附件4.2

表格 地址：

首輪普通股認購權證

赫利烏斯醫療技術， Inc.

本A系列普通股認購權證(“認股權證”)證明，對於所收到的價值，或其受讓人(“持有人”) 有權在2024年或之後、2029年 (紐約市時間)下午5點或之前的任何時間，根據行使的條款和限制以及下文所述的條件，^I (“終止日期”)，但不包括在此之後，認購及向 Inc.(特拉華州的一家公司)認購及購買最多普通股股份(“認股權證股份”) 。根據本認股權證，一股普通股的收購價應等於 2(B)節中定義的行使價。

第 節1. 定義。除本保證書中其他地方定義的術語外，下列術語的含義與第 節 1中的含義相同：

“附屬公司” 指直接或間接通過一個或多箇中介機構控制或被控制或與某人處於共同控制之下的任何人，該等術語在證券法下的規則 405中使用和解釋。

“投標價格”指在任何日期由下列條款中的第一項確定的價格，該價格適用：(A)如果普通股隨後在交易市場上市或報價，則為(A) ，彭博新聞社報道的普通股上市或報價所在的交易市場(根據 上午9：30(紐約市時間)至下午4：02 (紐約市時間)的交易日)的買入價，(B)如果 或OTCQX不是交易市場，則為該交易日(或最近的前一日)在OTCQB或OTCQX(以適用為準)的普通股成交量加權平均價。(C)如果普通股 當時沒有在場外交易市場或場外交易市場上市或報價，並且如果普通股的價格隨後在粉色公開市場(或繼承其價格報告職能的類似組織或機構)上報告，則為如此報告的普通股的最新每股買入價，或(D)在所有其他情況下， ，由認股權證的多數股東出於善意選擇的獨立 評估師確定的普通股的公平市場價值，然後未償還併為公司合理接受的 。其費用和開支由公司支付。

 本人插入初始行使日的5週年紀念日，如果該日期不是交易日，則插入緊隨其後的交易日。

“董事會”指本公司的董事會。

“營業日”是指除星期六、星期日或其他日外，紐約市的商業銀行被授權或法律要求繼續關閉的任何日子；但是，為澄清起見，只要紐約市商業銀行的電子資金轉賬系統(包括電匯轉賬)在這一天對客户開放，商業銀行不應被視為獲得授權 或法律要求其繼續關閉 或任何其他類似的命令或限制，或因任何政府當局的指示關閉任何實際分支機構。

“委員會”指 美國證券交易委員會。

“普通股”是指公司的 A類普通股，每股票面價值0.001美元，以及任何其他類別的證券，此類證券今後可能會重新分類或變更。

“普通股等價物”指公司或附屬公司的任何證券，使其持有人有權隨時收購普通股，包括但不限於任何債務、優先股、權利、期權、認股權證或其他可在任何時間轉換為普通股或可行使或交換，或以其他方式使持有人有權獲得普通股的工具。

“交易所法案”是指1934年修訂的證券交易法，以及根據該法案頒佈的規則 和規章。

“個人”是指個人或公司、合夥、信託、註冊或非註冊協會、合資企業、有限責任公司、股份公司、政府(或其機構或分支機構)或其他任何類型的實體。

《註冊説明書》係指公司採用 S-1表格(檔號： 333-278698)的註冊説明書。

“證券法”係指修訂後的1933年證券法及其頒佈的規則 和條例。

“附屬公司”指本公司的任何附屬公司，在適用的情況下，亦包括本公司在本條例生效日期後成立或收購的任何直接或間接附屬公司。

“交易日” 指普通股在交易市場交易的日子。

“交易市場”是指普通股在有關日期上市或報價交易的下列任何市場或交易所：紐約證券交易所美國市場、納斯達克資本市場、納斯達克全球市場、納斯達克全球精選市場或紐約證券交易所(或上述任何市場的任何繼承者)。

“轉讓代理”是指本公司目前的轉讓代理公司美國股票轉讓信託公司，其郵寄地址為紐約布魯克林15大道6201號，郵編為11219，電子郵件地址為_

“ ” 指在任何日期，由下列條款中的第一項確定的價格，適用於：(A)如果普通股隨後在交易市場上市或報價，則為彭博社報道的普通股隨後在其上市或報價的交易市場上的每日成交量加權平均價 (根據 (紐約市時間)上午9：30至下午4：02 (紐約市時間)的交易日計算)，(B) 如果場外交易市場或場外交易市場不是交易市場，則為在場外交易市場或場外交易市場上普通股在該日期(或之前最近的日期)的加權平均價格成交量(視適用情況而定)；(C)如果普通股當時沒有在場外交易市場或場外交易市場掛牌或報價，且如果普通股的價格隨後在粉紅公開市場(或接替其報告價格職能的類似組織或機構)上報告，則為 ，或(D)在所有其他情況下， 由認股權證的大多數權益持有人真誠選擇的獨立評估師所釐定的普通股的公平市價 ，該等認股權證當時尚未清償及合理地 獲本公司接受，有關費用及開支將由本公司支付。

“認股權證” 指本認股權證及本公司根據註冊聲明發行的其他 A系列普通股認購權證。

 2節。 練習。

A)授權的            練習 。可以全部或部分行使本認股權證所代表的購買權，在 或初始行使日之後、終止日或終止日之前的任何一個或多個時間，通過電子郵件(或電子郵件附件)向本公司提交正式簽署的行使通知副本(“行使通知”)。 在(I) 兩(2)個 交易日和(Ii) 在上述行使日之後的標準結算天數(如 2(D)(I) 節所定義)中較早者內，持有人應通過電匯或向美國銀行開出的本票交付適用行權通知中指定的認股權證股票的合計行權價格 ，除非適用的行權通知中規定了以下 2(C) 節規定的無現金行權程序。不需要墨水原件的行使通知，也不需要對任何行使通知進行任何徽章擔保(或其他類型的擔保或公證)。儘管本協議有任何相反規定，在持有人已購買本協議項下所有認股權證股份及 認股權證已悉數行使前，持有人將不會被要求 向本公司交回本認股權證，而在此情況下，持有人應於最終行使通知送交本公司之日起計三(3)個交易日內，將本認股權證交回本公司註銷。本認股權證的部分行使導致購買本協議項下可供購買的認股權證股份總數的一部分，應具有降低本協議項下可購買的已發行認股權證股份數量的效果，其金額與適用的認股權證股份購買數量相同。 持有人和公司應保存記錄，顯示已購買的認股權證股份數量和購買日期。公司應在收到行使通知之日起一(1)個工作日內對任何行使通知提出異議。持有人及任何受讓人在接受本認股權證後，確認並同意，由於本段的規定，在購買本認股權證部分股份後，在任何給定時間，本認股權證可供購買的認股權證股份數目可能少於本認股權證的面值。

B)            行權 價格。根據本認股權證，普通股的每股初始行權價為_，可根據本認股權證進行調整( “行權價”)。

C)            無現金鍛鍊 。如果在行使時沒有有效的登記聲明登記，或其中包含的招股説明書不能用於向持有人發行認股權證股票，則本認股權證也可以在此時以無現金行使的方式全部或部分行使，在該行使過程中，持有人有權獲得相當於通過除以除法獲得的商數的認股權證 股[(A-B)(X)](A)，其中：

(B)  = 以下調整後的本認股權證的行使價；及

如果認股權證股份 是以這種無現金方式發行的，則雙方確認並同意，根據證券法 3(A)(9) 節，認股權證股份應具有正在行使的認股權證的登記特徵。本公司同意不採取任何與本 2(C)節相牴觸的立場。

儘管 本協議有任何相反規定，但在終止日，本認股權證應根據第 2(C)節的規定，通過無現金行使自動行使。

D)運動的            機械學 。

第 節。 授權證轉讓。

A)            可轉讓性。 在遵守任何適用的證券法的情況下，本認股權證和本認股權證項下的所有權利(包括但不限於任何 登記權)在本公司的主要辦事處或其指定代理人交出後，可全部或部分轉讓，連同本認股權證的書面轉讓(基本上採用本證書所附格式，由 持有人或其代理人或代理人正式簽署)，以及足以支付在進行此類轉讓時應繳納的任何轉讓税款的資金。交出後，公司應以受讓人或受讓人的名義簽署並交付一份或多份新的認股權證(如適用)，並按轉讓文書中規定的面額發行新的認股權證，並應向轉讓人簽發一份新的認股權證，證明本認股權證中未如此轉讓的部分，並應立即取消該認股權證。儘管本協議有任何相反規定，除非持有人已將本認股權證全部轉讓，否則持有人無須將本認股權證交回本公司，在此情況下，持有人應在持有人向本公司全面轉讓本認股權證表格的 日起計三(3)個交易日內，將本認股權證交回本公司。認股權證如按本協議適當轉讓，則可由新持有人行使以購買認股權證股份，而無須發行新認股權證。

B)            新的 認股權證。如本認股權證並非透過DTC(或任何繼任託管銀行)以全球形式持有，則本認股權證可於遞交本公司上述辦事處時與其他認股權證分開或合併，連同一份指明將發行新認股權證的名稱及面額的書面通知，並由持有人或其代理人或受託代表簽署。在遵守 第4(A)節， 關於該等分拆或合併可能涉及的任何轉讓的情況下，本公司應簽署及交付一份或多份新的認股權證 ，以換取根據該通知將該份或多份認股權證進行分拆或合併。在轉讓或 交易所發行的所有認股權證的日期應為本認股權證的初始發行日期，並應與本認股權證相同，但根據本認股權證可發行的 股的數量除外。

C)            保證書 註冊。公司應將本認股權證登記在本公司為此目的而保存的記錄上(“認股權證登記冊”)，並不時以本記錄持有人的名義登記。就本認股權證的任何行使或向持有人的任何分派而言，以及就所有其他目的而言，本公司可將本認股權證的登記 持有人視為及視為本認股權證的絕對擁有者，而無需實際發出相反通知。

 5節。 其他。

A)            沒有 在行使之前作為股東的權利；沒有現金結算。本認股權證不賦予持有人在行使 2(D)(I)節之前作為公司股東的任何投票權、股息或其他權利，  3節明確規定的除外。在不限制持有人根據 2(C) 節“無現金行使”獲得認股權證股票或根據 2(D)(I) 節和 2(D)(Iv) 節接收現金付款的任何權利的情況下， 在任何情況下，本公司均不需要為行使本認股權證支付現金淨額。

B)            丟失， 保證書被盜、破壞或損壞。本公司承諾，在本公司收到令其合理滿意的證據 後，本認股權證或與認股權證股票有關的任何股票的遺失、被盜、銷燬或損壞，以及在丟失、被盜或銷燬的情況下，其合理滿意的賠償或擔保(就認股權證而言，不包括任何債券的張貼)，以及在交出和註銷該等認股權證或股票時，如果損壞，本公司將 並交付新的相同期限的認股權證或股票證書，其日期為註銷時的日期。以代替該認股權證或股票。

C)            星期六、 星期日、假日、 等。如果採取任何行動或本協議規定的任何權利到期的最後或指定日期不是營業日，則可在下一個營業日採取此類行動或行使此類權利 。^{D)            授權了 個共享。}本公司承諾，於認股權證尚未發行期間，將從其認可及未發行普通股中預留足夠數目的股份，以供在行使本認股權證項下的任何購買權時發行認股權證股份。本公司 進一步承諾，在行使本認股權證項下的購買權時，本公司將全權授權其負責 發行所需認股權證股份的高級職員。本公司將採取一切必要的合理 行動，以確保該等認股權證可按本協議規定發行，而不違反任何適用法律或法規，亦不違反普通股上市交易市場的任何要求。本公司承諾，於行使本認股權證所代表的購買權時可能發行的所有 認股權證股份，於行使本認股權證所代表的購買 權利及根據本協議就該等認股權證股份支付款項後，將獲正式授權、有效發行、繳足及不應評税，且不受本公司就其發行而產生的所有税項、留置權及收費(與發行該等權證同時發生的任何轉讓有關的税項除外)。

除持有人放棄或同意的範圍外，公司不得采取任何行動，包括但不限於修改公司註冊證書，或通過任何重組、資產轉移、合併、合併、解散、發行或出售證券或任何其他自願行動，避免或試圖避免遵守或履行本認股權證的任何條款。但將在任何時候 本着善意協助執行所有該等條款，並採取一切必要或適當的行動，以保護本認股權證所載持有人的權利不受損害。在不限制前述一般性的原則下， 公司將：(I) 不會將任何認股權證股票的面值增加到超過行使該等權利時應支付的金額，(br}在面值增加之前，(Ii) 將採取一切必要或適當的行動，以使公司能夠在行使本認股權證時， 有效和合法地發行已繳足和不可評估的認股權證股票，以及(Iii) 在商業上使用 合理的努力，以獲得任何具有管轄權的公共監管機構的所有此類授權、豁免或同意， 使公司能夠履行本認股權證項下的義務所必需的。

在採取任何可能導致調整本認股權證可行使的認股權證股份數量或行使價的 行動之前，本公司應獲得任何公共監管機構或擁有司法管轄權的公共監管機構的所有必要授權或豁免或同意。

E)            管理 法律。關於本授權書的解釋、有效性、執行和解釋的所有問題應由 管轄，並根據紐約州的國內法律進行解釋和執行，而不考慮該州法律的衝突原則。雙方同意，所有與本認股權證預期的交易的解釋、執行和辯護有關的法律程序(無論是針對本認股權證的一方或其各自的關聯方、董事、高級管理人員、股東、合夥人、成員、僱員或代理人)應僅在紐約市的州法院和聯邦法院啟動。 每一方在此不可撤銷地服從位於紐約市曼哈頓區的州法院和聯邦法院的專屬管轄權，以裁決本授權書項下或與本授權證相關的任何爭議，或與本授權書擬議或在此討論的任何交易有關的任何爭議。並在此不可撤銷地放棄，並同意不在任何訴訟、訴訟或程序中主張其本人不受任何此類法院的管轄權管轄，該訴訟、訴訟或程序是不適當的或不方便的 訴訟地點。每一方在此不可撤銷地放棄面交送達，並同意在任何 此類訴訟、訴訟或訴訟中以掛號信或掛號信或隔夜遞送(帶有遞送證據)的方式將文件副本郵寄給該方， 按照本授權書向其送達通知的有效地址，並同意此類送達應構成有效且充分的 送達文件和有關通知。此處包含的任何內容均不得視為以任何方式限制以法律允許的任何其他方式送達過程的任何權利。如果任何一方發起訴訟、訴訟或訴訟以強制執行本授權書的任何規定，則在該訴訟、訴訟或訴訟中勝訴的一方應由另一方補償其因調查、準備和起訴該訴訟或訴訟而產生的合理律師費以及其他費用和開支。

F)            限制。 持有人承認，在行使本認股權證時獲得的認股權證股票，如果未登記，且持有人未使用無現金行使，則在轉售時將受到州和聯邦證券法的限制。

G)            不放棄 和費用。持有人的交易過程或任何延誤或未能行使本協議項下的任何權利，均不得視為放棄該等權利或以其他方式損害持有人的權利、權力或補救。在不限制本認股權證任何其他條款的情況下， 如果本公司故意及明知不遵守本認股權證的任何條款，導致 持有人遭受任何實質性損害，本公司應向持有人支付足以支付任何成本和開支的金額，包括但不限於持有人因收取根據本認股權證應支付的任何款項或以其他方式執行其在本認股權證項下的任何權利、權力或補救措施而招致的合理律師費，包括上訴訴訟費用。

H)            通知。 本協議項下持有人提供的任何和所有通知或其他通信或遞送，包括但不限於任何行使通知，應以書面形式親自、通過電子郵件或通過全國公認的夜間快遞服務發送給公司，地址為：Helius Medical Technologies， Inc.，642 Newtown Yardley Road，Suite 100， 18940，注意：首席執行官戴恩·C·安德里夫，電子郵件地址：_本公司在本協議項下提供的任何和所有通知或其他通信或遞送應以書面形式進行，並親自、通過電子郵件或通過國家認可的夜間快遞服務發送給每個持有人，地址為公司賬簿上顯示的該持有人的電子郵件地址或地址。本協議項下的任何通知或其他通信或交付應被視為在(I) 傳輸時間， 如果該通知或通信是在任何日期下午5：30(紐約時間)之前通過電子郵件按本節 中規定的電子郵件地址交付的，(Ii) 傳輸時間後的下一個交易日，(Ii) ，如果此類通知或通信是在非交易日或晚於任何交易日下午5：30(紐約時間)的某一天通過電子郵件按本節 中規定的電子郵件地址發送的，(Iii)由美國國家認可的隔夜快遞服務公司發送，則為(Iii)郵寄日期後第二個交易日的 ，或(Iv)應向其發出通知的一方實際收到通知後的 。如果本合同項下提供的任何通知構成或包含有關公司或任何子公司的重要非公開信息，則公司應同時根據表格 8-K的最新報告向委員會提交該通知。

I)            責任限制 。在持有人未行使本認股權證以購買認股權證 股份的情況下，本協議任何條文均不會導致持有人就購買任何普通股的價格或作為本公司股東而承擔任何責任，不論該等責任是由本公司或本公司的債權人主張的。

J)            補救措施。 持有人除了有權行使法律授予的所有權利，包括追討損害賠償外，還有權具體 履行其在本認股權證項下的權利。本公司同意，金錢賠償不足以補償因其違反本認股權證規定而蒙受的任何損失，因此，本公司同意放棄且不在任何針對具體履約的訴訟中提出法律補救即已足夠的抗辯理由。

K)            繼承人 和分配。在適用證券法的規限下，本認股權證及其所證明的權利及義務，對本公司的繼承人及獲準受讓人以及持有人的繼承人及準許受讓人具有約束力。 本認股權證的規定旨在不時為本認股權證的任何持有人的利益而設，並可由認股權證股份持有人或持有人強制執行。

L)            修正案。 本認股權證可經本公司及本認股權證持有人或實益擁有人書面同意而修改或修訂或放棄本認股權證的規定。

M)            可分割性。 在可能的情況下，本保證書的每一條款均應解釋為在適用法律下有效和有效，但如果本保證書的任何條款根據適用法律被禁止或無效，則該條款在該禁止或無效的範圍內無效，但不會使該等條款的其餘部分或本保證書的其餘條款無效。

N)            標題。 本保證書中使用的標題僅供參考，不得出於任何目的被視為本保證書的一部分。

(簽名頁 如下)

茲證明，自上述日期起，公司已由其正式授權的高級職員簽署本認股權證。

赫利烏斯醫療技術， Inc.

發信人：

姓名：

標題：

行使通知

收件人：      HELIUS MEDICAL TECHNOLOGIES，Inc. 

(1)           以下籤署人特此選擇根據所附令狀的條款購買公司的令狀股份（僅在全額行使的情況下），並在此提交全額支付行使價以及所有適用的轉讓税（如果有）。

(2)          付款 應採取以下形式（勾選適用框）：

      美國合法貨幣;或

     如果 允許根據第2（c）小節規定的公式取消必要數量的令狀股份， 就根據第2（c）小節規定的無現金行使程序購買的最大數量的令狀股份行使本令狀。

(3)           請 以簽署人的名義或以下指定的其他名稱發行上述認股權證股票：

認股權證股票應交付給以下DWAC帳號：

持有人簽名

投資主體名稱：

投資實體授權簽字人簽名。

獲授權簽署人姓名：

授權簽字人的頭銜：

日期：

作業表

(要轉讓上述保證書，請執行此表格並提供所需信息。請勿使用此表格購買股票。)

對於收到的價值，在此將前述認股權證和由此證明的所有權利轉讓給

(請打印)

電話號碼：

電子郵件地址：

日期：，

¨持有者簽名：

¨持有者地址：

(3)           Please issue said Warrant Shares in the name of the undersigned or in such other name as is specified below:

The Warrant Shares shall be delivered to the following DWAC Account Number:

[SIGNATURE OF HOLDER]

ASSIGNMENT FORM

(To assign the foregoing Warrant, execute this form and supply required information. Do not use this form to purchase shares.)

FOR VALUE RECEIVED, the foregoing Warrant and all rights evidenced thereby are hereby assigned to