安全交易委員會第3表格
表格3 | 美國證券交易所和監管委員會 華盛頓特區20549 證券的實際所有權的初次報告聲明 根據1934年證券交易法第16(a)條或1940年投資公司法第30(h)條申報 或根據1940年投資公司法第30(h)條申報 |
|
報告人姓名和地址*
(街道)
|
2. 要求提交聲明的事件日期
(月/日/年) 2023年06月29日 |
3. 發行者名稱 並逐筆明細或交易符號 INTENSITY THERAPEUTICS, INC. [ INTS ] | |||||||||||||
4. 報告人與發行者的關係
(勾選所有適用項)
|
5. 如果是修正聲明,原始提交日期
(月/日/年) |
||||||||||||||
6. 個人或聯合/集體提交(選擇適用的行)
|
表I - 持有的非派生性證券的實際所有權 | |||
---|---|---|---|
1. 證券的名稱 (Instr. 4) | 2. 持有的證券數量 (Instr. 4) | 3. 所有形式:直接(D)或間接(1)(Instr. 5) | 4. 間接實際所有權的本質 (Instr. 5) |
普通股,每股面值0.0001美元 | 5,000 | D |
表格II-持有衍生證券的利益 (包括認股權證、認購權證、權證、期權、可轉換證券) | |||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|
1. 衍生證券標題 (Instr. 4) | 2. 可行使日期和到期日期 (月/日/年) (Instr. 4) | 3. 衍生證券所包含證券的標題和數量 (Instr. 4) | 4. 衍生證券轉換或行使價格 | 5. 持股形式:直接持有 (D) 或間接持有 (I) (Instr. 5) | 6. 間接受益所有權的性質 (Instr. 5) | ||
可行使日期 | 到期日 | 標題 | 股份數量或股數 | ||||
股票期權(買入普通股權) | (1) | 03/27/2027 | 普通股票 | 15,000 | $4 | D | |
股票期權(買入普通股權) | (1) | 02/06/2028 | 普通股票 | 7,500 | $8 | D | |
股票期權(買入普通股權) | (2) | 07/11/2029 | 普通股票 | 2,500 | $9 | D | |
股票期權(買入普通股權) | (3) | 07/31/2030 | 普通股票 | 6,250 | ¥11.5 | D | |
股票期權(買入普通股權) | (4) | 08/13/2031 | 普通股票 | 6,000 | ¥11.5 | D | |
股票期權(買入普通股權) | (5) | 09/05/2031 | 普通股票 | 6,500 | ¥11.5 | D | |
股票期權(買入普通股權) | (6) | 12/13/2032 | 普通股票 | 12,500 | $9 | D |
響應的説明: |
1. 此項選擇完全歸屬並可行使。 |
2. 此項選擇對1875股普通股應被授予並可行使。此項選擇應對普通股的剩餘股份有歸屬,但僅受限於個人在2023年7月11日前繼續在Intensity Therapeutics,Inc.工作。 |
3. 此項選擇對3125股普通股應被授予並可行使。此項選擇應對普通股的剩餘股份有歸屬,但僅受限於個人在2023年7月31日和2024年7月31日前繼續在Intensity Therapeutics,Inc.工作。 |
4. 此項選擇對1500股普通股應被授予並可行使。此項選擇應對普通股的剩餘股份有歸屬,但僅受限於個人在2023年8月13日、2024年8月13日和2025年8月13日前繼續在Intensity Therapeutics,Inc.工作。 |
5. 此項選擇對1625股普通股應被授予並可行使。此項選擇應對普通股的剩餘股份有歸屬,但僅受限於個人在2023年9月5日、2024年9月5日和2025年9月5日前繼續在Intensity Therapeutics,Inc.工作。 |
6. 此項選擇應對普通股的剩餘股份有歸屬,但僅受限於個人在2023年12月13日、2024年12月13日、2025年12月13日和2026年12月13日前繼續在Intensity Therapeutics,Inc.工作。 |
備註: |
附表24-授權書 |
/s/丹尼爾·L·伍達德,代理人 | 06/29/2023 | |
** 申報人簽字 | 日期 | |
提醒:每個被間接或直接持有的證券類別需單獨列報。 | ||
* 如果表格由一個以上的申報人提交,請參閲 説明書5 (b)(v). | ||
** 故意的虛假陳述或事實遺漏構成聯邦刑事違規行為。請參閲18 U.S.C. 1001和15 U.S.C. 78ff(a)。 | ||
注意:請提交三份本表,其中一份必須手動簽名。如果空間不夠,請參閲第6項説明以獲取程序。 | ||
填寫此表格的人只有在該表格顯示當前有效OMB號碼時才需要回應。 |