EX-4.10

附件4.10

普通股認購權證

TIVIC健康系統公司


認股權證股份：_		初步演習日期：2024年_

本普通股認購權證(認股權證)證明，對於收到的價值， _(紐約時間)[_____]¹(終止日期)但不在此之後，認購併從Tivic Health Systems，Inc.購買特拉華州的一家公司(公司)，最多_股(根據本協議調整，認股權證股份)普通股。根據本認股權證，一股普通股的收購價應等於第2(B)節規定的行使價。本認股權證最初應以簿記形式持有的證券的形式發行和維持，而存託信託公司或其代名人(DTC)最初應為本認股權證的唯一登記持有人，但持有人S有權根據認股權證代理協議的條款選擇接受經證明的形式的認股權證，在此情況下，本句不適用。

第一節定義。本文中使用的未作其他定義的大寫術語應具有本公司及其簽字人之間於2024年_中規定的含義。

第二節鍛鍊。

A)行使認股權證。本認股權證所代表的購買權可於初始行使日或之後及終止日期當日或之前的任何時間或多個時間全部或部分行使，方法是向本公司或認股權證代理人(或其可能以書面通知方式指定的本公司其他辦事處或機構，按本公司賬簿上持有人的地址向登記的持有人發出書面通知)，以電子郵件(或電子郵件附件)提交正式籤立的行使通知(行使通知)的PDF副本。在上述行權之日後(I)兩(2)個交易日和(Ii)構成標準結算期的交易日(定義見第2(D)(I)節)內，持有人應以電匯或開出S支票的方式提交適用行權通知中指定數量的股份的總行使價，除非適用行權通知中規定了下文第2(C)節規定的無現金行權程序。只要本授權書以簿記形式持有，且DTC是唯一

¹	插入最初行使日的五週年紀念日，但如果該日期不是交易日，則插入緊隨交易日之後的日期。

對於本權證的註冊持有人，不需要墨水原件的行使通知，也不需要對任何行使通知進行任何徽章擔保(或其他類型的擔保或公證)。儘管本協議有任何相反規定，在持有人購買本協議項下所有認股權證股份及已悉數行使認股權證前，持有人無須向本公司交回本認股權證，在此情況下，持有人應於行使本認股權證最後通知送交本公司或認股權證代理之日起計三(3)個交易日內，將本認股權證交回本公司或認股權證代理人註銷。本認股權證的部分行使導致購買本協議項下可購買的認股權證股份總數的一部分，其效果是減少本協議項下可購買的認股權證股份的流通股數量，其金額與所購買的認股權證股份的適用數量相等。持股人和公司應保存記錄，顯示所購買的認股權證股票數量和購買日期。公司或授權證代理人應在收到行使通知後兩(2)個工作日內遞交任何反對意見。持有人及任何受讓人在接納本認股權證後，確認並同意，由於本段的條文，在購買本認股權證部分股份後，於任何給定時間可供購買的認股權證股份數目可能少於本認股權證票面所載金額。

儘管第2(A)節有前述規定，但持有者在本認股權證中的權益是通過DTC(或履行類似職能的另一家已建立的結算公司)以簿記形式持有的代表本認股權證的證書(S)的實益權益，則應按照DTC(或該等其他結算公司，視情況適用)要求的行使程序，向DTC(或該其他結算公司，視情況適用)交付適當的行使指示表格，以完成根據本第2(A)節進行的行使。根據認股權證代理協議的條款，持有人S有權選擇接收經證明形式的認股權證，在此情況下，本句不適用。

B)行使價。根據本認股權證，普通股的每股行權價為_，受本認股權證項下的調整(行權價)。

C)無現金鍛鍊。如果在行使時沒有有效的登記聲明登記，或其中包含的招股説明書不能用於向持有人發行認股權證股票，則本認股權證只能在此時以無現金行使的方式全部或部分行使，在該行使中，持有人有權獲得相當於通過除以除數獲得的商數的認股權證股票數量[(A-B)(X)](A)，其中：

(A) =

適用的：(I)在緊接適用的行使通知的日期之前的交易日的VWAP，如果該行使通知是(1)在非交易日的交易日根據本合同第2(A)節籤立和交付，或(2)在該交易日正常交易時間(如根據聯邦證券法頒佈的NMS條例第600(B)條的定義)之前的交易日根據本合同第2(A)條籤立和交付的，(Ii)關於交易的VWAP

如果行使行使通知是在交易日的正常交易時間內籤立，並在此後兩(2)小時內(包括直到交易日正常交易時間結束後兩(2)小時內交付)，或者(Iii)如果行使通知的日期是交易日，且行使通知是根據第二節籤立和交付的，則在適用行使通知日期的前一天。(A)在該交易日的正常交易時間結束後；

(B) =

本認股權證的行使價，按以下規定調整；以及

(X) =

根據本認股權證條款行使本認股權證時，如行使該等認股權證為現金行使而非無現金行使，將可發行的認股權證股份數目。

如果認股權證股份是以這種無現金方式發行的，雙方確認並同意，根據證券法第3(A)(9)節，認股權證股份應具有正在行使的認股權證的登記特徵。本公司同意不採取任何與第2(C)條相反的立場。

？VWAP？對於任何日期，指由下列條款中的第一項確定的價格，該價格適用於：(A)如果普通股隨後在交易市場上市或報價，則為彭博社報道的普通股隨後上市或報價的交易市場(或最近的之前日期)普通股的日成交量加權平均價(基於交易日上午9：30起)。(紐約市時間)至下午4：02(紐約市時間))，(B)如果OTCQB風險市場(OTCQB)或OTCQX最佳市場(OTCQX)不是交易市場，則為適用的OTCQB或OTCQX上該日期(或最近的前一日期)普通股的成交量加權平均價格，(C)如果普通股當時未在OTCQB或OTCQX上市或報價，並且普通股的價格隨後在場外交易市場運營的粉色公開市場(粉色市場)上報告，公司(或繼承其價格報告職能的類似組織或機構)，所報告的普通股的最新每股出價，或(D)在所有其他情況下，由獨立評估師真誠地選擇的普通股的公允市場價值，由當時未償還的證券的多數股權的購買者真誠地選擇，併為公司合理接受，費用和支出由公司支付。

運動的機械學。

行權時交付認股權證股份。公司應促使轉讓代理將本協議項下購買的認股權證股票通過託管信託公司的託管系統(DWAC)存入持有人S或其指定人S的賬户餘額賬户，如果本公司當時是該系統的參與者，並且(A)存在有效的

允許持有人發行認股權證股份或轉售認股權證股份的登記聲明，或(B)本認股權證是以無現金行使的方式行使，否則以持有人或其指定人的名義在本公司S股份登記冊上登記的證書或記賬符號實物交付持有人根據該項行使有權獲得的認股權證股份數目至(I)向本公司交付行使權證通知後兩(2)個交易日中最早的日期前，持有人在行使認股權證通知中指定的地址，(Ii)向本公司或認股權證代理人(視屬何情況而定)交付行使權總價格後的一個(1)交易日及(Iii)向本公司交付行使權通知後的標準結算期的交易日(該日期，即認股權證股份交付日期)。於行使認股權證通知交付時，就所有公司而言，持有人應被視為已就其行使本認股權證的認股權證股份的記錄持有人，而不論認股權證股份的交付日期，惟行使認股權證股份的總行使價(無現金行使除外)須於(I)兩(2)個交易日及 (Ii)於行使行使認股權證通知交付後組成標準結算期的交易日數目(較早者)內收到。如果本公司因任何原因未能在認股權證股份交割日期前向持有人交付認股權證股份，則本公司須就認股權證股份交割日期後的每個交易日向持有人支付1,000美元認股權證股份(根據適用的行使權證股份通知日期普通股的平均現金價值)，作為經行使認股權證股份的每股1,000美元(根據適用的行使權證股份通知日期普通股的VWAP計算)，以現金支付予持有人，直至該認股權證股份交付或持有人撤銷行使權證股份為止。公司同意保留一名參與FAST計劃的轉讓代理人，只要本認股權證仍未履行並可行使。本文所使用的標準結算期是指在行權通知交付之日有效的、以若干個交易日為單位的本公司S一級交易市場普通股的標準結算期。

二、行使時交付新的認股權證。若本認股權證並非透過DTC(或任何繼承人)以全球形式持有，且本公司已部分行使本認股權證，本公司應持有人之要求及於交回本認股權證股份時，應(或指示認股權證代理人)在交出認股權證股份時向持有人交付一份新認股權證，證明持有人有權購買本認股權證所要求之未購買認股權證股份，而新認股權證在所有其他方面應與本認股權證相同。

三、撤銷權。如本公司未能安排轉讓代理於認股權證股份交割日前根據第2(D)(I)條將認股權證股份轉讓予持有人，則持有人將有權撤銷該項行使。

四、未能在行使時及時交付認股權證股票的買入補償。除持有人可享有的任何其他權利外，如果公司未能促使轉讓代理根據上文第2(D)(I)節的規定，在認股權證股份交割日或之前行使認股權證股份，並且如果在該日期之後，持有人被其經紀人要求購買(在公開市場交易或其他情況下)或持有人S經紀公司以其他方式購買普通股，以滿足持有人在行使該權利時預期收到的認股權證股票的出售(即買入協議)，則本公司應(A)以現金形式向持有人支付(如有)(X)持有人S所購普通股股份的總收購價(包括經紀佣金，如有)超過(Y)乘以(1)本公司須於發行時間向持有人交付的認股權證股份數目所得的金額(2)執行導致該購買義務的賣單的價格，及(B)在持有人的選擇權下，恢復認股權證部分及未獲履行該項行使的同等數目的認股權證股份(在此情況下，該項行使應被視為撤銷)，或向持有人交付假若本公司及時履行其行使及交付義務將會發行的普通股股份數目。例如，如果持有人購買了總購買價為11,000美元的普通股，以支付與試圖行使認股權證股票有關的買入，總銷售價格產生了10,000美元的購買義務，根據前一句(A)款，公司應向持有人支付1,000美元。持有人應向本公司發出書面通知，説明就買入事項應向持有人支付的金額，並應本公司的要求，提供令本公司合理信納的有關損失金額的證據。本協議並不限制持有人S根據本協議在法律或衡平法上可尋求任何其他補救措施的權利，包括但不限於因S未能按本協議條款所規定行使認股權證時及時交付認股權證股份而作出的特定履行法令及/或強制令豁免。

V.沒有零碎股份或Scrip。本認股權證行使後，不得發行代表零碎股份的零碎股份或代表零碎股份的股票。至於持有人於行使該權力後將有權購買的任何零碎股份，本公司將於其選擇時就該最後零碎股份支付現金調整，金額為該零碎股份乘以行使價，或向上舍入至下一個完整股份。

六、費用、税金和費用。發行認股權證股票應不向持有人收取與發行該等認股權證股份有關的任何發行或轉讓税或其他附帶費用，所有税款及開支均由本公司支付，而該等認股權證股份應以持有人的名義或按持有人指示的名稱發行；然而，如認股權證股份以持有人以外的名義發行，則本認股權證於交回行使時，須附有由持有人正式簽署的轉讓表格，而本公司可要求支付足以償還其附帶的任何轉讓税的款項，作為條件。公司應支付當日處理任何行使通知所需的所有轉讓代理費，以及向存託信託公司(或履行類似職能的另一家已建立的結算公司)支付當日電子交付認股權證股份所需的所有費用。

七. 結賬。根據本條款，本公司不會以任何妨礙及時行使本認股權證的方式關閉其股東賬簿或記錄。

E)持有者S的鍛鍊限制。本公司不得行使本認股權證，持有人亦無權根據第2條或其他規定行使本認股權證的任何部分，惟在適用的行使通知所載於行使後的發行生效後，持有人(連同持有人S聯屬公司及連同持有人或任何持有人S聯屬公司作為一個集團行事的任何其他人士(該等人士、出資方等)將實益擁有超過實益擁有權限制(定義見下文))。就前述句子而言，持有人及其關聯方及出資方實益擁有的普通股股數應包括在行使本認股權證時可發行的普通股股數，但不包括因(I)行使持股權證或其任何關聯方或出讓方實益擁有的剩餘未行使部分和(Ii)行使或轉換公司任何其他證券(包括但不限於，任何其他普通股(br}股票等價物)，但須受轉換限制或行使限制，該限制類似於本協議所載由持有人或其任何聯屬公司或出讓方實益擁有的限制。除上一句所述外，就本第2(E)節而言，實益所有權應根據《交易法》第13(D)節及其下頒佈的規則和條例計算，持股人已確認本公司不向持有者表示該計算符合《交易法》第13(D)節，且持有人對要求提交的任何時間表負全部責任

與此相應。在第2(E)節所載的限制適用的範圍內，決定本認股權證是否可行使(就持有人連同任何關聯方及出資方所擁有的其他證券而言)及本權證的哪一部分可行使，應由持有人全權酌情決定，而提交行使通知即視為持有人S決定本認股權證是否可行使(就持有人連同任何關聯方及出讓方所擁有的其他證券而言)，以及本認股權證的哪部分可予行使，在每種情況下均受受益所有權限制的規限。公司沒有義務核實或確認該決定的準確性。此外，上述關於任何集團地位的決定應根據《交易所法案》第13(D)節及其頒佈的規則和條例來確定。就本第2(E)條而言，在釐定普通股已發行股數時，持有人可依據(A)本公司向監察委員會提交的最近一份定期或年度報告(視乎情況而定)、(B)本公司較新的公告或(C)本公司或轉讓代理較新發出的列明已發行普通股數量的較新書面通知所反映的已發行普通股數量。應持有人的書面或口頭要求，公司應在兩個交易日內以口頭和書面形式向持有人確認當時已發行的普通股數量。在任何情況下，普通股流通股的數量應由持有人或其關聯公司或授權方在轉換或行使公司證券(包括本認股權證)後確定，自報告普通股流通股數量之日起計算。？實益所有權限額應為緊接根據本認股權證發行可發行普通股後已發行普通股數量的4.99%(或，如持有人在發行任何認股權證前選擇，則為9.99%)。持有人在通知本公司後，可增加或減少本第2(E)節的實益所有權限制條款，但在任何情況下，實益所有權限制不得超過緊接持有人行使本認股權證而發行普通股後發行的普通股數量的9.99%，而本第2(E)條的規定將繼續適用。受益所有權限制的任何增加都不會生效直到^ST在該通知送達本公司後的第二天。本款條款的解釋和實施應嚴格遵守第2(E)節的條款，以糾正本款(或其任何部分)可能有缺陷或與本文所載的預期受益所有權限制不一致的地方，或對適當實施此類限制作出必要或必要的修改或補充。本款所載的限制適用於本認股權證的繼任者。

第3條某些調整

A)股票分紅和拆分。如果公司在本認股權證尚未發行期間的任何時間：(I)支付股票股息或以其他方式對其普通股或任何其他股本或普通股應支付的股本等價證券進行分配或分配(為免生疑問，不包括本公司在行使本認股權證時發行的任何普通股)，(Ii)將已發行普通股細分為更多數量的股份，(Iii)將已發行普通股合併(包括以反向股票拆分的方式)為較少數量的股份，或(Iv)以普通股重新分類方式發行本公司任何股本，則在每種情況下，行使價均須乘以一個分數，分子為緊接該事件發生前已發行的普通股(不包括庫存股，如有)股數，分母為緊接該事件發生後已發行的普通股股數，而行使本認股權證時可發行的股份數目須按比例調整，以使本認股權證的總行使價格保持不變。根據本第3(A)條作出的任何調整應在確定有權獲得該等股息或分派的股東的記錄日期後立即生效，對於拆分、合併或重新分類的情況，應在生效日期後立即生效。為澄清起見，倘若本公司或其任何附屬公司(視何者適用而定)出售或授出任何期權，以購買、出售或授出任何重新定價的權利，或以其他方式處置或發行(或宣佈任何要約、出售、授予或任何購買或其他處置的選擇權)任何普通股或普通股等價物，則本認股權證的行使價將不會調整。

B)後續配股發行。除根據上述第3(A)節進行的任何調整外，如果公司在任何時間按比例向任何類別普通股的記錄持有人授予、發行或出售任何普通股等價物或購買股票、認股權證、證券或其他財產的權利(購買權)，則持有人將有權根據適用於該購買權的條款獲得持有者在完全行使本認股權證後可獲得的普通股數量的總購買權(不受行使本認股權證的任何限制，包括但不限於，實益所有權限制)在緊接授予、發行或出售此類購買權的記錄之日之前，或如果沒有記錄，則為確定普通股股票記錄持有人授予、發行或出售此類購買權的日期(但條件是，如果持有人S參與任何此類購買權的權利將導致持有人超出實益所有權限制，則持有人無權在該範圍內參與該購買權(或因該購買權而享有該等普通股的實益所有權)，而該範圍內的該購買權將由持有人擱置，直至其權利不會導致持有人超過實益擁有權限制為止(br})。

C)按比例分配。在本認股權證未完成的期間，如果公司宣佈或以其他方式(包括但不限於現金、股票或其他證券、財產或期權的股息、分拆、重新分類、公司重組、安排、安排或其他類似交易)向普通股持有人宣佈或以其他方式(包括但不限於現金、股票或其他證券、財產或期權的分派)向普通股持有人分派任何股息或其他資產(或獲取其資產的權利)，

在本認股權證發行後的任何時間，在每一種情況下，持有人有權參與分配，其參與程度與持有人在完全行使本認股權證時持有的普通股數量相同(不考慮對行使本認股權證的任何限制，包括但不限於受益所有權限制) 緊接該分配的記錄日期之前，或者，如果沒有記錄，確定普通股記錄持有人蔘與分配的日期 (但是，如果持有人S參與任何此類分配的權利會導致持有人超過受益所有權限制，則持有人無權參與該分配(或因該分配而獲得任何普通股的實益所有權)，並且該分配的部分應為持有人的利益而暫停，直到該時間，如果有的話，因為其權利不會導致持有人超過受益所有權限制)。若本認股權證在作出分派時尚未部分或完全行使，則為持有人的利益而暫停分派的該部分，直至持有人已行使本認股權證為止。

D) 基本面交易。如果在本認股權證未完成期間的任何時間，(I)本公司在一項或多項關聯交易中直接或間接將本公司與他人合併或合併， (Ii)本公司或任何附屬公司直接或間接在一項或一系列關聯交易中出售、租賃、許可、轉讓或以其他方式處置其全部或幾乎所有資產， (Iii)任何直接或間接購買要約，收購要約或交換要約(不論由本公司或其他人士提出)已完成，據此普通股持有人獲準出售、收購或交換其股份以換取其他證券、現金或財產，並已獲持有超過50%已發行普通股或超過本公司普通股投票權50%的持有人接受；(Iv)本公司在一項或多項關聯交易中直接或間接地對普通股或任何強制性股份交換進行任何重新分類、重組或資本重組，據此普通股有效地轉換為或交換其他證券；現金或財產，或(V)本公司在一項或多項關聯交易中直接或間接完成與另一人或另一團體的股票或股份購買協議或其他業務合併(包括但不限於重組、資本重組、分拆、合併或安排方案)，據此，該其他人士或團體獲得超過50%的普通股流通股或超過50%的公司普通股投票權{br>不包括其他人士或人士持有的任何普通股股份，或在訂立該等股票或股份購買協議或其他業務合併時，與訂立該等股票或股份購買協議或其他業務合併的一方或多名人士有聯繫或有關聯)(每一項基本交易)，則在隨後行使本認股權證時，持有人有權根據持有人的選擇(不受第2(E)條對行使本認股權證時的任何限制)，按緊接該基本交易發生前行使時應可發行的每股認股權證股份，收取繼任者的普通股股份數目。

或收購公司或本公司(如其為尚存的公司)，以及持有人因該等基本交易而應收的任何額外代價(替代代價)，而該等基本交易的持有人在緊接該等基本交易前可行使本認股權證的普通股股份數目(不受第2(E)條對行使本認股權證的任何限制)。就任何此等行使而言，行使價的釐定應作出適當調整，以適用於該等基本交易中可就一股普通股發行的替代代價的金額，而本公司應以反映替代代價任何不同組成部分的相對價值的合理方式在替代代價之間分攤行使價。如果普通股持有人被給予在基本交易中將收到的證券、現金或財產的任何選擇，則持有人應獲得與在此類基本交易後行使本認股權證時獲得的替代對價相同的選擇。即使有任何相反的規定，在基礎交易的情況下，本公司或任何後續實體(定義如下)應在基礎交易完成的同時或之後30天內的任何時間(或在基礎交易完成後30天內)，向持有人支付等同於該基礎交易完成之日本認股權證剩餘未行使部分的布萊克斯科爾斯價值(定義見下文)的現金，從持有人手中購買本認股權證。然而，如果基本交易不在公司S的控制範圍內，包括沒有得到公司S董事會的批准，則持有人僅有權從公司或任何後續實體獲得與基本交易相關的、向公司普通股持有人提供和支付的、按本認股權證未行使部分的布萊克斯科爾斯價值的相同類型或形式的對價(且按相同比例)，無論該對價是以現金、股票或其任何組合的形式進行的。或者是否允許普通股持有人選擇從與基本面交易相關的其他形式中收取對價；此外，如本公司普通股持有人在該等基本交易中未獲要約或獲支付任何代價，則該等普通股持有人將被視為已在該等基本交易中收到繼承人實體(該實體可能是在該基本交易後的本公司)的普通股。？布萊克·斯科爾斯價值是指根據布萊克-斯科爾斯期權定價模型從Bloomberg，L.P.(Bloomberg)的OV函數獲得的本認股權證的價值，自適用的基礎交易完成之日起定價，並反映(A)相當於美國國債利率的無風險利率，期限等於公開宣佈適用的預期的基礎交易的日期和終止日期之間的時間，(B)在緊接適用的預期基本交易公開公佈後的交易日，預期波動率相等於100%和從彭博的HVT功能獲得的100日波動率(以365天年化係數釐定)， (C)在該計算中使用的每股標的價格須為以下兩者中較大者：(I)每股現金要約價格的總和，

(Ii)自緊接適用預期基本交易(或適用基本交易完成，如較早)前交易日起至持有人S根據本條第3(E)及(D)條提出的S要求的交易日止的期間內的最高VWAP，及(D)相當於公佈適用預期基本交易日期至終止日期及 (E)零借貸成本之間的時間的剩餘期權時間。布萊克·斯科爾斯價值的支付將在(I)持有人S選舉的五個工作日和(Ii)基本交易完成日期中較晚的日期內通過電匯立即可用的資金(或該等其他對價)支付。公司應促使公司不是倖存者的基本交易中的任何繼承人實體(繼承人實體)根據本第3(E)條的規定以書面形式承擔公司在本認股權證下的所有義務和其他交易文件，其形式和實質令持有人合理滿意，並在該基本交易之前經持有人批准(不得無理拖延)，並應根據持有人的選擇，為換取本權證，向持有人交付一份形式和實質上與本權證基本相似的書面文書證明的繼任者實體的證券，在此類基本交易之前行使本權證時(不考慮對行使本權證的任何限制)，可對等同於可獲得和應收普通股的該繼承實體(或其母實體)相應數量的股本股份行使。而行使價適用於該等股本股份(但考慮到根據該基本交易持有的普通股股份的相對價值及該等股本股份的價值，該等股本股份數目及該行使價是為了保障本認股權證在緊接該等基本交易完成前的經濟價值)，並在形式及實質上令持有人合理滿意。在發生任何此類基本交易時，應在本認股權證項下的條款中加入繼承實體(因此，在該基礎交易發生或完成後，本認股權證和其他交易文件中涉及本公司的每一項規定和其他交易文件應分別與本公司共同和個別地指公司和一個或多個繼承實體)，以及一個或多個繼承實體。可在此之前行使本公司的一切權利和權力，而一個或多個繼承實體應承擔本公司在此之前根據本認股權證及其他交易文件承擔的所有義務，具有相同的效力，猶如本公司和該等繼承實體已共同及個別在此被指定為本公司。為免生疑問，無論(I)本公司是否有足夠的普通股授權股份以發行認股權證股份及/或(Ii)基本交易是否在初始行使日期之前發生，持有人均有權享有第(Br)節第3(E)節的規定的利益。

E)計算。根據本第3款進行的所有計算應以普通股最接近的百分之一或最接近的1/100(視具體情況而定)計算。就本第3節而言，截至某一特定日期被視為已發行和已發行的普通股數量應為已發行和已發行普通股(不包括庫存股)數量之和。

F)通知持有人。

一、行權價格調整。當行權價根據第(Br)條第3款的任何規定調整時，本公司應立即通過電子郵件向持有人發送通知，列出調整後的行使價以及由此導致的權證股份數量調整，並簡要説明需要進行調整的事實。

二、允許持有人行使權利的通知。如果(A)公司應宣佈普通股股息(或任何其他形式的分配)，(B)公司應宣佈普通股的特別非經常性現金股息或贖回普通股，(C)公司應授權授予普通股權利或認股權證的所有持有人認購或購買任何類別或任何權利的任何股本股份，(D)任何基本交易應獲得公司任何股東的批准，或(E)公司應授權自願或非自願解散，清算或清盤本公司的事務，則在每種情況下，本公司應安排通過電子郵件將其最後的電子郵件地址交付給持有人，該電子郵件應在以下指定的適用記錄或生效日期至少20個日曆日之前出現在公司的認股權證登記冊上，通知中説明(X)為該股息、分配、贖回、權利或認股權證的目的而記錄的日期，或如果不記錄，則普通股記錄的持有人有權獲得該等股息、分配、贖回、權利或認股權證的確定或(Y)重新分類、合併、合併、出售、轉讓或換股的生效或結束日期，以及預期普通股持有人有權在重新分類、合併、合併、出售、轉讓或換股時有權以普通股股份換取證券、現金或其他財產的日期；但未能交付該通知或該通知中或交付中的任何缺陷，不影響該通知中規定的公司行為的有效性。在本認股權證中提供的任何通知構成或包含有關公司或任何子公司的重大非公開信息的範圍內，公司應同時根據表格 8-K的當前報告向委員會提交該通知。持有人自發出通知之日起至觸發通知之事件生效之日止期間，仍有權行使本認股權證，除非本公告另有明文規定。

G)公司自願調整。在交易市場規則及規則的規限下，本公司可於本認股權證有效期內任何時間將當時的行權價調低至本公司董事會認為適當的任何金額及任何期間。

第四節授權證的轉讓

A)可轉讓性。本認股權證及本認股權證項下所有權利(包括但不限於任何登記權)可於本公司或其指定代理人交回本認股權證後，於本公司或其指定代理人的主要辦事處全部或部分轉讓，連同由持有人或其代理人或受託代表人正式簽署的本認股權證的書面轉讓，以及足以支付作出該等轉讓時應繳的任何轉讓税款的資金。交出後，如有要求，公司應以受讓人或受讓人(視情況而定)的名義，按轉讓文書規定的面額簽署並交付一份或多份新的認股權證(或安排認股權證代理人交付)，並應向轉讓人簽發一份新的認股權證，證明本認股權證中未如此轉讓的部分，並應立即取消本認股權證。即使本協議有任何相反規定，持有人亦無須將本認股權證交回本公司，除非持有人已將本認股權證全部轉讓，在此情況下，持有人應於持有人向轉讓本認股權證的公司遞交轉讓表格之日起三(3)個交易日內，將本認股權證交回本公司。認股權證可由新持有人行使，以購買認股權證股份，而無須發行新的認股權證。

B)新的搜查證。如果本認股權證不是通過DTC(或任何後續託管銀行)以全球形式持有，則本認股權證可在本公司或認股權證代理人的上述辦事處出示後與其他認股權證分開或合併，並附上書面通知，指明將發行新認股權證的名稱及面額，並由持有人或其代理人或代理人簽署。在遵守第4(A)條的情況下，對於該等分拆或合併可能涉及的任何轉讓，本公司應簽署及交付(或促使認股權證代理人交付)一份或多份新的認股權證，以換取根據該通知將一份或多份認股權證分割或合併。所有於轉讓或交易所發行的認股權證的日期應於本認股權證首次發行日期起計，並應與本認股權證相同，但根據本認股權證可發行的認股權證股份數目除外。

C)認股權證登記冊。授權證代理人應在授權證代理人為此目的而保存的記錄(授權證登記簿)上，不時以本記錄持有人的名義登記本授權書。本公司及認股權證代理可在沒有發出實際相反通知的情況下，就本認股權證的任何行使或向持有人的任何分派而言，將本認股權證的登記持有人視為及視為本認股權證的絕對擁有人。

第5條雜項

A)在行使權利之前，不得以股東身份行使權利；不得以現金結算。本認股權證不賦予持有人在第2(D)(I)節規定的行使之前作為公司股東的任何投票權、股息或其他權利，除非第3節明確規定。在不限制持有人根據第2(C)節無現金行使時獲得認股權證股份的權利或根據第2(D)(I)和第2(D)(Iv)節收取現金付款的權利的情況下，在任何情況下，本公司均不需要以現金淨額結算行使本認股權證的權利。

B)認股權證的遺失、被盜、毀壞或毀損。本公司承諾，在公司或認股權證代理收到令其合理滿意的證據，證明本認股權證或與認股權證股票有關的任何股票遺失、被盜、銷燬或損毀，以及在遺失、被盜或損毀的情況下，其合理滿意的賠償或擔保(就認股權證而言，不包括任何保證書的寄存)，以及在交出和取消該認股權證或股票證書(如已損毀)時，本公司將製作並交付(或促使認股權證代理製作和交付)一份新的相同期限的認股權證或股票，並在註銷時註明日期，以取代該認股權證或股票。

C)星期六、星期日、節假日等。如果本協議要求或授予的採取任何行動或終止任何權利的最後或指定日期不是交易日，則可以在下一個交易日採取行動或行使該權利。

D)授權股份。

本公司承諾，在認股權證尚未發行期間，本公司將從其認可及未發行的普通股中預留足夠數量的股份，以供在行使本認股權證項下的任何購買權時發行認股權證股份。本公司進一步承諾，其發出的本認股權證將構成其高級職員的全面授權，該等高級職員負責在行使本認股權證項下的購買權時發行所需的認股權證股份。本公司將採取一切必要的合理行動，以確保在不違反任何適用法律或法規或普通股上市交易市場的任何要求的情況下，按本文規定發行該等認股權證。本公司承諾，於行使本認股權證所代表的購買權時可能發行的所有認股權證股份，將於行使本認股權證所代表的購買權及根據本條例支付該等認股權證股份時，獲得正式授權、有效發行及繳足股款，且無須評估，且不受本公司就發行認股權證而產生的所有税項、留置權及收費(與發行同時進行的任何轉讓所產生的税項除外)的影響。

除持有人放棄或同意的範圍外，公司不得采取任何行動，包括但不限於修訂公司註冊證書或任何重組、資產轉移、合併、合併、解散、發行或出售證券或任何其他自願行動，以避免或試圖避免遵守或履行本認股權證的任何條款，但將始終真誠協助執行本認股權證所載的所有條款及採取一切必要或適當的行動，以保護持有人的權利免受損害。在不限制前述一般性的原則下，本公司將(I)不會將任何認股權證股份的票面價值提高至超過在緊接該等票面價值增加前因此而應支付的金額；(Ii)採取一切必要或適當的行動，以便本公司可於行使本認股權證時有效及合法地發行繳足股款及不可評估認股權證股份；及(Iii)採取商業上合理的努力，以取得任何具司法管轄權的公共監管機構所需的所有授權、豁免或同意，使本公司能夠履行其在本認股權證項下的責任。

在採取任何行動以調整本認股權證可行使的認股權證股份數目或行使價前，本公司應取得任何公共監管機構或擁有其司法管轄權的機構所需的所有授權或豁免或同意。

E)依法治國。所有與本授權書的解釋、有效性、執行和解釋有關的問題應由紐約州國內法管轄、解釋和執行，而不考慮紐約州的法律衝突原則。雙方同意，有關本認股權證擬進行的交易的解釋、執行和辯護的所有法律程序(無論是針對本認股權證一方或其各自的關聯方、董事、高級管理人員、股東、合作伙伴、成員、員工或代理人)應僅在紐約市的州法院和聯邦法院啟動。每一方在此不可撤銷地接受位於曼哈頓區紐約市的州法院和聯邦法院的專屬管轄權，以裁決本協議項下或與本協議所考慮或討論的任何交易有關的任何爭議，並在此不可撤銷地放棄並同意不在任何訴訟、訴訟或訴訟中主張其本人不受任何此類法院的管轄權管轄的任何索賠，即該訴訟、訴訟或程序是不適當的或不適合進行此類訴訟的地點。每一方在此不可撤銷地放棄面交送達，並同意通過掛號信或掛號信或隔夜遞送(帶有遞送證據)將副本郵寄到根據本授權書向其發出通知的有效地址，以進行在任何此類訴訟、訴訟或訴訟中送達的程序文件，並同意此類送達應構成對程序文件和有關通知的良好和充分的送達。本文件所載任何內容不得視為以任何方式限制以法律允許的任何其他方式送達法律程序文件的任何權利。如果任何一方發起訴訟、訴訟或訴訟以強制執行本授權書的任何規定，則該訴訟、訴訟或訴訟的勝訴方應由另一方補償其合理的律師費和其他費用，以及調查、準備和起訴該訴訟或訴訟所產生的費用。

F)限制。持有人承認，在行使本認股權證時獲得的認股權證股票，如果未登記，且持有人未利用無現金行使，將受到州和聯邦證券法對轉售的限制。

G)不放棄和費用。持有人的任何交易過程或任何延誤或未能行使本協議項下的任何權利，均不得視為放棄該等權利或以其他方式損害持有人S的權利、權力或補救。在不限制本認股權證任何其他條文的情況下，如本公司故意及明知不遵守本認股權證的任何條文，導致持有人遭受任何重大損害，本公司應向持有人支付足以支付持有人因收取根據本認股權證到期的任何款項或以其他方式執行其在本認股權證項下的任何權利、權力或補救措施而招致的任何費用和開支的金額，包括但不限於合理的律師費，包括上訴訴訟費用。

H)通知。本協議項下由持有人提供的任何及所有通知或其他通訊或交付，包括但不限於任何行使通知，應以書面形式親自、以電郵或由全國認可的夜間速遞服務寄往本公司，收件人為_本協議項下由公司提供的任何和所有通知或其他通信或遞送應以書面形式進行，並親自、通過電子郵件或通過國家認可的夜間快遞服務發送給每個持有人，地址為公司賬簿上顯示的該持有人的電子郵件地址或地址。本合同項下的任何通知或其他通信或交付應被視為在(I)傳輸時間(Br)最早時發出並生效，如果該通知或通信是在下午5：30之前通過電子郵件發送到本節規定的電子郵件地址的。(紐約時間)任何日期，(Ii)發送時間後的下一個交易日，如果該通知或通信是在非交易日或晚於下午5：30的某一天通過電子郵件發送到本部分中規定的電子郵件地址的。在任何交易日、(Iii)郵寄之日後的第二個交易日(如果由美國國家認可的隔夜快遞服務寄送)或 (Iv)被要求收到該通知的一方實際收到通知時。在本合同項下提供的任何通知構成或包含有關公司或任何子公司的重要非公開信息的範圍內，公司應同時根據表格8-K的現行報告向委員會提交該通知。

I)責任限制。在持有人未採取任何肯定行動以行使本認股權證以購買認股權證股份的情況下，本協議任何條文均不會導致持有人就任何普通股的購買價或作為本公司的股東承擔任何責任，不論該等責任是由本公司或本公司的債權人主張的。

J)補救措施。持有人除了有權行使法律授予的所有權利，包括追討損害賠償外，還有權具體履行其在本認股權證項下的權利。本公司同意，金錢賠償不足以補償因其違反本認股權證規定而產生的任何損失，特此同意放棄並不在任何針對具體履約的訴訟中主張在法律上進行補救就足夠了。

K)繼承人和受讓人。在適用證券法的規限下，本認股權證及其所證明的權利及義務，對本公司的繼承人及獲準受讓人及持有人的繼承人及獲準受讓人的利益及約束具有約束力。本認股權證的規定旨在使本認股權證的任何持有人不時受益，並可由認股權證股份的持有人或持有人強制執行。

L)修正案。經本公司及本認股權證持有人或實益擁有人書面同意，本認股權證可予修改或修訂，或放棄本認股權證的規定。

M)可分割性。在可能的情況下，本保證書的每一條款均應解釋為在適用法律下有效和有效，但如果本保證書的任何條款在適用法律下被禁止或無效，則該條款在該禁止或無效範圍內無效，但不會使該等條款的其餘部分或本保證書的其餘條款無效。

N)標題。本保證書中使用的標題僅供參考，不得出於任何目的被視為本保證書的一部分。

O) 授權代理協議。如果本認股權證通過DTC(或任何後續託管機構)以全球形式持有，則本認股權證的發行受認股權證代理協議的約束。如果本認股權證的任何條款與認股權證代理協議的明示條款相沖突，則應以本認股權證的條款為準。

********************

(簽名頁如下)

茲證明，公司已於上述日期由其正式授權的高級職員簽署了本認股權證。


TIVIC健康系統公司

發信人：
		姓名：
		標題：

行使通知

收件人：TIVIC HEALTH SYSTEMS，Inc.

(1) 以下籤署人特此選擇根據所附令狀的條款購買_

(2)付款形式應為(勾選適用框)：

☐in the United States的合法貨幣；或

☐如獲許可，可根據第(Br)2(C)款所載的公式註銷所需數目的認股權證股份，以根據第2(C)款所載的無現金行使程序，就可購買的最高認股權證股份數目行使本認股權證。

(3)請以下列簽署人的名義或以下指定的其他名稱發行上述認股權證股票：

認股權證股票應交付給以下DWAC帳號：

[持有人簽名]

投資實體名稱： _

投資實體授權簽字人簽字: ___________________________________________________________

授權簽署人姓名： _

授權簽署人的頭銜： _

日期： _

作業表

(要轉讓上述認股權證，請執行本表格並提供所需信息。請勿使用此表格購買股票。)

對於收到的價值，前述認股權證和由此證明的所有權利在此轉讓給


姓名：
		(請打印)

地址：
		(請打印)

電話號碼：

電子郵件地址：

日期：_

持有人簽名簽名：

持有人身份地址：