附錄 (a) (1) (D)

TENON MEDICAL, INC.
提議交換某些未平倉期權
適用於限制性股票單位

撤回選舉通知表格的指示

如果您先前選擇接受Tenon Medical, Inc.（“Tenon”）提出的將部分或全部未償還的合格期權交換為替代RSU（“期權交易所”）的提議，但須遵守限制性股票單位交換某些未償還期權的要約（“交換要約”）的條款和條件，並且您想更改選擇並撤回合格期權的投標，則必須填寫並簽署本通知撤回選舉表格（本 “撤回通知”），並在晚上 11:59 之前將其退還給Tenon，美國東部時間，2024 年 5 月 6 日，除非延期（“到期日期”）。完成並簽署本撤回通知後，請通過以下方式將其退還給Tenon：

通過電子郵件（通過 PDF 或類似的圖像文檔文件）返回至：cphillips@tenonmed.com。

在我們收到您正確填寫並簽署的提款通知之前，您投標的合格期權不會被視為從期權交易所撤回。如果您錯過了提交退出通知的最後期限但仍是合格參與者，則根據期權交易所，先前投標的任何合格期權將被取消，以換取替代RSU的授予。您必須使用之前提交的選擇表上顯示的相同姓名簽署撤回通知。如果您的簽名是由事實上的律師或以信託或代表身份行事的其他人簽名的，則必須在本撤回通知中註明簽名人的完整所有權以及該人有權以該身份行事的適當證據。

撤回合格期權後，您可以選擇再次交換已撤回的合格期權補助金，方法是發送電子郵件至 cphillips@tenonmed.com 並要求通過DocuSign向您發送新的選擇表格，並通過DocuSign填寫此類選擇表，以便我們在美國東部時間2024年5月6日晚上 11:59 之前（或優惠延期後可能適用的更晚日期），通過電子郵件（通過PDF或類似的圖像文件發送）收到該表格:cphillips@tenonmed.com。

在提交撤回通知後，您應該會收到收據確認書。如果您在 2024 年 5 月 6 日之前沒有收到收貨確認函，請立即通過電子郵件聯繫我們 cphillips@tenonmed.com 以確認我們已收到您的撤回通知。

除非您希望根據交易所要約撤回先前對合格期權的投標進行交換（如適用），否則請勿填寫並退回本撤回通知。

TENON MEDICAL, INC.
提議交換某些未平倉期權
適用於限制性股票單位

撤回選舉表格的通知

通過電子郵件（通過 PDF 或類似的圖像文檔文件）返回至：cphillips@tenonmed.com

我之前從Tenon Medical, Inc.（“Tenon”）收到了附表TO的要約聲明及其附件，包括將某些未發行期權交換為限制性股票單位的要約（統稱為 “要約文件”）和選擇表格。我通過DocuSign執行了選舉表（如果適用，通過電子郵件進行後續選舉），我選擇投標全部或部分符合條件的期權，以換取替代的RSU。通過提交本撤回選擇通知表（以下簡稱 “撤回通知”），我將撤銷該選擇，並特此退出期權交易所的合格期權。本撤回通知中使用但未在此定義的所有大寫術語均應具有要約文件中給出的含義。

我瞭解，簽署本撤回通知並將其交給Tenon，即表示我撤回了對所有合格期權的期權交易所的接受。通過拒絕與我的合格期權進行期權交換，我知道我的任何合格期權都不會被取消，以換取替代RSU的授予，我將保留未投標與期權交易所相關的合格期權，但須遵守其現有的行使價、期限、歸屬時間表和其他條款和條件。我同意Tenon沒有就我拒絕期權交易所向我作出任何陳述或保證。從期權交易所撤回我的合格期權完全由我自行決定。我同意，Tenon不對我因決定撤回合格期權而產生的任何費用、税款、損失或損害承擔任何責任。

通過在下面簽署，我撤銷了先前競標所有合格期權的選擇。

				（簽名）
簽名
				（打印名稱）
日期