附錄 99.3

收款人詳情— IBI信託管理

ZIM

尊敬的受益人，

IBI 信託管理在此感謝您加入我們，並歡迎您的加入。
為了代表您開設賬户，請填寫表格中要求的信息併發送至 — ZimDividend@ibi.co.il

第 1 部分 — 受益人身份（如果是法人實體，請填寫附件一）

收款人信息：

受益人全名：（公司的名字和姓氏/法定名稱）：____________________________

__________________________________________________________________________________________

身份證/護照號/公司編號：______________________________________

出生日期/公司成立日期：________________________________________

出生地/註冊地點：城鎮：________________________ 國家：__________________________

當前居住地：地址：______________________________

城鎮：__________________ 國家：____________________ 郵政編碼/郵政編碼：_________________

郵寄地址：（請僅在與上述不同時填寫）________________________________________

電子郵件：__________________________________

電話 #1: ____________________________ 電話 #2: __________________

請附上：

✔	您的身份證或護照或公司註冊證書的複印件。 * 要求以色列公民提供身份證複印件

✔	您的銀行賬户所有權證明（無效支票或任何其他對賬單）。

✔	請附上：W-9/W-8BEN/W-8BEN-E/W-8IMY/W-8EXP/W-8ECI *此類表格可以從以下網址下載www.irs.gov

第 2 部分 — 用於納税目的的居住國家/司法管轄區及相關的納税人識別號或等效號碼*（“TIN”）

請填寫下表，註明 (i) 受益人的税收居住地和 (ii) 所示每個國家/司法管轄區的受益人納税人識別號碼。

* 如果 TIN 不可用，請提供適當的理由 A、B 或 C，如下所示：

原因 A-受益人居住的國家/司法管轄區不向其居民發放 TIN。原因 B-否則受益人無法獲得 TIN 或等效號碼（如果您選擇了此原因，請在下表中解釋為什麼您無法獲得 TIN）

原因 C-不需要 TIN。（注意。僅在相關司法管轄區的國內法律不要求收集該司法管轄區簽發的 TIN 時才選擇此原因）

	税收居住地的國家/司法管轄區	錫	如果沒有 TIN 可用，請輸入原因 A、B 或 C
1
2
3

請解釋如果您選擇了上面的原因 B，為什麼您無法獲得 TIN：

1
2
3

•

請注意，根據上述受益人的自我證明，可能需要其他信息。

•

欲瞭解更多信息，請諮詢您的税務顧問或經合組織信息自動交換門户網站上的信息www.oecd.org/tax/automatic-exchange

第 3 部分 — 電線信息

首選貨幣：

注意：您應該選擇是希望以新謝克爾還是美元獲得淨收益。請注意，美元的電匯佣金將以美元收取。

請僅標記一個備選方案：

☐ 我想收到

以新謝爾付款

☐ 我想收到

付款美元

*對於美元電匯，收款銀行可能會收取額外費用，例如中介銀行手續費

（請聯繫您的銀行獲取更多信息）

強制性詳細信息—國際電匯：

1.	銀行名稱：________________________________

2.	賬户名稱：____________________________________

3.	賬號：________________________________

4.	Swift 代碼：__________________________

5.	ABA（路由 #）：__________________________________

6.	IBAN：____________________________________ 如果是子賬户：

7.	如需進一步存款至（賬户名）：

8.	子賬户號碼：______________________________

強制性詳細信息——國內電匯：

1.	銀行名稱：________________________________

2.	賬户名稱：____________________________________

3.	分行號碼：__________________________________

4.	賬號：________________________________

5.	IBAN：________________________________________

第 4 部分 — 聲明和簽名

我知道我提供的信息受管理我與IBI Trust 管理關係的條款和條件的全部條款的保護。（“IBI”）。

我承認，根據交換金融賬户信息的政府間協議，本表格中包含的信息可能會提供給上述表格中描述的國家/司法管轄區的税務機關，並與我可能成為税務居民的其他國家/司法管轄區的税務機關進行交換。

我保證我是本表格所涉所有賬户的受益人。

僅限自然人——我聲明我沒有擔任高級公職¹而且我不是政治曝光人物²如果上面的將來會發生變化，我會通知你的。

我聲明，據我所知和所信，本宣言中的所有陳述都是正確和完整的。

我承諾將影響本表格中所列個人税收居留身份的任何情況變化告知IBI，並提供更新的表格。

簽名：____________________________

打印名稱：________________________________

日期：______________________________

注意：如果您不是受益人，請註明您簽署表格的身份。如果根據委託書簽署，請同時附上經認證的委託書副本。

容量：___________________

如需更多信息，請通過以下方式聯繫我們：ZimDividend@ibi.co.il

¹“高級公職”-包括國家元首、總統、市長、法官、國會議員、高級黨員、政府成員、軍隊或警察高級官員、政府公司的高級官員、國際組織的高級職位或任何擔任此類職務的人，即使頭銜不同。

²^"政治知名人物”-在過去五年中擔任高級公開職位，包括該人或其控制下的公司的家族成員，或上述任何人的商業夥伴。

“外國政治公眾人物”-身為外國居民的政治公眾人物。

附件一——法律實體

請勾選以下方框之一，提供法人實體（不適用於個人賬户持有人）的狀態（請諮詢您的税務顧問）：

(a)

金融機構 — 投資實體

位於非參與司法管轄區並由另一家金融機構管理的投資實體

☐

ii。

其他投資實體

☐

(b)

金融機構 — 存款機構、託管機構或指定保險公司

☐

如果您勾選了上述（a）或（b），請提供賬户持有人為FATCA目的獲得的全球中介識別號碼（“GIIN”）（如果持有）。

(c)

Active NFE — 股票定期在成熟的證券市場上交易的公司或是此類公司的關聯實體的公司

☐

如果您勾選了 (c)，請提供公司定期交易的已建立證券市場的名稱： ____________________________________________________________

如果您是定期交易公司的關聯實體，請提供 (c) 中的實體是關聯實體的定期交易公司的名稱：__________________________________________

(d)

Active NFE — 政府實體或中央銀行

☐

(e)

Active NFE — 一個國際組織

☐

(f)

活躍的 NFE — (c)-(e) 除外（例如初創公司 NFE 或非營利性 NFE）

☐

(g)

被動 NFE

☐

2。請為每個 “控制人” 填寫一份單獨的表格³

³“控制人”：

(1) 有能力單獨或與他人一起或通過他們指導公司行動的個人，無論是直接還是間接的，包括根據公司章程、書面、口頭或其他方式簽訂的合同，或任何其他來源產生的能力，僅因履行公司公職人員職位而產生的能力除外：

(2) 在不減損上文第 (1) 款所述概括性的前提下，如果個人持有任何類型的控制手段的25％或以上，並且沒有其他人以高於其持有的比率持有該類型的控制手段，則該個人將被視為擁有公司控股權益：為此，“持股” ——包括與證券中定義的其他人共同持有法律；

(3) 在不減損第 (1) 款和第 (2) 款所述概括性的情況下，在沒有如上文所述個人的公司中，公司董事會主席以及類似的公職人員和首席執行官將被視為控股人。如果不存在上述任何情況，則在公司中擁有有效控制權的公職人員將被視為控股人。