美國證券交易委員會表格 4

表格 4 美國證券交易委員會
華盛頓特區 20549

實益所有權變更聲明

根據 1934 年《證券交易法》第 16 (a) 條提交
或 1940 年《投資公司法》第 30 (h) 條
監察員批准
監察員編號： 3235-0287
估計的平均負擔
每次回覆的小時數： 0.5
如果不再受第 16 節的約束，請選中此複選框。表格 4 或表格 5 的義務可能會繼續。 參見 指令 1 (b)。
選中此複選框以表明交易是根據發行人購買或出售股權證券的合同、指示或書面計劃進行的，該計劃旨在滿足第10b5-1 (c) 條的肯定性辯護條件。參見説明書 10。
1。舉報人的姓名和地址*
KDT Ibotta Holdings, LLC
（最後） （第一） （中間）
向北第 37 街 4111 號
（街）
威奇托 KS 67220
（城市） （州） （壓縮）
2。發行人姓名 以及股票代碼或交易代碼 Ibotta, Inc. [IBTA ] 5。申報人與發行人的關係
（選中所有適用項）
董事 X 10% 所有者
軍官（請在下面給出標題） 其他（請在下方指定）
3。最早交易日期 （月/日/年）
04/22/2024
4。如果是修訂，則為原始提交日期 （月/日/年）
 6。個人或聯合/團體申報（檢查適用欄目）
由一名申報人提交的表格
X 由多個申報人提交的表格
表 I-收購、處置或實益擁有的非衍生證券
1。證券標題（Instr. 3) 2。交易日期 （月/日/年） 2A。視作執行日期，如果有 （月/日/年） 3。交易代碼（Instr. 8) 4。收購 (A) 或處置 (D) 的證券 (Instr. 3、4 和 5) 5。 申報交易後實益擁有的證券金額（Instr. 3 和 4) 6。所有權形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 4) 7。間接受益所有權的性質（Instr. 4)
代碼 V 金額 (A) 或 (D) 價格
普通股 04/22/2024 J(1) 647,926 D (1) 0 D(2)
A 類普通股 04/22/2024 J(1) 647,926 A (1) 647,926 D(2)
普通股 04/22/2024 C 4,151,214 A (3) 4,151,214 D(2)
普通股 04/22/2024 J(1) 4,151,214 D (1) 4,151,214 D(2)
A 類普通股 04/22/2024 J(1) 4,151,214 A (1) 4,799,140 D(2)
A 類普通股 04/22/2024 C 1,089,989 A $63.8(4) 5,889,129 D(2)
A 類普通股 04/22/2024 S(5) 1,500,000 D $88 4,389,129 D(2)
表二——收購、處置或實益擁有的衍生證券（例如，看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券）
1。衍生證券的標題（Instr. 3) 2。衍生證券的轉換價或行使價 3。交易日期 （月/日/年） 3A。視作執行日期，如果有 （月/日/年） 4。交易代碼（Instr. 8) 5。 收購 (A) 或處置 (D) 的衍生證券數量 (Instr. 3、4 和 5) 6。可行使日期和到期日 （月/日/年） 7。衍生證券標的證券的標題和金額（Instr. 3 和 4) 8。衍生證券的價格（Instr. 5) 9。 在申報交易後實益擁有的衍生證券數量（Instr. 4) 10。所有權形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 4) 11。間接受益所有權的性質（Instr. 4)
代碼 V (A) (D) 可行使日期 到期日期 標題 股份數量或數量
D 系列優先股 (3) 04/22/2024 C 4,151,214 (3) (3) 普通股 4,151,214 (3) 0 D(2)
可轉換無抵押次級本票 $63.8(4) 04/22/2024 C 1,089,989 (4) (4) A 類普通股 1,089,989 (4) 0 D(2)
1。舉報人的姓名和地址*
KDT Ibotta Holdings, LLC
（最後） （第一） （中間）
向北第 37 街 4111 號
（街）
威奇托 KS 67220
（城市） （州） （壓縮）
申報人與發行人的關係
董事 X 10% 所有者
軍官（請在下面給出標題） 其他（請在下方指定）
1。舉報人的姓名和地址*
科赫工業公司
（最後） （第一） （中間）
向北第 37 街 4111 號
（街）
威奇托 KS 67220
（城市） （州） （壓縮）
申報人與發行人的關係
董事 X 10% 所有者
軍官（請在下面給出標題） 其他（請在下方指定）
回覆解釋：
1。根據第16b-7條豁免的重新分類，在發行人首次公開募股完成之前，Ibotta, Inc.（“發行人”）的每股面值每股0.00001美元的普通股（“普通股”）自動一對一地重新歸類為發行人面值每股0.00001美元的A類普通股（“A類普通股”）（“首次公開募股”）。
2。證券由KDT Ibotta Holdings, LLC（“KDT Ibotta”）持有。KDT Ibotta是科赫顛覆性技術有限責任公司（“KDT”）的子公司，KDT是科赫顛覆性技術控股有限責任公司（“KDT Holdings”）的子公司，KDT控股是科赫投資集團有限責任公司（“KIG”）的子公司，KIG控股是科赫工業的子公司，Inc.（“科赫工業公司”）。由於科赫工業對KIG控股的實益所有權、KIG對KDT控股的實益所有權、KDT對KDT控股的實益所有權、KIG對KDT控股的實益所有權、KDT控股對KDT Ibotta的實益所有權以及KDT對KDT Ibotta的實益所有權，科赫工業公司、KG控股公司、KDT控股公司和KDT控股公司均可被視為受益擁有KDT Ibotta持有的發行人的證券 a。科赫工業公司、KIG控股公司、KIG、KDT控股公司和KDT均放棄此類實益所有權，但其金錢權益除外。
3.發行人的每股面值0.00001美元的D系列可贖回優先股（“D系列優先股”）在首次公開募股完成前立即以一對一的方式自動轉換為普通股，並且沒有到期日。
4。在首次公開募股完成之前，可轉換無抵押次級本票的本金（連同其應計利息）以等於63.80美元的轉換價格自動轉換為A類普通股。可轉換無抵押次級本票的到期日為2027年3月24日。根據規則16b-6，首次公開募股中可轉換無抵押次級本票的待遇是豁免的。
5。根據首次公開募股，發行人、承銷協議（定義見下文）中指定的賣出股東和首次公開募股的承銷商（“承銷商”）於2024年4月17日簽訂了承銷協議（“承銷協議”）。根據承銷協議，KDT Ibotta以每股88.00美元的銷售價格向承銷商出售了發行人的150萬股A類普通股。本表格4中報告的每股銷售價格不反映承保折扣。
KDT Ibotta Holdings, LLC /s/ 尼古拉斯·霍夫曼，祕書 04/22/2024
Koch Industries, Inc./s/ Raffaele G. Fazio，助理祕書 04/22/2024
** 舉報人簽名 日期
提醒：在單獨的欄目中報告直接或間接實益擁有的每類證券。
* 如果表格由多個申報人提交， 看到 指令 4 (b) (v)。
** 故意錯誤陳述或遺漏事實構成聯邦刑事違規行為 參見 18 U.S.C. 1001 和 15 U.S.C. 78ff (a)。
注意：提交此表格的三份副本，其中一份必須手動簽名。如果空間不足， 看到 程序指令 6。
除非表格顯示當前有效的監察員辦公室號碼，否則回覆本表格中包含的信息收集的人員無需回覆。