附件4.9

預籌普通股認購權證

TIVIC健康系統公司

認股權證：		初步演習日期：   ，2024年

本預籌普通股認購權證(認股權證)證明，對於收到的價值，      或其受讓人(持有者)有權根據條款和行權限制以及下文所述的條件，在本認股權證全部行使(終止日期)之前的任何時間(初始行權日)或之後的任何時間，認購和從特拉華州Tivic Health Systems，Inc.(本公司)購買   股票(以下可進行調整)。認股權證股份)普通股。根據本認股權證，購買1股普通股的價格應等於第2(B)節定義的行使價。

第1節. 定義本文中使用的未作其他定義的大寫術語應具有本公司及其簽字人於2024年_

第二節鍛鍊。

A)行使認股權證。本認股權證所代表的購買權的全部或部分行使，可在初始行使日或之後以及終止日或之前的任何時間或任何時間，以電子郵件(或電子郵件附件)形式提交的正式簽署的行使通知(行使通知)的PDF副本交付給本公司。在上述行權之日後(I)兩(2)個交易日和(Ii)構成標準結算期的交易日 內(如第2(D)(I)節所定義)，持有人應就適用的行權通知中指定的股份數量交付合計行使價，除非適用的行權通知中規定了下文第2(C)節規定的無現金行權程序。不需要墨水原件的行使通知，也不需要對任何行使通知進行任何徽章擔保(或其他類型的擔保或公證)。儘管本協議有任何相反規定，在持有人已購買本協議項下所有認股權證股份及已悉數行使認股權證前，持有人毋須將本認股權證交回本公司，在此情況下，持有人應於最終行使通知送交本公司之日起三(3)個交易日內將本認股權證交回本公司註銷。本認股權證的部分行使導致購買本協議項下可用認股權證股份總數的一部分，應具有降低流通股的效果

根據本協議可購買的認股權證股票數量，其金額等於購買的適用認股權證股票數量。持有人和公司應保存記錄，顯示所購買的認股權證股票數量和購買日期。公司應在收到任何行使通知後兩(2)個工作日內遞交任何反對意見。持有人及任何受讓人在接受本認股權證後， 確認並同意，由於本段的規定，在購買本認股權證部分股份後，在任何給定時間可供購買的認股權證股份數目可能少於本認股權證票面上所述的 金額。

B)行使價。除每股認股權證0.0001美元的面值行權價外，本認股權證的總行權價已於初始行權日或之前預付予本公司，因此，持有人無須向任何人士支付額外代價(每股認股權證股份0.0001美元的名義行權價除外)以行使本認股權證。在任何情況或任何原因下，持有人無權退還或退還該等預付總行權價的全部或任何部分。根據本認股權證，普通股每股剩餘未支付行權價為0.0001美元，可根據本認股權證進行調整 (行權價)。

C)無現金鍛鍊。本認股權證也可在此時全部或部分通過無現金行使的方式行使，在該行使中，持有人有權獲得相當於除法所得商數的認股權證股份。[(A-B)(X)]由 (A)，其中：

(A) =

適用的：(I)在緊接適用的行使通知的日期之前的交易日的VWAP，如果該行使通知是(1)在非交易日的交易日根據本合同第2(A)節籤立和交付，或(2)在該交易日正常交易時間(如根據聯邦證券法頒佈的NMS法規第600(B)條的定義)之前的交易日根據本合同第2(A)條籤立和交付的，(Ii)在緊接適用的行使行使通知的日期的前一個交易日的VWAP，如果行使通知是在交易日的正常交易時間內籤立，並在此後兩(2)小時內(包括直到交易日正常交易時間結束後的兩(2)小時內交付)，或(Iii)在適用的行使通知的日期是交易日和該行使通知的日期的情況下，在適用的行使通知日期的VWAP在該交易日正常交易時間結束後，根據本協議第2(A)節的規定籤立和交付；

(B) =

本認股權證的行使價，按以下規定調整；以及

(X) =

根據本認股權證條款 行使本認股權證時，如行使該等認股權證為現金行使而非無現金行使，將可發行的認股權證股份數目。

如果認股權證股份是以這種無現金方式發行的，雙方 確認並同意，根據證券法第3(A)(9)節，認股權證股份應具有正在行使的認股權證的登記特徵。本公司同意不採取任何與第2(C)款相反的立場。

？VWAP？對於任何日期，是指由下列條款中的第一項確定的適用的價格：(A)如果普通股隨後在交易市場上市或報價，則普通股在該日期(或最近的先前日期)在普通股上市或報價的交易市場上的日成交量加權平均價 然後按照彭博社的報告上市或報價(基於交易日上午9：30起)。(紐約市時間)至下午4：02(紐約市時間))，(B)如果OTCQB風險市場(OTCQB)或OTCQX最佳市場(OTCQX)不是交易市場，則為適用的OTCQB或OTCQX上該日期(或最近的前一日期)普通股的成交量加權平均價格；(C)如果普通股當時未在OTCQB或OTCQX交易中上市或報價，並且如果普通股的價格隨後在場外交易市場運營的粉色公開市場(粉色市場)上報告，公司(或繼承其報告價格職能的類似組織或機構)所報告的普通股的最新每股出價，或(D)在所有其他情況下，由獨立評估師真誠地選擇的普通股的公允市場價值，由當時已發行且合理可接受的證券的多數購買者確定，費用和支出應由公司支付。

D)運動力學。

行權時交付認股權證股份。公司應安排轉讓代理將根據本協議購買的認股權證股份 轉給持有人，方法是將持有人S或其指定人S的賬户通過託管系統(DWAC)的存託或取款存入托管信託公司的餘額賬户，如果 本公司當時是該系統的參與者，並且(A)有有效的登記聲明允許持有人發行認股權證股份或由持有人轉售認股權證股份，或(B)本認股權證正在通過無現金行使和以實物交付證書的方式行使，該證書以持有人或其指定人的名義在公司登記冊上登記，登記在S的名下。(B)於(I)行權通知送交本公司後兩(2)個交易日、(Ii)本公司獲交付行權總價後一(1)個交易日及(Iii)向本公司送交行權通知後標準結算期所組成的交易天數(該日期為行使行權通知送交本公司後的標準結算期)之前(I)向本公司交付行權通知後兩(2)個交易日、(Ii)向本公司交付合計行權價格後一(1)個交易日及(Iii)包括行權通知向本公司交付後的標準結算期的交易天數(該日期，即認股權證股份交付日期)中最早的日期。在交付行使通知後，就所有公司而言，持有人應被視為已行使本認股權證的認股權證股份的記錄持有人，而不管

於認股權證股份交付日期的 ，惟總行使價(無現金行使除外)須於(I)兩個(Br)(2)個交易日及(Ii)於行使權通知交付後的標準結算期內的交易日(以較早者為準)收到。如本公司因任何原因未能在認股權證股份交割日期前向持有人發出行使認股權證股份的通知，則本公司須就認股權證股份交割日期後的每個交易日向持有人支付1,000美元認股權證股份(根據適用的行使認股權證通知日期的普通股平均有效值計)10美元(於認股權證股份交付日後第五個交易日增加至每個交易日20美元)，作為經行使認股權證股份的每股1,000美元的現金損害賠償，而非作為懲罰。公司同意保留一名參與FAST計劃的轉讓代理人，只要本認股權證仍未履行並可行使。此處使用的標準結算期 是指在行使通知交付之日有效的、以若干個交易日為單位的公司S一級交易市場普通股的標準結算期。 儘管有上述規定，對於在下午12：00或之前交付的任何行使通知(S)而言。(紐約市時間)於初始行使日期(可於購買協議籤立後任何時間交付) 本公司同意於下午4：00前交付認股權證股份，但須遵守該通知(S)。(紐約市時間)初始行權日及初始行權日應為認股權證股份交付日，但須於該認股權證股份交付日收到總行權價(無現金行權時除外)的付款。

二、行使時交付新的認股權證。如本認股權證已部分行使，本公司應應持有人的要求及於本認股權證證書交回時，於認股權證股份交付時，向持有人交付一份新的認股權證，證明持有人有權購買本 認股權證所要求的未購買認股權證股份，而新認股權證在所有其他方面應與本認股權證相同。

三、撤銷權。如本公司未能安排轉讓代理於認股權證股份交割日前根據第2(D)(I)條將認股權證股份轉讓予持有人，則持有人將有權撤銷該項行使。

四、未能在行使時及時交付認股權證股票的買入補償。除持有人可享有的任何其他權利外，如果本公司未能促使轉讓代理根據上文第(Br)節(D)(I)節的規定，在認股權證股份交割日或之前行使認股權證股份，並且如果在該日期之後，持有人被其經紀人要求購買(在公開市場交易或其他情況下)或持有人S經紀公司 以其他方式購買普通股，以滿足持有人出售持有人預期在該行使時收到的認股權證股票的要求， 則本公司應(A)以現金形式向持有人支付(X)持有人S所購普通股股份的總收購價(包括經紀佣金，如有)超過(Y)乘以(1)本公司須於發行時間向持有人交付的認股權證股份數目(2)執行導致該購買義務的賣單的價格，及(B)根據持有人的選擇所得的金額。恢復認股權證部分及未獲履行該項行使的同等數目的認股權證股份(在此情況下，該項行使應被視為撤銷)，或向持有人交付假若本公司及時履行其行使及交付義務將會發行的普通股股份數目。例如，如果持有人購買了總購買價為11,000美元的普通股，以彌補就試圖行使認股權證股份而進行的買入，總銷售價格為10,000美元，則根據上一句(A)款，公司應向持有人支付1,000美元。持有人應向本公司發出書面通知，説明就買入而應向持有人支付的金額，並應本公司的要求，提供令本公司合理信納的有關損失金額的證據。本協議並不限制持有人S根據本協議在法律或衡平法上可尋求任何其他補救的權利，包括(但不限於)就S未能按本協議條款所規定行使認股權證時及時交付認股權證股份而作出的特定履行法令及/或強制令救濟。

V.沒有零碎股份或Scrip。本認股權證行使後，不得發行代表零碎股份的零碎股份或代表零碎股份的股票。至於持有人於行使該權力後將有權購買的任何零碎股份，本公司將於其選擇時就該最後零碎股份支付現金調整，金額為該零碎股份乘以行使價，或向上舍入至下一個完整股份。

六、手續費、税金和費用。發行認股權證股票應免費向持有人收取與發行該等認股權證股份有關的任何發行或轉讓税或其他附帶費用，所有税項及開支均由公司支付，而該等認股權證股份應以持有人的名義或按持有人指示的名稱發行；但在

如認股權證股份以持有人以外的名義發行，則在交回行使時，本認股權證須附有由持有人正式簽署的轉讓表格，作為條件，本公司可要求支付足以償還其附帶的任何轉讓税的款項。本公司須支付當日處理任何行使通知所需的所有轉讓代理費，以及向存託信託公司(或履行類似職能的另一間已成立結算公司)支付當日以電子方式交付認股權證股份所需的所有費用。

七.結賬。 根據本條款，本公司不會以任何妨礙及時行使本認股權證的方式結清其股東賬簿或記錄。

E)持有者S的鍛鍊限制。本公司不得行使本認股權證，持有人亦無權根據第2條或其他規定行使本認股權證的任何部分，惟在適用的行使通知所載於行使後的發行生效後，持有人(連同持有人S聯屬公司及連同持有人或任何持有人S聯屬公司作為一個集團行事的任何其他人士(該等人士、出資方等)將實益擁有超過實益擁有權 限制(定義見下文))。就前述句子而言，持有人及其關聯方及出資方實益擁有的普通股股數應包括在行使本認股權證時可發行的普通股股數，但不包括因(I)行使持股權證或其任何關聯方或出讓方實益擁有的剩餘未行使部分和(Ii)行使或轉換公司任何其他證券(包括但不限於，任何其他普通股(br}股票等價物)，但須受轉換限制或行使限制，該限制類似於本協議所載由持有人或其任何聯屬公司或出讓方實益擁有的限制。除上一句所述外， 就本第2(E)條而言，實益所有權應根據交易所法案第13(D)條及其下公佈的規則和條例計算，持有人已確認本公司並非向持有人表示該計算符合交易所法案第13(D)條的規定，並由持有人獨自負責須根據該條款提交的任何時間表。在第2(E)節所載的限制適用的範圍內，決定本認股權證是否可行使(就持有人連同任何關聯方及出資方擁有的其他證券而言)及本權證的哪部分可行使應由持有人全權酌情決定，而提交行使通知應視為持有人S對本認股權證是否可行使(就持有人與任何關聯方及出資方共同擁有的其他證券而言)以及本權證的哪部分可行使的決定，在每種情況下，均受實益所有權限制的規限。公司沒有義務核實或確認其準確性。

這種決心。此外，關於上述任何集團地位的決定應根據《交易所法》第13(D)節及其頒佈的規則和條例確定。就本第2條(E)項而言，在釐定普通股流通股數目時，持有人可依據(A)S公司最近向監察委員會提交的定期或年度報告(視乎情況而定)、(B)本公司較新的公告或(C)本公司或轉讓代理較近期的書面通知所反映的普通股流通股數目。應持有人的書面或口頭要求，公司應在兩個交易日內以口頭和書面形式向持有人確認當時已發行的普通股數量。在任何情況下，普通股流通股數量應於自報告該流通股數量的 日期起由持有人或其關聯公司或授權方轉換或行使本公司證券(包括本認股權證)後確定。？實益所有權限額應為緊接根據本認股權證發行可發行普通股後已發行普通股數量的4.99%(或如持有人在任何認股權證發行前選擇，則為9.99%)。股東可於通知本公司後增加或減少本條第2(E)節的實益擁有權限制條款，但在任何情況下，實益擁有權限制不得超過持有人行使本認股權證發行普通股後發行的普通股數量的9.99%，且本條第2(E)節的規定將繼續適用。對受益所有權限制的任何提高都將在第61條生效^ST在該通知送達本公司後的第二天。本款條款的解釋和實施應嚴格遵守第(Br)款第2(E)款的條款，以糾正本款(或其任何部分)可能有缺陷或與本文所載的預期受益所有權限制不一致的地方，或進行必要或必要的補充以適當地實施此類限制。本款所載的限制適用於本認股權證的繼任者。

第3條某些調整

A)股票分紅和拆分。如果公司在本認股權證尚未發行期間的任何時間：(I)支付股票 股息或以其他方式對其普通股或任何其他股本或普通股應支付的股本等價證券進行分配或分配(為免生疑問，不包括本公司在行使本認股權證時發行的任何普通股)，(Ii)將已發行普通股細分為更多數量的股份，(Iii)將已發行普通股合併(包括以反向股票拆分的方式)為較少數量的股份，或(Iv)以普通股重新分類的方式發行本公司的任何股本，則在每種情況下，行權價格應乘以一個分數，分子為緊接該事件發生前已發行的普通股(不包括庫存股，如有的話)的股數，分母為緊接該事件後已發行的普通股股數和

行使本認股權證時可發行的股份應按比例進行調整，以使本認股權證的總行使價格保持不變。根據第3(A)條作出的任何調整應在確定有權獲得該等股息或分派的股東的登記日期後立即生效，對於拆分、合併或重新分類的情況，應在生效日期後立即生效。為澄清起見，如本公司或其任何附屬公司(視何者適用而定)以低於當時有效行使價的任何 每股有效價格出售或授予購買任何普通股或普通股等價物的選擇權，或出售或授予任何重新定價或以其他方式處置或發行(或宣佈任何要約、出售、授予或任何購買或其他處置的選擇權)任何普通股或普通股等價物的權利，則本認股權證的行使價將不會調整。

B)後續配股發行。除根據上述第3(A)節進行的任何調整外，如果公司在任何時間按比例向任何類別普通股的記錄持有人授予、發行或出售任何普通股等價物或購買股票、認股權證、證券或其他財產的權利(購買權)，則持有人將有權根據適用於該購買權的條款獲得持有者在完全行使本認股權證後可獲得的普通股數量的總購買權(不受行使本認股權證的任何限制，包括但不限於，受益所有權限制)緊接記錄授予、發行或出售該購買權的日期之前，或者，如果沒有記錄，則為確定普通股股票記錄持有人授予、發行或出售該購買權利的日期 (但前提是，如果持有人S參與任何此類購買權的權利會導致持有人超出受益所有權限制，則持有人無權在該程度上參與該購買權(或因該購買權而實益擁有該等普通股)，而該程度的購買權將由持有人暫時擱置，直至其權利不會導致持有人超過實益擁有權限制為止。

C)按比例分配 。在本認股權證未完成期間，如果公司應在本認股權證發行後的任何時間，通過返還資本或其他方式(包括但不限於以股息、分拆、重新分類、公司重組、安排方案或其他類似交易的方式進行現金、股票或其他證券、財產或期權的任何分配)(a分配)，向普通股持有人宣佈或進行任何股息或其他分配其資產(或獲取其資產的權利)，則在每種情況下，持有人有權參與該項分配，參與程度與持股人在完全行使本認股權證後所持有的普通股股數相同(不考慮對行使本認股權證的任何限制，包括但不限於實益所有權限制) 在緊接該項分配的記錄日期之前，或在沒有記錄的情況下，即確定普通股記錄持有人蔘與該項分配的日期 (但，在持有人S參與任何此類分發的權利範圍內，將導致

如果股東超過實益所有權限制，則持有人無權參與該等分派(或因該分派而獲得任何普通股的實益所有權)，而該分派的部分將為持有人的利益而擱置，直至其權利不會導致持有人超過 實益所有權限制為止。如果在分發時尚未部分或完全行使本認股權證，則該部分分發應為持有人的利益而擱置，直至 持有人行使本認股權證為止。

D)基本面交易。如果在本認股權證未完成期間的任何時間， (I)公司在一項或多項關聯交易中直接或間接將公司與另一人合併或合併，(Ii)公司或任何附屬公司直接或間接地在一項或一系列關聯交易中出售、租賃、許可、轉讓或以其他方式處置其所有或基本上所有資產，(Iii)任何直接或間接購買要約，收購要約或交換要約(無論是本公司或其他人的要約)被允許普通股持有人出售、要約或交換其股份以換取其他證券、現金或財產，並已被持有超過50%的已發行普通股或超過50%的公司普通股投票權的持有者接受；(Iv)在一項或多項相關交易中，公司直接或間接地對普通股或任何強制性股票交換進行任何重新分類、重組或資本重組，據此普通股有效地轉換為或交換其他證券；現金或財產，或(V)本公司在一項或多項相關的 交易中，直接或間接完成與 另一人或另一團體的股票或股份購買協議或其他業務合併(包括但不限於重組、資本重組、分拆、合併或安排方案)，據此，該其他人士或團體收購本公司普通股已發行股份的50%以上或本公司普通股投票權的50%以上(不包括由其他一名或多名人士持有的普通股 )，或在訂立該等股票或股份購買協議或其他商業合併時，與訂立該等股票或股份購買協議或其他業務合併的一方或多名人士有聯繫或有關聯)(每個均為基本交易)，則在任何隨後行使本認股權證時，持有人有權按持有人的選擇(不受第2(E)條對行使本認股權證時的任何限制)，就緊接該等基本交易發生前可發行的每股認股權證股份收取繼任者或收購公司或本公司的普通股股份數目。 如果是尚存的公司，以及持有在緊接該等基本交易前可行使本認股權證的普通股股份數目的持有人因該等基本交易而應收的任何額外代價(替代代價)(不受第2(E)條對行使本認股權證的任何限制)。就任何此等行使而言，行權價格的釐定應作出適當調整，以適用於該等基本交易中可就一股普通股發行的另類代價的金額，而本公司應在

以合理方式反映備選對價任何不同組成部分的相對價值的備選對價。如果普通股持有人被給予在基本交易中將收到的證券、現金或財產的任何選擇，則持有人應獲得與在該基本交易後行使本認股權證所獲得的替代對價相同的選擇。公司應促使本公司不是倖存者的基礎交易中的任何繼承人實體(繼承人實體)按照本第3(E)條的規定，按照書面協議以書面方式承擔公司在本認股權證和其他交易文件下的所有義務，書面協議的形式和實質令持有人合理滿意，並在此類基礎交易之前得到持有人的批准(不得無理拖延)，並應根據持有人的選擇，為換取本認股權證，向持有人交付一份書面文書，證明其形式和實質與本認股權證大體相似，在此類基本交易之前，可對該繼承實體(或其母實體)相應數量的股本可行使，相當於行使本認股權證時可獲得和應收普通股的股份(不考慮行使本認股權證的任何限制)。而行使價適用於該等股本股份(但已計及根據該基本交易而持有的普通股股份的相對價值及該等股本股份的價值，以保障緊接該等基本交易完成前本認股權證的經濟價值)，並在形式及實質上令持有人合理滿意。在發生任何此類基本交易時，應在本認股權證項下的術語公司中添加繼承實體(因此，在該基礎交易發生或完成後，本認股權證的每項規定和涉及公司的其他交易文件應分別與公司共同和個別地指代公司和一個或多個繼承實體)，以及一個或多個繼承實體。可行使本公司在此之前的一切權利及權力，而一個或多個繼承實體應承擔本公司在此之前根據本認股權證及其他交易文件承擔的所有義務，其效力猶如本公司及該等繼承實體 在此共同及個別被指定為本公司一樣。為免生疑問，無論(I)本公司是否有足夠的授權普通股 發行認股權證股份及/或(Ii)基本交易是否在初始行使日期之前發生，持有人均有權享有本第3(E)條規定的利益。

E)計算。本條第3款下的所有計算應按普通股股份的最接近的美分或最接近的1/100計算(視情況而定)。就本第3節而言，截至某一特定日期被視為已發行和已發行的普通股數量應為已發行和已發行普通股(不包括庫存股，如有)的總和。

F)通知持有者。

一、行權價格調整。當行權價根據第(Br)條第3款的任何規定調整時，本公司應立即通過電子郵件向持有人發送通知，列出調整後的行使價以及由此導致的權證股份數量調整，並簡要説明需要進行調整的事實。

二、允許持有人行使權利的通知。如果(A)公司應宣佈普通股的股息(或任何其他形式的分配)，(B)公司應宣佈普通股的特別非經常性現金股息或贖回普通股，(C)公司應授權普通股或認股權證的所有持有人認購或購買任何類別或任何權利的任何股本股份，(D)任何基本交易應獲得公司任何股東的批准，或(E)公司應授權自願或非自願解散，清算或清盤本公司的事務，則在每種情況下，本公司應安排在以下指定的適用記錄或生效日期至少20個日曆日之前，通過電子郵件向持有人發送電子郵件至其在公司認股權證登記冊上出現的最後 電子郵件地址，該通知説明(X)為該股息、分配、贖回、權利或認股權證的目的而記錄的日期，或如果不記錄，則普通股記錄持有人有權獲得該等股息、分配、贖回、權利或認股權證 將確定或(Y)重新分類、合併、合併、出售、轉讓或換股的生效或結束日期，以及預期登記的普通股持有人有權在重新分類、合併、合併、出售、轉讓或換股時有權將其普通股股份交換為證券、現金或其他財產的日期；但未能交付該通知或其中或交付中的任何缺陷，不影響該通知中規定的公司行為的有效性。在本認股權證中提供的任何通知構成或包含有關公司或任何子公司的重大非公開信息的範圍內，公司應同時根據表格 8-K的當前報告向委員會提交該通知。持有人自發出通知之日起至觸發通知之事件生效之日止期間，仍有權行使本認股權證，除非本公告另有明文規定。

G)公司自願調整。在遵守交易市場規則和法規的情況下，本公司可在本認股權證有效期內的任何時間，將當時的行權價格降低至本公司董事會認為適當的任何金額和任何時間段。

第四節授權證的轉讓

A)可轉讓性。本認股權證及本認股權證項下所有權利(包括但不限於任何登記權)可於本公司或其指定代理人交回本認股權證後，於本公司或其指定代理人的主要辦事處全部或部分轉讓，連同由持有人或其代理人或受託代表人正式簽署的本認股權證的書面轉讓，以及足以支付作出該等轉讓時應繳的任何轉讓税款的資金。交出後，如有要求，公司應以受讓人或受讓人的名義和轉讓文書中規定的面額簽署並交付一份或多份新的認股權證，並應向轉讓人簽發一份新的認股權證，證明本認股權證中未如此轉讓的部分，本認股權證應立即取消。儘管本協議有任何相反規定，除非持有人已將本認股權證全部轉讓，否則持有人無須將本認股權證交回本公司，在此情況下，持有人須在持有人向轉讓本認股權證的公司遞交轉讓表格之日起三(3)個交易日內將本認股權證交回本公司。該認股權證如按本協議妥善轉讓，可由新持有人行使以購買認股權證股份，而無須發行新的認股權證。

B)新認股權證。 本認股權證於本公司上述辦事處出示時，可與其他認股權證分開或合併，連同由持有人或其代理人或受託代表簽署的指明發行新認股權證的名稱及面額的書面通知。在遵守第4(A)條的情況下，對於該等分拆或合併可能涉及的任何轉讓，本公司須簽署及交付新的一份或多份認股權證，以換取根據該通知分拆或合併的一份或多份認股權證。所有於轉讓或交易所發行的認股權證的日期應於本認股權證首次發行日期起計，並應與本認股權證相同，但根據本認股權證可發行的認股權證股份數目則除外。

C)認股權證登記冊。公司應根據公司為此目的而保存的記錄(認股權證登記簿)，不時以本記錄持有人的名義登記本認股權證。本公司可將本認股權證的登記持有人視為本認股權證的絕對擁有人 ，以行使本認股權證或向持有人作出任何分派，以及就所有其他目的而言，在沒有實際相反通知的情況下視為本認股權證的絕對擁有人。

第5條雜項

A)在行使權利之前，不得以股東身份行使權利；不得以現金結算。本認股權證不賦予持有人在第2(D)(I)節規定的行使之前作為公司股東的任何 投票權、股息或其他權利，除非第3節明確規定。在不限制持有人根據第2(C)節無現金行使時獲得認股權證 股份的權利或根據第2(D)(I)和第2(D)(Iv)節收取現金付款的權利的情況下，在任何情況下，本公司均不需要以現金淨額結算行使本認股權證的權利。

B)認股權證的遺失、被盜、毀壞或毀損。本公司承諾，於本公司收到令其合理信納本認股權證或與認股權證股份有關的任何股票遺失、被盜、銷燬或損毀的證據，以及在遺失、被盜或損毀的情況下，本公司合理地令其滿意的彌償或保證(就認股權證而言，不包括任何保證書的張貼)，本公司將於交回及註銷該等認股權證或股票(如遭損毀)後，作出及 交付一份新的認股權證或相同期限的股票，以代替該等認股權證或股票的註銷。

C)星期六、星期日、節假日等。如果本協議要求或授予的採取任何行動或終止任何 權利的最後或指定日期不是交易日，則可以在下一個交易日採取行動或行使該權利。

D)授權股份。

本公司承諾，在認股權證尚未發行期間，本公司將從其認可及未發行的普通股中預留足夠數量的股份，以供在行使本認股權證項下的任何購買權時發行認股權證股份。本公司進一步承諾，其發出的本認股權證將構成其高級職員的全面授權，該等高級職員負責在行使本認股權證項下的購買權時發行所需的認股權證股份。本公司將採取一切必要的合理行動，以確保在不違反任何適用法律或法規或普通股上市交易市場的任何要求的情況下，按本文規定發行該等認股權證。本公司承諾，於行使本認股權證所代表的購買權時可能發行的所有認股權證股份，將於行使本認股權證所代表的購買權及根據本條例支付該等認股權證股份時，獲得正式授權、有效發行及繳足股款 ，且無須評估，且不受本公司就發行認股權證而產生的所有税項、留置權及收費(與發行同時進行的任何轉讓所產生的税項除外)的影響。

除非持有人放棄或同意，否則本公司不得采取任何行動，包括(但不限於)修訂其公司註冊證書或任何重組、資產轉移、合併、合併、解散、發行或出售證券或任何其他自願行動，以避免或試圖避免遵守或履行本認股權證的任何條款，但本公司將始終真誠協助執行本認股權證所載的所有必要或適當的條款及採取一切必要或適當的行動，以保障本認股權證所載的權利免受減值。在不限制前述一般性的原則下，本公司將(I)不會將任何認股權證股份的面值提高至超過在緊接該等面值增加 之前行使認股權證時應支付的金額，(Ii)採取一切必要或適當的行動，以使本公司

在行使本認股權證後， 可有效及合法地發行繳足股款及不可評估認股權證股份，及(Iii)採取商業上合理的努力，以取得所有該等授權、 任何擁有司法管轄權的公共監管機構的豁免或同意，使本公司能履行其在本認股權證項下的責任。

在採取任何行動以調整本認股權證可行使的認股權證股份數目或行使價前，本公司應取得任何公共監管機構或擁有司法管轄權的公共監管機構的所有授權或豁免或同意。

E)依法治國。有關本授權書的解釋、有效性、執行和解釋的所有問題應受紐約州國內法管轄、解釋和執行，而不考慮紐約州的法律衝突原則。雙方同意，有關本認股權證擬進行的交易的解釋、執行和辯護的所有法律程序(無論是針對本認股權證一方或其各自的關聯方、董事、高級管理人員、股東、合作伙伴、成員、員工或代理人)應僅在紐約市的州法院和聯邦法院啟動。每一方在此不可撤銷地接受位於曼哈頓區紐約市的州法院和聯邦法院的專屬管轄權，以裁決本協議項下或與本協議所考慮或討論的任何交易有關的任何爭議，並在此不可撤銷地放棄、並同意不在任何訴訟、訴訟或訴訟中主張其本人不受任何此類法院的管轄權管轄的任何主張，即該訴訟、訴訟或程序是不適當的或不方便進行此類訴訟的地點。每一方在此不可撤銷地放棄以面交方式送達法律程序文件，並同意在任何此類訴訟、訴訟或法律程序中以掛號信或掛號信或隔夜遞送(帶有遞送證據)的方式將程序文件副本郵寄到根據本授權書向其發出通知的有效地址，並同意此類送達應構成對法律程序文件和有關通知的良好和充分的送達。本文件所載任何內容不得視為以任何方式限制以法律允許的任何其他方式送達法律程序文件的任何權利。如果任何一方為強制執行本授權書的任何規定而提起訴訟、訴訟或訴訟，另一方應向該訴訟、訴訟或訴訟的勝訴一方報銷因調查、準備和起訴該訴訟或訴訟而產生的合理律師費和其他費用及費用。

F)限制。持有人承認，在行使本認股權證時獲得的認股權證股票，如果未登記，且持有人未利用無現金行使，將受到州和聯邦證券法對轉售的限制。

G)不放棄和費用。持有人的任何交易過程或任何延誤或未能行使本協議項下的任何權利，均不得視為放棄該等權利或以其他方式損害持有人S的權利、權力或補救。在不限制本保證書任何其他條款的情況下，如果公司故意和故意不遵守

如果本認股權證的任何條款對持有人造成任何實質性損害，公司應向持有人支付足以支付持有人因收取根據本認股權證到期的任何款項或以其他方式執行其在本認股權證項下的任何權利、權力或補救措施而產生的任何費用和支出的金額，包括但不限於合理的律師費，包括上訴訴訟費用。

H)通知。持有者在本協議項下提供的任何及所有通知或其他通訊或交付，包括但不限於任何行使通知，應以書面形式親自、通過電子郵件或通過全國公認的夜間快遞服務發送給公司，收件人為       ，注意：      ，電子郵件地址：      ，或公司可能 為此目的通過通知持有人指定的其他電子郵件地址或地址。本公司在本協議項下提供的任何和所有通知或其他通信或交付應以書面形式進行，並親自、通過電子郵件或通過國家認可的夜間快遞服務發送給每個持有人，地址為公司賬簿上顯示的該持有人的電子郵件地址或地址。本協議項下的任何通知、其他通信或交付應被視為在(I)發送時間(如果該通知或通信是在下午5：30之前通過電子郵件發送到本節規定的電子郵件地址 )時發出並生效。(Ii)發送後的下一個交易日，如果該通知或通信是在非交易日或晚於下午5：30的某一天通過電子郵件發送到本節規定的電子郵件地址的。在任何交易日，(Iii)郵寄之日之後的第二個交易日(如果由美國國家認可的隔夜快遞服務寄送)，或(Iv)被要求收到該通知的一方實際收到通知時。在本協議規定的任何通知構成或包含有關公司或任何子公司的重要非公開信息的範圍內，公司應同時根據表格8-K的現行報告向委員會提交該通知。

I)責任限制。在持有人未行使本認股權證以購買認股權證股份的情況下，本協議任何條文均不會引致持有人就任何普通股或作為本公司股東的購買價格承擔任何責任，不論該等責任是由本公司或本公司債權人主張的。

J)補救措施。持有人除了有權行使法律授予的所有權利，包括追討損害賠償外，還有權具體履行其在本認股權證項下的權利。本公司同意，金錢損害賠償不足以補償因其違反本認股權證規定而產生的任何損失，並且 特此同意放棄並不在任何針對具體履約的訴訟中主張在法律上進行補救就足夠了。

K)繼承人和受讓人。在適用證券法的規限下，本認股權證及其所證明的權利及義務，對本公司的繼承人及獲準受讓人及持有人的繼承人及獲準受讓人的利益及約束具有約束力。本認股權證的規定旨在使本認股權證的任何持有人不時受益，並可由認股權證股份的持有人或持有人強制執行。

L)修正案。經本公司及本認股權證持有人或實益擁有人書面同意，本認股權證可予修改或修訂，或放棄本認股權證的條款。

M)可分割性。在可能的情況下，本保證書的每一條款均應解釋為在適用法律下有效和有效，但如果本保證書的任何條款在適用法律下被禁止或無效，則該條款在該禁止或無效範圍內無效，但不會使該等條款的其餘部分或本保證書的其餘條款無效。

N)標題。本保證書中使用的標題僅供參考，不得出於任何目的被視為本保證書的一部分。

********************

(簽名頁如下)

茲證明，公司已於上述日期由其正式授權的高級職員簽署了本認股權證。

行使通知

致：	TIVIC健康系統公司

(1)以下籤署人選擇根據所附認股權證的條款 購買本公司的     認股權證股份(僅在全數行使的情況下)，並隨函要求全數支付行使價以及所有適用的轉讓税(如有)。

(2)付款形式應為(勾選適用框)：

☐in the United States的合法貨幣；或

☐如獲許可，可根據第(Br)2(C)款所載的公式註銷所需數目的認股權證股份，以根據第2(C)款所載的無現金行使程序，就可購買的最高認股權證股份數目行使本認股權證。

(3)請以下列簽署人的名義或以下指定的其他名稱發行上述認股權證股票：

                 

認股權證股票應交付給以下DWAC帳號：

                 

                 

                 

[持有人簽名]

投資實體名稱： _

投資主體授權簽字人簽字 : _______________________________________________________________________

授權簽署人姓名： __

授權簽署人的頭銜： _

日期： _

作業表

(要轉讓上述認股權證，請執行本表格並提供所需信息。請勿使用此表格購買股票。)

對於收到的價值，前述認股權證和由此證明的所有權利在此轉讓給

姓名：
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地址：
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電話號碼：
電子郵件地址：
日期：              ,
持有人簽名：
持有人地址：