美國證券交易委員會表格 4

表格 4 美國證券交易委員會
華盛頓特區 20549

實益所有權變更聲明

根據 1934 年《證券交易法》第 16 (a) 條提交
或 1940 年《投資公司法》第 30 (h) 條
監察員批准
監察員編號： 3235-0287
估計的平均負擔
每次回覆的小時數： 0.5
如果不再受第 16 節的約束，請選中此複選框。表格 4 或表格 5 的義務可能會繼續。 參見 指令 1 (b)。
選中此複選框以表明交易是根據發行人購買或出售股權證券的合同、指示或書面計劃進行的，該計劃旨在滿足第10b5-1 (c) 條的肯定性辯護條件。參見説明書 10。
1。舉報人的姓名和地址*
Werth Peter J.
（最後） （第一） （中間）
C/O CINGULATE INC.
1901 W. 47 名
（街）
堪薩斯城 KS 66205
（城市） （州） （壓縮）
2。發行人姓名 以及股票代碼或交易代碼 cingulate Inc. [CING ] 5。申報人與發行人的關係
（選中所有適用項）
X 董事 X 10% 所有者
軍官（請在下面給出標題） 其他（請在下方指定）
3。最早交易日期 （月/日/年）
04/11/2024
4。如果是修訂，則為原始提交日期 （月/日/年）
 6。個人或聯合/團體申報（檢查適用欄目）
由一名申報人提交的表格
X 由多個申報人提交的表格
表 I-收購、處置或實益擁有的非衍生證券
1。證券標題（Instr. 3) 2。交易日期 （月/日/年） 2A。視作執行日期，如果有 （月/日/年） 3。交易代碼（Instr. 8) 4。收購 (A) 或處置 (D) 的證券 (Instr. 3、4 和 5) 5。 申報交易後實益擁有的證券金額（Instr. 3 和 4) 6。所有權形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 4) 7。間接受益所有權的性質（Instr. 4)
代碼 V 金額 (A) 或 (D) 價格
普通股 04/11/2024 M 341,912 A $0.002 481,829 I 作者：Werth 家庭投資協會有限責任公司(1)
普通股 04/11/2024 M 694,096 A $0.0001 1,175,925 I 作者：Werth 家庭投資協會有限責任公司(1)
普通股 1,093 D
表二——收購、處置或實益擁有的衍生證券（例如，看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券）
1。衍生證券的標題（Instr. 3) 2。衍生證券的轉換價或行使價 3。交易日期 （月/日/年） 3A。視作執行日期，如果有 （月/日/年） 4。交易代碼（Instr. 8) 5。 收購 (A) 或處置 (D) 的衍生證券數量 (Instr. 3、4 和 5) 6。可行使日期和到期日 （月/日/年） 7。衍生證券標的證券的標題和金額（Instr. 3 和 4) 8。衍生證券的價格（Instr. 5) 9。 在申報交易後實益擁有的衍生證券數量（Instr. 4) 10。所有權形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 4) 11。間接受益所有權的性質（Instr. 4)
代碼 V (A) (D) 可行使日期 到期日期 標題 股份數量或數量
預先注資的認股權證（購買權） $0.002(2) 04/11/2024 M 341,912(2) 09/08/2023 (3) 普通股 341,912(2) $0 0 I 作者：Werth 家庭投資協會有限責任公司(1)
預先注資的認股權證（購買權） $0.0001 04/11/2024 M 694,096 (4) (3) 普通股 694,096 $0 0 I 作者：Werth 家庭投資協會有限責任公司(1)
1。舉報人的姓名和地址*
Werth Peter J.
（最後） （第一） （中間）
C/O CINGULATE INC.
1901 W. 47 名
（街）
堪薩斯城 KS 66205
（城市） （州） （壓縮）
申報人與發行人的關係
X 董事 X 10% 所有者
軍官（請在下面給出標題） 其他（請在下方指定）
1。舉報人的姓名和地址*
Werth Family 投資協會有限責任公司
（最後） （第一） （中間）
C/O CINGULATE INC.
1901 W. 47 名
（街）
堪薩斯城 KS 66205
（城市） （州） （壓縮）
申報人與發行人的關係
董事 X 10% 所有者
軍官（請在下面給出標題） 其他（請在下方指定）
回覆解釋：
1。申報人放棄對這些證券的實益所有權，除非其在這些證券中的金錢權益，並且出於第16節的目的或任何其他目的，將這些股份納入本報告不應被視為承認對所有申報股票的受益所有權。
2。預先注資的認股權證和股票數量以及行使價反映了發行人已發行和流通普通股的1比20的反向股票拆分，該拆分於2023年11月30日生效。
3.預先注資的認股權證沒有到期日。
4. 687,043份預先注資認股權證已於2024年1月25日發行並可立即行使，7,053份預先注資認股權證已於2024年3月25日發行並可立即行使。
/s/ Shane J. Schaffer，事實上是律師 Peter J. Werth 04/12/2024
/s/ Shane J. Schaffer，Werth Family Investment Associates LLC 的實際律師 Peter J. Werth 04/12/2024
** 舉報人簽名 日期
提醒：在單獨的欄目中報告直接或間接實益擁有的每類證券。
* 如果表格由多個申報人提交， 看到 指令 4 (b) (v)。
** 故意錯誤陳述或遺漏事實構成聯邦刑事違規行為 參見 18 U.S.C. 1001 和 15 U.S.C. 78ff (a)。
注意：提交此表格的三份副本，其中一份必須手動簽名。如果空間不足， 看到 程序指令 6。
除非表格顯示當前有效的監察員辦公室號碼，否則回覆本表格中包含的信息收集的人員無需回覆。