附件4.6

OUTLOOK THERAPEUTICS，INC.

和

，作為代理

債務擔保形式
授權協議

日期截止日期

展望 THERAPEUTICS，INC.債務債務償還協議的格式

本債務擔保協議（本"協議“)，日期為[●]，由OUTLOOK THERAPEUTICS，INC.特拉華州公司（The "公司“)，以及[●], a [公司][全國銀行業協會]根據法律組織和存在的[●] 並在 [●]，作為授權代理人（ "授權代理”).

鑑於，公司已簽訂了日期為[●](“壓痕“)，帶[●][2][4][受託人），規定不時發行其債務證券，按契約規定以一個或多個系列發行（債務證券”);

鑑於，公司提議出售[如果權證與其他證券一起出售 —[所發行的其他證券的名稱](該 “其他證券“)與]證明一個或多個認股權證的認股權證(“認股權證 或單獨搜查令“)代表購買權[通過行使認股權證購買的債務證券的名稱](“認股權證債務證券)，根據本協議簽發的此類授權證和其他授權證在本協議中稱為授權證“；及

鑑於，本公司希望認股權證代理人代表本公司行事，而認股權證代理人亦願意就認股權證證書的簽發、登記、轉讓、交換、行使及更換而採取行動，並希望在本協議中闡明認股權證證書的格式及規定，以及簽發、登記、轉讓、交換、行使及更換認股權證證書的條款及條件。

因此，現在，考慮到房舍和本協議所載的相互協議，雙方同意如下：

第1條

認股權證的簽發和執行以及
授權證的交付

1.1            發行權證。[如果僅有搜查令-簽發時，每份認股權證應證明一份或多份認股權證。][如果其他證券和權證- 認股權證將與發行其他證券有關，但應單獨轉讓，每份認股權證應證明一份或多份認股權證。]根據本協議和本協議所載的規定，每一份認股權證均代表購買一份認股權證債務證券的權利。 [如果是其他證券和權證- 認股權證將與其他證券一起發行，每份認股權證將證明 [●]每份認股權證[$[●] 本金額][[●]股票]已發行的其他證券。]

1.2            的執行和保證書的交付。每份認股權證無論何時簽發，都應基本上採用本協議附件A中規定的登記格式，日期應為認股權證代理人會籤之日，並可印有個字母、數字或其他識別或指定標記，以及執行該證書的公司高級職員可批准的、印刷、平版或雕刻的圖例或批註(簽署後即為此類批准的確鑿證據)，且不得與本協議的規定相牴觸。或為遵守任何法律或依據其訂立的任何規則或規定，或為遵守認股權證可能在其上市的任何證券交易所的任何規則或規定，或為符合慣例所需。認股權證應由本公司任何現任或未來的行政總裁、總裁、高級副總裁、副總裁、首席財務官、首席法務官、財務主管、助理財務主管、財務總監、財務助理、財務總監、財務助理、財務總監、財務總監、財務助理、財務總監、財務助理、財務總監、助理財務總監、祕書或助理祕書代表本公司簽署，並加蓋公司印章。該等簽署可以是該等獲授權人員的手寫或傳真簽署，並可印製或以其他方式複製在認股權證證書上。本公司的印章可採用傳真形式，並可在認股權證上加蓋、加蓋、印製或以其他方式複製。

在該認股權證證書由認股權證代理人手動簽署之前，該認股權證證書在任何目的下均無效，由此證明的任何認股權證均不得行使。認股權證代理人在本公司簽署的任何認股權證上的上述簽字應為本協議項下正式簽發的認股權證的確鑿證據。

如果任何手動或傳真簽署任何認股權證證書的公司高級職員在如此簽署的認股權證證書由認股權證代理人會籤和交付之前停止擔任該高級職員，則即使簽署該認股權證證書的人不再是公司的該高級職員，該等認股權證證書也可以會籤和交付；此外，任何認股權證可由在簽署該認股權證實際日期時為本公司適當高級人員的人士代表本公司簽署，儘管在本協議簽署之日任何該等人員並非該等高級人員。

此處使用的術語"持有人" 或"認股權證持有人"應指在認股權證代理人為此目的保存的賬簿上以其姓名登記任何認股權證證書的任何人。

1.3            頒發保證書。證明有權購買認股權證債務證券的認股權證證書可由本公司簽署，並在簽署本協議時或之後不時交付給認股權證代理人。認股權證代理人在收到代表本公司正式簽署的認股權證證書後，應會籤該等認股權證證書，並將該等認股權證證書交予本公司或應本公司的要求交付。

第2條

認股權證價格、有效期及權證的行使權

2.1.            保修價格。在第2.2節規定的期限內，根據本協議的條款和適用的認股權證，每份認股權證的持有人應有權購買適用的認股權證規定的本金債務證券，行使價為[●]其本金的% [另加認股權證原發行折價的應計攤銷(如有)][加上應計利息（如有），自應就權證債務證券支付利息的最近日期起計，或（如未就權證債務證券支付利息）自首次發行之日起計。][原發行折扣(美元[●] 每1，000美元本金的權證債務證券）將按 [●]% 年利率，根據[n][半-]按年計算[使用360天的一年，由12個30天的月組成].] 權證債務證券的購買價格在本協議中稱為"認股權證價格.”

2.2認股權證的            持續時間。每份認股權證可在本協議規定的任何時間、當日或之後全部或部分行使[它的日期][●] 以及在或之前[●]下午3點，[城市]時間，打開[●] 或本公司通過通知權證代理人和權證證書持有人，將其郵寄至權證代理人記錄簿（"到期日"）. 在或之前未行使每項認股權證 [●]下午3點，[城市]在此日期，將失效，並且證明該等認股權證的權證證書持有人在本協議項下的所有權利應停止。

2.3權證的            行使。

(A)            在第2.2條規定的期限內，可通過提供認股權證證書背面所列的某些信息並全額支付美利堅合眾國的合法資金，行使認股權證以登記的形式購買全部認股權證債務證券。[現金或保兑支票或紐約結算所基金的官方銀行支票][通過銀行電匯立即轉入可用資金]行使認股權證所涉及的每個認股權證債務證券的認股權證價格至其公司信託辦事處的認股權證代理人，條件是認股權證代理人在收到認股權證證書及認股權證證書背面列明的購買認股權證債務證券的選擇表格後五個營業日內支付該等款項，並妥為填寫及正式籤立。認股權證代理人收到全額認股權證價款的日期，視收到上述認股權證證書為準，視為行使認股權證的日期；然而，如果在收到該等認股權證證書並全數支付該認股權證價格之日，因行使該等認股權證而可購買的該等認股權證債務證券的轉讓賬簿須予結算，則該等認股權證證書的收取及該等認股權證價格的支付均不會構成該日被指定為該等認股權證債務證券的記錄持有人的人。但就所有目的而言，將該人視為該等認股權證債務證券的記錄持有人，而在行使該等認股權證時可購買的該等認股權證債務證券的轉讓賬簿須予開立，而當時行使該等認股權證的該等認股權證債務證券的證書則須自下一次開啟該轉讓賬簿的日期起發行，而在該日期之前，本公司並無責任交付該等認股權證的任何證書。認股權證代理人應將其收到的支付認股權證價格的所有資金存入公司的賬户，並應在收到行使認股權證的付款的每一天結束時將存入其賬户的金額以電話通知本公司。認股權證代理人應立即以書面形式向公司確認該電話通知。

(B)            認股權證代理人應不時在實際可行的情況下，隨時告知本公司：(I)已行使認股權證的債務證券的數目，(Ii)證明該等認股權證的每名認股權證持有人關於交付該持有人在行使該等認股權證時有權獲得的債務證券的指示，(Iii)在行使該等權力後交付證明剩餘認股權證的認股權證餘額(如有)的證書，及(Iv)本公司或受託人合理要求的其他資料。

(C)於任何認股權證行使後，本公司須在實際可行範圍內儘快發行按授權面額的契約，向或應認股權證持有人的命令發行證明該認股權證的債務證券，該持有人有權以正式登記形式以該持有人指示的一個或多個名稱登記的債務證券            。如果該認股權證證書所證明的權證數量少於全部，公司應簽署一份新的認股權證證書，並由認股權證代理人的一名授權人員手動會籤並交付一份新的認股權證證書，以證明未行使的權證債務證券的數量。

(d)             公司無需支付與發行認股權證債務證券所涉及的任何轉讓相關的任何印花税或其他税費或其他政府收費，如果涉及任何此類轉讓，在該等税項或其他費用已支付或已向 br}公司滿意地認為沒有應繳納的此類税款或其他費用。

(e)             在發行任何認股權證之前，應已從其授權但未發行的認股權證債務證券中預留足夠數量的股份，且公司應在發行日期前始終保留這些股份，以供認股權證的行使。

第三條

與權證持有人權利有關的其他規定

            否作為權證或權證證書授予的權證債務證券持有人的權利。由此證明的任何認股權證或認股權證不應使其持有人有權享有認股權證債務證券持有人的任何權利，包括但不限於收取認股權證債務證券的本金(或溢價，如有)或利息(如有)或強制執行任何契約的權利。

3.2.            遺失、被盜、損壞或銷燬的保證書。在權證代理收到令其和公司合理滿意的證據後，公司應簽署，並在沒有通知公司或權證代理已由真正的購買者獲得該證書的情況下，由權證代理的一名授權人員手動會籤並交付，使其滿意的任何權證證書和/或賠償的所有權及遺失、被盜、銷燬或損壞。作為對遺失、被盜、銷燬或損壞的認股權證的交換或替代，新的認股權證具有相同的期限和證明同等本金的認股權證債務證券。根據第3.2條簽發任何新的認股權證後，公司可要求支付足以支付任何税款或其他政府收費的金額，以支付與此相關的任何其他費用(包括認股權證代理人的費用和開支)。根據本第3.2條簽署和交付的每份替代認股權證，代替任何遺失、被盜或銷燬的認股權證，應代表公司的一項額外合同義務，無論該認股權證是否遺失、被盜或銷燬，任何人均可隨時強制執行。並有權平等和按比例享受本協議的利益，並有權根據本協議正式簽署和交付任何和所有其他認股權證。本第3.2節的規定是排他性的，並應排除(在合法範圍內)與更換損壞、丟失、被盜或銷燬的保證書有關的所有其他權利和補救措施。

3.持有擔保證書的            持有者可以行使權利。儘管本協議有任何規定，任何認股權證持有人，如未經認股權證代理人、受託人、任何認股權證債務證券持有人或任何其他認股權證證書持有人同意，可代表該持有人本人及為該持有人本身的利益，強制執行並可對本公司提起並維持適用於強制執行或以其他方式執行的任何訴訟、訴訟或法律程序。該持有人有權以該持有人的認股權證和本協議中規定的方式行使由該持有人的認股權證證明的認股權證。

3.4.            合併、出售、轉讓或租賃。如果(A)本公司與另一個人或實體的任何股份交換、合併或類似交易(本公司是收購或尚存的公司的股份交換、合併或類似交易除外) 或(B)出售、交換、租賃、轉讓或以其他方式處置本公司的全部或基本上所有財產和資產(在任何該等情況下為“重組事件”)，則作為該重組事件的條件，應作出法律規定。並應將本公司繼任人正式簽署的證明文件交付給認股權證持有人，以使該繼任者繼承並取代本公司，並承擔本協議和認股權證項下的本公司的所有義務。本公司將隨即解除本協議或認股權證項下的任何進一步責任，而本公司的前身法團或其後任何時間可能會解散、清盤或清盤。該等繼承人或承擔實體可安排簽署，並可以其本人名義或以本公司名義發行任何或全部本公司迄今未簽署的認股權證，並可在行使認股權證時以其本人名義籤立及交付證券，以履行其交付認股權證債務證券的責任。因此發出的所有認股權證在各方面應與根據本協議條款之前或之後發出的認股權證具有相同的法律地位和利益，如同所有該等認股權證在本協議簽署之日已發出。在任何此類重組事件的情況下，在措辭和形式上(但不是實質上)的變化可在此後將視情況發佈的認股權證中作出。授權證代理人可能會收到法律顧問的書面意見，作為任何此類重組事件符合本第3.4節規定的確鑿證據。

3.5向質保人發出            通知。如果公司將(A)實施任何重組事件或(B)在或與 [認股權證債權證券]對於公司的解散、清算或清盤，公司應在以下指定的適用日期至少十天前，將通知郵寄至權證代理人賬簿上的持有人地址，説明該重組事件、解散、清算或清盤的預計生效日期，以及預期的持股權證持有人的日期[認股權證債權證券]備案的有權交換他們的股份[認股權證債權證券]發生重組、解散、清算或清盤時的證券或其他財產交割。未郵寄通知或通知中的任何缺陷或其郵寄中的任何缺陷均不影響任何此類交易。

第四條

授權證證書的交換和轉讓

4.1            交換和轉讓保證書。在認股權證代理人的公司信託辦事處交出後，可將證明該等認股權證的認股權證換成證明該等認股權證的其他面值的認股權證，或其轉讓可全部或部分登記；但該等其他認股權證證明債務證券的本金總額須與如此交出的認股權證相同。認股權證代理人須在其公司信託辦事處保存簿冊，在符合其可能規定的合理規定的情況下，須登記認股權證證書及未完成的認股權證證書的交換及轉讓，於將認股權證證書交回其公司信託辦事處的認股權證代理人以交換或登記轉讓時，須妥為批註或附有適當的轉讓登記文書及轉讓書面指示，所有文件均為本公司及認股權證代理人滿意的格式。任何轉讓權證的交換或登記均不收取服務費，但公司可要求支付足以支付與任何此類轉讓交換或登記相關的印花税或其他税費或其他政府費用的金額。當任何認股權證證書因交換或登記轉讓而交出時，認股權證代理人的授權人員應按公司的要求，手動會籤並將一份或多份由公司正式授權並籤立的一份或多份認股權證證書交付給有權獲得該證書的人。認股權證代理人不應被要求進行任何轉讓交換或登記，這將導致簽發證明部分認股權證債務證券的認股權證證書或整數個個認股權證債務證券和部分認股權證債務證券的多個認股權證證書。在交換或登記任何轉讓認股權證時簽發的所有認股權證應是公司的有效義務，證明本協議下的義務和享有與為該轉讓交換或登記而交出的認股權證相同的利益。

4.2授權證持有人的            待遇。本公司、認股權證代理及所有其他人士可就任何目的將認股權證的登記持有人視為其絕對擁有人，並視其為有權行使其所證明的認股權證所代表的權利的人，儘管有相反通知。

4.3.           取消保修證書。因交換、登記轉讓或行使認股權證而交回的任何認股權證，如交予本公司，則須交予認股權證代理人，而交回或如此交付給認股權證代理人的所有認股權證證書，應由認股權證代理人迅速註銷，且不得補發，除非本協議明確準許，否則不得在本協議項下籤發任何認股權證證書作為交換或替代。認股權證代理人應不時向公司交付或以公司滿意的方式處置已取消的認股權證證書。

第五條

關於搜查令代理人

5.1            保修代理。本公司特此任命[●]根據此處規定的條款和條件，作為公司的認股權證和認股權證的認股權證代理人，以及[●] 特此接受這一任命。認股權證代理人將擁有認股權證證書授予和授予的權力和授權，並在此擁有本公司此後可能授予或授予的代表本公司行事的進一步權力和授權。認股權證證書中包含的與該等權力和授權有關的所有條款和條款均受本證書條款和條款的約束和管轄。

5.2保證代理義務的           條件認股權證代理人接受根據本協議的條款和條件承擔的義務，包括公司同意的所有條款和條件，以及本公司同意的所有條款和條件，以及本協議證書持有人在本協議下不時享有的所有權利。

(A)            補償和賠償。公司同意立即向權證代理支付與公司商定的賠償，以支付權證代理提供的所有服務，並補償權證代理在沒有疏忽、惡意或故意不當行為的情況下因權證代理提供的服務而產生的合理自付費用(包括合理的律師費)。本公司亦同意就認股權證代理人因其在本協議項下作為認股權證代理人而產生或與之相關的任何損失、責任或開支而向認股權證代理人作出賠償，並使其不受損害，包括就該等責任的任何索賠進行抗辯的合理費用及開支。

(B)公司            代理。在根據本協議及與認股權證證書有關的情況下，認股權證代理僅以本公司代理人的身份行事，並不為或與任何認股權證證書持有人或認股權證實益擁有人承擔任何代理或信託義務或關係。

(D)            文件。認股權證代理人應受到保護，不會因其依賴任何認股權證證書、通知、指示、同意、證書、宣誓書、聲明或其他文件或文件而採取或不採取的任何行動或不承擔任何責任。

(E)            某些交易。認股權證代理人及其高級職員、董事及僱員可成為認股權證的擁有人或取得認股權證的任何權益，其權利與其若非本協議下的認股權證代理所享有的權利相同，且在適用法律允許的範圍內，其或他們可從事或於與本公司的任何金融或其他交易中擁有權益，並可作為本公司的任何委員會或機構的受託人或代理人，或以受託人或代理人的身分自由行事，猶如其並非本協議下的認股權證代理一樣。本協議中的任何規定不得被視為阻止認股權證代理人作為本公司作為一方的任何契約的受託人，包括但不限於作為契約受託人。

(F)             不承擔利息責任。除非與公司另有協議，否則認股權證代理不對其根據本協議或認股權證證書的任何規定在任何時間收到的任何款項的利息承擔責任。

(G)            不承擔無效責任。對於本協議或任何認股權證證書的任何無效，認股權證代理人不承擔任何責任(但認股權證代理人在上面的會籤除外)。

(H)            No 對申述負責。認股權證代理人不對本協議中的任何陳述或陳述或認股權證證書中的負責(認股權證代理在其上的會籤除外)，所有這些都是由公司單獨製作的。

(I)            沒有默示義務。授權證代理人只有義務履行本協議和授權證證書中明確規定的職責，不得將任何默示責任或義務解讀為本協議或授權證代理人的責任。認股權證代理人沒有義務採取任何可能使其捲入任何費用或責任的行動，而在合理的時間內，其合理的意見是不能向其保證付款。對於公司使用由認股權證代理認證並根據本協議交付給公司的任何認股權證證書，或公司應用認股權證證書的收益，認股權證代理概不負責，也不承擔任何責任。在不限制前述一般性的情況下，如果公司在履行本協議或本協議或在認股權證證書中違約，或在收到認股權證持有人就該違約提出的任何書面要求時，包括在法律或其他方面提起或試圖提起任何訴訟的任何義務或責任，或(除本合同第6.2節規定的情況外)向公司提出任何要求，認股權證代理不承擔任何責任或義務。

5.3.            辭職，罷免和任命繼任者。

(A)            為權證證書持有人的利益，公司同意，在所有權證均已行使或不再可行使之前，本協議下將始終有一名認股權證代理人。

(B)             認股權證代理人可隨時向本公司發出書面通知，表明其擬辭職的意向，並指明其希望辭職的生效日期；但除非本公司另有同意，否則該日期不得早於發出通知之日起計三個月。本協議項下的認股權證代理人可隨時通過向其提交由本公司或其代表簽署的書面文書，並指定該項免職及其預期生效日期而被免職。該等辭任或免職將於本公司按下文規定委任繼任權證代理人(應為根據其組織的司法管轄權獲授權行使公司信託權力的銀行或信託公司)及該繼任權證代理人接受該項委任後生效。即使認股權證代理人辭職或被免職，公司在第5.2(A)條下的義務仍應在該條規定的範圍內繼續履行。

(C)            在情況下，權證代理人應在任何時候辭職，或被免職，或成為無行為能力，或被判定為破產或無力償債，或應根據現在或以後制定的聯邦破產法或任何其他適用的聯邦或州破產、破產或類似法律提起自願案件，或同意由權證代理人或其財產或事務的接管人、託管人、清盤人、受讓人、受託人、扣押人(或其他類似官員)指定或接管，或應為債權人的利益進行轉讓，或應在債務到期時以書面形式承認其一般無力償還債務，或應為推進任何此類訴訟而採取公司訴訟，或應根據現在或以後制定的聯邦破產法或任何其他適用的聯邦或州破產、破產或類似法律，就非自願案件中的權證代理人發出法令或命令，要求對該房屋進行救濟。或由對有關物業具司法管轄權的法院作出判令或命令，以委任權證代理人或其財產或事務的接管人、保管人、清盤人、受託人、受託人、扣押人(或類似人員)，或任何公職人員掌管或控制權證代理人或其財產或事務，以進行修復、保存、清盤或清盤，則本公司須以書面文件委任一名符合上述資格的繼任權證代理人。在如上所述任命繼任權證代理人並由繼任權證代理人接受該任命後，該權證代理人將不再是本協議項下的權證代理人。

(D)根據本協議委任的任何繼任權證代理人應籤立、確認並向其前任者及本公司交付一份根據本協議接受該項委任的文書，而該繼任權證代理人在沒有任何進一步作為、契據或轉易的情況下，即成為具有該前任者的所有權力、權利、權力、信託、豁免權、責任及義務，其效力猶如原先根據本協議被指定為認股權證代理人一樣，而該前任人在支付其當時尚未支付的費用及支出後，即成為有義務轉讓、交付及支付，該後繼權證代理人有權收取存放於該前任者或由其持有的所有款項、證券和其他財產，作為本協議下的權證代理人。

(E)            以下認股權證代理人可合併或轉換成的任何公司或認股權證代理人可與之合併的任何公司，或認股權證代理人為其中一方的任何合併、轉換或合併所產生的任何公司，或認股權證代理人將出售或以其他方式轉讓認股權證代理人的全部或實質所有資產和業務的任何公司，只要具備上述資格，應為本協議項下的後繼權證代理，而無需簽署或提交任何文件或本協議任何一方的任何進一步行動。

第六條

其他

6.1            修正案。本協議雙方可在未經任何認股權證持有人同意的情況下修訂本協議，以消除任何含糊之處，或糾正、更正或補充本協議所載任何有缺陷的條文，或就本協議項下本公司及認股權證代理人認為必要或適宜的事項或問題作出任何其他規定；但有關行動不得對認股權證持有人的利益造成重大不利影響。

6.2            向公司和授權代理髮出通知並提出要求。如果認股權證代理收到根據認股權證證書的規定持有認股權證證書的人向公司發出的任何通知或要求，則認股權證代理應立即將該通知或要求轉發給公司。

6.3.            地址。公司就本協議向授權代理髮出的任何通信應發送至[●]，注意：[●]授權代理與本協議有關的任何通信應發送至Outlook Treeutics，Inc.，地址：新澤西州伊塞林08830號F棟1號樓南485路，請注意：[●](或由認股權證代理人或本公司以書面指定的其他地址)。

6.4適用法律。            本協議及本協議項下籤發的每份權證應受紐約州法律管轄，並根據紐約州法律進行解釋。

招股説明書的            交付。公司應向認股權證代理人提供足夠的招股説明書副本，該招股説明書符合經修訂的1933年證券法關於在行使認股權證時可交付的認股權證債務證券的要求(“招股説明書“)，且認股權證代理人同意，在行使任何認股權證時，認股權證代理人將在行使認股權證所發行的認股權證債務證券交付之前或同時，向該認股權證證書持有人交付招股説明書。認股權證代理人不會因任何此類交付而對該等招股説明書的準確性或充分性承擔任何責任。

6.6            獲得政府批准。本公司將不時採取一切必要行動，以取得並維持{br>政府機構及主管當局的任何及所有許可、同意及批准，以及根據美國聯邦法律及州法律(包括但不限於根據修訂的《1933年證券法》就認股權證及認股權證債務證券所作的登記聲明)提交的任何及所有許可、同意及批准，而該等許可、同意及批准可能是或必須與因行使認股權證而發行的認股權證債務證券的發行、出售、出售及交付有關。轉讓和交付認股權證，或在可行使認股權證期限屆滿時。

6.7根據本協議享有權利的人。            本協議中的任何內容均不得賦予除公司、權證代理人和權證持有人以外的任何人根據本協議或因本協議而享有的任何權利、救濟或索賠。

6.8.            標題。本協議若干條款和章節的描述性標題僅為方便起見而插入，不應控制或影響本協議任何條款的含義或解釋。

6.9            副本。本協議可以簽署任意數量的副本，每個副本都應被視為正本，但這些副本應共同構成一份且相同的文書。

6.10協議檢查。            本協議的副本應在任何合理時間存放在權證代理人的主要公司信託辦事處，以供任何權證證書持有人查閲。權證代理人可以要求該持有人提交其權證，供其查閲。

特此證明，本協議雙方已於上文第一條所述日期正式簽署本協議。

	Outlook Treateutics，Inc.，AS公司

	發信人：

	姓名：

	標題：

	證明人：

	會籤

	[●]，作為授權代理

	發信人：

	姓名：

	標題：

[Outook THERAPEUTICS，INC.簽名頁債務擔保協議]

附件A

認可證書格式
[委託書面書]

[如果認股權證不能立即生效，則圖例的格式

可操練.]

[在.之前[●]，由本認股權證證明的認股權證不能行使。]

僅在本協議規定的代理商會籤後方可執行

後作廢[●]下午， [城市]時間，打開[●].

Outlook治療公司
代表以下內容的證書
購買説明
[認股權證債權證券]

不是的。[●]

[●] 認股權證

茲證明[●] 或登記受讓人是上述數量的認股權證的登記所有人，每個認股權證使其有權在任何時候購買 [之後[●]下午3點，[城市]時間[在……上面[●] 和]在或之前[●]下午3點，[城市]時間，打開[●], $[●]本金金額：[認股權證債權證券](該 “認股權證債務證券”），Outlook Therapeutics，Inc. (the”公司"）根據本契約（定義見下文）簽發或將簽發的合同，其依據如下： [●]，通過幷包括[●]則每份認股權證應賦予其持有人在本協議條文的規限下，以認股權證價格（“認股權證價格“)的[●]本金的% [另加認股權證原發行折價的應計攤銷(如有)][加上應計利息（如有），自應就權證債務證券支付利息的最近日期起計，或（如未就權證債務證券支付利息）自其最初發行日期起計利息]. [原發行折****r}($[●]對於每1,000美元的權證債務證券本金) 將按[●]%年利率，按[n][半-]年度 [使用360天的一年，由12個30天的月組成].持有人可行使權證，其方式是提供本合同背面所載的某些信息，並以美利堅合眾國合法貨幣全額支付， [現金或保兑支票或紐約結算所資金的官方銀行支票][通過銀行電匯進入即期可用資金]，將本認股權證所涉及的每份認股權證債務證券的認股權證價格交給認股權證代理人（定義見下文），並將本認股權證證書（連同本證書背面正式簽署的購買表格）交回公司信託辦事處， [授權代理人姓名]，或其繼任人作為權證代理人（授權代理”），在本協議日期，地址為背面指定的地址，並在遵守本協議和認股權證協議（定義見下文）中規定的條件後。

“這個詞”保持者“此處所用的是指在本認股權證證書之時，其姓名應登記在認股權證代理人根據認股權證協議第4條為此目的而保存的賬簿上的人。

可行使本權證所證明的權證，以登記形式購買本金為1,000美元或其任何整數倍的認股權證債務證券。在行使本認股權證所證明的少於全部認股權證時，應向本證書持有人頒發新的認股權證證書，證明未行使的認股權證債務證券本金總額。

本證書是根據並按照日期為的保證協議簽發的[●] (“認股權證協議”），並受認股權證協議中包含的條款和規定的約束，所有條款和規定均經本認股權證證書持有人接受。認股權證協議的副本存放於認股權證代理的上述辦事處。

在行使本認股權證證書所證明的認股權證時發行和交付的認股權證債務證券將根據並按照發行，並附有日期為[●](“壓痕"），公司與 [●]，作為受託人(該受託人及該受託人的任何繼承人)，受託人”)]並將受制於認股權證債務證券和契約中包含的條款和規定。契約的副本，包括認股權證債務證券的形式，都在受託人的公司信託辦公室存檔。

當註冊所有人或該所有人的受讓人按照認股權證協議規定的方式和限制條件，在認股權證代理人的公司信託辦公室交出本認股權證時，可對本認股權證的轉讓進行登記。

在認股權證代理會籤後，在本認股權證證書到期前，本認股權證證書可在認股權證代理公司的信託辦公室換取代表相同認股權證債務本金總額的認股權證證券。

本認股權證持有人不應享有認股權證債務證券持有人的任何權利，包括但不限於收取認股權證債務證券的本金(及溢價，如有)或利息(如有)或強制執行任何契約的權利。

茲參照本擔保證書背面所載的其他條款，這些其他條款應具有與此處所載條款相同的效力。

未經權證代理人會籤，本權證證書不得用於任何目的。

特此證明，公司已以其名義並代表其正式授權人員以其名義簽署本認股權證。

日期：

Outlook Treateutics，Inc.，AS公司

發信人：

姓名：

標題：

證明人：

會籤

[●]如授權代理人

發信人：

姓名：

標題：

證明人：

[令狀證書的反轉]

(有關行使認股權證的指示)

為了行使在此證明的任何權證債務證券（定義見下文），持有人必須以美利堅合眾國的合法貨幣支付， [以現金或紐約票據交換所資金的保付支票或正式銀行支票支付][通過銀行電匯進入即期可用資金]，已行使認股權證的全部認股權證價格，至[●][授權代理的地址 ]，請注意：[●]，付款必須註明持有人的姓名和該持有人行使的認股權證數目。此外，持證人必須填寫以下所需信息，並親自或通過郵寄(推薦使用掛號信或掛號信)的方式將本授權證提交給上述地址為的授權代理。完成並正式簽署的本授權書必須在付款後五個工作日內由授權證代理人收到。

(在行使手令時執行)

以下籤署人不可撤銷地選擇行使以本認股權證為證明的認股權證，以購買$[●] 本金額[認股權證債權證券](“認股權證債務證券”)，為Outlook Treateutics，Inc. ，並表示簽字人已以美利堅合眾國的合法貨幣支付該認股權證債務證券。 [現金或保兑支票或紐約結算所基金的官方銀行支票][通過銀行電匯立即可用資金 ]，Order of Outlook Treateutics，Inc.，C/O[填寫授權證代理人的姓名和地址]，根據本合同條款，金額為$。以下籤署人要求上述認股權證債務證券本金以授權面額的完全登記形式登記，並以該等名稱登記，並按照下文規定的指示交付。

如果已行使的權證數目少於在此證明的所有認股權證，則簽署人要求籤發新的認股權證證書，證明尚未行使的認股權證債務證券本金總額為，並交付給簽署人，除非在以下指示中另有規定。

日期：			姓名：
			請打印

地址：


（插入社會保障或其他身份證明持有人數量）

簽名
保證：
	簽名

（簽名必須與本權證正面指定的持有人姓名完全一致，且必須由FINRA成員公司提供簽名擔保）。

本權證可在以下地址行使：

[●]

郵寄地址：

[關於形成和交付認股權證的説明債務證券以及證明剩餘未行使的認股權證數量的認股權證證書(如果適用)的説明-視情況填寫。]

作業

[權證持有人意欲轉讓權證時須籤立的轉讓表格 ]

就收到的價值而言，特此出售、轉讓和轉讓給：


(請打印姓名和地址，包括郵政編碼)		請打印社保或其他識別碼

內權證所代表的購買本金總額的權利， [認股權證債權證券]Outlook Therapeutics，Inc.，並指定律師在權證代理人的賬簿上轉讓該權利，並在處所內完全取代權。

日期：			姓名：
			請打印

（簽名必須在所有方面與權證正面指定的持有人名稱一致）