SEC FORM 3

美國證券交易委員會表格 3

表格 3

美國證券交易委員會
華盛頓特區 20549

證券實益所有權的初步聲明

根據 1934 年《證券交易法》第 16 (a) 條提交
或 1940 年《投資公司法》第 30 (h) 條

監察員批准

1。舉報人的姓名和地址^*

Witteveen Merel

（最後）

（第一）

（中間）

C/O C3.AI, INC.

1400 海港大道

（街道）

雷德伍德城

加州

94063

（城市）

（州）

（Zip）

2。活動日期需要陳述（月/日/年）
06/19/2024

3.發行人姓名 以及股票代碼或交易代碼 C3.ai, Inc. [AI]

4。申報人與發行人的關係
（選中所有適用項）

5。如果是修改，則為原始提交日期（月/日/年）

6。個人或聯合/團體申報（請查看適用欄目）

X	一位舉報人提交的表格
	由多個申報人提交的表格

表 I-實益擁有的非衍生證券
1。安全標題（Instr. 4)	2。實益持有的證券金額（Instr. 4)	3.所有權形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 5)	4。間接受益所有權的性質（Instr. 5)
A 類普通股	1,229	D

表 II-實益持有的衍生證券（例如，看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券）
1。衍生證券的標題（Instr. 4)	2。可行使日期和到期日期（月/日/年）		3.證券標的衍生證券的標題和金額（Instr. 4)		4。衍生證券的轉換或行使價格	5。所有權形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 5)	6。間接受益所有權的性質（Instr. 5)
1。衍生證券的標題（Instr. 4)	可行使日期	到期日期	標題	股份金額或數量	4。衍生證券的轉換或行使價格	5。所有權形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 5)	6。間接受益所有權的性質（Instr. 5)
股票期權（買入權）	⁽¹⁾	06/12/2029	A 類普通股	108	4.56 美元	D
股票期權（買入權）	⁽²⁾	07/31/2030	A 類普通股	6,247	4.56 美元	D
股票期權（買入權）	⁽³⁾	12/22/2031	A 類普通股	36,667	34.25 美元	D
受限庫存單位	⁽⁴⁾	⁽⁴⁾	A 類普通股	13,500	⁽⁵⁾	D
限制性股票單位	⁽⁶⁾	⁽⁶⁾	A 類普通股	25000	⁽⁵⁾	D
限制性股票單位	⁽⁷⁾	⁽⁷⁾	A 類普通股	1300,000	⁽⁵⁾	D
限制性股票單位	⁽⁸⁾	⁽⁸⁾	A 類普通股	30,000	⁽⁵⁾	D
限制性股票單位	⁽⁹⁾	⁽⁹⁾	A 類普通股	5萬個	⁽⁵⁾	D

回覆解釋：

1. 受期權授予約束的20％的股份將於2020年5月1日歸屬，其餘80％的股份在接下來的四年中按月歸屬，前提是申報人在此類歸屬日期之前繼續提供服務。最初的撥款涉及1,667股，其中1,559股已行使。

2. 受期權授予約束的20％的股份將於2021年5月1日歸屬，其餘80％的股份在接下來的四年中按月歸屬，前提是申報人在此類歸屬日期之前繼續提供服務。最初的撥款是25,001股，其中18,754股已行使。

3. 受期權授予約束的20％的股份將於2022年12月15日歸屬，其餘80％的股份在接下來的四年中按月歸屬，前提是申報人在此類歸屬日期之前繼續提供服務。最初的補助金是針對5萬股，其中13,333股已行使。

4. 2022年6月23日授予的此類限制性股票獎勵（“RSU”）獎勵的20％以及此後每季度歸屬於該限制性股票獎勵（“RSU”）的5％，只要申報人在該歸屬日期之前繼續提供服務。最初的補助金為3萬股，其中16,500股已歸屬併發行。

5。每個 RSU 代表在結算時獲得發行人一股 A 類普通股的或有權利。

6. 該限制性股獎勵的6.25％在2022年7月6日之後的第三個月歸屬，每份RSU獎勵的6.25％在此之後按季度歸屬，只要申報人在此歸屬日期之前繼續提供服務。最初的補助金是針對5萬股的，其中25,000股已歸屬併發行。

7. 此類 RSU 獎勵的 20% 將於 2023 年 8 月 16 日歸屬，其後 5% 的 RSU 獎勵按季度歸屬，前提是申報人在此歸屬日期之前繼續提供服務。最初的撥款是20萬股，其中7萬股已歸屬併發行。

8. 只要申報人在2025年5月1日之後的每個財政季度的最後一天繼續提供服務，6.25％的此類RSU獎勵將在2025年5月1日之後的每個財政季度的最後一天按季度分期付款。

9. 該RSU獎勵的20％將於2025年6月15日歸屬，此後每季度將有5％的此類RSU獎勵歸屬，前提是申報人在該歸屬日期之前繼續提供服務。

	/s/ Eric Jensen，事實上的律師	06/28/2024
	** 舉報人簽名	日期
提醒：對於直接或間接擁有的每類實益證券，在單獨的欄目中進行報告。
* 如果表格由多個申報人提交，看到指令 5 (b) (v)。
** 故意錯誤陳述或遺漏事實構成聯邦刑事違法行為參見 18 U.S.C. 1001 和 15 U.S.C. 78ff (a)。
注意：提交本表格的三份副本，其中一份必須手動簽名。如果空間不足，看到手術指令 6。
除非表格顯示當前有效的OMB編號，否則對本表中包含的信息收集做出回覆的人員無需回覆。