美國證券交易委員會表格 4
| 表格 4 |
美國證券交易委員會 華盛頓特區 20549 實益所有權變更聲明 根據 1934 年《證券交易法》第 16 (a) 條提交 或 1940 年《投資公司法》第 30 (h) 條 |
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| 如果不再受第 16 節的約束，請選中此複選框。表格 4 或表格 5 的義務可能會繼續。 參見 指令 1 (b)。 | |||||||||||||||||
| 選中此複選框以表明交易是根據發行人購買或出售股權證券的合同、指示或書面計劃進行的，該計劃旨在滿足第10b5-1 (c) 條的肯定性辯護條件。參見説明書 10。 | |||||||||||||||||
1。舉報人的姓名和地址*
（街）
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2。發行人姓名 以及股票代碼或交易代碼 CervoMed Inc. [CRVO ] |
5。申報人與發行人的關係
（選中所有適用項）
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3。最早交易日期
（月/日/年） 02/26/2024 | ||||||||||||||||||||||||||
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4。如果是修訂，則為原始提交日期
（月/日/年） |
6。個人或聯合/團體申報（檢查適用欄目）
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| 表 I-收購、處置或實益擁有的非衍生證券 | ||||||||||
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| 1。證券標題（Instr. 3) | 2。交易日期 （月/日/年） | 2A。視作執行日期，如果有 （月/日/年） | 3。交易代碼（Instr. 8) | 4。收購 (A) 或處置 (D) 的證券 (Instr. 3、4 和 5) | 5。 申報交易後實益擁有的證券金額（Instr. 3 和 4) | 6。所有權形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 4) | 7。間接受益所有權的性質（Instr. 4) | |||
| 代碼 | V | 金額 | (A) 或 (D) | 價格 | ||||||
| 普通股 | 02/26/2024 | X | 495,995(1) | A | (1) | 840,487 | I | 由信託提供(2) | ||
| 普通股 | 02/26/2024 | S(1) | 36 | D | (1) | 840,451 | I | 由信託提供(2) | ||
| 普通股 | 216,817 | D | ||||||||
| 表二——收購、處置或實益擁有的衍生證券（例如，看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券） | |||||||||||||||
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| 1。衍生證券的標題（Instr. 3) | 2。衍生證券的轉換價或行使價 | 3。交易日期 （月/日/年） | 3A。視作執行日期，如果有 （月/日/年） | 4。交易代碼（Instr. 8) | 5。 收購 (A) 或處置 (D) 的衍生證券數量 (Instr. 3、4 和 5) | 6。可行使日期和到期日 （月/日/年） | 7。衍生證券標的證券的標題和金額（Instr. 3 和 4) | 8。衍生證券的價格（Instr. 5) | 9。 在申報交易後實益擁有的衍生證券數量（Instr. 4) | 10。所有權形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 4) | 11。間接受益所有權的性質（Instr. 4) | ||||
| 代碼 | V | (A) | (D) | 可行使日期 | 到期日期 | 標題 | 股份數量或數量 | ||||||||
| 預先注資的普通股購買認股權證 | $0.001 | 02/26/2024 | X | 495,995 | (3) | (3) | 普通股 | 495,995 | (1)(3) | 0 | I | 由信託提供(2) | |||
| 回覆解釋： |
| 1。2024年2月26日，對JSB 2021信託（定義見下文）持有的495,995股發行人普通股（經修訂後的 “預融資認股權證”）的預先注資普通股購買權證進行了修訂，隨後在無現金基礎上全額行使。根據預籌認股權證的條款，發行人的36股普通股被扣留以代替行使價的現金支付，JSB 2021年信託發行了發行人剩餘的495,959股普通股。 |
| 2。在使本文所述的所有交易生效後，包括（i）約書亞·博格2021年9月12日信託基金（“JSB 2021年信託”）持有的644,703股發行人普通股，以及（ii）艾米·博格2021年信託（“ASB 2021年信託”）持有的195,748股發行人普通股。申報人是JSB 2021信託和ASB 2021信託的唯一受託人。申報人宣佈放棄對這些證券的實益所有權，就第16條或任何其他目的而言，本報告不應被視為承認申報人是此類證券的受益所有人。 |
| 3.由先前發行的預籌認股權證所依據的發行人普通股組成。預先注資的認股權證可在發行之日後的任何時間行使，並且預先注資的認股權證不會過期。 |
| /s/ William R. Elder，舉報人事實上的律師 | 02/28/2024 | |
| ** 舉報人簽名 | 日期 | |
| 提醒：在單獨的欄目中報告直接或間接實益擁有的每類證券。 | ||
| * 如果表格由多個申報人提交， 看到 指令 4 (b) (v)。 | ||
| ** 故意錯誤陳述或遺漏事實構成聯邦刑事違規行為 參見 18 U.S.C. 1001 和 15 U.S.C. 78ff (a)。 | ||
| 注意：提交此表格的三份副本，其中一份必須手動簽名。如果空間不足， 看到 程序指令 6。 | ||
| 除非表格顯示當前有效的監察員辦公室號碼，否則回覆本表格中包含的信息收集的人員無需回覆。 | ||