展品 4.3

B系列普通股認購權證

應用DNA科學， Inc.

本系列B普通股購買 RST（“令狀”）證明，對於收到的價值， [___________]或其受讓人(“持有人”) 有權在股東批准日(定義見下文)(“初始行使日”)或之後的任何時間，在最初行使日(“終止日”)的一(1) 週年紀念日(“終止日”)或該日之前的任何時間，在股東批准日(定義見下文)(“初始行使日”)或之後的任何時間， 有權從應用DNA科學公司( Inc.)認購和購買。特拉華州一家公司(“公司”)， 最多[______]普通股股份(以下可作調整，稱為認股權證股份)。根據本認股權證，一股普通股的收購價 應等於 2(B)節中定義的行使價。

第 1節              定義。 除了本保證書中其他地方定義的術語外，下列術語的含義與本 1節中的含義相同：

“附屬公司” 指直接或間接通過一個或多箇中介機構控制或被控制或與某人處於共同控制之下的任何人，該等術語在證券法下的規則 405中使用和解釋。

“投標價格”指在任何日期由下列條款中的第一項確定的價格，該價格適用：(A)如果普通股隨後在交易市場上市或報價，則為(A) ，彭博新聞社報道的普通股上市或報價所在的交易市場(根據 上午9：30(紐約市時間)至下午4：02 (紐約市時間)的交易日)的買入價，(B)如果 或OTCQX不是交易市場，則為該交易日(或最近的前一日)在OTCQB或OTCQX(以適用為準)的普通股成交量加權平均價。(C)如果普通股 當時沒有在場外交易市場或場外交易市場上市或報價，並且如果普通股的價格隨後在粉色公開市場(或接替其報告價格職能的類似組織或機構)上報告，則為如此報告的普通股的最新每股買入價，或(D)在所有其他情況下，由獨立評估師 真誠地選擇的、當時未償還併合理地為公司接受的認股權證的多數持有人所確定的普通股的公平市場價值，或(D) 。 其費用和支出由公司支付。

“董事會”是指公司的董事會。

“營業日”是指除星期六、星期日或其他日外，紐約市的商業銀行被授權或法律要求繼續關閉的任何日子；但是，為澄清起見，只要紐約市商業銀行的電子轉賬系統(包括電匯轉賬)在這一天對客户開放，商業銀行不應被視為獲得授權 或法律要求其繼續關閉 或因“待在家中”、“就地避難”、“非必要僱員”  或任何其他類似命令或限制或在任何政府當局的指示下關閉任何實體分支機構而被視為獲得授權或法律要求商業銀行繼續關閉。

“委員會”指美國證券交易委員會。

“普通股”是指公司的普通股，每股票面價值0.001美元，以及此類證券今後可能被重新分類或變更的任何其他類別的證券。

“普通股等價物”指公司或附屬公司的任何證券，使其持有人有權隨時收購普通股，包括但不限於任何債務、優先股、權利、期權、認股權證或其他可在任何時間轉換為普通股或可行使或交換，或以其他方式使持有人有權獲得普通股的工具。

“交易所法案”是指1934年修訂的證券交易法，以及根據該法案頒佈的規則 和規章。

“個人”是指個人或公司、合夥、信託、註冊或非註冊協會、合資企業、有限責任公司、股份公司、政府(或其機構或分支機構)或其他任何類型的實體。

“配售代理協議”是指本公司、克雷格-哈勒姆資本集團有限責任公司和萊德洛 &Company(UK)Ltd.之間於2024年5月__日簽訂的配售代理協議，並根據其條款不時進行修訂、修改或補充。

《註冊説明書》係指本公司修訂後的 S-1表格( 333-278890號文件)的註冊説明書。

“證券法”係指修訂後的1933年證券法及其頒佈的規則 和條例。

“股東批准”指適用的規則 和“納斯達克資本市場條例”(或任何後續實體)可能要求本公司股東批准以允許行使認股權證以及在行使認股權證時發行所有 認股權證股份，包括但不限於，(I) 全面實施根據 2(C) 節進行的替代無現金 行使，及(Ii) 同意在根據本 3(I) 節發生股份合併事件的情況下，對認股權證相關普通股的行使價或股份數目作出任何調整。

“股東批准日”是指公司向股東發出批准通知後的第一個交易日，該通知應在公司收到股東批准後的兩個交易日內發出。

“附屬公司”指本公司的任何附屬公司，在適用的情況下，亦包括本公司在本條例生效日期後成立或收購的任何直接或間接附屬公司。

“交易日”是指普通股在交易市場交易的日子。

“交易 市場”是指普通股在相關日期上市或報價進行交易的以下任何市場或交易所：紐約美國證券交易所、納斯達克資本市場、納斯達克全球市場、納斯達克全球精選市場、紐約證券交易所、OTCQB或OTCQX（或任何上述交易所的任何後繼者）。

“轉讓 代理人”指Equiniti Trust Company，LLC，公司當前的轉讓代理人，郵寄地址為48 Wall Street， Floor 23，New York，New York 10005，電子郵件地址為 [_________]，以及本公司的任何繼任轉讓代理。

“ ” 指在任何日期，由下列條款中的第一項確定的價格，適用於：(A)如果普通股隨後在交易市場上市或報價，則為彭博社報道的普通股隨後在其上市或報價的交易市場上的每日成交量加權平均價 (根據 (紐約市時間)上午9：30至下午4：02 (紐約市時間)的交易日計算)，(B) 如果場外交易市場或場外交易市場不是交易市場，則為在場外交易市場或場外交易市場上普通股在該日期(或之前最近的日期)的加權平均價格成交量(視適用情況而定)；(C)如果普通股當時沒有在場外交易市場或場外交易市場掛牌或報價，且如果普通股的價格隨後在粉紅公開市場(或接替其報告價格職能的類似組織或機構)上報告，則為 ，或(D)在所有其他情況下， 由認股權證的大多數權益持有人真誠選擇的獨立評估師所釐定的普通股的公平市價 ，該等認股權證當時尚未清償及合理地 獲本公司接受，有關費用及開支將由本公司支付。

“認股權證” 指本認股權證及本公司根據註冊聲明發行的其他 B系列普通股認購權證。

 節2.             練習。

A)           行使認股權證。可以全部或部分行使本認股權證所代表的購買權，在初始行使日或之後以及終止日或終止日之前的任何一個或多個時間，以電子郵件(或電子郵件附件)的形式向本公司提交正式簽署的行使通知(“行使通知”)。 在(I) 兩(2)個 交易日和(Ii) 包括上述行使日之後的標準結算期的交易天數(以較早者為準)內(如 2(D)(I) 節所定義)，持有者應通過電匯或在美國銀行開出的本票交付適用行權通知中指定的股票的合計行權價格 ，除非適用的行權通知中規定了以下 2(C) 節規定的無現金行權程序。 不需要墨水原件行權通知，也不需要 任何行權通知的任何質押擔保(或其他類型的擔保或公證)。儘管本協議有任何相反規定，在持有人購買本協議項下所有認股權證股份及全部行使認股權證前，持有人毋須將本認股權證交回本公司 ，在此情況下，持有人應於最終行使通知送交本公司的日期起計三(3)個交易日內，將本認股權證交回本公司以供註銷。本認股權證的部分行使導致購買本協議項下可用認股權證股份總數的一部分，其效果是減少本協議項下可購買的認股權證流通股數量，其金額與所購買的認股權證股份的適用數量相同。持有人和本公司應 保存記錄，顯示購買的認股權證股票數量和購買日期。公司應在收到任何行使通知之日起一(1)個工作日內將任何反對意見 送達 。持有人及任何受讓人在接受本認股權證後，確認並同意，由於本段的規定，在購買本認股權證的一部分股份後，在任何給定時間，本認股權證可供購買的認股權證股份數目可能少於本認股權證的面值 。

B)            行使價。根據本認股權證，普通股每股行使價為$[_____]，可在本協議下進行調整 (“行使價”)。

C)            無現金鍛鍊。如果在行使時沒有有效的登記聲明登記，或者其中包含的招股説明書 不能用於向持有人發行認股權證股票，則本認股權證也可以在此時間以無現金行使的方式全部或部分行使，在該行使過程中，持有人有權獲得相當於通過除以除數獲得的商數的認股權證 股[(A-B)(X)](A)，其中：

I.            調整行權價格。每當根據本條款 3的任何規定調整行權價時，公司 應立即通過電子郵件向持有人發送通知，列出調整後的行使價和由此導致的對認股權證股份數量的任何調整 ，並簡要説明需要進行此類調整的事實。

Ii.            允許持有者行使的通知。如果(A) 公司應宣佈普通股的股息(或任何形式的其他分配) ，(B) 公司應宣佈普通股的特別非經常性現金股息或贖回，(C) 公司應授權授予普通股權利或認股權證的所有持有人認購或購買任何類別或任何權利的任何股本股份，(D) 普通股的任何重新分類應獲得公司任何股東的批准，公司(或其任何子公司)參與的任何合併或合併， 所有或幾乎所有資產的任何出售或轉讓，或任何將普通股轉換為其他證券、現金或財產的強制股份交換，或(E) 公司應授權自願或非自願解散、清算或結束公司的事務，則在每種情況下，公司應安排通過電子郵件將電子郵件發送給持有人，地址應為公司認股權證登記冊上顯示的最後電子郵件地址：在適用記錄 或以下指定的生效日期之前至少20個歷日發出通知，説明(X) 為該股息、分配、贖回、權利或認股權證的目的而記錄的日期，或(Br)如果不記錄，則説明有權獲得該等股息、分配、贖回、權利或認股權證的普通股持有人將被確定的日期，或(Y) 該等重新分類、合併、合併、出售、轉讓或換股的日期。以及預期登記在冊普通股持有人有權在重新分類、合併、合併、出售、轉讓或換股時以普通股換取證券、現金或其他財產交割的日期； 但未能交付該通知或其中或交付中的任何缺陷不應影響該通知中規定的 公司行為的有效性。如果本認股權證中提供的任何通知構成或包含有關公司或任何子公司的重大非公開信息，則公司應同時根據表格 8-K的最新報告向委員會提交該通知。除非另有明文規定，否則持有人仍有權在自發出該通知之日起至觸發該通知的事件的生效日期為止的 期間內行使本認股權證。

G)            公司自願調整。在符合 規則及交易市場規則的情況下，本公司可在本認股權證有效期內的任何時間，將當時的行權價格調低至本公司董事會認為適當的任何金額及任何時間。

H)           股東批准。為獲得股東批准，本公司應在本協議日期後實際可行的最早日期召開股東特別會議(也可在年度股東大會上)，但不得遲於截止日期(如配售代理協議中所界定的)後九十(90)天，並經公司董事會 建議批准該提議。本公司應以與該委託書中所有其他管理層建議相同的方式向其股東徵集與此相關的委託書，所有管理層指定的委託書持有人應投票贊成該建議。如果本公司在第一次會議上未獲得股東批准，本公司應在此後每隔九十(90)天召開一次會議，尋求股東批准，直至獲得股東批准或認股權證不再有效的日期中較早的日期為止。

I)             分享組合事件調整。除上述 3(A) 節所述的調整外，如果在股東批准日當日或之後的任何時間和不時發生任何股份拆分、股份分紅、股份組合資本重組或涉及普通股的其他類似交易(每項交易均為“股份合併事件”及上述日期)， 股票組合事件日期)和緊接之前五(5)個 連續交易 天開始和股票組合事件日期開始的五(5)個 連續交易日(“股票組合事件市場價格”)開始期間的最低VWAP(如果股票組合事件在一級交易市場收盤後生效，則 自下一個交易日起計(該期間為“股份組合調整期”)低於當時生效的 行使價(在實施上述 3(A) 節的調整後)，則在股份組合調整期最後一天的一級市場收盤時，當時於該第五個 (第五個)交易日生效的行權價將減至(但在任何情況下均不得增加)至事件市價，而根據本協議可發行的認股權證股份數目應增加，以使本認股權證於當時已發行認股權證股份發行日期的總行使價格保持不變 。儘管有上述規定，若於股東批准前發生一宗或多宗股份合併事件而行權價並未下調，則於股東批准後，行使價將自動減至與股東批准前發生的任何股份合併事件的最低事件市價相等，認股權證股份數目將根據上述規定按比例調整。為免生疑問，(A) 如果上一句中的調整否則將導致本協議項下的行權價格增加，則不得在股份組合調整期內的任何給定行權日進行調整，並且如果行使了本認股權證，則僅就在該適用行權日行使的本認股權證的該部分而言，該適用股份 組合調整期應被視為已結束幷包括在內，緊接該行使日之前的交易日及該適用行使日的事項市價將為緊接該行權日前及截至(包括該行權日之前的交易日)及(B) 根據本條 3(I) 作出的所有調整，包括 任何事項市價在內的股份組合調整期內普通股的最低平均市價，包括  3(A) ，包括 任何事項市價。

第 節4.              轉讓保證書。

A)            可轉讓性。本認股權證及本認股權證項下所有權利(包括但不限於任何登記權)於本認股權證交回本公司或其指定代理人後，可於本公司或其指定代理人的主要辦事處全部或部分轉讓，連同大體上以本認股權證所附形式由持有人或其代理人或受託代表人正式籤立的本認股權證的書面轉讓，以及足以在作出該等轉讓時支付任何應繳轉讓税的資金。交出後，如有要求，公司應以受讓人或受讓人(視情況而定)的名義，按轉讓文書規定的面額，簽署並交付一份或多份新的認股權證，並應向轉讓人簽發一份新的認股權證，證明本認股權證中未如此轉讓的部分，並應立即取消本認股權證。儘管本協議有任何相反規定，持有人不應被要求 將本認股權證交回本公司，除非持有人已將本認股權證全部轉讓，在此情況下，持有人應在持有人向本公司全面轉讓本認股權證表格之日起三(3)個 交易日內將本認股權證交回本公司。認股權證如按本協議妥善轉讓，可由新持有人行使，以購買認股權證股份，而無須發行新認股權證。

B)            新認股權證。本認股權證可與其他認股權證分開或合併，但須於本公司上述辦事處出示，並連同由持有人或其代理人或代理人簽署的指明發行新認股權證的名稱及面額的書面通知一併提交。在遵守 4(A)節的前提下，對於該等分拆或合併可能涉及的任何轉讓，公司應簽署並交付一份或多份新的認股權證，以換取根據該通知進行分拆或合併的一份或多份認股權證。所有於轉讓或交換時發行的認股權證的日期須為本認股權證首次發行日期，並應與本認股權證相同，但根據本認股權證可發行的認股權證股份數目除外。

C)            授權登記簿。公司應將本認股權證登記在本公司為此目的而保存的記錄(“認股權證登記冊”)上，並不時以本記錄持有人的名義登記。就本認股權證的任何行使或向持有人的任何分派而言，以及就所有其他 目的而言，本公司可將本認股權證的登記持有人 視為本認股權證的絕對擁有者，而無須發出實際相反通知。

 5.              雜項。

A)           反向拆股。如果在任何時候，本認股權證尚未完成，並且本公司收到納斯達克上市資質部門的通知，表示本公司未能滿足1.00美元的最低投標要求(“觸發日期”)，則 公司應採取一切必要步驟，獲得必要的同意和批准，以便在該觸發日期 之後進行反向股票拆分，並應在納斯達克資本市場發佈的任何退市通知生效之前，進行此類反向股票拆分。^{B)           在行使權利之前，不得以股東身份行使權利；不得以現金結算。本認股權證不賦予持有人在 2(D)(I)節規定的行使之前作為公司股東享有任何投票權、股息或其他權利的權利，但 3節明確規定的除外。在不限制持有人根據 2(C) 節“無現金行使” 獲得認股權證股票或根據 2(D)(I) 節和 2(D)(Iv) 節收取現金付款的任何權利的情況下， 在任何情況下，本公司均不需要為行使本認股權證支付現金淨額。}C)           保證書的丟失、被盜、破壞或損壞。本公司承諾，在本公司收到令其合理地 滿意的證據後，本認股權證或與認股權證股票有關的任何股票的遺失、被盜、銷燬或損壞， 以及在丟失、被盜或銷燬的情況下，其合理滿意的賠償或擔保(就認股權證而言， 不應包括任何保證金的寄存)，並且在交出和註銷該等認股權證或股票證書(如已損壞)後，公司將製作並交付一份新的相同期限的認股權證或股票，其日期為註銷時的日期。以代替該認股權證或股票。

D)            星期六、星期日、假日、 等。如果本合同要求或授予的採取任何行動或終止任何權利的最後或指定日期不是營業日，則可在下一個營業日採取此類行動或行使此類權利。

E)            授權股份。

本公司承諾，於認股權證尚未發行期間，將從其認可及未發行普通股中預留足夠數目的股份，以供在行使本認股權證項下的任何購買權時發行認股權證股份。本公司進一步承諾，於行使本認股權證項下的購買權時，本公司發出本認股權證將構成其高級職員的全權授權，該等高級職員負責發行 所需認股權證股份。本公司將採取一切必要的合理行動，以確保該等認股權證可按本文規定發行，而不違反任何適用的法律或法規， 或普通股可在其上市的交易市場的任何要求。本公司承諾，於行使本認股權證所代表的購買權時可能發行的所有認股權證股份 ，於行使本認股權證所代表的購買權及根據本協議就該等認股權證股份支付款項後，將獲正式授權、有效發行、繳足股款及無須評估 ，且不受本公司就發行認股權證而產生的所有税項、留置權及收費(與發行同時發生的任何 轉讓有關的税項除外)的影響。

除持有人放棄或同意的範圍外，公司不得采取任何行動，包括但不限於修改公司註冊證書，或通過任何重組、資產轉移、合併、合併、解散、發行或出售證券或任何其他自願行動，避免或試圖避免遵守或履行本認股權證的任何條款。但將在任何時候 本着善意協助執行所有該等條款，並採取一切必要或適當的行動，以保護本認股權證所載持有人的權利不受損害。在不限制前述一般性的原則下， 公司將(I) 不會將任何認股權證股票的面值增加到超過行使該等權利時應支付的金額，(br}在面值增加之前，(Ii) 將採取一切必要或適當的行動，以使公司能夠在行使本認股權證時有效地 併合法地發行繳足股款和不可評估的認股權證股票，以及(Iii) 使用商業上合理的 努力從任何具有管轄權的公共監管機構獲得所有此類授權、豁免或同意。使公司能夠履行本認股權證項下的義務所必需的。

在採取任何可能導致調整本認股權證可行使的認股權證股份數量或行使價的 行動之前，本公司應獲得任何公共監管機構或擁有司法管轄權的公共監管機構的所有必要授權或豁免或同意。

F)            適用法律。關於本授權書的解釋、有效性、執行和解釋的所有問題應由紐約州國內法律管轄，並根據紐約州國內法律進行解釋和執行，而不考慮紐約州法律的衝突原則。每一方同意，所有關於本認股權證預期的交易的解釋、執行和辯護的法律程序(無論是針對本認股權證一方或其各自的關聯方、董事、高級管理人員、股東、合夥人、成員、僱員或代理人)應僅在紐約市的州法院和聯邦法院啟動。 各方在此不可撤銷地服從曼哈頓區紐約市的州法院和聯邦法院的專屬管轄權，以裁決本授權證項下或與本授權證相關的任何爭議，或與本授權證所考慮或討論的任何交易有關的任何爭議。並在此不可撤銷地放棄，並同意不在任何訴訟、訴訟或法律程序中主張其本人不受任何此類法院的管轄權管轄，該訴訟、訴訟或程序是不適當的或不方便進行該訴訟的地點。 每一方在此不可撤銷地放棄面交送達法律程序文件，並同意在任何此類訴訟中送達法律程序文件，訴訟或訴訟程序 通過掛號信或掛號信或隔夜遞送(附遞送證據)將其副本郵寄至根據本授權書向該方發出的有效通知地址 ，並同意此類送達應構成對訴訟程序和有關通知的良好和充分的送達。此處包含的任何內容均不得視為以任何方式限制以法律允許的任何其他方式送達過程的任何權利。如果任何一方發起訴訟、訴訟或訴訟以強制執行本授權書的任何規定，則在該訴訟、訴訟或訴訟中勝訴的一方應由另一方補償其合理的律師費和其他費用，以及調查、準備和起訴該訴訟或訴訟所產生的費用。

G)            限制。持有人承認，在行使本認股權證時獲得的認股權證股票，如果未登記，且持有人不利用無現金行使，將受到州和聯邦證券法對轉售的限制。

H)           免責聲明和費用。持有人的交易過程或任何延誤或未能行使本協議項下的任何權利，均不得視為放棄該等權利或以其他方式損害持有人的權利、權力或補救辦法。在不限制本認股權證任何其他條款的情況下，如本公司故意及明知不遵守本認股權證的任何條款，導致持有人遭受任何重大損害 ，本公司應向持有人支付足以支付任何費用和開支的金額，包括但不限於持有人因收取根據本認股權證而到期或以其他方式執行其在本認股權證項下的任何權利、權力或補救措施而招致的合理律師費，包括上訴訴訟的律師費。

I)             通知。持有人在本協議項下提供的任何和所有通知或其他通信或交付，包括但不限於任何行使通知，應以書面形式親自、通過電子郵件或通過國家認可的夜間快遞服務發送給公司，收件人為應用DNA科學公司， Inc.，50 Health Science Drive，Stony Brook，NY 11790，收件人：Beth Jantzen，電子郵件地址：beth.jantzen@adnas.com，或公司可能通過通知向持有人指定的其他電子郵件地址或地址。本協議項下由本公司提供的任何和所有通知或其他通信或交付應以書面形式 親自、通過電子郵件或通過國家認可的夜間快遞服務發送給每個持有人，地址為公司賬簿上顯示的該持有人的電子郵件地址或地址。本合同項下的任何通知或其他通信或交付應被視為在(I) 發送時間(如果該通知或通信是在任何日期下午5：30(紐約市時間)之前通過電子郵件發送至本節 中規定的電子郵件地址)、(Ii) 發送時間之後的下一交易 日中最早的日期( )發出並生效，如果此類通知或通信是在非交易日或晚於任何交易日下午5：30(紐約市時間)的 日通過電子郵件發送到本節 中規定的電子郵件地址，(Iii)通過郵寄日期後的第二個交易日  (如果由美國國家認可的隔夜快遞服務發送)，或(Iv)在被要求發出通知的 方實際收到時通過 發送的。在本合同項下提供的任何通知構成或包含有關公司或任何子公司的非公開信息的情況下，公司應同時根據表格 8-K的最新報告向委員會提交該通知。

J)             責任限制。在持有人未採取任何肯定行動以行使本認股權證以購買認股權證股份的情況下，本協議的任何規定以及本協議中沒有列舉持有人的權利或特權，均不會導致 持有人或作為本公司的股東對任何普通股的購買價格承擔任何責任，無論該責任是由本公司或本公司的債權人主張的。

K)            補救措施。持有人除了有權行使法律授予的所有權利，包括追討損害賠償外， 還有權具體履行其在本認股權證項下的權利。本公司同意，對於因違反本認股權證規定而造成的任何損失，金錢賠償不足以作為賠償 ，因此同意放棄且不在任何針對具體履約的訴訟中提出抗辯 在法律上進行補救就足夠了。

L)             繼任者和分配人。在適用證券法的規限下，本認股權證及本認股權證所證明的權利及義務，對本公司的繼承人及獲準受讓人及持有人的繼承人及獲準受讓人 有利及具約束力。本認股權證的規定旨在使本認股權證的任何持有人不時受益，並可由認股權證股份的持有人或持有人執行。

M)           修正案。經本公司及本認股權證持有人或實益擁有人的書面同意，本認股權證可予修改或修訂或放棄本認股權證的條文。

N)           可分割性。在可能的情況下，本保證書的每一條款均應解釋為在適用法律下有效和有效，但如果本保證書的任何條款在適用法律下被禁止或無效，則該條款在該禁止或無效的範圍內應 無效，但不會使該等條款的其餘部分或本保證書的剩餘條款無效。

O)            標題。本認股權證中使用的標題僅供參考，在任何情況下均不得被視為本認股權證的一部分。

(簽名頁 如下)

茲證明，自上述日期起，公司已由其正式授權的高級職員簽署本認股權證。

應用DNA科學， Inc.

發信人：

姓名：

標題：

行使通知

致：

應用DNA科學， Inc.

(1)  以下籤署的 現選擇根據所附認股權證的條款購買_

(2)  付款應 採用以下形式(勾選適用框)：

？使用美國的合法貨幣 ；或

？如果允許，根據第2(C)款規定的公式，根據第2(C)款規定的公式， 取消必要數量的認股權證股份，以根據第2(C)款規定的無現金行使程序，就可購買的最大認股權證股份數量行使本認股權證。

(3)  請以以下籤署人的名義或以下指定的其他名稱發行 上述認股證股份：

認股權證股票應交付給以下 DWAC帳號：

持有人簽名

投資主體名稱：

投資實體授權簽字人簽字

獲授權簽署人姓名：

授權簽字人的頭銜：

********************

日期：

作業表

地址：

電子郵件地址：                                                             

日期：_

持有者簽名：

持有者地址：

(3)   Please issue said Warrant Shares in the name of the undersigned or in such other name as is specified below:

_______________________________

The Warrant Shares shall be delivered to the following DWAC Account Number:

_______________________________

_______________________________

_______________________________

[SIGNATURE OF HOLDER]

ASSIGNMENT FORM

(To assign the foregoing Warrant, execute this form and supply required information. Do not use this form to purchase shares.)

FOR VALUE RECEIVED, the foregoing Warrant and all rights evidenced thereby are hereby assigned to