附錄 99.6
附件 F
行使自由裁量權的代理樣本
(將打印在公司的信頭上)
代理/委託書
我,(插入股東的全名) ________________________________ QIWI PLC,註冊號為 HE 193010(“公司”),在收到相應的通知(“通知”)後 公司年度股東大會,將於2024年8月27日上午10點(塞浦路斯時間)舉行 在 QIWI 位於肯尼迪大道 12 號的辦公室,肯尼迪商務中心,2nd 1087 樓,塞浦路斯尼科西亞(“股東大會”) 在確認通知中陳述和披露的事項的同時,特此指定 (插入代理服務器的全名) _______________________________ (護照編號______________________________________________,居住在 __________________________________________)(“代理人”) 以我們的名義在股東周年大會上以我們的名義進行舉手或投票),由代理人自行決定是否合適;以及 如果代理認為合適,則要求進行投票。
在 2024 年 ______________ 的第 ____ 天簽署。
簽名: |
股東姓名: |
(需加蓋公司印章)