美國證券交易委員會表格 4

表格 4 美國證券交易委員會
華盛頓特區 20549

實益所有權變更聲明

根據 1934 年《證券交易法》第 16 (a) 條提交
或 1940 年《投資公司法》第 30 (h) 條
監察員批准
監察員編號: 3235-0287
估計的平均負擔
每次回覆的小時數: 0.5
如果不再受第 16 節的約束,請選中此複選框。表格 4 或表格 5 的義務可能會繼續。 參見 指令 1 (b)。
選中此複選框以表明交易是根據發行人購買或出售股權證券的合同、指示或書面計劃進行的,該計劃旨在滿足第10b5-1 (c) 條的肯定性辯護條件。參見説明書 10。
1。舉報人的姓名和地址*
PEIZER TERREN S

(最後) (第一) (中間)
多拉多海灘大道 200 號 #3831

(街)
多拉多 公關 00646

(城市) (州) (壓縮)
2。發行人姓名 以及股票代碼或交易代碼 Ontrak, Inc. [OTRK ] 5。申報人與發行人的關係
(選中所有適用項)
董事 X 10% 所有者
軍官(請在下面給出標題) 其他(請在下方指定)
3。最早交易日期 (月/日/年)
03/28/2024
4。如果是修訂,則為原始提交日期 (月/日/年)
6。個人或聯合/團體申報(檢查適用欄目)
由一名申報人提交的表格
X 由多個申報人提交的表格
表 I-收購、處置或實益擁有的非衍生證券
1。證券標題(Instr. 3) 2。交易日期 (月/日/年) 2A。視作執行日期,如果有 (月/日/年) 3。交易代碼(Instr. 8) 4。收購 (A) 或處置 (D) 的證券 (Instr. 3、4 和 5) 5。 申報交易後實益擁有的證券金額(Instr. 3 和 4) 6。所有權形式:直接(D)或間接(I)(Instr. 4) 7。間接受益所有權的性質(Instr. 4)
代碼 V 金額 (A) 或 (D) 價格
表二——收購、處置或實益擁有的衍生證券(例如,看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券)
1。衍生證券的標題(Instr. 3) 2。衍生證券的轉換價或行使價 3。交易日期 (月/日/年) 3A。視作執行日期,如果有 (月/日/年) 4。交易代碼(Instr. 8) 5。 收購 (A) 或處置 (D) 的衍生證券數量 (Instr. 3、4 和 5) 6。可行使日期和到期日 (月/日/年) 7。衍生證券標的證券的標題和金額(Instr. 3 和 4) 8。衍生證券的價格(Instr. 5) 9。 在申報交易後實益擁有的衍生證券數量(Instr. 4) 10。所有權形式:直接(D)或間接(I)(Instr. 4) 11。間接受益所有權的性質(Instr. 4)
代碼 V (A) (D) 可行使日期 到期日期 標題 股份數量或數量
普通股購買權證(1) $0.85(2)(5) 03/28/2024(2)(5) H 36,666,666(2)(5) 12/20/2023 12/20/2028 普通股 36,666,666(2)(5) (2)(5) 0 I 作者:Humanitario
普通股購買權證(1) $0.36(2)(5) 03/28/2024(2)(5) J 86,574,073(2)(5) 03/28/2024 12/20/2028 普通股 86,574,073(2)(5) (2)(5) 86,574,073 I 作者:Humanitario
普通股購買權證(1) $0.36(3)(4)(5) 03/28/2024(3)(4)(5) H 86,574,073(3)(4)(5) 03/28/2024 12/20/2028 普通股 86,574,073(3)(4)(5) (3)(4)(5) 0 I 作者:Humanitario
普通股購買權證(1) $0.3442(3)(4)(5) 04/08/2024(3)(4)(5) J 90,548,129(3)(4)(5) 04/08/2024(4)(5) 12/20/2028 普通股 90,548,129(3)(4)(5) (3)(4)(5) 90,548,129 I 作者:Humanitario
1。舉報人的姓名和地址*
PEIZER TERREN S

(最後) (第一) (中間)
多拉多海灘大道 200 號 #3831

(街)
多拉多 公關 00646

(城市) (州) (壓縮)

申報人與發行人的關係
董事 X 10% 所有者
軍官(請在下面給出標題) 其他(請在下方指定)
1。舉報人的姓名和地址*
Acuitas 集團控股有限責任公司

(最後) (第一) (中間)
多拉多海灘大道 200 號 #3831

(街)
多拉多 公關 00646

(城市) (州) (壓縮)

申報人與發行人的關係
董事 X 10% 所有者
軍官(請在下面給出標題) 其他(請在下方指定)
回覆解釋:
1。本表格4由Terren S. Peizer(“Peizer先生”)和Acuitas Group Holdings, LLC(“Acuitas”)就發行人Ontrak, Inc.(“Ontrak”)共同提交。Peizer先生是Acuitas的董事長和唯一成員,他以此身份對Acuitas賬户持有的任何證券行使投票權和投資權。
2。2024年3月28日,關於由Acuitas(“Acuitas Capital”)全資擁有的實體Acuitas Capital LLC、Ontrak及其其他各方(經第六修正案 “Keep Well 協議” 修訂)、Ontrak和由先生全資擁有的實體Humanitario Capital LLC於2024年3月28日簽訂的主票據購買協議第六修正案(“第六修正案”),Ontrak和Humanitario Capital LLC於2024年3月28日簽訂的《主票據購買協議》第六修正案(“第六修正案”)。Peizer(“Humanitario”)簽訂了豁免和協議(“認股權證豁免”)。根據認股權證豁免的條款,當時有效的私募認股權證(如本表格4中的定義)的行使價將降至公司簽訂第六修正案時的0.36美元。
3.根據認股權證豁免條款,如果0.36美元高於Ontrak公開宣佈加入第六修正案後的五個交易日內任何交易日Ontrak普通股的最低VWAP,則私募認股權證的行使價將降至該五個交易日期間任何交易日的最低VWAP。
4。根據Ontrak於2024年4月8日提交的8-K表格,在Ontrak公開宣佈加入第六修正案後的五個交易日內,所有交易日的最低VWAP為0.3442美元。因此,根據認股權證豁免的條款,私募認股權證的行使價降至每股0.3442美元(Ontrak行使該認股權證後可發行的普通股數量增加至90,548,129股)。
5。上文表二將此類調整列為取消先前的認股權證,以換取發行新的認股權證,該認股權證反映了修改後的行使價和行使後可發行的認股權證數量。
Acuitas 集團控股有限責任公司,Terren S. Peizer,董事長 /s/ Terren S. Peizer 04/10/2024
/s/ Terren S. Peizer 04/10/2024
** 舉報人簽名 日期
提醒:在單獨的欄目中報告直接或間接實益擁有的每類證券。
* 如果表格由多個申報人提交, 看到 指令 4 (b) (v)。
** 故意錯誤陳述或遺漏事實構成聯邦刑事違規行為 參見 18 U.S.C. 1001 和 15 U.S.C. 78ff (a)。
注意:提交此表格的三份副本,其中一份必須手動簽名。如果空間不足, 看到 程序指令 6。
除非表格顯示當前有效的監察員辦公室號碼,否則回覆本表格中包含的信息收集的人員無需回覆。