美國證券交易委員會表格 3

表格 3 美國證券交易委員會
華盛頓特區 20549

證券實益所有權的初步聲明

根據 1934 年《證券交易法》第 16 (a) 條提交
或 1940 年《投資公司法》第 30 (h) 條
監察員批准
監察員編號： 3235-0104
估計的平均負擔
每次回覆的小時數： 0.5
1。舉報人的姓名和地址*
Patel Pritiben Yogesh
（最後） （第一） （中間）
2105 AVENSONG 上線。方框 35
C-104
（街道）
巴拿馬城海灘 FL 32408
（城市） （州） （Zip）
2。活動日期需要陳述 （月/日/年）
07/12/2024 		3.發行人姓名 以及股票代碼或交易代碼 ACTELIS 網絡公司 [ASNS]
4。申報人與發行人的關係
（選中所有適用項）
董事 X 10% 所有者
警官（請在下面給出標題） 其他（請在下方註明）
5。如果是修改，則為原始提交日期 （月/日/年）
6。個人或聯合/團體申報（請查看適用欄目）
X 一位舉報人提交的表格
由多個申報人提交的表格
表 I-實益擁有的非衍生證券
1。安全標題（Instr. 4) 2。 實益持有的證券金額（Instr. 4) 3.所有權形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 5) 4。間接受益所有權的性質（Instr. 5)
Actelis 網絡公司 600,866 D
表 II-實益持有的衍生證券（例如，看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券）
1。衍生證券的標題（Instr. 4) 2。可行使日期和到期日期 （月/日/年） 3.證券標的衍生證券的標題和金額（Instr. 4) 4。衍生證券的轉換或行使價格 5。所有權形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 5) 6。間接受益所有權的性質（Instr. 5)
可行使日期 到期日期 標題 股份金額或數量
回覆解釋：
普里蒂本·帕特爾 07/17/2024
** 舉報人簽名 日期
提醒：對於直接或間接擁有的每類實益證券，在單獨的欄目中進行報告。
* 如果表格由多個申報人提交， 看到 指令 5 (b) (v)。
** 故意錯誤陳述或遺漏事實構成聯邦刑事違法行為 參見 18 U.S.C. 1001 和 15 U.S.C. 78ff (a)。
注意：提交本表格的三份副本，其中一份必須手動簽名。如果空間不足， 看到 手術指令 6。
除非表格顯示當前有效的OMB編號，否則對本表中包含的信息收集做出回覆的人員無需回覆。