美國證券交易委員會表格 4

表格 4 美國證券交易委員會
華盛頓特區 20549

實益所有權變更聲明

根據 1934 年《證券交易法》第 16 (a) 條提交
或 1940 年《投資公司法》第 30 (h) 條
監察員批准
監察員編號： 3235-0287
估計的平均負擔
每次回覆的小時數： 0.5
如果不再受第 16 節的約束，請選中此複選框。表格 4 或表格 5 的義務可能會繼續。 參見 指令 1 (b)。
選中此複選框以表明交易是根據發行人購買或出售股權證券的合同、指示或書面計劃進行的，該計劃旨在滿足第10b5-1 (c) 條的肯定性辯護條件。參見説明書 10。
1。舉報人的姓名和地址*
Werth Peter J.
（最後） （第一） （中間）
1901 W. 47 名
（街）
堪薩斯城 KS 66205
（城市） （州） （壓縮）
2。發行人姓名 以及股票代碼或交易代碼 cingulate Inc. [CING ] 5。申報人與發行人的關係
（選中所有適用項）
X 董事 X 10% 所有者
軍官（請在下面給出標題） 其他（請在下方指定）
3。最早交易日期 （月/日/年）
03/25/2024
4。如果是修訂，則為原始提交日期 （月/日/年）
 6。個人或聯合/團體申報（檢查適用欄目）
由一名申報人提交的表格
X 由多個申報人提交的表格
表 I-收購、處置或實益擁有的非衍生證券
1。證券標題（Instr. 3) 2。交易日期 （月/日/年） 2A。視作執行日期，如果有 （月/日/年） 3。交易代碼（Instr. 8) 4。收購 (A) 或處置 (D) 的證券 (Instr. 3、4 和 5) 5。 申報交易後實益擁有的證券金額（Instr. 3 和 4) 6。所有權形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 4) 7。間接受益所有權的性質（Instr. 4)
代碼 V 金額 (A) 或 (D) 價格
表二——收購、處置或實益擁有的衍生證券（例如，看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券）
1。衍生證券的標題（Instr. 3) 2。衍生證券的轉換價或行使價 3。交易日期 （月/日/年） 3A。視作執行日期，如果有 （月/日/年） 4。交易代碼（Instr. 8) 5。 收購 (A) 或處置 (D) 的衍生證券數量 (Instr. 3、4 和 5) 6。可行使日期和到期日 （月/日/年） 7。衍生證券標的證券的標題和金額（Instr. 3 和 4) 8。衍生證券的價格（Instr. 5) 9。 在申報交易後實益擁有的衍生證券數量（Instr. 4) 10。所有權形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 4) 11。間接受益所有權的性質（Instr. 4)
代碼 V (A) (D) 可行使日期 到期日期 標題 股份數量或數量
預先注資的認股權證（購買權） $0.0001 03/25/2024 J(1) 7,053 03/25/2024 (2) 普通股 7,053 (1) 694,096 I 作者：Werth 家庭投資協會有限責任公司(3)
1。舉報人的姓名和地址*
Werth Peter J.
（最後） （第一） （中間）
1901 W. 47 名
（街）
堪薩斯城 KS 66205
（城市） （州） （壓縮）
申報人與發行人的關係
X 董事 X 10% 所有者
軍官（請在下面給出標題） 其他（請在下方指定）
1。舉報人的姓名和地址*
Werth Family 投資協會有限責任公司
（最後） （第一） （中間）
C/O CINGULATE INC.
1901 W. 47 名
（街）
堪薩斯城 KS 66205
（城市） （州） （壓縮）
申報人與發行人的關係
董事 X 10% 所有者
軍官（請在下面給出標題） 其他（請在下方指定）
回覆解釋：
1。2024年1月25日，發行人與發行人的全資子公司Cingulate Therapeutics LLC（“CTx”）與Werth Family Investment Associates LLC（“WFIA”）簽訂了票據轉換協議，根據該協議，WFIA同意將剩餘本金加上所有應計利息（未償利息（定義見下文）），即3,287,500美元 CTx於2023年5月9日向WFIA發行了預先注資認股權證的期票（“票據”），用於購買該公司的687,043股普通股發行人，每份預先注資認股權證的轉換價格為4.785美元。由於計算錯誤，截至2024年1月25日，該票據剩餘本金的33,750美元的利息（“未償利息”）仍然存在。未償利息已轉換為額外的預先注資認股權證，以每份預籌認股權證的轉換價格為4.785美元，購買發行人7,053股普通股。
2。預先注資的認股權證沒有到期日，可以立即行使，但就經修訂的1934年《證券交易法》第13（d）條而言，在該行使生效後，申報人及其關聯公司將實益擁有不超過發行人已發行普通股的19.99％。
3.申報人放棄對這些證券的實益所有權，除非其在這些證券中的金錢權益，並且出於第16節的目的或任何其他目的，將這些股份納入本報告不應被視為承認對所有申報股票的受益所有權。
/s/ Shane J. Schaffer，事實上是律師 Peter J. Werth 03/27/2024
/s/ Shane J. Schaffer，Werth Family Investment Associates LLC 的實際律師 Peter J. Werth 03/27/2024
** 舉報人簽名 日期
提醒：在單獨的欄目中報告直接或間接實益擁有的每類證券。
* 如果表格由多個申報人提交， 看到 指令 4 (b) (v)。
** 故意錯誤陳述或遺漏事實構成聯邦刑事違規行為 參見 18 U.S.C. 1001 和 15 U.S.C. 78ff (a)。
注意：提交此表格的三份副本，其中一份必須手動簽名。如果空間不足， 看到 程序指令 6。
除非表格顯示當前有效的監察員辦公室號碼，否則回覆本表格中包含的信息收集的人員無需回覆。