Document

CVS健康主管健康計劃(以下簡稱“計劃”)於2023年9月20日生效。它的總體目的是為CVS Health的合格高管和/或高級管理人員或參與的僱主(“公司”)提供全面的年度健康檢查和評估，作為一項風險緩解和業務連續性倡議，以鼓勵其合格高管(定義見下文)的長期健康。

個人是否符合資格由公司自行決定，如下所述，任何不符合以下資格和參與要求的個人都將被排除在該計劃之外。

該計劃的資格僅限於CVS健康首席人事官或他們的代表(“合格高管”)指定為符合條件的公司高管或高管。該計劃不包括受撫養人的保險。

每名符合資格的高管將在(I)作為符合資格的高管在公司服務的第一天和(Ii)符合條件的高管成為僱主團體健康計劃承保日期(以較晚的日期為準)時成為“參與者”。就本計劃而言，“僱主團體健康計劃”是指僱主贊助的團體健康計劃，該計劃根據美國國税法(“守則”)第36B(C)(2)(C)(Ii)條規定提供最低價值(無論該保險是否由公司提供)。

·個人不再是合格高管的日期，包括個人不再擔任合格高管或高級管理人員職位或終止在公司受僱的日期(有關因終止僱用而失去保險的合格高管的眼鏡蛇延續保險權利，請參閲下文的“眼鏡蛇”一節)；

計劃福利通過本公司選定的經認可的醫療服務提供者(“提供者”)提供。每個參與者都可以與醫療服務提供者進行年度全面體檢，其中包括常規評估(通過驗血、掃描和篩查)和相關諮詢。將提供有關提供者和體檢的更多信息。

如果在通過本計劃提供的服務之外需要進行持續醫療或額外測試，則應通過僱主團體健康計劃或參與者參加的任何其他醫療保險獲得這些服務。通過僱主團體健康計劃或其他健康保險進行持續治療或其他診斷的任何費用分攤金額(例如，可扣除、共同保險、共同支付或自付費用)將由參與者負責。

該計劃不包括與參與者年度體檢相關的旅費。因此，本公司不會支付或報銷參與者僅因本計劃下的服務而發生的差旅費用。

終止受僱於本公司的參與者可選擇通過COBRA(1985年綜合總括預算調節法，經修訂)，在有限的時間內自費繼續承保，最長為18個月(受殘疾延期的限制，如下所述)。因僱傭終止而不再有資格參加本計劃的參與者在本章節中稱為“符合眼鏡蛇資格的參與者”。

如果參與者被終止僱傭，公司將通知項目管理員該COBRA資格事件。在接到合格活動的通知後，計劃管理員將通知符合COBRA資格的參與者有權選擇COBRA繼續承保。

傷殘延期。如果符合眼鏡蛇保險資格的參與者在終止僱傭時有資格獲得《社會保障法》第二或第十六條規定的殘疾狀態，或者在眼鏡蛇保險開始後60天內殘疾，符合眼鏡蛇保險資格的參與者可以將續期再延長11個月，最多29個月。要將覆蓋範圍延長到18個月以上，符合COBRA條件的參與者必須在以下較後的日期後60天內將社會保障管理局(SSA)的決定通知計劃管理員：

·説明符合COBRA資格的參與者被告知有責任向方案管理人提供其殘疾通知的日期，以及該計劃提供此類通知的程序；以及

通知必須以書面形式提供給項目管理員，並且必須與SSA的傷殘判定副本一起發送給項目管理員，地址在本摘要的COBRA部分中的“COBRA聯繫信息”標題下列出的地址。

如果SSA確定符合COBRA資格的參與者不再被禁用，則必須在SSA確定後30天內將該事實通知計劃管理員。在收到本通知後，超過適用的最長期限的COBRA覆蓋範圍將在每月的第一天終止，也就是在確定符合COBRA資格的參與者不再被禁用後30天。

選舉。符合COBRA條件的參與者有權在60天內選擇繼續承保該計劃。60天的選舉期從符合COBRA資格的參與者因終止僱傭而失去計劃承保之日開始，並在該日期或發出關於選擇繼續承保資格的通知之日起60天后結束。

如果符合COBRA資格的參與者在60天的選舉期內選擇繼續承保，繼續承保通常將從計劃承保終止之日開始。即使符合COBRA資格的參與者放棄繼續承保，但在60天的選舉期內撤銷豁免，繼續承保也將從計劃承保停止之日開始。豁免權在60天的選舉期結束後不得撤銷。

如果符合COBRA資格的參與者在60天的選舉期內沒有選擇繼續承保，則在該期間結束時，繼續承保的資格終止。

支付續保費用。為了獲得續保，符合COBRA資格的參與者將被要求在提供此類服務時直接向服務提供者支付費用，支付費率與公司為積極僱用的參與者接受的服務支付的費率相同。

繼續承保下的福利。如果符合COBRA資格的參與者選擇了繼續承保，則承保範圍與為沒有經歷過資格事件的類似情況的員工提供的計劃承保相同。如果他們的覆蓋範圍發生變化，繼續覆蓋範圍也將以相同的方式變化。

·指定符合COBRA資格的參與者在選擇COBRA保險後有權享受聯邦醫療保險福利(根據A部分、B部分或兩者)的日期；

問題。上述摘要並未全面描述COBRA繼續承保範圍或本計劃下的其他權利。有關計劃或COBRA繼續承保權的問題，請直接向以下地址的計劃管理員提出。有關符合COBRA資格的參與者根據1974年修訂的《僱員退休收入保障法》(ERISA)(包括《COBRA》、《健康保險攜帶和責任法案》(HIPAA)和其他影響團體健康計劃的法律)享有的權利的更多信息，請聯繫最近的美國勞工部僱員福利保障管理局(EBSA)地區或地區辦公室，或訪問EBSA網站www.dol.gov/ebsa。(地區和地區EBSA辦事處的地址和電話號碼可通過EBSA的網站獲得。)

隨時通知計劃管理員地址的更改。為了保護符合COBRA資格的參與者的權利，應通知計劃管理員地址的任何更改。符合COBRA條件的參與者還應保留髮送給計劃管理員的任何通知的副本，以供其記錄。

醫療保健服務提供者將根據1996年《健康保險可攜帶性和責任法案》(HIPAA)下的隱私和安全規則處理受保護的健康信息(PHI)。因此，除非HIPAA允許或要求，否則根據本計劃提供的體檢結果或任何其他醫療信息都不會向公司披露。

此外，本計劃按照本公司的隱私和安全規則進行管理。公司已制定了計劃管理員應採取的某些合規行動，以保護參與者的PHI。這些政策和程序被併入本計劃，併成為本計劃的一部分。

該計劃由公司支付費用，旨在涵蓋符合財務條例1.105-11(G)節所述的醫療診斷程序要求的服務，以及根據規範第223(C)(2)(C)節的目的被視為預防性護理的服務；此類服務將不包括在參與者的收入中。公司自行決定，如果根據本計劃提供的任何服務需要作為應税福利報告給參與者，公司將向參與者計入與該等服務價值相等的收入。在這種情況下，不能排除的服務將在參與者的W-2表格上報告，並受到所有適用的扣繳税款的約束，並且不能排除的福利的税款將從支付給參與者的其他工資中扣除。

根據本計劃對資格或福利的任何索賠，以及根據本計劃對不利福利決定的任何上訴，將由計劃管理員根據本計劃的索賠和上訴程序進行管理。索賠程序遵循ERISA的要求，並可向計劃管理員索取，網址為：

本計劃的修改或終止。CVS Health或其代表(包括但不限於計劃管理員或其代表)可隨時修改、終止、暫停或撤回計劃。符合資格的高管將受任何此類修訂、修改、終止或暫停的條款的約束，但計劃的任何變更或終止不會減少合格高管在變更生效日期之前發生的索賠所享有的福利。

行政部門。該計劃將由計劃管理員進行管理和操作。根據ERISA，項目管理員是“指定受託人”。項目管理員是公司或公司可能指定的人員。自計劃生效之日起，計劃管理員為公司常務副總裁兼首席人事官。

計劃管理員可以將任何職責委託給另一個或多個人，並可以制定管理計劃的規則。計劃管理員擁有獨有的權利、權力和自由裁量權，有權(I)管理、應用、解釋和解釋計劃的條款和所有相關的計劃文件，(Ii)確定與計劃下的福利索賠有關的所有事實，以及在計劃的管理、解釋和應用中出現的所有問題，包括但不限於與福利資格有關的問題。本公司或計劃管理人或其代表就本計劃下的任何福利作出的所有決定均為最終決定，對本公司、符合條件的管理人員、索賠人和所有其他人員具有約束力。

計劃類型和資金來源。該計劃是一項從公司一般資產中支付的“高帽”ERISA福利計劃。就《平價醫療法案》而言，該計劃旨在與團體健康計劃相結合；因此，有資格的行政人員被允許每年永久選擇退出或放棄該計劃下的福利。