附件10.4

AT&T高管體能訓練計劃

生效日期：2023年1月1日

目錄

第一條目的

AT&T高管體檢計劃(“計劃”)是一項自我保險的醫療計劃，為符合條件的員工報銷體檢費用。該方案旨在提供財政部條例1.105-11(G)節所指的非應税福利，也構成國税局第2004-23號通知所指的預防性保健。

第2條定義

就本計劃而言，除非上下文另有明確指示，否則下列詞語和短語應具有所示含義：

2.1AT&T“AT&T”指AT&T公司。提及“公司”應指AT&T。

2.2授權提供者。“授權提供者”是指按照AT&T的合同提供醫療診斷程序的實體。

2.3基本計劃。“基本計劃”應指AT&T醫療計劃，或對於在公司擔任外籍職位的合格員工，指AT&T國際健康計劃。

2.4CEO。“首席執行官”是指AT&T公司的首席執行官。

2.5COBRA。“眼鏡蛇”係指經修訂的1985年綜合預算調節法。

2.6Code。“守則”係指經修訂的1986年國税法，以及根據其頒佈的《財政部條例》。

2.7委員會。“委員會”是指AT&T公司董事會的人力資源委員會。

2.8有保障的福利。“承保福利”是指本計劃提供的福利，由本計劃第4條規定和管轄，但僅限於基本計劃下未支付的福利。

2.9殘障。“傷殘”是指根據AT&T傷殘收入計劃或軍官傷殘計劃(視情況而定)獲得長期傷殘津貼的資格。

2.10靈活的員工。“合格員工”是指在職、休假或領取AT&T傷殘收入計劃或官員傷殘計劃下的短期傷殘津貼的高級管理人員或高級經理。儘管如上所述，

首席執行官可不時地將任何員工或員工羣體排除在本計劃下的“合格員工”之外。被AT&T(或其任何子公司)收購的公司的員工不應被視為合格員工，除非首席執行官指定為合格員工。儘管有上述規定，只有委員會才有權拒絕參加或對執行幹事採取任何行動。

2.11僱主。“僱主”是指AT&T或其任何子公司。

2.12執行幹事。“執行人員”指AT&T的任何執行人員，該術語根據1934年《證券交易法》使用。

2.13請假。“請假”是指公司批准的請假。

2.14醫療診斷程序。“醫療診斷程序”應具有本計劃第4.1(A)節所規定的含義。

2.15高級船員。“高級職員”是指在2010年3月23日或之後，在AT&T的記錄中被指定為高級職員以獲得補償的個人。

2.16程序管理員。“項目管理員”是指SEVP-HR，或SEVP-HR或委員會可能指定的管理項目的任何其他人，但委員會可以在任何時候擔任項目管理員。

2.17計劃年。“方案年”是指歷年。

2.18確定事件的資格。如果不是在COBRA繼續承保範圍內，符合條件的事件會導致符合條件的員工失去本計劃的承保範圍，則“合格事件”應指下列任何事件：

(A)終止(並非因該合資格僱員的嚴重不當行為所致)該合資格僱員的僱用；

(B)減少合資格僱員的受僱時數；或

(C)合格僱員享有醫療保險福利的權利。

2.19高級經理。“高級經理”是指在AT&T的記錄中被指定為高級經理級員工以補償目的的個人。

2.20SEVP-HR。“SEVP-HR”是指AT&T的最高級別官員，專門負責人力資源事務。

2.21附錄。“子公司”是指AT&T直接或間接持有50%或更多所有權權益的任何公司、合夥企業、合資企業或其他實體。為了參與本計劃，計劃管理人可自行決定將任何其他公司、合夥企業、合資企業或其他實體指定為子公司。

第三條資格

3.1靈活的員工。從成為合格員工的生效日期開始，每個合格員工都有資格參加本計劃。合格員工的配偶和受撫養人不是該計劃的參與者，也沒有資格享受承保福利。

3.2登記和參加基本計劃要求。儘管本計劃中有任何相反的規定，作為獲得承保福利的條件，每個符合條件的員工必須參加基本計劃，支付所需的繳費，並參加基本計劃。

第四條所涵蓋的福利

4.1保障福利。根據本計劃的限制(包括但不限於第4條所述的限制和條件以及下文第7條所述的忠誠度條件)，本計劃為下述醫療診斷程序和交通費提供報銷。

醫療診斷程序--醫療診斷程序是附件A中描述的程序，其中：

(一)因授權提供者提供的服務而產生的費用；

(2)屬於《社會保障法》第1871條所指的“預防性護理”服務，除非美國財政部長另有規定；以及

(3)在(直接或間接)除醫療和輔助服務以外不提供任何服務的設施進行。

醫療診斷程序不應包括因下列原因而產生的費用：

(一)已知疾病或殘疾的治療、治癒或檢測，或為治療任何現有疾病、傷害或狀況而進行的治療；

(二)身體損傷、投訴或身體功能障礙的特定症狀的治療或檢測；

(3)為鍛鍊、健身、營養、娛樂或普遍改善健康而進行的任何活動，但醫療保健除外

(4)如守則第213(E)條所界定。

(A)交通費--交通費是主要為前往醫療機構接受醫療診斷程序而發生的費用，但僅限於普通和必要的程度。

運輸費用不包括髮生的金額：

(1)僅為普遍改善健康而進行的運輸，

(2)與度假有關的，

(3)食宿雜費，或

(4)如果在合格員工的主要工作或居住地點五十(50)英里內有經批准的提供者的設施，則用於前往經批准的提供者的設施。

4.2覆蓋福利限制。根據本協議，有資格報銷的受保福利不得超過每個合格員工每個計劃年5,000美元；但是，SEVP-HR有權酌情在2011年之後的任何計劃年增加這一年度限額，但不得超過美國勞工部勞工統計局發佈的自2011年起的醫療消費者價格指數的累計漲幅。根據AT&T贊助的任何其他團體健康計劃支付給或代表符合條件的員工的金額將不包括在這些限制中。一個計劃年度內未使用的餘額不能結轉到下一個計劃年度。

4.3優先支付已涵蓋的索賠。在本計劃的承保範圍內，承保服務的索賠將在基本計劃所涵蓋的範圍內與基本計劃協調、向其提出申請並由其支付。

4.4訴訟事項。

(A)由計劃管理員酌情決定，可通過以下方式向符合條件的員工提供承保福利：

(一)報銷符合條件的員工；

(二)向公司或其子公司支付賬單金額；

(3)項目管理員決定的任何其他方法。

(B)支付或安排支付承保福利並尋求報銷的合資格員工，在通過公司或其子公司的適當報銷系統申請報銷之前，必須為此類承保福利支付賬單。不屬於本計劃覆蓋範圍的項目所發生的金額不符合本計劃的報銷條件，也不能提交報銷申請。報銷將根據本計劃的合規性進行審核，超出規定限制或本計劃未提供的項目的報銷請求違反AT&T商業行為準則。

(C)無論何時提交發票要求報銷，承保福利的費用都將根據發票日期從計劃年度的承保福利限額中扣除。

(D)根據本計劃有資格報銷的金額必須不遲於緊接提供承保福利的計劃年度的3月15日之前提交給/根據公司或其子公司的適當報銷制度提交。在發票上日期的計劃年度之後的計劃年度3月16日或之後提交的報銷賬單不符合報銷資格，也不屬於本計劃的福利範圍。

(E)符合條件的員工不得使用公司發行的信用卡或購物卡支付本計劃下的保險福利。

第五條終止參與

5.1參與終止。發生下列事件之一時，將停止參與：

(A)該合資格僱員終止僱用，包括因該合資格僱員死亡、傷殘或退休；

(B)將個人降級或指定為不再是合資格僱員；

(C)符合資格的僱員根據第7條參與構成與AT&T(或其任何附屬公司)進行競爭活動或從事不忠於AT&T(或其任何附屬公司)的行為的活動；或

(D)AT&T終止本計劃，或就子公司的合格員工而言，該子公司未能向其僱用的合格員工提供本協議項下的保障福利。

除按照第5.1(C)節的規定終止參與外，符合條件的員工在終止參與前發生的保險福利費用，可在符合第4.3節程序事項規定的情況下予以報銷。

第六條殘疾

6.1殘疾。對於根據AT&T殘疾收入計劃或官員殘疾計劃(視情況而定)開始領取短期或長期殘疾福利的任何符合條件的員工，根據本計劃參加的情況如下：

(A)符合條件的員工將在他/她根據AT&T殘疾收入計劃或官員殘疾計劃(視情況適用而定)獲得短期殘疾福利期間繼續參加本計劃。

(B)開始殘疾的合格員工應自殘疾開始之日起停止參加本計劃。

第七條忠誠條件

7.1版税。符合條件的員工承認，除非符合本條規定的忠誠度條件和契約，否則不會在本計劃下提供任何保險和福利，並且本條款和契約是AT&T願意贊助該計劃併為符合條件的員工提供計劃保險和福利的重要誘因。因此，作為獲得保險和任何計劃福利的條件，每個符合條件的員工被視為同意，在沒有事先獲得計劃管理員的書面同意的情況下，不得參與構成與AT&T(或其任何子公司)競爭或從事不忠於AT&T(或其任何子公司)的行為的活動，這些術語在本條款中有定義。此外，儘管本計劃有任何其他規定，但如果符合資格的員工在未經計劃管理員同意的情況下，參與構成與AT&T(或其任何子公司)競爭或從事不忠於AT&T(或其任何子公司)的行為的活動，則本計劃下與合格員工有關的所有保險和福利應全部受制於本條的執行條款。

定義。就本條款和本計劃一般而言

(A)“僱主業務”是指AT&T、AT&T的任何子公司或AT&T的子公司或關聯公司擁有重大所有權或合資權益的任何業務；

(B)“與AT&T(或其任何附屬公司)進行競爭”是指在僱主業務僱用期間或在合資格僱員終止僱用後兩(2)年內，在僱主業務經營相同或實質相似的業務或活動的同一地理市場的全部或任何部分內，由該合資格僱員從事任何業務或活動。“與AT&T(或其任何子公司)競爭”不應包括作為股東在與僱主企業競爭的企業中擁有非實質性的公開交易權益。“與AT&T(或其任何子公司)競爭”應包括代表或向任何與僱主業務競爭或採取不利僱主業務立場的個人或實體提供諮詢服務，或成為其僱員或董事。

(C)“從事不忠於AT&T(或其任何附屬公司)的行為”是指：(I)在受僱於僱主業務期間或在合資格僱員終止僱用後兩(2)年內，(I)以僱員或獨立承包商的身份，為任何與僱主業務競爭的業務招攬就業或僱用，在該合資格僱員的僱用終止前一(1)年內，任何受僱於AT&T或其附屬公司的人，不論接受該職位是否會違反該人對AT&T及其附屬公司的合約義務；(Ii)以任何理由，招攬、鼓勵或誘使任何供應商或供應商終止、終止、重新談判、減少、或以其他方式終止或修改其與AT&T(或其任何附屬公司)或其附屬公司的關係；或(Iii)在合資格僱員因任何理由終止僱用前兩(2)年內，代表任何僱主業務(“客户”)親自或透過其他媒體，招攬、鼓勵或誘使任何合資格僱員與其有業務聯繫的客户或活躍的潛在客户(“客户”)終止、終止、重新談判、減少或以其他方式終止或修改其與任何僱主業務的關係，或從與任何僱主業務競爭的業務購買相競爭的商品或服務，或代表其本人或任何其他業務接受或服務該客户的業務。“從事不忠於AT&T(或其任何子公司)的行為”也意味着，披露

將保密信息提供給任何第三方或使用保密信息，但僱主業務除外，或在僱傭終止後未將任何保密信息返還給僱主業務。

(D)“機密信息”是指屬於僱主業務或與僱主業務有關的所有信息，這些信息並不為人所知，無論它是以何種方式存儲或傳遞給合格員工的，並且僱主業務已在此情況下采取合理措施防止未經授權的使用或披露。保密信息包括商業祕密以及其他專有知識、信息、訣竅和非公共知識產權，包括未發佈或未決的專利申請和所有相關的專利權、公式、流程、發現、改進、想法、概念、數據彙編和數據，無論這些數據是否可申請專利或可版權保護，也無論其是否全部或部分是由合格員工構思、創建、發現或開發的。例如，保密信息包括但不限於有關僱主企業的業務計劃、預算、運營、產品、戰略、營銷、銷售、發明、設計、成本、法律戰略、財務、員工、客户、潛在客户、被許可人或許可人的信息；在保密條件下從第三方收到的信息；或與僱主企業有關的其他有價值的財務、商業、商業、技術或營銷信息，或僱主企業製造、開發或銷售的任何產品或服務。保密信息不包括以下信息：(I)披露時公眾已普遍知道；(Ii)合格員工合法地從第三方收到；(Iii)合格員工在從僱主業務收到之前就知道；或(Iv)由合格員工或獨立第三方獨立開發；在上述每種情況下，只有在合格員工或任何第三方沒有違反任何保密或不使用義務(包括但不限於本計劃中規定的義務和限制)的情況下，本例外情況才適用。

7.2喪失利益。在計劃管理員認定符合資格的員工在未經指定的書面同意的情況下，在任何時間段內與AT&T(或其任何子公司)競爭或從事不忠於AT&T(或其任何子公司)的行為的任何期間內，本計劃下的保險和福利不得被沒收和提供。

7.3公平救濟。雙方認識到，任何有資格的員工違反本條款中的任何約定，將對AT&T(或其任何子公司)造成不可彌補的損害，將代表AT&T(作為計劃的創建者和贊助商)同意向符合條件的員工提供獲得計劃覆蓋範圍和福利的機會的對價失敗，並且金錢賠償不會為AT&T提供充分或完整的補救措施，以保證AT&T繼續贊助計劃併為所有符合條件的員工支付計劃福利。

7.4因此，如果符合條件的員工實際或威脅要違反本條款中的條款，則項目管理人除了享有所有其他權利並代表所有符合條件的員工擔任ERISA規定的受託人外，還應承擔受託責任(以確保AT&T因其持續的項目贊助和資金獲得公平和承諾的考慮)尋求禁制令，以限制符合條件的員工違反條款中的條款。此外，AT&T應支付計劃管理員在本協議項下產生的任何計劃費用，並有權向符合條件的員工追回合理的律師費和因獲得此類禁令補救措施而產生的費用。為了執行其對合格員工的還款權利，本計劃應對提供給或為該合格員工提供的所有計劃福利享有優先、公平的留置權。如果計劃管理員通過與合格員工的書面和解或法院命令成功地執行了本條款的條款，則只要符合資格的員工遵守上述和解或禁令，只要符合資格的員工遵守上述和解或禁令，則符合條件的員工有權在扣除根據本條款評估的任何費用和成本(這些費用和成本應作為代表合格員工的還款支付給AT&T)的情況下，獲得預期的計劃福利收集計劃福利。

7.5統一執行。認識到AT&T需要全國統一的計劃管理標準，考慮到任何符合條件的員工在2010年1月1日之後根據該計劃應計或獲得福利，以下所有條件均適用於所有符合條件的員工以及根據該計劃已支付或應支付的任何福利：

(A)ERISA應控制本協議下的所有問題和爭議，就本協議而言，委員會應作為本計劃的“受託人”，並作為其在ERISA意義上的“指定受託人”。

(B)雙方當事人之間與本條有關的所有訴訟應在聯邦法院進行，聯邦法院應具有專屬管轄權，任何此類訴訟應在德克薩斯州北區的美國地區法院進行，與該計劃有關的唯一補救措施應為ERISA規定的補救措施。

(C)如果程序管理員根據其單獨的裁量權決定

(I)僱用該合格僱員的AT&T或其附屬公司因某種原因終止了該合格僱員的僱傭，或(Ii)根據本條規定強制執行該合格僱員契諾的衡平法救濟不合理、未被有管轄權的法院下令實施、或因該合格僱員已在州法院提起訴訟而被規避、或以其他方式尋求根據ERISA無法獲得的補救措施，則在任何及所有此類情況下，該合格僱員無權領取任何計劃福利，並且如果任何計劃福利已支付給符合條件的員工應根據計劃管理員的書面要求，立即向計劃償還所有計劃福利(此類償還在該年度內用於以計劃管理員酌情決定的任何方式增加其他合格員工的福利)。此外，有資格的員工應保證AT&T及其附屬公司不會因本條款第(I)和(Ii)款中描述的任何行為而造成的任何損失、費用或損害造成損害。

第八條雜項

8.1管理。計劃管理員是計劃的指定受託管理人，有權和有義務執行計劃條款所需的所有事項。計劃管理人擁有唯一和絕對的自由裁量權來解釋計劃的條款，做出事實的發現，確定符合條件的員工和其他人在計劃下的權利和地位，決定哪些費用和福利符合保險福利的條件，做出計劃下的所有福利決定，決定計劃下的爭議，並將這種自由裁量權的全部或部分委託給第三方和保險公司。在法律允許的最大範圍內，此類解釋、調查結果、裁決和決定應是最終的、具有約束力的、對所有人都具有決定性的，適用於程序的所有目的。計劃管理員可出於任何目的將其在本計劃下的任何或全部權力和責任委託給其他個人、委員會、第三方管理人員、索賠管理人員或保險公司，包括但不限於處理承保福利和與之相關的索賠。在履行這些職能時，這些個人或實體已被授權負責和酌情解釋本計劃的條款，調查事實，確定本計劃下合格員工的權利和地位，並就本計劃下的爭議作出裁決，就本計劃的所有目的而言，這些解釋、調查結果、決定和決定對所有人都是最終的、具有約束力的和決定性的。

8.2修改和終止。本計劃可根據AT&T授權時間表的規定隨時修改或終止，但計劃管理員應有權隨時修改附件A或附件B，由計劃管理員自行決定。

8.3軍人休假時的權利。根據1994年《統一兵役就業和再就業權利法》的規定，合格的軍人休假僱員將被視為休假，並有權在休假期間享受其他類似情況的僱員在休假時享有的保健和福利福利。如果個人提供書面意向通知，表示在軍假結束後不再返回工作崗位，這一權利將終止。個人有權在假期的較短時間或18個月內繼續投保。如果軍假為31天或更長時間，個人可能被要求支付總保險費的102%(以與眼鏡蛇延續保險保險費相同的方式確定)。如果因個人拒絕支付保險費或休假超過18個月而在整個軍假期間沒有繼續承保，則必須在重新就業時恢復承保，不得有任何預先存在的疾病排除(與服役有關的疾病或傷害除外)或等待期(適用於所有符合條件的僱員除外)。

8.4恢復權。如果根據本計劃向任何合格員工支付了錯誤或多付的款項，則計劃管理員有權向獲得此類付款的個人或實體追回多付的款項。追回此類多付款項的方法是將任何其他福利的金額或應支付的金額與本計劃項下的多付款項相抵銷。

《眼鏡蛇》第九條

9.1《眼鏡蛇法案》的覆蓋範圍繼續擴大。符合條件的員工應擁有聯邦法律要求的所有COBRA延續權利和所有轉換權。眼鏡蛇繼續承保應按本條規定繼續進行。

9.2 COBRA為被解僱的合格員工提供續保。如果符合條件的員工因終止僱用或減少與僱主的工作時間而終止參加本計劃，則符合條件的員工可以自費選擇COBRA延續保險。

9.3合格員工的續保期限。符合條件的僱員如因第9.2節所述的終止僱傭或減少工作時數而有資格獲得眼鏡蛇延續保險，則可選擇自符合資格事件發生之日起計最多18個月的眼鏡蛇延續保險。眼鏡蛇的覆蓋範圍可能不會在以下時間之後繼續：

(A)合格僱員的僱主停止維持本計劃的日期；

(B)本計劃已支付保費的月份的最後一天，如果個人未能按照第9.4條的規定按時支付保費；

(C)該合資格僱員有權享有聯邦醫療保險的日期；或

(D)符合條件的員工不再受符合條件的員工的其他保險計劃或新僱主計劃所提供的眼鏡蛇合格計劃下可用保險類型的先前條件排除的日期，眼鏡蛇選擇的眼鏡蛇合格計劃。

9.4眼鏡蛇持續覆蓋的貢獻要求。由於合格事件而選擇COBRA延續保險的合格員工將被要求支付延續保險付款。續保付款是COBRA續保所需的款項，該金額等於本計劃在符合資格的事件發生時為所有符合資格的員工提供保險的合理估計成本加上2%的管理費用。如果殘疾個人根據COBRA獲得額外的11個月延長保險期限，僱主可以評估高達該延長保險期限費用的150%。該等費用須以精算方式釐定，並須考慮財政部長在規例中所訂明的因素。

合資格的僱員必須在續保生效的月份的第一天前支付續保付款。然而，符合條件的員工自肯定選舉之日起有45天的時間支付第一個月付款的延續保險付款，以及在因符合資格的事件而本應終止醫療保險之日至合格員工實際選擇眼鏡蛇延續保險之日之間的一段時間內的費用。

符合資格的僱員應有30天的寬限期，以支付此後到期的續保付款。續保付款必須在30天寬限期結束或之前加蓋郵戳。如果沒有及時支付繼續保險，COBRA繼續保險將在及時支付保費的月份的最後一天終止。

30天寬限期不適用於上文所述的第一個月支付COBRA保費的45天期限。

如果收到的付款明顯低於所需的續保金額，則續保將在支付保費的月份的最後一天終止。如果一筆付款的金額大於50美元或所需續保金額的10%，則該付款被視為顯著低於到期金額。在收到略低於所需金額的續保付款後，計劃管理員必須將差額通知符合條件的員工，並從通知之日起為他們提供額外的30天寬限期。

9.5對符合條件的員工獲得COBRA繼續保險的權利的限制。符合條件的員工必須在(A)失去承保之日或(B)計劃管理員發出符合資格的COBRA繼續承保通知之日起60天內填寫並退還所需的投保材料。如果在這60天內未能參加眼鏡蛇延續保險，將終止本條規定的所有享有眼鏡蛇延續保險的權利。

9.6後續資格賽。如果第二次資格賽在上述18個月的延期期間發生，承保範圍最長可從第一次資格賽之日起持續36個月。

9.7延長傷殘人士眼鏡蛇續行期。如果個人在符合條件的活動後60天內被社會保障法確定為殘疾，則延續期限應延長至總共29個月(從符合條件的活動之日起計算)。個人必須在社會保障確定之日後60天或COBRA繼續承保的最初18個月到期之前，向計劃管理人提供該社會保障確定的證據。在這種情況下，僱主可以向個人收取高達眼鏡蛇保險費用150%的費用。

第十條醫療信息隱私權

10.1定義。就本條而言，下列定義的術語應具有如下所賦予的含義：

(A)“商務夥伴”應具有45 C.F.R.第160.103條賦予該詞語的含義；

(B)“保健行動”應具有第45 C.F.R.第164.501條賦予該用語的含義；

(C)“HIPAA”係指聯邦法規第45章第160部分(“一般行政要求”)和164部分(“安全和隱私”)，該等部分經不時修訂；

(D)“付款”一詞應具有第45 C.F.R節160.103節賦予該短語的含義；

(E)“受保護的健康信息”或“公共衞生信息”應具有第45 C.F.R.第160.103條賦予該詞語的含義；以及

(F)“治療”一詞的含義應與《美國聯邦判例彙編》第45章164.501節賦予該短語的含義相同。

10.2與受保護的健康信息有關的隱私條款(“PHI”)。本計劃及其業務夥伴應在HIPAA允許的範圍內並按照HIPAA的規定使用和披露PHI，以提供本計劃下的利益和管理本計劃，

10.3包括，作為説明而非限制，用於治療、支付和醫療保健業務。

10.4披露未確認或彙總的健康信息。HIPAA計劃，或就HIPAA計劃而言，健康保險發行商可向HIPAA計劃發起人(及其附屬公司)披露彙總健康信息(該術語在45§160.5049a中定義)，前提是此類實體出於以下目的請求此類信息：

(A)從健康方案獲得保費投標，以便在HIPAA方案下提供健康保險；

(B)修改、修改或終止HIPAA方案下的團體健康福利。

此外，HIPAA計劃或與HIPAA計劃有關的健康保險公司可向HIPAA計劃的計劃贊助人(或其附屬公司)披露有關個人是否正在參加HIPAA計劃提供的團體健康福利、是否已參加或已停止參加HIPAA計劃提供的健康保險的信息。

10.4 HIPAA計劃將根據法律要求或合格員工或受益人的授權使用和披露PHI。

在提交由符合HIPAA要求的合格員工、受益人、訂閲者或遺產代理人簽署的授權後，HIPAA計劃將披露PHI。此外，PHI將在法律允許或要求的範圍內披露，而無需提交授權表。

10.5向計劃贊助商披露PHI。HIPAA計劃將僅在計劃贊助商證明HIPAA計劃文件已被修改以納入以下保證的情況下才向計劃贊助商披露信息。

計劃贊助商同意：

(A)除HIPAA計劃文件允許或要求或法律要求外，不得使用或進一步披露PHI；

(B)確保計劃贊助商向其提供從HIPAA計劃獲得的PHI的任何附屬公司或代理商，包括分包商，同意適用於計劃贊助商的有關此類PHI的相同限制和條件；

(C)除非獲得與就業有關的個人的授權，否則不得使用或披露與就業有關的行動和決定；

(D)不得使用或披露與計劃發起人或其附屬公司的任何其他福利或員工福利計劃相關的公共健康保險，除非獲得計劃許可或與公共健康保險相關的個人授權；

(E)向程序報告與其知悉的使用或披露不一致的任何公共衞生設施的使用或披露；

(F)根據HIPAA的訪問規則向個人提供PHI；

(G)使《公共衞生倡議》可供修訂，並根據《公民權利和政治權利國際公約》納入對《公共衞生倡議》的任何修訂；

(H)提供披露賬目所需的資料；

(I)向美國衞生和人力資源部部長提供與使用和披露從HIPAA方案獲得的PHI有關的內部做法、書籍和記錄，以確定該方案是否符合HIPAA；以及

(J)如果可行，退還或銷燬計劃發起人仍以任何形式保存的從HIPAA計劃收到的所有公共衞生投資，並在不再需要進行披露的目的時不保留此類公共衞生投資的副本(或如果退還或銷燬不可行，則將進一步使用和披露限制為使退還或銷燬不可行的目的)。

10.6計劃贊助商和HIPAA計劃之間的分離。根據HIPAA的規定，只有下列員工和業務助理人員才能訪問PHI：

(A)AT&T福利和/或AT&T高管補償組織負責管理HIPAA計劃下的團體健康計劃福利的員工，包括其在正常業務過程中的職能包括支付、醫療保健運營或與HIPAA計劃下的醫療保健計劃有關的其他事項的員工；

(B)監督上文第10.6(A)節所述僱員的工作的僱員；

(C)支持人員，包括AT&T福利或AT&T高管薪酬組織以外的其他員工，他們的職責要求他們裁決與健康計劃相關的上訴或履行與HIPAA計劃有關的職能；

(D)調查人員，但僅限於對可能的欺詐行為進行調查所需的此種潛在利益攸關方；

(E)為HIPAA方案提供諮詢的外部和內部法律顧問；

(F)就HIPAA方案的管理提供諮詢意見的顧問；以及

(G)負責為HIPAA方案提供服務的Business Associates的僱員。

上述人員應有權訪問和使用公共健康保險，只要這種訪問和使用是根據HIPAA計劃管理集團健康福利所必需的。如果這些人員不遵守本計劃文件，則計劃發起人應提供解決不遵守問題的機制，包括紀律處分。

10.7強制執行。本條款的執行應由HIPAA規定。特別是，除非HIPAA明確允許，否則符合條件的員工無權就據稱違反本條款的行為提起訴訟。

第11條索賠和上訴程序

11.1本計劃下的福利聲明。-見附件B。

11.2與計劃資格和忠誠度條件相關的條款。

(A)申索。根據本計劃的基本承保資格要求或與第7條忠誠度條件相關的要求，認為他或她在本計劃下有權享受的福利被拒絕的人(下稱“申索人”)，可向高管薪酬管理部門提交此類福利的書面請求，提出他或她的索賠。申請必須提交給AT&T當時主要營業地的高管薪酬管理部。

(B)索賠決定。收到索賠後，AT&T高管薪酬管理部應對索賠進行審查，並在收到索賠後不超過九十(90)天的合理期限內向索賠人發出書面通知，告知其決定。如果AT&T高管薪酬管理部門確定特殊情況需要延長超過最初九十(90)天索賠審查期限，AT&T高管薪酬管理部門應在初始九十(90)天期限內書面通知索賠人，並解釋需要延長的特殊情況，並説明AT&T高管薪酬管理部門預計對索賠做出決定的日期。如果提供此通知，AT&T高管薪酬管理部可能需要長達九十(90)天的額外時間(在收到索賠後總共一百八十(180)天)才能就索賠做出決定。

如果AT&T高管薪酬管理部門全部或部分拒絕了索賠，AT&T高管薪酬管理部門應提供書面決定，使用索賠人能夠理解的語言，並説明：(I)拒絕索賠的具體理由；(Ii)拒絕索賠所基於的本計劃相關條款的具體引用；(Iii)對索賠人完善其索賠所需的任何額外材料或信息的描述，並解釋為什麼需要此類材料或信息；(4)對方案審查被駁回索賠的程序的説明，以及如果索賠人希望提交被駁回索賠進行審查應採取的步驟；(5)根據本節要求對被駁回索賠進行審查和根據本節進行審查的時限；(6)如果索賠在根據本節進行審查後被駁回，索賠人有權根據《仲裁與和解法案》第502(A)條提起民事訴訟的説明。

(C)複審請求。在索賠人收到關於本節規定的索賠的書面決定後六十(60)天內，索賠人可以書面要求項目管理員審查AT&T高管薪酬管理局的裁決

(D)部門。此類請求必須按有關索賠的書面決定中提供的地址發送給計劃管理員。為了幫助索賠人決定是要求複審被駁回的索賠，還是準備複審被駁回的索賠申請，應在向項目管理員提出書面請求後，向索賠人免費提供合理的訪問權限和與索賠相關的所有文件、記錄和其他信息的副本。索賠人或其正式授權的代表可以但不必提交關於問題和評論的書面陳述以及與索賠有關的其他文件、記錄或其他資料，供委員會審議。如果索賠人沒有在六十(60)天內要求AT&T高管薪酬管理部的項目管理員對其決定進行復審，則應禁止並禁止索賠人對AT&T高管薪酬管理部的決定提出質疑。

(E)複審決定。在計劃管理員收到審查請求後六十(60)天內，計劃管理員將審查AT&T高管薪酬管理部的決定。如果計劃管理員確定特殊情況需要延長超過最初六十(60)天審核期的時間，則計劃管理員應在初始六十(60)天期限內以書面形式通知索賠人，並解釋需要延長的特殊情況，並説明計劃管理員預期對索賠審查作出決定的日期。如果提供此通知，則計劃管理員可能需要長達六十(60)天的額外時間(在收到審查請求後總共一百二十(120)天)才能對索賠審查作出決定。

在審查索賠期間，計劃管理員應：

(A)考慮到索賠人提交的與索賠有關的所有評論、文件、記錄和其他資料，不論這些資料是否在根據本節對索賠進行的初次審查中提交或審議的；

(B)遵循合理的程序，核實其利益的確定是根據適用的計劃文件進行的；以及

(C)遵循合理的程序，以確保適用的計劃規定適用於索賠所涉及的合格員工的方式與此類規定適用於其他處境相似的合格員工的方式一致。

在考慮了索賠人提交的所有材料後，項目管理員將以索賠人能夠理解的方式編寫一份決定。如果計劃管理員拒絕審查索賠，書面決定將包括：(I)作出決定的具體理由；(Ii)裁決所依據的本計劃相關條款的具體引用；(Iii)根據計劃管理員的請求，索賠人有權免費獲得與索賠相關的所有文件、記錄和其他信息的合理訪問及其副本的聲明；以及(Iv)根據ERISA第502(A)條的規定，索賠人有權提起民事訴訟的聲明。

在任何情況下，符合條件的僱員或受益人都可以根據僱員退休保障制度享有進一步的權利。該計劃的規定要求符合條件的僱員或受益人在尋求與福利索賠有關的任何其他法律追索之前，應追求本節所述的所有索賠和上訴權利。

附件A

醫療診斷程序

根據第4.1(A)節的規定，醫療診斷程序可包括：

·例行體檢、驗血和X光檢查；

·免疫接種；

·篩查服務，具體如下：

腫瘤篩查

乳腺癌(如乳房X光檢查)

宮頸癌(如巴氏塗片)

結直腸癌

前列腺癌(如PSA檢測)

皮膚癌

口腔癌

卵巢癌

****癌

甲狀腺癌

心臟和血管疾病篩查

腹主動脈瘤

頸動脈狹窄

冠心病

血紅蛋白病

高血壓

脂代謝紊亂

O傳染病篩查

菌尿

衣原體感染

淋病

乙肝病毒感染

丙型肝炎人類免疫缺陷病毒感染

梅毒

結核病感染

心理健康狀況與藥物濫用篩查

痴呆症

抑鬱症

藥物濫用

飲酒問題

自殺風險

家庭暴力

代謝、營養和內分泌條件的篩選

貧血，缺鐵

牙科和牙周病

糖尿病

成年人的肥胖問題

甲狀腺疾病

肌肉骨骼疾病篩查

骨質疏鬆

婦產科疾病篩查

妊娠合併細菌性****病

妊娠期糖尿病

家庭子宮活動監測

神經管缺陷

先兆子癇

RH不兼容

風疹

妊娠期的超聲檢查

視力和聽力障礙篩查

青光眼

老年人的聽力障礙

附件B

適用於本計劃下福利索賠的索賠程序

申索福利的程序

根據ERISA和本計劃，您或正式授權的人員有權提交書面申請，要求獲得本計劃下的福利。以下描述了本計劃處理福利索賠所使用的程序，以及您的權利和責任。這些程序旨在遵守勞工部(DOL)關於福利索賠的規定。重要的是，您必須遵循這些程序，以確保您在該計劃下獲得全部福利。

該計劃是一項ERISA計劃，如果你認為根據該計劃你應該獲得的福利被拒絕，你可以向聯邦法院提起訴訟。但是，在提起訴訟之前，您必須完成本計劃提供的完整索賠和上訴程序。

提出福利索賠

在提交福利索賠時，您應該向索賠管理員提交索賠。索賠管理員是本計劃第8.1條允許的第三方索賠和上訴責任委託方。

以下不被視為本計劃下的福利索賠：

·與該計劃的基本承保資格有關的索賠(見該計劃第11.2節)。

·與本計劃第7條所載忠誠條件有關的索賠(見本計劃第11.2節)。

索賠申請限額

支付撫卹金的申請必須在送達之日或處方提供之日起一年內提交。

必填信息

當您要求支付本計劃的福利時，您必須按照理賠管理員的要求提供某些信息。

福利確定和離職後索賠

離職後索賠是指在獲得醫療護理後提出的支付福利的索賠。如果您的離職後索賠被拒絕，您將在收到索賠後30天內收到索賠管理員的書面通知，只要索賠管理員提供了上述所有必要信息以及索賠管理員可能要求的與向您提供的服務相關的任何其他信息。如果需要額外的信息來處理索賠，理賠管理員將在30天內通知您，並可請求一次性延期不超過15天，並擱置您的理賠，直到收到所有信息。

一旦被通知延期，您將有45天的時間提供此信息。如果在45天內收到所有需要的信息，但申請被拒絕，理賠管理員將在收到信息後15天內通知您拒絕申請。如果您沒有在45天內提供所需信息，您的申請將被駁回。

拒絕通知將解釋拒絕的理由，引用拒絕程序所依據的部分，並提供索賠上訴程序。

服務前索賠

服務前索賠是指在接受醫療護理之前需要通知或批准的索賠，或者根據計劃規定的要求，需要在服務開始後的指定時間段內通知的索賠。如果您的索賠是服務前索賠，並且正確提交了所有需要的信息，您將在收到索賠後15天內收到索賠管理員關於索賠決定的書面通知。如果您提交了不正確的服務前索賠，理賠管理員將在收到服務前索賠後五天內通知您不正確的提交以及如何更正。如果需要其他信息來處理服務前索賠，索賠管理員將在收到索賠後15天內通知您所需的信息，並可以請求一次性延期不超過15天，並擱置您的索賠，直到收到所有信息。一旦被通知延期，您將有45天的時間提供此信息。如果在45天的時間範圍內收到所有需要的信息，理賠管理員將在收到信息後15天內通知您決定。如果您沒有在45天內提供所需信息，您的申請將被駁回。拒絕通知將解釋拒絕的理由，引用拒絕程序所依據的部分，並提供索賠上訴程序。

需要立即採取行動的緊急護理索賠

緊急護理索賠是指在接受醫療護理之前需要通知或批准的索賠，在這種情況下，延誤治療可能嚴重危及您的生命或健康，或恢復最大功能的能力，或者在瞭解您的醫療狀況的醫生看來，可能導致嚴重疼痛。在這些情況下：

·您將在理賠管理員收到所有必要信息後72小時內收到書面或電子形式的福利確定通知，並考慮到您的病情的嚴重性。

·拒絕通知可以是口頭的，隨後會在三天內以書面或電子方式確認。

如果您不正確地提交了緊急索賠，索賠管理員將在收到緊急索賠後24小時內通知您不正確的提交以及如何更正。如果需要其他信息來處理索賠，索賠管理員將在收到索賠後24小時內通知您所需的信息。然後，您有48小時的時間提供所需的信息。

您將在下列任一日期後48小時內收到有關決定的通知：

·理賠管理人收到所要求的信息。

·如果在48小時內未收到補充信息，則應在該期限內提供補充信息。

拒絕通知將解釋拒絕的理由，引用拒絕程序所依據的部分，並提供索賠上訴程序。

併發護理索賠

如果正在進行的療程先前已批准用於特定的時間段或治療次數，並且您延長治療的請求是如上所述的緊急護理索賠，則您的請求將在24小時內做出決定，前提是您的請求至少在批准的治療結束前24小時提出。理賠管理員將在收到您的請求後24小時內對您的延長治療請求做出決定。

如果您的延長治療請求沒有在批准的治療結束前至少24小時提出，則該請求將被視為緊急護理請求，並根據上述時間範圍作出決定。如果正在進行的療程之前被批准用於特定的時間段或治療次數，而您在非緊急情況下請求延長治療，您的請求將被視為新的索賠，並根據服務後或服務前的時間範圍(以適用者為準)做出決定。

如何對索賠決定提出上訴

如果您在遵循上述步驟後不同意服務前或服務後的索賠決定，您可以書面聯繫適用的索賠管理員，以正式請求上訴。您的第一個上訴請求必須在收到索賠拒絕後180天內提交給索賠管理員。

上訴程序

當局會委任一名沒有參與上訴決定的合資格人士，就上訴作出裁決。作為上訴解決過程的一部分，索賠管理人可以諮詢醫學專家或尋求醫學專家的參與。您必須同意此轉介和相關醫療索賠信息的共享。根據書面要求，您有權免費獲得與您的福利索賠相關的所有文件、記錄和其他信息的合理訪問和副本。

上訴裁定

服務前和服務後索賠上訴

您將收到關於您上訴決定的書面或電子通知，具體如下：

·對於服務前索賠的上訴，將進行第一級上訴，索賠管理人將在收到駁回索賠的上訴請求後15天內將決定通知您。將進行第二級上訴，索賠管理人將在收到複核第一級上訴決定的請求後15天內通知您該決定。

·對於離職後索賠的上訴，將進行第一級上訴，索賠管理人將在收到駁回索賠的上訴請求後30天內將決定通知你。將進行第二級上訴，索賠管理人將在收到複核第一級上訴決定的請求後30天內通知您該決定。

·關於與緊急索賠有關的程序，請參閲以下“需要立即採取行動的緊急索賠上訴”部分。

·如果您不滿意索賠管理員的第一級上訴決定，您有權向索賠管理員請求第二級上訴。您的二級上訴請求必須在收到一級上訴決定後60天內以書面形式提交給理賠管理員。

·對於服務前和服務後的索賠上訴，方案管理員已將解釋和管理方案規定的獨家權利委託給索賠管理員。索賠管理人的決定是決定性的和具有約束力的。

請注意，理賠管理員的決定僅基於該計劃下的福利是否可用於建議的治療或程序。關於待定健康服務是否必要或適當的決定由您和您的醫生決定。

需要立即採取行動的緊急索賠上訴

如果延遲治療可能會顯著增加您的健康風險或恢復最大功能的能力或導致劇烈疼痛，您的上訴可能需要立即採取行動。

在這些緊急情況下，上訴不需要以書面形式提交。您或您的醫生應儘快致電理賠管理員。理賠管理員將在收到您的複核請求後72小時內向您提供書面或電子決定，同時考慮到您病情的嚴重性。

對於緊急索賠申訴，計劃管理員已將解釋和管理本計劃規定的獨家權利委託給適用的索賠管理員。索賠管理人的決定是決定性的和具有約束力的。

在任何情況下，符合條件的僱員或受益人都可以根據僱員退休保障制度享有進一步的權利。該計劃的規定要求符合條件的僱員或受益人在尋求與福利索賠有關的任何其他法律追索之前，應追索並用盡本節所述的所有索賠和上訴權利。

附件C

索賠和上訴程序(與該計劃下的“殘疾”或“殘疾”有關)

關於“殘疾”或“殘疾”的索賠

當您根據本計劃的“殘疾”或“殘疾”提出索賠時，該計劃的索賠管理員將在收到您的索賠之日起45天內通知您有關您的索賠的決定。如果理賠管理員確定計劃控制範圍之外的特殊情況需要更多時間來確定您的理賠要求，則可將這45天期限延長至最多30天(如果需要，還可再延長30天)。您將在最初的45天期限內(如果需要額外30天，則在第一個30天延長期限內)通知您是否需要額外的時間，以及哪些特殊情況需要額外的時間。如果因為索賠管理員需要您提供其他信息而需要延期，您將在收到索賠管理員通知後45天內提供該信息。

一旦你提供了信息。報銷申請管理員將在初始審核期或延長審核期內的剩餘時間內決定您的報銷申請。如果您在本段所述的時限內沒有收到書面答覆，您的索賠將被視為被駁回，您將有權提出上訴。

如果您的福利申請全部或部分被拒絕，索賠管理員將向您提供書面或電子通知或拒絕，其中包括：

·足以識別索賠的信息(包括拒絕索賠時所依據的醫療保健提供者或職業專家的意見)、索賠金額(如果適用)、應請求描述可用性的説明、診斷代碼及其相應含義和治療代碼及其相應含義。

·否認的具體原因。

·本計劃拒絕索賠的原因的完整説明，包括索賠管理人為什麼不同意您的治療醫生、社會保障管理局的殘疾判定或第三方殘疾付款人所作的殘疾判定(如果適用)。

·具體參考(S)《計劃規定》。或否認所依據的適用法律(如適用)。

·如適用，説明作出決定時依據的是內部規則、準則、議定書或其他類似標準，並應請求免費提供規則、準則、議定書或標準的副本。

·解釋對確定的科學或臨牀判斷，以及如果確定是基於醫療必要性、試驗性治療或類似的排除或限制，本計劃的條款如何適用於您的醫療情況，並應請求免費提供該解釋的副本。

·一份聲明，聲明整個索賠文件都可以供你審查，你可以在上訴過程中提交證據和證詞。

·如果適用，説明或使您的索賠申請可接受所需的任何附加信息，以及需要這些信息的原因。

·説明或該計劃的上訴程序。

·一份聲明，表明你有機會提前對任何新證據或任何上訴決定做出迴應。在發出否認索賠申請之前，您將得到充分的通知，並有機會對任何新的證據做出迴應。

·一份關於你在必要的審查和所有上訴完成後根據ERISA提起民事訴訟的權利的聲明。

·一份聲明，説明如果計劃不遵循瓦片索賠程序，除小錯誤外。您將被視為已用盡您的行政補救措施，您的索賠將被視為被拒絕。

·在適用的情況下，以相關的非英語語言發表關於提供語文服務的聲明。

如何就有關“殘疾”或“殘疾”的聲稱提出上訴

你什麼時候可以提出上訴

如果您在本計劃下提出的“殘疾”或“殘疾”索賠被全部或部分駁回(或您在適用期限內沒有收到決定或延期通知)，而您不同意該決定，您或您的授權代表可以通過提交書面請求

複習一下。您或您的授權代表必須在收到拒絕通知後180天內(或在審查期限屆滿後180天內)提出審查請求。

由誰來決定你的上訴

計劃管理員已將決定上訴的自由裁量權和權力委託給索賠管理員。索賠管理人將擁有完全和排他性的權力和自由裁量權，可以批准和拒絕根據該計劃提出的上訴。索賠管理人對任何上訴的決定將是最終和決定性的。

如何對被駁回的索賠提出上訴

如果您或您的授權代表發出書面請求，要求複核被駁回的索賠，您或您的代表有權：

·將問題的書面陳述和任何其他評論連同任何新的或額外的證據或材料一起發送

·支持你的上訴。

·應請求並免費提供與您的福利申請相關的所有文件、記錄和其他信息的合理訪問和副本。

·免費請求和接收與您的索賠有關的文件，例如拒絕您的索賠所依賴的任何內部規則、指南、協議或其他類似標準。在您的上訴中，您應儘可能清楚和具體地説明您認為索賠管理員的行為不正確的任何事實和/或原因。您還應包括任何新的或額外的證據或材料，以支持您的上訴，您希望索賠管理人考慮。這些證據或材料必須在您提出上訴時與您的書面陳述一起提交。

您的上訴將被指派給一名合格的個人或委員會，該個人或委員會與拒絕或您的福利索賠無關。此個人或委員會將根據索賠管理人考慮的證據來決定上訴，而不考慮索賠拒絕中的信息；您提交的問題、記錄和評論；以及個人或委員會可能獨立發現的其他證據。

如果你的索賠因醫學判斷而被駁回。審查將與一名在該領域具有適當專業知識的保健專業人員進行協商，該專業人員沒有參與初步決定。作為上訴解決過程的一部分，索賠管理人可以諮詢醫學專家或尋求醫學專家的參與。當您提出上訴時，即表示您同意此轉介和共享或相關信息。

你的上訴可能會完全基於書面提交的證據而被駁回。您無權進行聽證，也無權提供口頭證詞或盤問提交的書面證據的作者。您將獲得本計劃在駁回您的上訴時獲得其建議的任何醫療或職業專家的身份，而無論該建議是否在確定福利時被撤回。

除非您收到書面通知，需要更多時間，否則必須在收到您的上訴後45天內對您的上訴進行審查和決定。如果特殊情況需要更多的時間來考慮您的上訴，索賠管理人可能需要額外的45天才能做出決定，但必須以書面形式通知您將會延遲。

如果您的上訴全部或部分被駁回，理賠管理員將向您提供書面或電子通知，其中將包含：

·足以確認索賠的信息(包括拒絕索賠所依據的醫療保健提供者或職業專家的意見)。索賠金額(如果適用)，應請求提供描述可用性的聲明。或者診斷碼及其對應的含義和治療碼及其對應的含義。

·否認的具體原因。

·本計劃拒絕索賠的原因的完整説明，包括索賠管理人為什麼不同意您的治療醫生、社會保障管理局的殘疾判定或第三方殘疾付款人所做的殘疾判定(如果適用)。

·具體提及否認所依據的《計劃》條款。

·一份您有權根據請求免費獲得合理訪問權限的聲明。以及與您的索賠相關的所有文件、記錄和其他信息的副本。

·如果適用，説明一項內部規則、準則。在作出決定時依據的是議定書或其他類似標準，並應請求免費提供規則、準則、議定書或標準的副本。

·解釋對確定的科學或臨牀判斷，以及如果確定是基於醫療必要性、試驗性治療或類似的排除或限制，本計劃的條款如何適用於您的醫療情況，並應請求免費提供解釋副本。

·一份聲明，聲明整個索賠文件都可以供你審查，你可以在上訴過程中提交證據和證詞。

·對根據該計劃支付福利所需的任何額外材料或信息的説明。

·一份聲明，説明您在用盡了根據本計劃提出上訴的所有機會和提起訴訟的合同時限將到期的日期後，根據ERISA提起民事訴訟的權利。

·以下聲明：

您和您的計劃可能有其他自願的替代糾紛解決方案，如調解。找出可能提供的服務的一種方法是聯繫您當地的美國勞工部辦公室和您所在的州保險監管機構。

上訴將考慮您提交的與福利索賠有關的所有評論、文件、記錄和其他信息，而不考慮這些信息是否在最初的福利索賠確定中提交或考慮。如果您願意，您或您的授權代表可以查看相應的計劃和計劃文檔，並將支持您的福利索賠的書面信息提交給索賠管理員或計劃管理員。

這一過程是互動的，在做出最終決定之前，將為您提供一段合理的時間來回應任何新的證據或信息。在駁回您的上訴之前，索賠管理人將向您提供它計劃在做出決定時依賴的任何新證據。這些信息將盡快提供給您，併為您提供合理的金額或時間，以便在就上訴作出決定之前處理新的證據或理由。作為此流程的一部分，理賠管理員還必須考慮您對此新信息做出的任何迴應，作為其決策流程的一部分。

有關索賠管理員的信息以及索賠管理員的地址或其他聯繫信息，請聯繫計劃管理員。