美國
證券交易委員會
華盛頓, 哥倫比亞特區 20549
附表 13G
根據1934年的《證券交易法》
(修正案編號:1)
布里奇沃特 Bancshares, Inc.
(發行人名稱)
普通股, 面值每股 0.01 美元
(證券類別的標題)
108621103
(CUSIP 號碼)
2023 年 12 月 31 日,
(需要提交本聲明的事件日期)
選中相應的複選框以指定提交 本附表所依據的規則:
¨ | 規則 13d-1 (b) |
¨ | 規則 13d-1 (c) |
x | 細則13d-1 (d) |
*本封面頁的其餘部分應填寫,以供申報 人員在本表格上首次提交有關證券標的類別,以及隨後任何包含信息 的修正案,這些信息將改變先前封面頁中提供的披露。
就1934年《證券交易法》(“法案”)第18條而言,本封面其餘部分所要求的信息 不應被視為 “提交”,也不得視為 受該法該部分的責任約束(但是,見附註)。
CUSIP 編號 108621103 | |||||
1. | 舉報人姓名 Jerry J. Baack | ||||
2. | 如果是羣組成員,請選中相應的複選框(參見説明) | ||||
(a) | ¨ | ||||
(b) | ¨ | ||||
3. | 僅限美國證券交易委員會使用 | ||||
4. | 國籍或組織地點 美利堅合眾國 | ||||
的數量 股票 受益地 由... 擁有 每個 報告 Person With |
5. | 唯一
投票權 1,485,653(1)(2)(3) | |||
6. | 共享投票權 7,000(4) | ||||
7. | 唯一的處置力 1,485,653 (1)(2)(3) | ||||
8. | 共享處置權 7,000(4) | ||||
9. | 每位申報人實益擁有的總金額 1,492,653(1)(2)(3)(4) | ||||
10. | 檢查第 (9) 行中的總金額是否不包括某些股票(參見説明) ¨ | ||||
11. | 行中金額所代表的類別百分比 (9) 5.33%(5) | ||||
12. | 舉報人類型(見説明) IN | ||||
(1) | 包括目前可行使或在 2023 年 12 月 31 日起 60 天內可行使或可行使的 265,000 股普通股標的期權,不包括需要歸屬的 50,000 股普通股標的期權。 |
(2) | 包括將在2023年12月31日後的60天內歸屬的5,639股限制性股票單位。不包括在自2023年12月31日起的60天內不會歸屬的 限制性股票單位的32,585股股票。 |
(3) | 包括巴克先生作為兒童監護人持有的3,000股股票。包括巴克先生受撫養子女的4,200股股票。 |
(4) | 包括與巴克先生的配偶共同持有的7,000股股份。 |
(5) | 基於截至2023年12月31日的27,748,965股已發行普通股,反映在發行人於2024年1月24日向美國證券交易委員會提交的2024年1月24日8-K 表格中。 |
第 1 項。 | |||
(a) | 發行人 Bridgewater Bancshares, Inc. 的名稱 | ||
(b) | 發行人主要行政辦公室地址 4450 Excelsior Blvd.,100 套房,聖路易斯公園, 明尼蘇達州 55416 | ||
第 2 項。 | |||
(a) | 申報人姓名 Jerry J. Back | ||
(b) | 主要營業辦公室的地址
或住所(如果沒有) 4450 Excelsior Blvd.,100 套房,明尼蘇達州聖路易斯公園 55416 | ||
(c) | 公民身份 美國 | ||
(d) | 證券類別的標題
普通股 | ||
(e) | CUSIP
編號 108621103 | ||
第 3 項。 | 如果此聲明 是根據 §§240.13d-1 (b) 或 240.13d-2 (b) 或 (c) 提交的,請檢查申報人是否是: | ||
(a) | ¨ | 根據該法(15 U.S.C. 78o)第 15 條註冊 的經紀人或交易商; | |
(b) | ¨ | 銀行,定義見該法案(15 U.S.C. 78c)第 3 (a) (6) 條; | |
(c) | ¨ | 該法案(15 U.S.C. 78c) 第3 (a) (19) 條所定義的保險公司; | |
(d) | ¨ | 根據1940年《投資公司法》(15 U.S.C. 80a-8)第8條註冊的投資 公司; | |
(e) | ¨ | 根據 §240.13d-1 (b) (1) (ii) (E) 的投資 顧問; | |
(f) | ¨ | 符合第 240.13d-1 (b) (1) (ii) (F) 條的員工 福利計劃或捐贈基金; | |
(g) | ¨ | 根據第 240.13d-1 (b) (1) (ii) (G) 條的母公司 控股公司或控股人; | |
(h) | ¨ | 根據《聯邦存款保險法》(12 U.S.C. 1813)第 3 (b) 條的定義 協會; | |
(i) | ¨ | 根據1940年《投資公司法》(15 U.S.C. 80a-3)第3(c)(14)條,未包括在投資公司的定義之外的教會 計劃; | |
(j) | ¨ | 符合 § 240.13d—1 (b) (1) (ii) (J) 的 非美國機構; | |
(k) | ¨ | 根據 § 240.13d—1 (b) (1) (ii) (K) 進行分組。如果 根據 § 240.13d—1 (b) (1) (ii) (J) 以非美國機構身份申請,請註明 機構的類型: |
第 4 項。 | 所有權 | ||
提供以下有關第1項中確定的發行人證券類別的總數和百分比的信息。 | |||
(a) |
實益擁有的金額:
1,492,653 (6)(7)(8)(9) | ||
(b) |
班級百分比:
5.33%(10) | ||
(c) |
該人擁有的股份數量:
| ||
(i) |
唯一的投票權或直接投票權
1,485,653 (6)(7)(8) | ||
(ii) |
共同的投票權或指導投票的權力
7,000(9) | ||
(iii) |
處置或指導處置的唯一權力
1,485,653 (6)(7)(8) | ||
(iv) |
共同處置或指導處置的權力
7,000(9) | ||
第 5 項。 | 一個班級百分之五或以下的所有權 | ||
如果提交本聲明是為了報告截至本文發佈之日申報人已不再是該類別證券5%以上的受益所有人,請查看以下內容 ¨. | |||
第 6 項。 | 代表他人擁有超過百分之五的所有權 | ||
不適用。 | |||
第 7 項。 |
母控股公司或控制人舉報的收購證券的 子公司的識別和分類 | ||
不適用。 | |||
第 8 項。 | 小組成員的識別和分類 | ||
不適用。 | |||
第 9 項。 | 集團解散通知 | ||
不適用。 | |||
第 10 項。 | 認證 | ||
不適用。 |
(6) | 包括目前可行使或在 2023 年 12 月 31 日起 60 天內可行使或可行使的 265,000 股普通股標的期權,不包括需要歸屬的 50,000 股普通股標的期權。 |
(7) | 包括將在2023年12月31日後的60天內歸屬的5,639股限制性股票單位。不包括在自2023年12月31日起的60天內不會歸屬的 限制性股票單位的32,585股股票。 |
(8) | 包括巴克先生作為兒童監護人持有的3,000股股票。包括巴克先生受撫養子女的4,200股股票。 |
(9) | 包括與巴克先生的配偶共同持有的7,000股股份。 |
(10) | 基於截至2023年12月31日的27,748,965股已發行普通股,反映在發行人於2024年1月24日向美國證券交易委員會提交的2024年1月24日8-K 表格中。 |
簽名
經過合理的詢問,盡我所知 ,我保證本聲明中提供的信息是真實、完整和正確的。
2024年2月9日 | |
日期 | |
/S/Ben Klocke | |
簽名 | |
Ben Klocke,Jerry J. Back 的代理律師** | |
姓名/標題 |
**根據此處以引用 的委託書正式授權,授權委託書提及 Jerry J. Baack 於 2023 年 2 月 7 日提交的附表 13G 的證物。