美國證券交易委員會表格 4

表格 4 美國證券交易委員會
華盛頓特區 20549

實益所有權變更聲明

根據 1934 年《證券交易法》第 16 (a) 條提交
或 1940 年《投資公司法》第 30 (h) 條
監察員批准
監察員編號: 3235-0287
估計的平均負擔
每次回覆的小時數: 0.5
如果不再受第 16 節的約束,請選中此複選框。表格 4 或表格 5 的義務可能會繼續。 參見 指令 1 (b)。
選中此複選框以表明交易是根據發行人購買或出售股權證券的合同、指示或書面計劃進行的,該計劃旨在滿足第10b5-1 (c) 條的肯定性辯護條件。參見説明書 10。
1。舉報人的姓名和地址*
斯旺森盧克·羅伊

(最後) (第一) (中間)
C/O IBOTTA, INC.
加利福尼亞街 1801 號,400 號套房

(街)
丹佛 CO 80202

(城市) (州) (壓縮)
2。發行人姓名 以及股票代碼或交易代碼 Ibotta, Inc. [IBTA ] 5。申報人與發行人的關係
(選中所有適用項)
董事 10% 所有者
X 軍官(請在下面給出標題) 其他(請在下方指定)
首席技術官
3。最早交易日期 (月/日/年)
04/22/2024
4。如果是修訂,則為原始提交日期 (月/日/年)
6。個人或聯合/團體申報(檢查適用欄目)
X 由一名申報人提交的表格
由多個申報人提交的表格
表 I-收購、處置或實益擁有的非衍生證券
1。證券標題(Instr. 3) 2。交易日期 (月/日/年) 2A。視作執行日期,如果有 (月/日/年) 3。交易代碼(Instr. 8) 4。收購 (A) 或處置 (D) 的證券 (Instr. 3、4 和 5) 5。 申報交易後實益擁有的證券金額(Instr. 3 和 4) 6。所有權形式:直接(D)或間接(I)(Instr. 4) 7。間接受益所有權的性質(Instr. 4)
代碼 V 金額 (A) 或 (D) 價格
普通股 04/22/2024 J(1) 800,461 D (1) 0 D
普通股 04/22/2024 J(1) 45,045 D (1) 0 I 見腳註(2)
A 類普通股 04/22/2024 J(1) 800,461 A (1) 800,461(3) D
A 類普通股 04/22/2024 J(1) 45,045 A (1) 45,045 I 見腳註(2)
A 類普通股 04/22/2024 S(4) 140,538 D $88 659,923(3) D
表二——收購、處置或實益擁有的衍生證券(例如,看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券)
1。衍生證券的標題(Instr. 3) 2。衍生證券的轉換價或行使價 3。交易日期 (月/日/年) 3A。視作執行日期,如果有 (月/日/年) 4。交易代碼(Instr. 8) 5。 收購 (A) 或處置 (D) 的衍生證券數量 (Instr. 3、4 和 5) 6。可行使日期和到期日 (月/日/年) 7。衍生證券標的證券的標題和金額(Instr. 3 和 4) 8。衍生證券的價格(Instr. 5) 9。 在申報交易後實益擁有的衍生證券數量(Instr. 4) 10。所有權形式:直接(D)或間接(I)(Instr. 4) 11。間接受益所有權的性質(Instr. 4)
代碼 V (A) (D) 可行使日期 到期日期 標題 股份數量或數量
員工股票期權(購買權) $5.05 04/22/2024 J(1) 21,728 (5) 01/25/2028 普通股 21,728 (1) 0 D
員工股票期權(購買權) $5.05 04/22/2024 J(1) 21,728 (5) 01/25/2028 A 類普通股 21,728 (1) 21,728 D
員工股票期權(購買權) $5.35 04/22/2024 J(1) 35,000 (5) 11/13/2028 普通股 35,000 (1) 0 D
員工股票期權(購買權) $5.35 04/22/2024 J(1) 35,000 (5) 11/13/2028 A 類普通股 35,000 (1) 35,000 D
員工股票期權(購買權) $12.75 04/22/2024 J(1) 39,324 (5) 12/11/2029 普通股 39,324 (1) 0 D
員工股票期權(購買權) $12.75 04/22/2024 J(1) 39,324 (5) 12/11/2029 A 類普通股 39,324 (1) 39,324 D
員工股票期權(購買權) $8.3 04/22/2024 J(1) 50,000 (6) 12/08/2030 普通股 50,000 (1) 0 D
員工股票期權(購買權) $8.3 04/22/2024 J(1) 50,000 (6) 12/08/2030 A 類普通股 50,000 (1) 50,000 D
員工股票期權(購買權) $22.2 04/22/2024 J(1) 71,670 (7) 07/15/2031 普通股 71,670 (1) 0 D
員工股票期權(購買權) $22.2 04/22/2024 J(1) 71,670 (7) 07/15/2031 A 類普通股 71,670 (1) 71,670 D
員工股票期權(購買權) $19.25 04/22/2024 J(1) 25,000 (8) 02/08/2032 普通股 25,000 (1) 0 D
員工股票期權(購買權) $19.25 04/22/2024 J(1) 25,000 (8) 02/08/2032 A 類普通股 25,000 (1) 25,000 D
員工股票期權(購買權) $10.4 04/22/2024 J(1) 40,000 (9) 03/07/2033 普通股 40,000 (1) 0 D
員工股票期權(購買權) $10.4 04/22/2024 J(1) 40,000 (9) 03/07/2033 A 類普通股 40,000 (1) 40,000 D
回覆解釋:
1。根據第16b-7條豁免的重新分類,在發行人完成A類普通股的首次公開募股(“IPO”)之前,每股普通股被自動重新歸類為一股A類普通股。
2。這些股份由Flat Tops Ventures, LLC持有,該公司由申報人持有1%的股權,斯旺森2021年不可撤銷信託持有99%的股權,以保護申報人的子女。
3.其中某些證券是限制性股票單位(“RSU”)。每個 RSU 代表獲得發行人 A 類普通股一股的或有權利,但須遵守每個 RSU 的適用歸屬時間表和條件。
4。根據首次公開募股,發行人、承銷協議(定義見下文)中指定的賣出股東和首次公開募股的承銷商(“承銷商”)於2024年4月17日簽訂了承銷協議(“承銷協議”)。根據承銷協議,申報人以每股88.00美元的銷售價格向承銷商出售了發行人的140,538股A類普通股。本表格4中報告的每股銷售價格不反映承保折扣。
5。截至本文發佈之日,所有受該期權約束的股份均已完全歸屬並可行使。
6. 2021年1月8日歸屬期權的1/48股股份,其後按月歸屬的1/48股份,視申報人到每個歸屬日的持續服務而定。
7. 2021年8月15日歸屬期權的1/48股股份,其後按月歸屬的1/48股份,視申報人到每個歸屬日的持續服務而定。
8. 受期權約束的股份中有1/36於2022年2月3日歸屬,其後有1/36的股份每月歸屬,但須視申報人在每個歸屬日期之前的持續服務而定。
9. 受期權約束的股份中有1/48於2023年2月16日歸屬,此後有1/48的股份每月歸屬,但須視申報人在每個歸屬日期之前的持續服務情況而定。
/s/ 大衞·夏皮羅,通過委託書 04/22/2024
** 舉報人簽名 日期
提醒:在單獨的欄目中報告直接或間接實益擁有的每類證券。
* 如果表格由多個申報人提交, 看到 指令 4 (b) (v)。
** 故意錯誤陳述或遺漏事實構成聯邦刑事違規行為 參見 18 U.S.C. 1001 和 15 U.S.C. 78ff (a)。
注意:提交此表格的三份副本,其中一份必須手動簽名。如果空間不足, 看到 程序指令 6。
除非表格顯示當前有效的監察員辦公室號碼,否則回覆本表格中包含的信息收集的人員無需回覆。