附錄 99.4

收款人詳細信息—控股人— IBI信託管理
 
我作為控股人的法人實體的全名1在:
 
____________________________________________________

尊敬的受益人，
作為實體的 “控制人”，請 填寫表格中要求的信息。

第 1 部分 — 受益人身份（如果是法人實體，請填寫附件一）
收款人信息：

受益人全名：（公司的名字和姓氏/法定名稱）：____________________________
____________________________________________________________

身份證號/護照號/公司編號：__________________________________

出生日期/公司成立日期：________________________________

出生地/註冊地點：城鎮：________________________ 國家：______________

當前居住地：地址：______________________________

城鎮：____________________ 國家：____________________ 郵政編碼/郵政編碼：_________

郵寄 地址：（請僅在與上述不同時填寫）_______________________________________

電子郵件：__________________________________

電話 #1: __________________________ 電話 #2: ____________________

1“控制人”：
(1) 有能力單獨或與他人一起或通過他們直接或間接指導公司行動的個人，包括通過書面、口頭或其他方式簽訂的公司章程中產生的 能力，或任何其他來源產生的能力，但僅因履行公司公職人員 的職位而產生的能力除外：
(2) 在不減損上文第 (1) 款所述概括性的前提下，如果該人 持有任何類型的控制手段的25％或以上，並且沒有其他人以高於其持有的比率持有該類型的控制手段，則該個人將被視為公司的控股權：為此，“持股” ——包括與 證券中定義的其他人共同持有法律；
(3) 在不減損第 (1) 款和第 (2) 款所述概括性的情況下，在沒有如所述個人的公司中，公司 董事會主席以及類似的公職人員和首席執行官將被視為控股人。如果不存在上述任何情況，則在公司中擁有有效控制權的公職人員將被視為控股人 。
 
請附上：
 
✔
您的身份證或護照或公司註冊證書的複印件。
* 要求以色列公民 提供 身份證複印件
 
✔
請附上：W-9/W-8BEN/W-8BEN-E/W-8IMY/W-8EXP/W-8ECI
*此類表格可以從以下網址下載www.irs.gov

第 2 部分 — 用於納税目的的居住國家/司法管轄區以及
相關納税人識別號或等效的 號碼*（“TIN”）
請填寫下表，註明 (i) 受益人的税收居住地和 (ii) 受益人的
 
所示每個國家/司法管轄區的 TIN。
 
* 如果 TIN 不可用，請 提供適當的理由 A、B 或 C，如下所示：
 
原因 A-受益人居住的國家/司法管轄區不向其居民發放 TIN。
原因 B-否則受益人無法獲得 TIN或等效數字
（如果您選擇了這個原因，請在下表中解釋為什麼您無法獲得 TIN）
原因 C-不需要 TIN。（注意。只有在相關司法管轄區的國內法律的情況下才選擇此原因
不需要收集該司法管轄區簽發的 TIN）
 
 
税收居住地的國家/司法管轄區
錫
如果沒有 TIN 可用，請輸入原因 A、B 或 C
1
      
2
      
3
      

請解釋如果您選擇了上面的 原因 B，為什麼您無法獲得 TIN：
 
1
  
2
  
3
  


•
請注意，根據上述受益人的自我證明，可能需要其他信息。


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欲瞭解更多信息，請諮詢您的税務顧問或 上的信息
經合組織自動信息交換門户www.oecd.org/tax/automatic-exchange

第 3 部分 — 控權人的類型
（根據CRS，如果您是一個或多個應申報司法管轄區的納税居民，請僅填寫本節）

請勾選相應的方框以提供控制人的身份。
  
a. 法人 人的控制人 — 所有權控制
 
b. 法人 人的控制人 — 通過其他手段控制
 
c. 法人 人的控制人 — 高級管理官員
 
d. 信託的控制人- 定居者
 
e. 信託的控制人 — 受託人
 
f. 信託的控制人 — 保護者
 
g. 信託的控制人 — 受益人
 
h. 信託的控制人 — 其他
 
i. 合法 安排（非信託）的控制人 — 等同於委託人
 
j. 合法 安排（非信託）的控制人 — 等效受託人
 
k. 合法 安排（非信託）的控制人 — 等同於保護器
 
l. 合法 安排（非信託）的控制人 — 受益人等價物
 
m. 合法 安排（非信託）的控制人 — 其他等效物
 


第 4 部分 — 聲明和簽名
 
我知道我提供的信息受管理我與IBI Trust 管理（“IBI”）關係的條款和條件的全部條款的保護。
 
我承認，根據交換金融賬户信息的政府間協議，本表格中包含的信息可能會提供給上述 表格中描述的國家/司法管轄區的税務機關，並與我可能成為税務居民的其他國家/司法管轄區的税務機關進行交換。
 
我保證我是本表格所涉所有賬户的受益人。
 
我宣佈我沒有擔任高級公職2而且我不是政治曝光人物 3如果以上內容在 將來會發生變化，我會通知你的。
 
 
我聲明，據我所知和所信，本宣言中的所有陳述都是正確和完整的。
 
我承諾將影響本表格中所列個人税收居留身份的任何情況變化告知IBI，並提供更新的 表格。
 
簽名：____________________________
 
打印名稱：________________________________
 
日期：______________________________
 
注意：如果您不是受益人，請註明您簽署表格的身份。如果根據委託書簽署，請同時附上委託書的認證副本 。
 
容量：___________________
 

如需更多信息，請通過以下方式聯繫我們：ZimDividend@ibi.co.il

2“高級公職”-包括國家元首、總統、市長、法官、國會議員、 高級黨員、政府成員、軍隊或警察高級官員、政府公司高級官員、國際組織高級職位或任何擔任此類職務的人，即使頭銜不同。
 
3 "政治公眾人物”-在過去五年中擔任高級 公職，包括該人或其控制的公司的家庭成員或上述任何人員的商業夥伴。
 
“外國政治公眾人物”-身為外國居民的政治公眾人物