SEC表格4

表格4 美國證券交易所和監管委員會
華盛頓特區20549

有關受益所有權的變動聲明

根據1934年證券交易法第16(a)條或1940年投資公司法第30(h)條申報
或根據1940年投資公司法第30(h)條申報
OMB批准號
OMB號碼：3235-0287 每次迴應的預估平均負擔小時數：0.5
如果不再受第16條的限制，請勾選此框。表格4或表格5的義務可能仍然存在。
0.5小時 如果不再受制於第16條的要求，請勾選此框。表格4或表格5的報告義務可能繼續存在。
請參見指令1(b)。請參閲 1. 報告人的姓名和地址
YARNO WENDY L（姓氏）
報告人姓名和地址*
Clark Jermoluk 創始人基金 I LLC
（姓） (第一步) (中間)
EISNERAMPER ADVISORY GROUP, LLC
505 S. FLAGER DR. 900號套房
(街道)
西棕櫚灘 佛羅裏達州。 33401
(城市) (州) (郵政編碼)
2. 發行人名稱並逐筆明細或交易符號 iBotta公司[IBTA] 5. 公告人與發行人的關係
(勾選所有適用項)
董事 X 10%所有人
官員（在下面給出頭銜) 其他（下面請説明）
3. 最早交易日期（月/日/年）
04/22/2024
4. 如果修正，則原文件提交日期（月/日/年）
 6. 個人或聯合/集體提交（選擇適用的行）
由一個報告人提交的表格
X 由多個報告人提交的表格
表格I-已獲取、已處置或有利益佔有的非衍生證券
1. 證券名稱（説明書第3條） 2. 交易日期（月/日/年） 2A. 如有，則被視為執行日期（月/日/年） 3. 交易代碼（説明書第8條） 4. 已獲取的證券（A）或已處置的證券（D）（説明書第3、4和5條） 5. 報告交易後擁有的證券數量（説明書第3和4條） 6. 擁有形式：直接（D）或間接（I）（説明書第4條） 7. 間接利益所有權的性質（説明書第4條）
代碼 V 數量 （A）或（D） 價格
普通股票 04/22/2024 C 5,762,457 A (1)(2)(3) 5,762,457(4) D
普通股票 04/22/2024 J(5) 5,762,457 D (5) 0(4) D
A類普通股 04/22/2024 J(5) 5,762,457 A (5) 5,762,457(4) D
A類普通股 04/22/2024 P 568,181 A $88 568,181(6) I 見腳註(6)
表2 - 衍生證券的獲取、處置或受益所有權 （例如，認股權證、認購權證、權證、期權、可轉換證券） (包括認股權證、認購權證、權證、期權、可轉換證券)
1. 衍生證券的名稱（Instr. 3） 2. 衍生證券的轉換或行權價格 3. 交易日期（月/日/年） (Instr. 8) 3A. 假定執行日期（如果適用） (月/日/年) 4. 交易代碼（Instr. 8） 5. 獲取（A）或處置（D）的衍生證券數量（Instr. 3、4和5） 6. 行權日期和到期日期（月/日/年） 7. 衍生證券所基於的證券名稱和數量（Instr. 3和4） 8. 衍生證券價格（Instr. 5） 9. 報告交易後所擁有的衍生證券數量（Instr. 4） 10. 持有形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 4） 11. 間接受益所有權的性質（Instr. 4）
代碼 V （A） （D） 可行使日期 到期日 標題 股份數量或股數
Series B優先股 (1) 04/22/2024 C 3,520,804 (1) (1) 普通股票 3,520,804 (1) 0 D
Series C優先股 (2) 04/22/2024 C 1,862,545 (2) (2) 普通股票 1,862,545 (2) 0 D
C-1優先股 (3) 04/22/2024 C 379,108 (3) (3) 普通股票 379,108 (3) 0 D
報告人姓名和地址*
Clark Jermoluk 創始人基金 I LLC
（姓） (第一步) (中間)
艾森納姆博顧集團有限責任公司
505 S. FLAGER DR. 套房 900
(街道)
西棕櫚灘 佛羅裏達州。 33401
(城市) (州) (郵政編碼)
呈報人與發行人的關係
董事 X 10%所有人
官員（在下面給出頭銜) 其他（下面請説明）
報告人姓名和地址*
克拉克·詹姆斯·H
（姓） (第一步) (中間)
艾森納姆博顧集團有限責任公司
505 S. FLAGER DR. 套房 900
(街道)
西棕櫚灘 佛羅裏達州。 33401
(城市) (州) (郵政編碼)
呈報人與發行人的關係
董事 X 10%所有人
官員（在下面給出頭銜) 其他（下面請説明）
響應的説明：
類B優先股的每股份在發行人的A類普通股的首次公開發行（"IPO"）完成前自動按1:1的比例轉換為普通股，並沒有到期日。
類C優先股的每股份在發行人的A類普通股的首次公開發行（"IPO"）完成前自動按1:1的比例轉換為普通股，並沒有到期日。
類C-1優先股的每股份在發行人的A類普通股的首次公開發行（"IPO"）完成前自動按1:1的比例轉換為普通股，並沒有到期日。
這些股份由克拉克·傑莫盧克創始基金I有限責任公司持有，該公司由JHC家族2016信託（"JHC信託"）持有95%的股權。JHC信託是由詹姆斯·H·克拉克控制的實體。
根據規則16b-7豁免重分類，每股普通股在IPO前自動重新分類為一股A類普通股。
這些股份由Monaco Partners, L.P.（"Monaco Partners"）持有。Monaco Partners的普通合夥人是Clark Ventures，後者完全屬於JHC信託。JHC信託是由詹姆斯·H·克拉克控制的實體。
/s/ 詹姆斯·H·克拉克 04/22/2024
** 申報人簽字 日期
提醒：每個被間接或直接持有的證券類別需單獨列報。
* 如果表格由一個以上的申報人提交，請參閲4(b)(v)條説明。
** 故意的虛假陳述或事實遺漏構成聯邦刑事違規行為。請參閲18 U.S.C. 1001和15 U.S.C. 78ff（a）。
注意：請提交三份本表，其中一份必須手動簽名。如果空間不夠，請參閲第6項説明以獲取程序。
填寫此表格的人只有在該表格顯示當前有效OMB號碼時才需要回應。