附錄 4.1

MONOGRAM 技術公司

[表格] 購買普通股的現金認股權證

認股權證號：___

發行日期：_______

特拉華州的一家公司 Monogram Technologram （“公司”），特此證明，出於良好和有價值的考慮，其收到和充足性為 特此確認，[插入持有人姓名]、本協議的註冊持有人或其允許的受讓人（“持有人”）， 在遵守下述條款的前提下，有權以當時有效的行使價（定義見下文）向公司購買， 交出本購買普通股的現金認股權證（包括任何以交換方式發行的普通股認股權證）後，轉讓 或此處的替代品（“認股權證”），在認股權證行使期開始之日當天或之後的任何時間或任何時候， 但不能在到期日（定義見下文）的紐約時間下午 5:00 之後，直到 [插入數字] 已全額付清，不可評税 普通股（定義見下文）（“認股權證”）。除非此處另有定義，否則大寫條款 本認股權證應具有第 16 節中規定的含義。本認股權證是購買依據發行的普通股的認股權證 截至該日期（“截止日期”）的某些認股權證代理協議（“認股權證代理協議”） 日期”），由公司和股權轉讓有限責任公司進行和之間。本認股權證最初應簽發和維護於 以賬面記賬形式持有的證券的形式，存託信託公司或其被提名人（“存託機構”）應 最初是本認股權證的唯一註冊持有人，但持有人有權選擇獲得認證認股權證 根據認股權證代理協議的條款表格，在這種情況下，本句不適用。

(a) 力學 運動的。根據本文的條款和條件，持有人可以在本認股權證當天或之後的任何一天行使本認股權證 認股權證行使期全部或部分生效日期，以 (i) 以附錄形式交付書面通知 持有人選擇行使本認股權證的A（“行使通知”）以及（ii）向公司付款 金額等於適用的行使價乘以行使本認股權證所涉的認股權證股份的數量 （“總行使價”）以現金或電匯方式匯出即時可用資金。持有人不得 必須交付原始認股權證才能根據本協議進行行使。行使通知的執行和交付 對於少於所有認股權證的股份，其效力應與取消原始認股權證和發行新認股權證具有相同的效力 認股權證，證明有權購買剩餘數量的認股權證。在接下來的第一個（第一個）工作日或之前 公司收到每份行使通知和總行使價（統稱為 “行使價”）的日期 交付文件”），公司應通過傳真或電子郵件發送收到演習的確認書 向持有人和轉讓代理人交付文件。在公司成立之日後的第三（3）個工作日或之前 已收到所有行使權交付文件（“股份交付日期”），公司應導致股份 以持有人的名義發行並交付給持有人 (i) 書面確認股票是以持有人名義發行的 持有人，以及 (ii) 一份期限相似的新認股權證，用於購買根據以下部分（如果有）可能購買的所有股份 本認股權證未由持有人行使。如果公司當時是託管人（“DWAC”）存款或提款的參與者 存管系統，並且有有效的註冊聲明或合格發行聲明，允許發行 認股權證股份給持有人或由持有人轉售認股權證，則認股權證的證書應由持有人轉讓 通過其DWAC系統將持有人經紀人的賬户存入存管機構的賬户，向持有人提供認股權證代理人。沒有分數 普通股將在行使本認股權證時發行，而是要發行的普通股數量 應向下舍入到最接近的整數。儘管本第 1 (a) 節中有上述規定，但持有人在此方面擁有權益 認股權證是通過存託機構（或其他已設立機構）以賬面記賬形式持有的代表本認股權證的受益權益 履行類似職能的清算公司）應通過向存管機構交付資金來實現根據本第 1 (a) 條進行的行使 （或其他結算公司，視情況而定）適當的行使指示表格，遵守生效的程序 行使存託機構（或其他清算公司，視情況而定）所要求的行使，但持有人有選擇權 根據認股權證代理協議的條款以認證形式獲得認股權證，在這種情況下，本判決不得 申請。

(b) 運動 價格。就本認股權證而言，“行使價” 是指每股普通股3.375美元，受以下約束 按照此處的規定進行調整。

(c) 有益 所有權。公司不得影響本認股權證的行使，持有人無權行使該認股權證 認股權證，前提是此類行使生效後，該人（以及該人的關聯公司）將 實益擁有已發行普通股的19.99％（“最大百分比”） 在使此類活動生效後立即生效。就前述句子而言，普通股的總股數 該人及其關聯公司實益擁有的股票應包括行使時可發行的普通股數量 正在根據本認股權證作出此類判決，但不包括普通股 在 (i) 行使本認股權證中由該人實益擁有的剩餘未行使部分後即可發行 及其關聯公司以及 (ii) 行使或轉換公司任何其他證券中未行使或未轉換的部分 由該人及其關聯公司實益擁有（包括但不限於任何可轉換票據或可轉換優先股） 股票或認股權證）的轉換或行使限制與本文包含的限制類似。設定時除外 在前一句中，就本款而言，受益所有權應根據本節計算 經修訂的1934年《證券交易法》第13（d）條。就本認股權證而言，在確定未繳數量時 普通股，持有人可以依賴 (1) 中反映的已發行普通股數量 公司最新的10-k表年度報告、10-Q表季度報告、8-k表最新報告或其他公開報告 視情況而定，向美國證券交易委員會（“SEC”）提交（2）最近的一位公眾 公司的公告或 (3) 公司或過户代理人發出的任何其他列明股份數量的通知 普通股流通。在本第 1 (c) 節中包含的限制適用的範圍內，確定是否 本認股權證可行使（與該持有人擁有的其他證券有關），本認股權證的一部分是 可行使權應由持有人自行決定，行使通知的提交應被視為每項行使通知 持有人決定本認股權證是否可行使（與該持有人擁有的其他證券有關）以及 本認股權證的哪一部分可以行使，在每種情況下均受此類總百分比限制，公司應 沒有義務核實或確認此類決定的準確性。出於任何原因，在任何時候，無論是書面還是口頭 根據持有人的要求，公司應在兩（2）個工作日內向持有人確認普通股的數量 然後表現出色。無論如何，普通股的已發行數量應在生效後確定 自截至之日起，持有人及其關聯公司轉換或行使公司證券，包括本認股權證 報告了這樣的已發行普通股數量。通過向公司發出書面通知，持有人可以不時 將最大百分比提高或減少到不超過此類通知中規定的19.99％的任何其他百分比； 提供的 (i) 任何此類上調要到該通知送達本公司後的第六十一（61）天才會生效，並且 (ii) 任何此類增加或減少將僅適用於持有人。本段的規定應解釋為 以不嚴格遵守本第 1 (c) 節條款的方式實施，以更正本段（或任何 本協議的一部分）可能存在缺陷或與本文包含的預期受益所有權限制不一致或不一致 適當實施此類限制所必需或需要的更改或補充。

2。調整 的行使價和認股權證的數量。行使價和認股權證股份數量應不時調整至 時間如下：

(a) 如果公司 在截止日當天或之後的任何時候，都會影響一項或多次股票分割、股票分紅或其他數量的增加或減少 在未獲得金錢、服務或財產補償的情況下已發行的公司普通股中， 受認股權證約束的普通股數量應 (i) 如果已發行股票數量已實現淨增加 普通股應按比例增加，並根據認股權證支付每股普通股的行使價 應按比例減少，並且，(ii) 如果淨減少普通股的已發行股數 股票，應按比例減少，認股權證約束的每股普通股應按比例支付的行使價 增加的。我們可以自行決定在之前的任何時候降低受認股權證約束的普通股的每股行使價 到期日，期限不少於 30 天。

(b) 在 如果對公司普通股進行資本重組或重新分類，將對認股權證進行調整，以便此後再進行調整 在行使時，每位持有人都有權獲得與該持有人在行使時所獲得的相同數量和種類的證券 認股權證是在普通股進行資本重組或重新分類之前行使的。

(c) 如果 公司與其他公司合併或合併，或者如果公司全部或基本上將其資產作為一家公司出售 全部轉讓給另一家公司，公司將做出規定，使持有人有權在行使認股權證時獲得認股權證 某人本應通過交易獲得的證券、現金或其他財產的種類和數量 在交易前是我們的股東，他擁有的普通股數量與認股權證相同 可在交易前立即行使。但是，如果合併或整合，則不會對認股權證進行調整 不會導致公司已發行普通股的任何重新分類或變動。

3.分配資產時的權利。 如果公司應向所有持有人申報或分派其資產（或收購其資產的權利）的股息或其他分配 以資本回報或其他方式分配普通股（包括但不限於任何現金、股票或 通過股息、分割、重新分類、公司重組、安排計劃等方式的其他證券、財產或期權 或其他類似交易）（“分配”），在本認股權證簽發後的任何時候，然後，在每項此類交易中 案例：

(a) 任何行使價 在營業結束前夕對確定普通股持有人的記錄日期生效 自該記錄之日營業結束之日起，有權獲得分配的應減少至已確定的價格 通過將此類行使價乘以其中的一小部分 (i)，分子應為普通股的收盤買價 在該記錄日之前的交易日減去分配的價值（由公司真誠確定） 董事會）適用於一股普通股，(ii) 分母應為普通股的收盤價 該記錄日期前一交易日的普通股；以及

(b) 認股權證的數量 股票數量應增加到等於收盤前可獲得的普通股數量 在為確定有權獲得分配的普通股持有人而確定的記錄日期的營業額乘以 按前一段 (a) 中規定的分數的倒數； 提供的 如果分配 是擁有普通股的公司的普通股（或普通股）（“其他普通股”）的股份 股票在國家證券交易所或全國自動報價系統上交易，則持有人可以選擇獲得認股權證 購買其他普通股以代替增加認股權證的數量，其條款應相同 適用於本認股權證的權證，但該認股權證可按其他普通股的數量行使 如果持有人在該記錄之前立即行使了本認股權證，則本應根據分配向持有人支付本認股權證 日期，總行使價等於本認股權證行使價下跌金額的乘積 關於根據前一段 (a) 項的條款進行分配，以及計算的認股權證股數 根據本款 (b) 的第一部分.

4。 非規避。本公司特此通知 承諾並同意，公司不會通過修改其公司註冊證書、章程或通過任何 重組、資產轉讓、合併、合併、安排計劃、解散、發行或出售證券，或任何 其他自願行動，避免或試圖避免遵守或履行本認股權證的任何條款，並將 真誠地執行本認股權證的所有條款，並採取一切可能需要的行動來保護用户的權利 持有人。在不限制前述內容概括性的前提下，公司（i）不得增加任何普通股的面值 行使本認股權證時應收股票，高於當時有效的行使價，(ii) 應採取一切可能的行動 是必要或適當的，以便公司能夠有效合法地發行已全額支付和不可評估的普通股 行使本認股權證後的股票，以及 (iii) 只要本認股權證尚未兑現，應採取一切必要行動 儲備和保留其授權和未發行的普通股，僅用於實現 行使本認股權證，行使本認股權證時可發行的當時未償還的普通股數量的100％ (不考慮對運動的任何限制).

5。逮捕令 持有人不被視為股東。除非此處另有特別規定，否則持有人只能以該人的身份行事 作為本認股權證的持有人，無權投票或獲得股息，也無權被視為公司股本持有人 出於任何目的，本認股權證中包含的任何內容均不得解釋為僅以持有人身份授予持有人 作為本認股權證的持有人，本公司股東的任何權利或任何投票權、給予權或不予同意的權利 公司行動（無論是任何重組、股票發行、股票重新分類、合併、合併、轉讓還是其他行為）， 在向認股權證持有人發行之前，接收會議通知、獲得股息或認購權或其他方式 然後，該人有權在適當行使本認股權證時獲得的股份。此外，本認股權證中沒有任何內容 應解釋為要求持有人承擔購買任何證券的任何責任（在行使本認股權證或其他情況下）或 作為公司的股東，無論此類負債是由公司主張還是由公司的債權人主張。

6。重新發行 的認股權證。

(a) 轉移 逮捕令。如果要轉讓本認股權證，持有人應將本認股權證連同書面轉讓交給公司 本認股權證以附錄b的形式由持有人或其代理人或律師正式簽署，屆時公司將 在遵守任何適用的證券法的前提下，立即根據持有人的命令簽發和交付新的認股權證（在 根據第6（d）條），註冊為持有人可以申請，代表購買認股權證股份數量的權利 由持有人轉讓，如果少於認股權證股份總數，則轉讓本認股權證所依據的新認股權證 向持有人提供的認股權證（根據第6（d）條），代表購買未轉讓數量的認股權證的權利。

(b) 丟失、被盜或 殘缺的逮捕令。在公司收到令公司合理滿意的有關損失, 盜竊的證據後, 銷燬或損壞本認股權證，以及在丟失、被盜或毀壞的情況下，銷燬或損壞本授權書的任何賠償承諾 以慣常形式持有公司，如果本認股權證被註銷，則在交出和取消本認股權證後，公司 應簽署並向持有人交付一份代表購買權的新認股權證（根據第 6 (d) 條） 然後是該認股權證的基礎。

(c) 可兑換成多個 認股權證。持有人在公司主要辦公室交出本認股權證後，本認股權證可以兑換成新的認股權證 認股權證或認股權證（根據第6（d）條）總體上代表購買認股權證數量的權利 然後是本認股權證的基礎，每份此類新認股權證將代表按原樣購買此類認股權證股份的權利 由持有人在交出時指定；但是，不得發行普通股小額認股權證 給予。

(d) 發行新認股權證。 每當公司被要求根據本認股權證的條款發行新的認股權證時，此類新認股權證（i）的期限應相同 如此類新認股權證正面所示，在本認股權證中，(ii) 應代表購買當時標的認股權證股份的權利 本認股權證（如果是根據第 6 (a) 條或第 6 (c) 條發行新的認股權證，則指定 持有人，加上與之相關的其他新認股權證所依據的普通股數量 發行，不超過當時作為本認股權證基礎的認股權證的數量），（iii）應有發行日期，如上所示 在這類新認股權證的表面上，該認股權證與發行日期相同，並且 (iv) 應具有與本認股權證相同的權利和條件。

(e) 認股權證登記冊。這個 認股權證代理人應根據認股權證代理人為此目的保存的記錄註冊本認股權證（ “認股權證登記冊”），不時以本文記錄持有者的名義提出。公司和認股權證代理人 為了行使本認股權證或任何，可以將本認股權證的註冊持有人視為本認股權證的絕對所有者 在沒有實際相反通知的情況下，分發給持有人，以及用於所有其他目的。

7。 可選兑換。從 第三十 (30)^th) 在本認股權證發行之日後的第二天，交易門檻出現後的第二天（如 定義見第 16 節），公司有權選擇在以下地址全部或部分贖回認股權證或其中任何一份 認股權證代理人辦公室，每份認股權證股份的贖回價格為每份認股權證0.0001美元（“贖回價格”）， 提前 30 天通知（可通過發佈新聞稿發出）。以下是可能的30天期限 根據本第 7 節延長，稱為 “兑換期”。到期後 贖回期（“贖回日期”），所有已知的尚未贖回的認股權證 持有人行使的贖回價格在支付了總贖回價格後，即不再代表購買任何的權利 普通股，如果沒有進一步的行動或契約，則應被視為取消和無效，不會產生進一步的效力或效力 公司的一部分。持有人承諾將代表任何已贖回認股權證的證書退還給公司 贖回他們，並就由此產生的任何損失、索賠、損害賠償或責任向公司進行賠償 持有人未能歸還此類證書。如果以這種方式退回的證書代表了許多認股權證 超過兑換的數量，公司應儘快向持有人簽發新的證書 未贖回的認股權證數量。

8。 通知。公司應提供 持有人應立即以書面形式通知根據本認股權證採取的所有行動，包括合理的詳細描述 這樣的行動及其原因。除非此處另有規定，否則每當根據本認股權證需要發出通知時， 此類通知應以書面形式發出，(a) 如果是在美國國內由頭等艙註冊的，則將郵寄至 掛號郵件，或國家認可的隔夜特快快專遞，郵資預付，或通過傳真或 (b) 如果從以下地址發送 在美國境外，通過國際聯邦快遞或傳真發送，並且 (c) 如果由國際聯邦快遞或傳真送達，則視為已送達 國內頭等艙掛號郵件或掛號郵件，在寄出後三個工作日，(ii) 如果由國家認可的郵件配送 隔夜承運人，郵寄後一個工作日，(iii) 如果由國際聯邦快遞配送，則在兩個工作日之後 郵寄以及 (iv) 如果通過傳真送達，則在電子確認收貨後，交付和寄送地址為 如下：

Monogram 科技公司

3913 託德·萊恩

德克薩斯州奧斯汀 78744

注意：本傑明·塞克斯森

電子郵件：sexson@monogramorthopaedics.com

並將副本發送至：

杜安·莫里斯律師事務所

1540 百老匯

紐約，紐約州 10036-4086

注意：Dean M. Colucci

電子郵件：dmcolucci@duanemorris.com

[插入姓名和地址]

收件人：

傳真：

並將副本發送至：

[]

收件人：

電子郵件：

或發送到持有人的地址 正如認股權證登記冊上那樣，在以本附錄A所附的形式交付給公司的任何行使通知中， 或者在可能以書面形式向公司或認股權證代理人提供的其他一個或多個地址。

儘管本認股權證有任何其他規定， 如果本認股權證由存管機構（或任何繼任者）以全球形式持有，則本認股權證規定將任何事件通知持有人 保存人），如果按照程序向保存人（或任何繼任保管人）發出此類通知，則應充分發出 存管機構（或此類繼任存管機構），但持有人有權選擇以認證形式接收認股權證 根據認股權證代理協議的條款，在這種情況下，本判決不適用。

9。修正和豁免。除了 如本文另有規定，只有經公司和持有人書面同意，才能修改本認股權證的條款， 並且公司可以採取此處禁止的任何行動，或不執行本協議中要求其採取的任何行為，但僅限於 持有人的書面同意。

10。 管轄法律。本認股權證受和管轄 根據與結構、有效性、解釋和性能有關的所有問題進行解釋和執行 本認股權證應受特拉華州內部法律管轄，不影響任何法律選擇或 可能導致適用的法律衝突條款或規則（無論是特拉華州還是任何其他司法管轄區） 除特拉華州以外的任何司法管轄區的法律。

11。構造；標題。 本認股權證應被視為由公司和持有人共同起草，不得對任何人解釋為 這裏的起草者。本認股權證的標題僅供參考，不得構成解釋的一部分或影響解釋 of萬億美元是認股權證。

12。爭議解決。在 如果對權證股份的行使價的確定或算術計算存在爭議，公司應 在收到有爭議的決定或算術計算後的兩 (2) 個工作日內通過傳真或電子郵件提交有爭議的裁定或算術計算 向持有人提出此類爭議的行使通知書（視情況而定）。如果持有人和公司無法達成協議 在作出此類爭議裁決後的三個工作日內確定或計算行使價或認股權證股份 或將算術計算結果提交給持有人，則公司應在兩（2）個工作日內通過傳真提交或 通過電子郵件 (a) 將有爭議的行使價決定發送給公司選擇的獨立、信譽良好的投資銀行 並獲得持有人批准，或（b）向公司外部獨立人士進行有爭議的認股權證股份的算術計算 會計。公司應自費安排投資銀行或會計師（視情況而定）進行決定 或進行計算，並在收到爭議後的十個工作日內將結果通知公司和持有人 確定或計算。視情況而定，該投資銀行或會計師的決定或計算應當 在沒有明顯錯誤的情況下對所有各方具有約束力。

13。補救措施， 其他義務, 違約行為和禁令救濟.本認股權證中提供的補救措施應是累積性的，除所有補救措施外 根據本認股權證、法律或衡平法提供的其他補救措施（包括特定履約令和/或其他禁令） 救濟），此處的任何內容均不限制持有人因公司未能遵守規定而追究實際損害賠償的權利 本認股權證的條款。

14。 轉移。視遵守任何適用的規定而定 證券法，未經公司同意，本認股權證可以出售、出售、轉讓或轉讓。

15。逮捕令 代理協議。如果本認股權證是通過存管機構（或任何繼任存託機構）以全球形式持有的，則發行本認股權證 受認股權證代理協議約束。如果本認股權證的任何條款與認股權證的明確規定相沖突 代理協議，本認股權證的規定應管轄並具有控制性。

16。肯定的 定義。就本認股權證而言，以下術語應具有以下含義：

(a) “彭博社” 指彭博金融市場。

(b) “工作日” 指除任何星期六、任何星期日、美國聯邦法定假日的任何一天或任何銀行業務日之外的任何一天 法律或其他政府行動授權或要求紐約州的機構關閉。

(c) “收盤報價 價格” 和 “收盤銷售價格” 是指截至任何日期的任何證券的最後收盤價和最後收盤價 彭博社報道的此類證券的收盤交易價格分別為本金市場上此類證券的收盤交易價格，或者，如果本金市場開始 延長營業時間，不指定收盤價或收盤交易價格（視情況而定），那麼 據彭博社報道，紐約時間下午 4:00:00 之前該證券的最後買入價或最後交易價格分別為 或者，如果主要市場不是此類證券的主要證券交易所或交易市場，則最後收盤價或 此類證券在主要證券交易所或上市該證券的交易市場上的最後交易價格分別為 或按照彭博社的報道進行交易，或者如果前述規定不適用，則分別是最後收盤價或最後交易價格 彭博社報道的電子公告板上的場外交易市場證券，或者，如果沒有收盤 彭博社分別報告了此類證券的買入價或最後交易價格，買入價的平均值或賣出價， 分別是Pink Sheets LLC（前身為National）在 “粉紅牀單” 中報告的此類證券的所有做市商 報價局有限公司）。如果無法計算某一證券在特定日期的收盤買入價或收盤賣出價 此類證券在該日期的任何上述基礎、收盤買入價或收盤銷售價格（視情況而定）應為 公司董事會在行使誠信判斷時確定的公允市場價值。所有這些決定 在適用期間根據任何股票分紅、股票分割、股票組合或其他類似交易進行適當調整 計算週期。

(d) “普通股” 指 (i) 公司的普通股，面值每股0.001美元，以及 (ii) 該普通股的任何股本 應已發生變更或因此類普通股的重新分類而產生的任何股本。

(e) “合格市場” 指主要市場或紐約證券交易所公司

(f) “到期 日期” 是指 2025 年 7 月 8 日。

(g) “人” 指個人、有限責任公司、合夥企業、合資企業、公司、信託、非法人組織， 任何其他實體和政府或其任何部門或機構。

(h) “主要市場” 指納斯達克資本市場。

(i) “交易日” 指普通股在主要市場交易的任何一天，或者，如果本金市場不是主要交易 普通股市場，然後在主要證券交易所或證券市場或電子報價系統上進行 然後交易普通股； 提供的 該 “交易日” 不應包括普通股的任何一天 計劃在該交易所、市場或系統上交易少於4.5小時或普通股暫停交易的任何一天 在該交易所、市場或系統交易的最後一小時內（或者如果該交易所、市場或系統未事先指定） 在該交易所、市場或系統上交易的收盤時間，然後在紐約時間下午 4:00 結束的時段內）。

(j) “交易門檻” 應被視為發生在公司普通股收盤價等於或超過之日之後的任何時候 至少連續 10 個交易日為 3.375 美元，前提是公司擁有有效且有效的註冊聲明，或者有效的註冊聲明 合格發行聲明，視情況而定，涵蓋認股權證的行使以及註冊或資格， 標的認股權證股份。

(k) “轉讓代理” 指股權轉讓有限責任公司。

(k) “認股權證代理人” 指公司的過户代理人和任何繼任權證代理人。

(l) “認股權證行使 “期限開始日期” 是指第一百八十 (180)^th）2024 年 7 月 9 日之後的第二天。

[簽名頁如下]

以此為證， 雙方已促使本普通股購買權證在上述發行日期正式執行和交付。

附錄 A

鍛鍊通知

由註冊持有人執行以行使 這個

購買普通股的認股權證

MONOGRAM 技術公司

下列簽名的持有人特此行使權利 購買特拉華州Monogram Technologries Inc. 的普通股（“認股權證”）的_______________股 公司（“公司”），以所附普通股購買權證（“認股權證”）為證。 此處使用但未另行定義的大寫術語應具有認股權證中規定的相應含義。

1。付款 行使價的。如果持有人選擇對部分或全部認股權證進行現金行使 根據本協議簽發的，持有人應按照以下規定向公司支付總行使價，金額為___________________美元 根據認股權證的條款。

2。配送 的認股權證。公司應以下列簽名持有人的名義或以__________________________________的名義交付______________份認股權證 根據認股權證的條款，向以下 DWAC 賬號 ____________________________________________________，或通過實物交付 將證書發給：

_________________________

_________________________

_________________________

日期：_______________，______

承認

本公司特此確認本次活動 通知並特此指示 Equity Stock Transfer, LLC 按照以下規定發行上述指定數量的普通股 公司於 2024 年 [] 發佈並確認並同意 [] 的轉讓代理人指令。

附錄 B

任務表

（要分配上述授權令，請執行

此表格並提供所需信息。

請勿使用此表格來行使認股權證。）

對於收到的價值，全部或 [_______] 特此將上述認股權證的股份及其所證明的所有權利轉讓給

______________________________________

_______________________________________________________________.

_______________________________________________________________

日期：______________，_______

注意：此任務的簽名 表格必須與授權令正面顯示的姓名一致，不得改動、放大或作任何改動， 並且必須由銀行或信託公司提供擔保。公司高管和以信託或其他代表身份行事的人員 應提交適當的證據，證明有權分配上述逮捕令。