通股。
2.(註腳1續)Ibotta,Inc.(“發行人”)所持有的名義價值為$0.00001的A類普通股,由KDt Ibotta持有,因(i) Koch, Inct對KCLLC的有利益擁有,(ii) KCLLC對KIGH的有利益擁有,(iii) KIGH對KIG的有利益擁有,(iv) KIG對KDt Holdings的有利益擁有,(v) KDt Holdings對KDt的有利益擁有,以及(vi) KDT對KDt Ibotta的有利益擁有。
3.自2024年8月1日起,根據內部重組協議,Koch, Inct成為KDt Ibotta的間接最終控股股東。
科克,有限公司,/s/ Raffaele G. Fazio,助理祕書 08/02/2024
** 申報人簽字 日期
提醒:每個被間接或直接持有的證券類別需單獨列報。
* 如果表格由一個以上的申報人提交,請參閲 説明書5 (b)(v).
** 故意的虛假陳述或事實遺漏構成聯邦刑事違規行為。請參閲18 U.S.C. 1001和15 U.S.C. 78ff(a)。
注意:請提交三份本表格的複印件,其中一份必須手動簽名。如果空間不足, 請參閲第6項説明以獲取程序。
填寫此表格的人只有在該表格顯示當前有效OMB號碼時才需要回應。