SEC表格4
| 表格4 | 美國證券交易所和監管委員會 華盛頓特區20549 有關受益所有權的變動聲明 根據1934年證券交易法第16(a)條或1940年投資公司法第30(h)條申報 或根據1940年投資公司法第30(h)條申報 |
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| 請參見指令1(b)。請參閲 1. 報告人的姓名和地址 | |||||||||||||||||
| YARNO WENDY L（姓氏） | |||||||||||||||||
報告人姓名和地址*
(街道)
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2. 發行人名稱並逐筆明細或交易符號 TEMPUS AI, Inc. [TEM] |
5. 公告人與發行人的關係
(勾選所有適用項)
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| 3. 最早交易日期（月/日/年） 2024年6月17日 | ||||||||||||||||||||||||||
| 4. 如果修正，則原文件提交日期（月/日/年） |
6. 個人或聯合/集體提交（選擇適用的行）
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| 表格I-已獲取、已處置或有利益佔有的非衍生證券 | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. 證券名稱（説明書第3條） | 2. 交易日期（月/日/年） | 2A. 如有，則被視為執行日期（月/日/年） | 3. 交易代碼（説明書第8條） | 4. 已獲取的證券（A）或已處置的證券（D）（説明書第3、4和5條） | 5. 報告交易後擁有的證券數量（説明書第3和4條） | 6. 擁有形式：直接（D）或間接（I）（説明書第4條） | 7. 間接利益所有權的性質（説明書第4條） | |||
| 代碼 | V | 數量 | （A）或（D） | 價格 | ||||||
| A類普通股 | 06/17/2024 | C | 2,133,583 | A | (1) | 2,133,583 | I | 由Tempus Series D Investments，LLC提供(2) | ||
| A類普通股 | 06/17/2024 | A(3) | 12,409 | A | $0 | 2,145,992 | I | 由Tempus Series D Investments，LLC提供(2) | ||
| A類普通股 | 06/17/2024 | J(4) | 2,145,992 | D | $0 | 0 | I | 由Tempus Series D Investments，LLC提供(2) | ||
| A類普通股 | 06/17/2024 | J(4) | 1,534,384 | A | $0 | 27,408,669 | I | 由Blue Media，LLC提供(2) | ||
| A類普通股 | 06/17/2024 | C | 406,090 | A | (1) | 3,884,839 | I | 由Innovation Group Investors，L.P. - 2011 Series提供(5) | ||
| A類普通股 | 06/17/2024 | C | 248,512 | A | (1) | 248,512 | I | 由Tempus Series E Investments，LLC提供(2) | ||
| A類普通股 | 06/17/2024 | A(3) | 45,396 | A | $0 | 293,908 | I | 由Tempus Series E Investments，LLC提供(2) | ||
| A類普通股 | 06/17/2024 | J(6) | 293,908 | D | $0 | 0 | I | 由Tempus Series E Investments，LLC提供(2) | ||
| A類普通股 | 06/17/2024 | C | 321,008 | A | (1) | 321,008 | I | 由Tempus Series G Investments，LLC提供(2) | ||
| A類普通股 | 06/17/2024 | A(3) | 39,105 | A | $0 | 360,113 | I | 由Tempus Series G Investments，LLC提供(2) | ||
| A類普通股 | 06/17/2024 | J(7) | 360,113 | D | $0 | 0 | I | 由Tempus Series G Investments，LLC提供(2) | ||
| A類普通股 | 06/17/2024 | J(7) | 19,792 | A | $0 | 27,428,461 | I | 由Blue Media，LLC提供(2) | ||
| A類普通股 | 06/17/2024 | J(7) | 332,131 | A | $0 | 332,131 | I | 由Lefkofsky Family Foundation提供(2) | ||
| A類普通股 | 06/17/2024 | C | 99,255 | A | (1) | 3,984,094 | I | 由Innovation Group Investors，L.P. - 2011 Series提供(2) | ||
| A類普通股 | 06/17/2024 | C | 180,329 | A | (1) | 27,608,790 | I | 由Blue Media，LLC提供(2) | ||
| A類普通股 | 06/17/2024 | A(3) | 206 | A | $0 | 206 | I | 由Black Media，LLC提供(2) | ||
| A類普通股 | 06/17/2024 | A(3) | 10,768 | A | $0 | 27,619,558 | I | 由Blue Media，LLC提供(2) | ||
| A類普通股 | 06/17/2024 | A(3) | 76,453 | A | $0 | 4,060,547 | I | 由Innovation Group Investors，L.P.-2011系列提供(5) | ||
| A類普通股 | 6,978,852 | D | ||||||||
| 表2 - 衍生證券的獲取、處置或受益所有權 （例如，認股權證、認購權證、權證、期權、可轉換證券） (包括認股權證、認購權證、權證、期權、可轉換證券) | |||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. 衍生證券的名稱（Instr. 3） | 2. 衍生證券的轉換或行權價格 | 3. 交易日期（月/日/年） (Instr. 8) | 3A. 假定執行日期（如果適用） (月/日/年) | 4. 交易代碼（Instr. 8） | 5. 獲取（A）或處置（D）的衍生證券數量（Instr. 3、4和5） | 6. 行權日期和到期日期（月/日/年） | 7. 衍生證券所基於的證券名稱和數量（Instr. 3和4） | 8. 衍生證券價格（Instr. 5） | 9. 報告交易後所擁有的衍生證券數量（Instr. 4） | 10. 持有形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 4） | 11. 間接受益所有權的性質（Instr. 4） | ||||
| 代碼 | V | （A） | （D） | 可行使日期 | 到期日 | 標題 | 股份數量或股數 | ||||||||
| D類優先股。 | (1) | 06/17/2024 | C | 2,133,583 | (1) | (1) | A類普通股 | 2,133,583 | $0 | 0 | I | 由Tempus Series D Investments，LLC提供(2) | |||
| D類優先股。 | (1) | 06/17/2024 | C | 406,090 | (1) | (1) | A類普通股 | 406,090 | $0 | 0 | I | 由Innovation Group Investors，L.P.-2011系列提供(5) | |||
| E系列優先股。 | (1) | 06/17/2024 | C | 248,512 | (1) | (1) | A類普通股 | 248,512 | $0 | 0 | I | 由Tempus Series E Investments，LLC提供(2) | |||
| G級優先股 | (1) | 06/17/2024 | C | 321,008 | (1) | (1) | A類普通股 | 321,008 | $0 | 0 | I | 由Tempus Series G Investments，LLC提供(2) | |||
| G系列優先股 | (1) | 06/17/2024 | C | 99,255 | (1) | (1) | A類普通股 | 99,255 | $0 | 0 | I | 由Innovation Group Investors, L.P. - 2011 Series持有(5) | |||
| G-3系列優先股 | (1) | 06/17/2024 | C | 98,964 | (1) | (1) | A類普通股 | 180,329 | $0 | 0 | I | 由Blue Media, LLC持有(2) | |||
報告人姓名和地址*
(街道)
呈報人與發行人的關係
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報告人姓名和地址*
(街道)
呈報人與發行人的關係
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| 響應的説明： |
| 1.每股D系列優先股、E系列優先股、G系列優先股和G-3系列優先股均可隨時轉換為A類普通股，無到期日。這些股份在發行人的首次公開發行時自動以1:1的比例轉換成A類普通股，G-3系列優先股的每股轉換成約1.82股A類普通股。 |
| 2.報告人是Blue Media, LLC、Black Media, LLC、Tempus Series D Investments, LLC、Tempus Series E Investments, LLC和Tempus Series G Investments, LLC的唯一經理人，也是Lefkofsky Family Foundation的受託人。 |
| 3.2024年6月17日，G系列優先股在發行人首次公開發行後轉換時，發行人以A類普通股的份額支付了未支付的股息。該發行符合根據16b-3和16a-9規則對《證券交易法》第16條的豁免要求。 |
| 4.由Tempus Series D Investments, LLC向其成員以按比例分配而非附加代價的方式分配而非購買或出售證券，其中之一是Blue Media, LLC。 |
| 5.報告人是Innovation Group Investors, L.P. - 2011 Series和Innovation Group Investors, L.P. - Series 1B的普通合夥人的經理人。 |
| 6.由Tempus Series E Investments, LLC向其成員按比例分配而非附加代價的方式分配而非購買或出售證券。 |
| 7.由Tempus Series G Investments, LLC向其成員(包括Blue Media, LLC和Lefkofsky Family Foundation)以按比例分配而非附加代價的方式分配而非購買或出售證券。 |
| 備註: |
| 由於表I的30行限制，此報告將分兩個表單提交。這是第二個提交。 |
| /s/ Erik Phelps，法律代表人 | 06/20/2024 | |
| ** 申報人簽字 | 日期 | |
| 提醒：每個被間接或直接持有的證券類別需單獨列報。 | ||
| * 如果表格由一個以上的申報人提交，請參閲4(b)(v)條説明。 | ||
| ** 故意的虛假陳述或事實遺漏構成聯邦刑事違規行為。請參閲18 U.S.C. 1001和15 U.S.C. 78ff（a）。 | ||
| 注意：請提交三份本表，其中一份必須手動簽名。如果空間不夠，請參閲第6項説明以獲取程序。 | ||
| 填寫此表格的人只有在該表格顯示當前有效OMB號碼時才需要回應。 | ||