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（提交委託書的人的姓名，如果不是註冊人）
申請費的支付（勾選相應的方框）：
x	無需付費。
o	根據《交易法》第14a-6（i）（1）和0-11條，費用在下表中計算。
	(1)	交易適用的每類證券的標題：
	(2)	交易適用的證券總數：
	(3)	根據《交易法》第0-11條計算的每單位價格或其他基礎交易價值（規定了計算申請費的金額並説明申請費的確定方式）：
	(4)	擬議的最大交易總價值：
	(5)	已支付的費用總額：
o	事先用初步材料支付的費用。
o	勾選是否按照《交易法》規則0-11 (a) (2) 的規定抵消了費用的任何部分，並註明之前已支付抵消費用的申報。通過註冊聲明編號或表格或附表及其提交日期標識先前的申報。
	(1)	先前支付的金額：
	(2)	表格、附表或註冊聲明編號:
	(3)	申請方：
	(4)	提交日期：