美國證券交易委員會表格 4
| 表格 4 |
美國證券交易委員會 華盛頓特區 20549 實益所有權變更聲明 根據 1934 年《證券交易法》第 16 (a) 條提交 或 1940 年《投資公司法》第 30 (h) 條 |
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| 如果不再受第 16 節的約束，請選中此複選框。表格 4 或表格 5 的義務可能會繼續。 參見 指令 1 (b)。 | |||||||||||||||||
| 選中此複選框以表明交易是根據發行人購買或出售股權證券的合同、指示或書面計劃進行的，該計劃旨在滿足第10b5-1 (c) 條的肯定性辯護條件。參見説明書 10。 | |||||||||||||||||
1。舉報人的姓名和地址*
（街）
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2。發行人姓名 以及股票代碼或交易代碼 Zevia PBC [ZVIA ] |
5。申報人與發行人的關係
（選中所有適用項）
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3。最早交易日期
（月/日/年） 12/01/2023 | ||||||||||||||||||||||||||
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4。如果是修訂，則為原始提交日期
（月/日/年） |
6。個人或聯合/團體申報（檢查適用欄目）
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| 表 I-收購、處置或實益擁有的非衍生證券 | ||||||||||
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| 1。證券標題（Instr. 3) | 2。交易日期 （月/日/年） | 2A。視作執行日期，如果有 （月/日/年） | 3。交易代碼（Instr. 8) | 4。收購 (A) 或處置 (D) 的證券 (Instr. 3、4 和 5) | 5。 申報交易後實益擁有的證券金額（Instr. 3 和 4) | 6。所有權形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 4) | 7。間接受益所有權的性質（Instr. 4) | |||
| 代碼 | V | 金額 | (A) 或 (D) | 價格 | ||||||
| B 類普通股 | 12/01/2023 | D(1) | 3,591,906(2) | D | (1) | 0 | I | 參見腳註(3) | ||
| A 類普通股 | 12/01/2023 | A(1) | 3,591,906(4) | A | (1) | 5,286,264(3) | I | 參見腳註(3)(5) | ||
| A 類普通股 | 34,506(6) | D | ||||||||
| 表二——收購、處置或實益擁有的衍生證券（例如，看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券） | |||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1。衍生證券的標題（Instr. 3) | 2。衍生證券的轉換價或行使價 | 3。交易日期 （月/日/年） | 3A。視作執行日期，如果有 （月/日/年） | 4。交易代碼（Instr. 8) | 5。 收購 (A) 或處置 (D) 的衍生證券數量 (Instr. 3、4 和 5) | 6。可行使日期和到期日 （月/日/年） | 7。衍生證券標的證券的標題和金額（Instr. 3 和 4) | 8。衍生證券的價格（Instr. 5) | 9。 在申報交易後實益擁有的衍生證券數量（Instr. 4) | 10。所有權形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 4) | 11。間接受益所有權的性質（Instr. 4) | ||||
| 代碼 | V | (A) | (D) | 可行使日期 | 到期日期 | 標題 | 股份數量或數量 | ||||||||
| B 類單位 | (1) | 12/01/2023 | D(1) | 3,591,906 | (1) | (1) | A 類普通股 | 3,591,906 | (1) | 0 | I | 參見腳註(3) | |||
| 回覆解釋： |
| 1。Zevia LLC的B類單位可由持有人選擇以一對一的方式兑換成發行人的A類普通股。交換B類單位後，發行人B類普通股的相應份額將自動取消。 |
| 2。表示在將Zevia LLC的B類單位換成發行人的A類普通股時取消的股票數量。 |
| 3.代表NGEN III、LP（“NGEN III”）、NGEN Zevia SPV, LLC（“NGEN Zevia”）和NGEN-Mantra Holdings LLC（“NGEN-Mantra”）直接擁有的證券。根據經修訂的1934年《證券交易法》第16條，裏普利女士直接（無論是通過所有權還是頭寸）或通過一個或多箇中介機構間接被視為NGEN III、NGEN Zevia和NGEN-Mantra直接或間接擁有的A類普通股和B類普通股的間接受益所有人。裏普利女士否認對本文報告的A類普通股和B類普通股的受益所有權，但其金錢權益除外，且本報告不應被視為承認她是此類證券的受益所有人，就第16節或任何其他目的而言，本報告不應被視為承認她是此類證券的受益所有人。 |
| 4。表示在將Zevia LLC的B類單位交換為發行人的A類普通股時收購的股票數量。 |
| 5。在報告的A類普通股中，2,567,006股由NGEN III持有，2,493,594股由NGEN Zevia持有，225,664股由NGEN-Mantra持有。 |
| 6。包括 18,359 個限制性股票單位。每個限制性股票單位代表獲得發行人一股A類普通股的權利。18,359股限制性股票歸屬於（i）2024年6月15日或（ii）發行人的2024年年度股東大會，並在該歸屬日期後的30天內結算。 |
| /s/ 洛娜·西姆斯，羅斯瑪麗·裏普利的代理律師 | 04/16/2024 | |
| ** 舉報人簽名 | 日期 | |
| 提醒：在單獨的欄目中報告直接或間接實益擁有的每類證券。 | ||
| * 如果表格由多個申報人提交， 看到 指令 4 (b) (v)。 | ||
| ** 故意錯誤陳述或遺漏事實構成聯邦刑事違規行為 參見 18 U.S.C. 1001 和 15 U.S.C. 78ff (a)。 | ||
| 注意：提交此表格的三份副本，其中一份必須手動簽名。如果空間不足， 看到 程序指令 6。 | ||
| 除非表格顯示當前有效的監察員辦公室號碼，否則回覆本表格中包含的信息收集的人員無需回覆。 | ||