附件4.17

B系列普通股認購權證格式

NUWELLIS，Inc.

本B系列普通股認購權證(“認股權證”) 證明，對於公司收到的價值，_[股東 審批日期]¹(“首次演習日”)及下午5：00或之前(紐約時間)[_______]² (“終止日期”)但非其後，認購及向美國特拉華州一家公司(“本公司”)Nuwell is，Inc.認購最多_股普通股(“認股權證股份”，見下文調整)。根據本認股權證，一股普通股的收購價應等於第2(B)節規定的行使價。本認股權證 最初應以簿記形式持有的擔保的形式發行和維護，存託信託公司或其代理人(“DTC”)最初應是本認股權證的唯一登記持有人，但持有人有權根據認股權證代理協議的條款選擇以證明形式接收認股權證，在這種情況下，本句不適用。本認股權證是根據《證券購買協議》(定義見下文)及/或登記聲明(見下文定義)及認股權證代理協議(下稱《認股權證代理協議》)發行，日期為[]本公司與Equiniti Trust Company，LLC及其項下任何後續認股權證代理人(統稱為“認股權證代理人”)於2024年訂立的認股權證。

第一節定義。除了本保證書中其他地方定義的術語 外，下列術語的含義與第1節所示相同。

“關聯公司”是指通過一個或多箇中介機構直接或間接控制某人或由其控制或與其處於共同控制之下的任何人，該等術語在證券法規則405中使用和解釋。

“營業日”是指除星期六、星期日、美國聯邦法定假日以外的任何日子，或法律或其他政府行動授權或要求紐約州的銀行機構關閉的任何日子。

“委員會”是指美國證券交易委員會。

“普通股”是指公司的普通股，每股面值0.0001美元，以及該等證券此後可能被重新分類為或轉換或以其他方式變更為公司普通股的任何其他類別或系列證券，每股面值0.0001美元。

“普通股等價物”指公司的任何證券 使其持有人有權在任何時間收購普通股，包括但不限於任何債務、優先股、權利、期權、認股權證或其他可隨時轉換為或可行使或交換的工具 或以其他方式使其持有人有權獲得普通股。

“交易法”係指修訂後的1934年證券交易法及其頒佈的規則和條例。

“個人”是指個人或公司、合夥企業、信託、註冊或非註冊協會、合資企業、有限責任公司、股份公司、政府(或其機構或分支機構)或其他任何類型的實體。

“註冊説明書”是指公司按照證券法第424(B)條的規定，採用經修訂的S-1表格(第333-276562號文件)的註冊説明書，以及其中包含的任何招股説明書。

“證券法”係指經修訂的1933年證券法及其頒佈的規則和條例。

¹ 新鴻基地產：如(I)在根據證券購買協議及/或註冊説明書於發售中出售的單位的公開發售價格等於或超過(A)納斯達克第5635(D)條下適用的“最低價格”及(B)組成單位的每份認股權證0.125美元的總和，或(Ii)如該項發售根據納斯達克第5635條被視為公開發售，則將括號內的措辭改為“於此日期”。

² NTD：插入最初行使日的18個月週年紀念日，但如果該日期不是交易日，則插入緊隨其後的交易日。

“證券購買協議”是指某些證券的購買協議，日期為[]2024年12月31日，本公司與買方簽署了該協議。

[“股東批准“指 納斯達克證券市場(或任何後續實體)適用的規則及法規就所有認股權證及認股權證於行使時的發行，可能須獲得本公司股東的批准。

“股東批准日期“ 指根據特拉華州法律收到股東批准並被視為生效的日期。]³

“交易日“是指普通股在交易市場進行交易的日子。

“交易市場”是指普通股在有關日期上市或報價交易的下列任何市場或交易所：紐約證券交易所美國市場、納斯達克資本市場、納斯達克全球市場、納斯達克全球精選市場或紐約證券交易所(或上述任何市場的任何繼承者)。

“轉讓代理”的意思是股權。信託公司，有限責任公司，本公司目前的轉讓代理，以及本公司的任何繼任轉讓代理。

第二節鍛鍊。

A)行使認股權證。在符合本協議第2(E)節 規定的情況下，本認股權證所代表的認購權的全部或部分行使可在初始行使日期或之後至下午5：00之前的任何時間進行。於終止日期(紐約市時間)，以電子郵件(或電子郵件附件)形式將正式籤立的行使通知(“行使通知”)送交權證代理人及本公司。在上述行使之日後(I)兩(2)個交易日和(Ii) 構成標準結算期(如本文第2(D)(I)節所界定)的交易日中較早的一個內，持有人應以美國銀行開出的電匯或本票交付適用的行權通知中指定的認股權證股票的總行權價格，除非適用的行權通知中規定了下文第2(C)節規定的無現金行權程序。本公司和 認股權證代理人均無義務查詢或以其他方式確認任何行權通知上所載簽名(S)的真實性或簽署該行權通知的人的授權。不需要墨水原件 行使通知，也不需要任何行使通知的徽章擔保(或其他類型的擔保或公證)。儘管本協議有任何相反規定，在持有人購買了本協議項下所有可供選擇的認股權證股份及全部行使認股權證之前，持有人毋須將本認股權證交回本公司或認股權證代理人，在此情況下，持有人應於最終行使通知送交本公司後三(3)個交易日內，將本認股權證交回本認股權證代理人以供註銷。本認股權證的部分行使導致購買本協議項下可供購買的認股權證股份總數的一部分，其效果是將本協議項下可購買的已發行認股權證股份數量減少至與適用的認股權證股份購買數量相等的數額。持有人和認股權證代理人應保存 記錄，顯示購買的認股權證股票數量和購買日期。公司應在收到任何行使通知的一(1)個工作日內，向持有人和權證代理人遞交任何反對意見。持有人及任何受讓人在接受本認股權證後，確認並同意，由於本段的規定，在購買部分認股權證股份後，在任何給定時間可供購買的認股權證股份數目可能少於本認股權證的面值。

儘管第2(A)節有前述規定，但持有人在本認股權證中的 權益是通過DTC(或履行類似職能的其他已建立的結算公司)以簿記形式持有的代表本認股權證的證書(S)的實益權益，應按照DTC(或適用的其他結算公司)要求的行使程序，向DTC(或其他適用的結算公司)交付適當的行使指示表格，以實施根據本第2(A)節進行的行使。受制於持有人有權根據認股權證代理協議的條款選擇接受經證明的形式的認股權證，在這種情況下，本句不適用。

B)行使價。根據本認股權證，普通股每股行權價為$[]，可根據本協議進行調整(“行使價”)。

³ 新鴻基地產：在下列情況下刪除括號內的措辭：(I)根據證券購買協議及/或註冊説明書於發售中出售的單位的公開發行價等於 或超過(A)納斯達克第5635(D)條下適用的“最低價格”及(B)組成單位的每份認股權證0.125美元的總和，或(Ii)如根據納斯達克第5635條被視為公開發售。

C)無現金鍛鍊。如果在行使時沒有有效的登記説明書登記，或者其中包含的招股説明書不能用於向持有人發行認股權證股票，則本認股權證也可以在該時間通過 以無現金行使的方式全部或部分行使，即持有人有權獲得相當於通過除以除法獲得的商數的認股權證股票數量[(A-B)(X)](A)，其中：

(A)=(視情況而定)：(I)在緊接適用的行使通知日期之前的交易日 的VWAP，如果該行使通知是(1)在非交易日的交易日根據本合同第2條(A)籤立和交付，或(2)在該交易日“正常交易時間”(根據根據聯邦證券法頒佈的NMS條例第600(B)條的定義)開盤前的交易日同時根據本合同第2(A)條籤立和交付的，(Ii)在持有人的選擇下，(Y)緊接適用行使通知日期前一個交易日的VWAP，或(Z)彭博資訊(“彭博”)報告的截至持有人籤立適用行使通知時間的普通股在主要交易市場的買入價，前提是該行使通知是在交易日的“正常交易時間”內執行，並在其後兩(2)小時內(包括至“正常交易”結束後兩(2)小時內交付行使通知的日期為交易日，且該行使通知是在交易日“正常交易時間”結束後根據第2(A)節的規定籤立和交付的；

E)計算。根據本第3條進行的所有計算應 由本公司以最接近的1美分或最接近1/100的股份(視乎情況而定)計算。就本第3節而言，截至某一特定日期被視為已發行和已發行的普通股數量應為已發行和已發行的普通股(不包括庫存股)數量之和。

F)通知持有者。

一、行權價格調整。凡根據本第三條任何規定調整行權價時，本公司應立即通過電子郵件向持有人發送通知，説明調整後的行使價以及由此導致的對認股權證股份數量的任何調整，並簡要説明需要進行調整的事實。

二、允許持有人行使權利的通知。如果(A)公司將宣佈普通股的股息(或任何形式的其他分配)，(B)公司應宣佈普通股的特別非經常性現金股息或贖回普通股，(C)公司應授權授予普通股權利或認股權證的所有 持有人認購或購買任何類別或任何權利的任何股本股份，(D)普通股的任何重新分類應獲得公司任何股東的批准，本公司(及其附屬公司作為一個整體)參與的任何合併或合併，本公司全部或幾乎所有資產的任何出售或轉讓，或任何將普通股轉換為其他證券、現金或財產的強制性股份交換，或(E)本公司應授權自願或非自願解散、清算或清盤本公司的事務，則在每種情況下，公司應在以下指定的適用記錄或生效日期前至少20個歷日，通過電子郵件向持有人發送電子郵件至公司認股權證登記冊上顯示的最後一個電子郵件地址，通知説明(X)為該等股息、分配、贖回、權利或認股權證而記錄的日期，或如果不記錄，則為普通股記錄持有人有權獲得該等股息、 分配的日期。贖回、權利或認股權證的確定或(Y)重新分類、合併、合併、出售、轉讓或換股的生效或結束日期，以及預計普通股持有人有權在重新分類、合併、合併、出售、轉讓或換股時有權將其普通股股份交換為證券、現金或其他財產的日期； 但沒有交付該通知或該通知中的任何缺陷或交付中的任何缺陷，不影響該通知中規定的公司訴訟的有效性。如果本認股權證 中提供的任何通知構成或包含有關公司或任何子公司的重要非公開信息，則公司應同時根據表格8-K的現行報告向委員會提交該通知。除非另有明文規定，否則持有人在自發出通知之日起至觸發通知事件生效之日止期間內，仍有權行使本認股權證。

第四節授權證的轉讓

A)可轉讓性。本認股權證及本認股權證項下所有權利(包括但不限於任何登記權)可於本公司或其認股權證代理人交回本認股權證或其認股權證代理人後全部或部分轉讓，連同本認股權證的書面轉讓 基本上以本認股權證所附表格由持有人或其代理人或受託代表人妥善填寫及妥為籤立，以及足以支付在作出該等轉讓時應繳的任何轉讓税款的資金。交回後，如有需要，公司應以受讓人或受讓人(視情況而定)的名義，按照轉讓文書中規定的一種或多種面額，簽署並交付(或促使認股權證代理人交付)一份或多份新的認股權證，並向轉讓人簽發一份新的認股權證，證明本認股權證中未如此轉讓的部分，並應立即取消本認股權證。即使本協議有任何相反規定，持有人亦無須將本認股權證交回本公司，除非持有人已將本認股權證悉數轉讓，在此情況下，持有人應於持有人向轉讓本認股權證的公司遞交轉讓表格後三(3)個交易日內，將本認股權證交回本公司。該認股權證如按本協議妥善轉讓，可由新持有人行使以購買認股權證股份，而無須發行新的認股權證。

B)新的搜查證。如果本認股權證不是通過DTC(或任何後續託管銀行)以全球形式持有，則本認股權證可在向本公司或認股權證代理人的前述辦事處出示後拆分或與其他認股權證合併，並附上書面通知，指明將發行新認股權證的名稱及面額，並由持有人或其代理人或受託代理人簽署。遵守本合同第4(A)節和第2.1.5節

根據 認股權證代理協議，就該等分拆或合併可能涉及的任何轉讓，本公司須簽署及交付(或促使認股權證代理交付)一份或多份新的認股權證，以換取 根據該通知分拆或合併的一份或多份認股權證。所有於轉讓或交易所發行的認股權證的日期應為初始行使日期，並應與本認股權證相同，但根據該認股權證可發行的認股權證股份數目則除外。

C)認股權證登記冊。認股權證代理人應根據認股權證代理人為此目的而保存的記錄(“認股權證登記簿”)，不時以本記錄持有人的名義登記本 認股權證。本公司及認股權證代理可在沒有發出實際相反通知的情況下，就本認股權證的任何行使或向持有人的任何分派而言，將本認股權證的登記持有人視為及視為本認股權證的絕對擁有者。儘管有上述規定，本協議並不阻止權證代理人或權證代理人的任何代理人履行由DTC或任何其他託管機構提供的任何書面證明、委託書或其他授權，以規範實益權益持有人在任何權證中行使權利。在全球形式持有的認股權證中，實益所有人的權利應由持有人或參與者(按認股權證代理協議的定義)通過託管機構的系統行使，但認股權證代理協議明確規定的範圍除外。

第5條雜項

A)在行使權利之前，不得以股東身份行使權利；不得以現金結算。 本認股權證不賦予持有人在第2(D)(I)節規定的行使之前作為公司股東的任何投票權、股息或其他權利，除非第3節明確規定。在不限制持有人根據第2(C)節“無現金行使”時獲得認股權證股票或根據第2(D)(I)節和第2(D)(Iv)節收取現金付款的權利的情況下，在任何情況下，公司均不需要在行使本認股權證時進行現金淨額結算。

B)認股權證的遺失、被盜、毀壞或毀損。本公司承諾，在本公司及認股權證代理人收到令本公司及認股權證代理人合理滿意的損失誓章，證明本認股權證或與認股權證股份有關的任何股票遺失、被盜、毀壞或損毀，以及在遺失、被盜或毀壞的情況下，本公司及認股權證代理人收到令本公司及認股權證代理人合理滿意的彌償或保證時，以及該認股權證或股票如遭損毀而交回及註銷時， 公司將製作並交付(或促使認股權證代理製作並交付)新的相同期限的認股權證或股票，並在註銷時註明日期，以取代該認股權證或股票。

C)星期六、星期日、節假日等。如果本協議要求或授予的採取任何行動或終止任何權利的最後或指定日期 不是營業日，則可在下一個營業日採取該行動或行使該權利。

D)授權股份。本公司承諾，於認股權證尚未發行期間，本公司將從其認可及未發行普通股中預留足夠數量的股份，以供在行使本認股權證項下的任何購買權時發行認股權證股份。本公司 進一步承諾，在行使本認股權證項下的購買權時，本公司將向負責發行所需認股權證股份的高級職員構成全權授權。本公司將 採取一切必要的合理行動，以確保該等認股權證可按本文規定發行，而不違反任何適用的法律或法規，或普通股可能上市的交易市場的任何要求 。本公司承諾，於行使本認股權證所代表的購買權而發行的所有認股權證股份，於行使本認股權證所代表的購買權及根據本協議就該等認股權證股份支付行使價後，將獲正式授權、有效發行、繳足股款及無須評估，且不受本公司就其發行而產生的所有税項、留置權及收費(與發行同時發生的任何轉讓有關的税項除外)。除非持有人放棄或同意，否則公司不得通過任何行動，包括但不限於修改公司註冊證書或通過任何重組、資產轉移、合併、合併、解散、發行或出售證券或任何其他自願行動，避免或試圖避免遵守或履行本認股權證的任何條款，但將始終本着善意協助執行所有該等條款，並採取一切必要或適當的行動，以保護本認股權證所載持有人的權利不受損害。在不限制上述規定的一般性的情況下，本公司將(I)不會將任何認股權證股票的面值提高至超過在緊接該等面值增加之前行使認股權證時應支付的金額，(Ii)採取所有必要或適當的行動，以使本公司可在行使本認股權證時有效及合法地發行繳足股款及不可評估的認股權證股份，及(Iii)採取商業上合理的努力，以獲得任何具有司法管轄權的公共監管機構的所有此類授權、豁免或同意，使公司能夠履行本認股權證項下的義務所必需的。在採取任何行動以調整本認股權證可行使的認股權證股份數目或行使價之前，本公司應取得任何公共監管機構或擁有司法管轄權的公共監管機構的所有授權或豁免或同意。

E)依法治國。關於本授權書的解釋、有效性、執行和解釋的所有問題應受紐約州國內法管轄、解釋和執行，而不考慮紐約州的法律衝突原則。

F)管轄權。雙方同意，有關本認股權證擬進行的交易的解釋、執行和辯護的所有法律程序(無論是針對本認股權證一方或其各自的關聯方、董事、高級管理人員、股東、合作伙伴、成員、員工或代理人)應僅在紐約市的州法院和聯邦法院啟動。每一方在此不可撤銷地接受位於曼哈頓區紐約市的州法院和聯邦法院的專屬管轄權，以裁決本協議項下或與本協議所考慮或討論的任何交易有關的任何爭議，並在此不可撤銷地放棄並同意不在任何訴訟、訴訟或訴訟中主張 其本人不受任何此類法院的管轄權管轄的任何索賠，即該訴訟、訴訟或程序是不適當的或不適合進行此類訴訟的地點。每一方在此不可撤銷地放棄面交送達法律程序文件，並同意 通過掛號信或掛號信或隔夜遞送(帶有遞送證據)的方式將在任何此類訴訟、訴訟或法律程序中送達的法律程序文件的副本郵寄到根據本授權書向其發出通知的有效地址，並同意此類送達應構成對法律程序文件和有關通知的良好和充分的送達。本文件所載任何內容不得視為以任何方式限制以法律允許的任何其他方式送達法律程序文件的任何權利。如果任何一方 發起訴訟、訴訟或訴訟以強制執行本授權書的任何規定，則該訴訟、訴訟或訴訟的勝訴方應由另一方補償其合理的律師費和其他費用以及因調查、準備和起訴該訴訟或訴訟而產生的費用。

G)限制。持有人承認，在行使本認股權證時可發行的認股權證股票 ，如果未登記，且持有人未利用無現金行使，將受到州和聯邦證券法對轉售的限制。

H)不放棄和費用。持有人的交易過程或任何延誤或未能行使本協議項下的任何權利，均不得視為放棄該權利或以其他方式損害持有人的權利、權力或補救。在不限制本認股權證任何其他條文的情況下，如本公司故意及 故意不遵守本認股權證的任何條文，導致持有人遭受任何重大損害，本公司應向持有人支付足以支付持有人因收取根據本認股權證到期的任何款項或以其他方式執行其在本認股權證項下的任何權利、權力或補救措施而招致的任何費用及開支的金額，包括但不限於 合理律師費，包括上訴訴訟費用。

I)通知。持有者在本協議項下提供的任何和所有通知或其他通信或交付，包括但不限於任何行使通知，應以書面形式親自送達、通過電子郵件(授權代理人除外)或通過國家認可的夜間快遞服務發送，收件人為：

Nuwell，Inc.

谷景路12988號

明尼蘇達州伊甸園，郵編：55344。

注意：小內斯特·賈拉米略

電子郵件：nestor.jaramillo@nuwell is.com

Equiniti Trust Company，LLC：

第15大道6201號

布魯克林，NY 11219 請注意：

客户服務

或本公司為該等目的而向持有人發出通知而指定的其他電郵地址或地址。本協議項下由本公司提供的任何和所有通知或其他通信或遞送應以書面形式進行，並親自、通過電子郵件或通過國家認可的夜間快遞服務發送給每個持有人，地址為公司賬簿上顯示的該持有人的電子郵件地址或地址。本合同項下的任何通知或其他通信或交付應被視為在(I)發送時間(如果 該通知或通信是在下午5：30或之前通過電子郵件(或電子郵件附件)發送到本合同所附簽名頁上規定的電子郵件地址)時發出並生效。任何日期(紐約時間)，(Ii)發送日期後的下一個交易日，如果該通知或通信是通過電子郵件(或電子郵件附件)在非交易日或晚於下午5：30的日期通過電子郵件(或電子郵件附件)發送到本協議所附簽名頁上規定的電子郵件地址的。(紐約時間)在任何 交易日，(Iii)郵寄之日後的第二(2)個交易日，如果是由美國國家認可的隔夜快遞服務發送的，或(Iv)被要求收到該通知的一方實際收到的。如果本協議項下提供的任何通知構成或包含有關本公司或任何子公司的重要非公開信息，則本公司應同時根據8-K表格的現行報告向委員會提交該通知。

J)責任限制。在沒有 持有人行使本認股權證以購買認股權證股份的任何肯定行動的情況下，本協議的任何規定，以及本協議中沒有列舉持有人的權利或特權，均不會導致持有人就任何普通股的購買價或作為本公司的股東承擔任何責任，不論該等責任是由本公司或本公司的債權人主張的。

k）補救措施。持有人除了有權行使權力外 法律賦予的所有權利，包括追回損害賠償，都有權具體履行其在本令狀下的權利。公司同意，金錢損害賠償並不足以補償因以下原因造成的任何損失 其違反了本令狀的規定，並特此同意放棄且不在任何針對具體履行的訴訟中主張法律補救已足夠的辯護。

L)繼任者和受讓人。在適用證券法的規限下，本認股權證及本認股權證所證明的權利及義務，對本公司的繼承人及獲準受讓人及持有人的繼承人及獲準受讓人的利益具有約束力。本認股權證的規定 旨在不時為本認股權證的任何持有人的利益而設，並可由認股權證股份的持有人或持有人強制執行。

M)修正案。經本公司及本認股權證持有人或實益擁有人書面同意，本認股權證可予修改或修訂，或放棄本認股權證的條款。

N)可分割性。在可能的情況下，本保證書的每一條款均應解釋為在適用法律下有效和有效，但如果本保證書的任何條款被適用法律禁止或無效，則該條款在該禁止或無效範圍內無效，但不會使該等條款的其餘部分或本保證書的其餘條款無效。

O)標題。本認股權證中使用的標題僅供參考，不得出於任何目的被視為本認股權證的一部分。

P)授權證代理協議。本認股權證受 認股權證代理協議的約束。如果本認股權證的任何條款與認股權證代理協議的明文規定相沖突，則本認股權證的條款適用並具有控制作用；但所有與權證代理的權利、責任、義務、保護、豁免和責任有關的條款應僅由認股權證代理協議的規定確定和解釋。

(簽名頁如下)

特此證明，公司已促使其高級官員執行本令狀 自上述日期起已正式授權。

NUWELLIS，Inc.

發信人：

姓名：小內斯特·賈拉米洛

頭銜：首席執行官

日期：

會籤：

EQUINITI TRUST Company，LLC， 作為令狀代理人

發信人：

姓名：[標題：]

日期：

Nuwellis，Inc.的簽名頁B系列逮捕令

行使通知

致：

Equiniti信託公司，LLC

(1)以下簽名人特此選擇購買_ 公司根據所附令狀的條款（僅在全面行使時才需要），並在此提交全額支付行使價以及所有適用的轉讓税（如果有）。

(2)付款形式應為(勾選適用框)：

美國的合法貨幣；或

********************

如果允許取消該數量的令狀股份 根據第2（c）小節規定的公式，就根據第2（c）小節規定的無現金行使程序購買的最大數量行使該令狀所需的最大數量行使該令狀。

(3)請以以下籤署人的名義或以 發行上述認購證股份 以下指定的其他名稱：

認購證股份應交付至以下DWAC賬户 數量：

持有人簽名[_________], 2024

投資主體名稱：

投資主體授權簽字人簽字：

行使通知和B系列令[_________], 2024

[附件A]

作業表

姓名：

(請打印)

[]地址：

[  ](請打印)

電話號碼：

電子郵件地址：

[SIGNATURE OF HOLDER]

[Notice of Exercise and Series B Warrant]

EXHIBIT A
ASSIGNMENT FORM

(To assign the foregoing Warrant, execute this form and supply required information. Do not use this form to purchase shares.)

FOR VALUE RECEIVED, the foregoing Warrant and all rights evidenced thereby are hereby assigned to