AT&T健康計劃

自2024年1月1日起生效

第一條目的

AT&T健康計劃(“計劃”)為參與者提供某些醫療、牙科和視力福利，如本文所述。自2010年3月23日起，除第2.15節所述外，本計劃將對新參與者凍結。該公司打算根據《患者保護和平價醫療法案》(《平價醫療法案》)將該計劃作為一項“祖輩健康計劃”。本協議附錄C包含根據《平價醫療法案》要求的參與者披露的有關該計劃的祖輩身份的信息。

第2條定義

就本計劃而言，除非上下文另有明確指示，否則下列詞語和短語應具有所示含義：

2.1積極的參與者。“活躍參與者”是指活躍的員工參與者及其家屬。

2.2積極的員工參與者。“在職僱員參與人”是指在在職期間、休假期間或在領取官員傷殘計劃下的短期傷殘津貼時選擇參加該計劃的合格僱員。

2.3年免賠額。“年度可扣除金額”是指在計劃開始支付該日曆年度的覆蓋福利之前，積極參與者必須在該計劃年度內為覆蓋的醫療服務支付的金額。年度免賠額適用於所有承保的醫療服務。年度免賠額不適用於預防性護理、牙科服務和視力服務。一旦參與者達到其適用的年度免賠額，該計劃將根據第4.1節並受其管轄，開始支付承保福利，但須遵守任何必要的共同保險。適用的年度免賠額列於本計劃的附錄A中。

2.4年度最大出庫金額。“年度自付最高限額”是指活躍參與者在每個日曆年必須自掏腰包支付的承保醫療服務的最高金額，包括參與者的年度免賠額。一旦參與者達到適用的年度預付最高限額，適用於年度預付最高限額的承保醫療服務的承保福利將在該計劃年度的剩餘時間內按照第4.1節的規定支付。以下費用永遠不適用於年度自付最高限額：(A)任何適用的每月繳費和(B)非承保醫療服務的任何費用。即使達到了年度自付最高限額，也不會為以下項目提供承保福利：(A)任何適用的每月供款和(B)非承保醫療服務的任何費用。適用的年度現金最高限額載於本計劃的附錄A。

2.5AT&T“AT&T”指AT&T公司。提及“公司”應指AT&T。

2.6CEO。“首席執行官”是指AT&T公司的首席執行官。

2.7COBRA。“眼鏡蛇”係指經修訂的1985年綜合預算調節法。

2.8共同保險。“共同保險”是指積極參與者在達到適用的年度免賠額後，每次獲得承保醫療服務時必須支付的金額。共同保險支付按承保醫療服務的百分比計算，而不是固定的美元金額。共同保險不適用於預防性護理、牙科服務和視力服務(或4.1(C)節規定的退休參與者的醫療服務)。適用的共同保險比例載於本計劃的附錄A。

2.9委員會。“委員會”是指AT&T公司董事會的人力資源委員會。

2.10保障福利。“承保福利”係指本計劃提供的福利，由本計劃第4.1節規定和管轄。

2.11承保健康服務。“承保健康服務”是指符合聯邦所得税規定的可扣除醫療費用的所有醫療服務或預防性護理，無論是否扣除。牙科服務和視力服務不包括在承保健康服務的定義中。

2.12牙科服務。“牙科服務”是指牙科和正畸護理服務。計劃管理人應自行決定某項服務是否被歸類為預防性護理或牙科、醫療或視力服務。

2.13依賴(S)。“受撫養人(S)”是指根據AT&T醫療計劃條款有資格成為參與者受撫養人(S)的個人。

2.14殘障人士。“傷殘”是指根據“軍官傷殘計劃”第3.1節獲得長期傷殘津貼的資格。

2.15靈活的員工。“合資格僱員”指高級人員。儘管有上述規定，首席執行官仍可不時地將任何一名或一組官員排除在本計劃的“合格僱員”之外。被AT&T收購的公司的員工不應被視為合格員工，除非首席執行官指定為合格員工。儘管有上述規定，只有委員會才有權拒絕參加或對執行幹事採取任何行動。

除本計劃附錄D另有規定外，除本計劃附錄D另有規定外，在2010年3月23日或之後聘用、重新聘用或晉升為官員級職位的個人應被排除在合格僱員一詞之外，該等個人(及其家屬)將沒有資格參加本計劃。

2.16僱主。“僱主”是指AT&T公司或其任何子公司。

2.17執行幹事。“執行人員”指AT&T的任何執行人員，該術語根據1934年《證券交易法》使用。

2.18國際計劃。“國際計劃”是指“AT&T國際健康計劃”，適用於在公司擔任外籍職位的人員。

2.19請假。“請假”是指公司批准的請假。

2.2醫療服務。“醫療服務”指內科/外科、精神健康/藥物濫用和處方藥服務。計劃管理人應自行決定某項服務是否被歸類為預防性護理或醫療、牙科或視力服務。醫療服務不包括牙科服務和視力服務。

2.21每月繳款。“月繳款”是指參加本計劃所需的月保險費或繳費，由本計劃第7條進一步規定。適用的每月繳款列於本計劃的附件A。

2.22非承保醫療服務。“非承保健康服務”指不符合承保健康服務定義的任何醫療服務或預防性護理。

2.23高級船員。“高級職員”是指在AT&T的記錄中被指定為高級職員以補償目的的個人。

2.24 Participant。“參與者”應指現役參與者或退役參與者，或兩者兼而有之，如上下文所示。

2.25計劃管理員。“計劃管理人”是指SEVP-HR或委員會可能任命的管理計劃的任何其他人，但委員會可隨時擔任計劃管理人。

2.26計劃年。“計劃年”是指日曆年。

2.27預防性護理。“預防性護理”通常側重於在參與者沒有症狀時評估參與者的當前健康狀況，並採取必要的措施來維持參與者的健康。計劃管理人應自行決定某項服務是否構成預防性護理。

2.28合格依賴。“合格受撫養人”是指因符合條件的事件而失去COBRA合格計劃承保範圍的受撫養人。

2.29確定事件資格。如果不是由於COBRA繼續承保，將導致參與者失去本計劃的承保範圍，則“合格事件”應指下列任何事件：

(1)符合保險條件的員工死亡；

(2)終止僱員的僱傭關係(因該合資格僱員的嚴重不當行為除外)；

(3)減少符合條件的員工的工作時間；

(四)允許符合條件的員工離婚或者合法分居，或者解除符合條件的員工登記的家庭伴侶關係；

(5)取消符合條件的員工享受聯邦醫療保險福利的權利；或

(6)當受扶養子女不再符合受扶養資格時，受扶養子女將不再是受扶養子女

2.30退休、退休或退休。“退休”、“退休”或“退休”是指在職員工參與者在下列日期或之後，因死亡以外的原因終止其在AT&T或其任何子公司的僱傭關係：(1)該在職員工參與者年滿55歲，對於2002年1月1日或之後的在職員工參與者，有五(5)年的服務年限；或(2)在職員工參與者在1997年4月1日或之後終止僱傭時達到以下年齡和服務組合之一的日期：

淨貸記服務年限

25歲或以上，50歲或以上

30歲或更長時間，任何年齡段

2.31退休參與者。“退休參與者”是指退休員工參與者及其家屬。

2.32退休員工參與者。“退休員工參保人”是指第2.30節所指的退休的前在職員工參保人，並符合第3.2節的附加要求，有資格享受退休保險。

2.33%為SEVP-HR。因此，“SEVP-HR”指的是AT&T的最高級別官員，專門負責人力資源事務。

2.34%是其子公司。“子公司”是指AT&T直接或間接持有50%或更多所有權權益的任何公司、合夥企業、合資企業或其他實體。委員會可自行決定將任何其他公司、合夥企業、合資企業或其他實體指定為參與本計劃的子公司。

2.35%為視覺服務公司。“視力服務”是指視力保健服務。計劃管理人應自行決定某項服務是否被歸類為預防性護理或視力、醫療或牙科服務。

2.36符合聯邦醫療保險資格的退休參與者。“符合聯邦醫療保險資格的退休參保人”是指因達到符合聯邦醫療保險資格的年齡而有資格享受聯邦醫療保險的退休參保人。

第三條資格

3.1積極參與者。自員工成為合格員工生效之日起，每位合格員工及其家屬(S)均有資格參加本計劃。

為了繼續參加，積極的參與者必須支付所有適用的每月繳款。如果在職員工參與者因任何原因隨時終止參加本計劃，則該參與者及其家屬(S)今後任何時候都沒有資格參加本計劃。

3.2重複受試者。本計劃的規定將在退休期間繼續有效，適用於每一位退休員工參與者及其家屬(S)，適用於1999年1月1日之前成為參與者的任何符合條件的員工。1998年12月31日後成為參與者的合格員工及其家屬(S)在參與者退休時或之後都沒有資格參加本協議規定的活動。退休參與者的保險範圍應按第7條規定支付所有適用的月繳款。本計劃中與退休參與者有關的規定，包括覆蓋的福利水平和適用的月保費，應從在職員工參與者退休月份的下一個月的第一天開始適用。如果退休員工參與者因任何原因隨時終止參與，該退休員工參與者及其家屬(S)不得以任何理由恢復參與。

3.3登記和參加醫療保險和國際計劃的要求。儘管本計劃中有任何相反的規定，作為參加本計劃的條件，每個參與者必須參加、支付和參加(I)該參與者有資格且如果參加聯邦醫療保險將是主要的聯邦醫療保險的所有部分，但與處方藥承保有關的聯邦醫療保險D部分除外，以及(Ii)國際計劃(如果有資格)。

第四條福利

4.1保障福利。根據本計劃的限制(包括但不限於下文第8條所述的忠誠度條件)，本計劃提供以下所述的好處。參加本計劃、國際計劃、聯邦醫療保險或任何其他健康計劃的月繳款不被視為“服務”，因此不屬於本計劃的福利範圍。

(A)積極參與者(醫療服務和預防護理)-

醫療服務-在達到年度免賠額後，100%支付未根據國際計劃或聯邦醫療保險支付的承保醫療服務，減去共同保險金額，直到活躍參與者達到年度自付最高限額，此時承保範圍為承保醫療服務的100%(或未根據國際計劃支付的承保醫療服務的100%)。

預防性護理-預防性護理的保險範圍為100%，不受年度免賠額或共同保險的限制。

(B)積極參與者(牙科服務和視力服務)-

通過報銷或其他方式100%支付所有牙科服務和視力服務，而不是在積極參與者的(I)聯邦醫療保險或(Ii)國際計劃下支付的，為此類服務提供的費用將符合聯邦所得税的可扣除醫療費用，無論是否扣除。

(C)退休參加者

通過報銷或其他方式100%支付所有未在退休參與者的Medicare下支付的醫療、牙科、視力和預防服務，如果此類服務的費用符合聯邦所得税的可扣除醫療費用，無論是否扣除。

4.2優先支付已涵蓋的索賠。福利索賠將根據適用的各種健康計劃進行申請，並按以下順序與聯邦醫療保險協調：

(1)聯邦醫療保險，只要參保人因此有資格，並且此類索賠實際上是由聯邦醫療保險支付的，

(2)國際計劃，如適用，

(2)支持CarePlus，如果當選，

(3)長期護理計劃，如果當選，

(四)實施本規劃。

第五條終止參與

5.1參與終止。有下列情形之一的，將於當月最後一天停止參加：

(1)參與者因任何原因不再符合受撫養人的定義(如本計劃第2.13節所述)，在這種情況下，該參與者不再參與；

(2)有資格參加聯邦醫療保險的參與者不再是該參與者有資格參加的聯邦醫療保險的所有部分的參與者，如果參加了該部分，聯邦醫療保險將成為主要部分，但與處方藥保險有關的聯邦醫療保險D部分除外，在這種情況下，該參與者不再參加；

(3)在職員工參與人因死亡、傷殘或退休以外的原因，被符合第3.2節適用要求的個人終止僱傭，以符合領取退休計劃福利的資格，在這種情況下，參與人及其家屬停止參與(S)；

(4)對在職員工參與者進行降級或指定，使其不再有資格參加本計劃，在此情況下，該參與者及其家屬停止參與(S)；

(五)在職員工(或退休員工)參加第八條規定的與美國電話電報公司進行競爭性活動或從事不忠美國電話電報公司的行為的活動，該在職員工(或退休員工參與者)及其家屬(S)不再參與；

(6)AT&T終止本計劃，或對於子公司的在職員工參與者(或退休員工參與者)，該子公司未能向其僱用的在職員工參與者(或其退休員工參與者)提供本計劃項下的福利。

死亡。在在職員工參與者(或退休員工參與者)死亡的情況下，其家屬可按如下方式繼續參加本計劃：

(1)在退休員工參與者死亡的情況下，該退休員工參與者的受撫養人可以繼續參加本計劃，有資格享受本計劃第4.1(C)節所述的承保福利，只要這些受撫養人本來有資格根據AT&T醫療計劃的條款參加，按照第7條的規定為本計劃支付任何適用的繳費，並在符合條件的情況下參加聯邦醫療保險。如果該已故在職僱員參與者的尚存配偶再婚，則他/她的參與以及任何其他符合資格的受撫養人的參與將自其婚姻生效之日起終止。

(2)如果根據第3.2條規定有資格參加退休計劃的在職僱員參與者在在職期間死亡，且在死亡時符合第2.30節規定的退休資格，則該在職僱員參與者的在世受撫養人可以繼續參加本計劃，有資格享受第4.1(A)和(B)節所述的覆蓋福利，只要這些受撫養人本來有資格根據AT&T醫療計劃的條款參加本計劃，則該受養人正在按照第7條的規定為本計劃支付任何適用的繳費。並在符合條件的情況下參加醫療保險。如果該已故在職僱員參與者的尚存配偶再婚，則他/她的參與以及任何其他符合資格的受撫養人的參與將自其婚姻生效之日起終止。

(3)如果發生：(I)第3.2條規定沒有資格參加退休計劃的在職僱員參與者的在職死亡，或(Ii)第3.2條規定的有資格參加退休計劃的在職僱員參與者的在職死亡，但個人在死亡時不符合第2.30節所指的退休資格，則該在職僱員參與者的受撫養人(S)在死亡時可以繼續參加本計劃，有資格享受第4.1(A)和(B)節所述的保障福利。從該在職員工參與者死亡的下一個月開始的36個月內，只要該受撫養人(S)本來有資格根據AT&T醫療計劃的條款參加，並按照第7條和第10.1條的規定，支付前12個月的積極參與者繳費和剩餘24個月的主動繳費。如果在職員工參與者的家屬(S)有資格參加眼鏡蛇保險，他們將自動參加眼鏡蛇保險，因此保險範圍不會失效，這36個月的保險將與眼鏡蛇保險合併並同時運行。

第六條殘疾

6.1殘疾。對於根據官員傷殘計劃開始領取短期或長期傷殘津貼的任何在職僱員參與者，根據本計劃參加的情況如下：

(1)只要參與者領取官員傷殘計劃下的短期傷殘福利，並按照第7條的規定支付本計劃的適用繳款，他/她將繼續參加本計劃，有資格享受第4.1(A)和(B)節所述的覆蓋福利。

(2)在第3.2條規定的不符合參加退休計劃資格的在職僱員參與人，或根據第3.2條規定有資格參加退休計劃的長期傷殘津貼的在職僱員參與人，或根據第3.2條規定有資格參加退休計劃但不符合第2.30節規定的退休資格的在職僱員參與人，在根據官員傷殘計劃開始領取長期傷殘津貼時，將停止參加本計劃(及其受撫養人)，自該長期傷殘津貼開始的日曆月的最後一天起生效，除非此類福利從一個日曆月的第一天開始，在這種情況下，對本計劃的參與應從上一個月的最後一天起停止生效。

(3)根據第3.2條規定有資格參加退休計劃的在職僱員參與者，如符合第2.30節規定的退休資格，在開始領取官員傷殘計劃下的長期傷殘福利時，有資格繼續參加本計劃，其條款和條件與參加退休計劃的參與人相同，但須支付第7條規定的適用於本計劃的供款，而不論他/她繼續領取官員傷殘計劃下的長期傷殘福利。

第七條費用

7.1該計劃下福利的規定。除下文第7條中關於每月繳費或任何必需的共同保險的規定外，本計劃下的參與者可獲得的福利應通過AT&T維持的保險單提供。

7.2積極的參與者貢獻。選擇參加該計劃的積極參與者在現役期間、在休假期間或在領取《軍官傷殘計劃》下的短期傷殘津貼時，將按月繳納參加該計劃的費用。參與的每月繳費可能每年變化，在每個計劃年度開始時生效。選擇參加本計劃的積極參與者的繳費應由SEVP-HR每年確定，由SEVP-HR唯一和絕對的自由裁量權決定。SEVP-HR可以根據受撫養人的數量或聯邦醫療保險的資格等因素，對處境相似的參與者羣體採用分級費率。儘管有上述規定，執行幹事每月所需繳款應由委員會核準。

7.3重複的參與者貢獻。選擇參加的退休參與者將按月繳納參加該計劃的繳費。參與的每月繳費可能每年變化，在每個計劃年度開始時生效。選擇參加的退休參加者的繳費應由SEVP-HR每年確定(由他/她單獨和絕對酌情決定)，但其繳費以前未在單獨的協議中規定。

7.4遺屬繳款。參保人去世後，參保人的遺屬須按月繳款參加計劃。每月繳款應由SEVP-HR每年確定，並由SEVP-HR擁有唯一和絕對的自由裁量權。對每月繳款的任何更改應在每個計劃年度開始時生效。

7.5對殘疾人蔘與者的貢獻。傷殘期間繼續領取福利的參與者應被要求每月繳納繳費才能參加該計劃。每月的繳費應由SEVP-HR每年確定，由SEVP-HR唯一和絕對的酌情權決定。對每月繳款的任何更改應在每個計劃年度開始時生效。

第八條忠誠條件

8.1參保人承認本計劃在2010年1月1日及之後將不會根據本計劃提供任何保險和福利，除非符合本條所述的忠誠條件和契諾，而且本條款和契諾是AT&T願意贊助該計劃並在2010年1月1日或之後為參保人提供計劃保險和福利的重要誘因。因此，作為在2010年1月1日或之後獲得保險和任何計劃福利的條件，每個參與者都被視為同意，他/她在沒有事先獲得計劃管理員的書面同意的情況下，不得參與構成與AT&T競爭或從事不忠於AT&T的行為的活動，這些術語在本節中有定義。此外，儘管本計劃有任何其他規定，但在2010年1月1日及之後，如果參與者在未經計劃管理員同意的情況下參與構成與AT&T競爭或從事不忠於AT&T的行為的活動，則本計劃在2010年1月1日及之後針對參與者及其家屬的所有保險和福利應全部遵守本節的執行條款。在緊接該日期之前生效的本條第8條的規定適用於2010年1月1日前退休的參與者。

8.2定義。就本條和本計劃的一般目的而言

(一)“僱主業務”是指AT&T、AT&T的子公司、AT&T的子公司或關聯公司擁有重大所有權或合資權益的業務；

(2)“與AT&T競爭”是指在受僱於僱主業務期間或在參與者終止僱傭後兩(2)年內，參與者在同一地理市場的全部或任何部分從事任何業務或活動，而該等業務或活動是由僱主業務經營的相同或實質相似的業務或活動。“與AT&T競爭”不應包括作為股東在與僱主企業競爭的企業中擁有非實質性的公開交易權益。“與AT&T競爭”應包括代表或向任何與僱主業務競爭或採取不利僱主業務立場的個人或實體提供諮詢服務，或成為其僱員或董事。

(3)“從事不忠於AT&T的行為”是指在受僱於僱主業務期間，或在參與者終止僱用後兩年內，(I)在為與僱主業務競爭的任何業務招攬就業或僱用(無論是作為僱員或獨立承包商)時，在終止僱用前一(1)年內受僱於AT&T或其附屬公司的任何人

參與者的受僱，無論接受該職位是否構成違反其對AT&T及其附屬公司的合同義務；(Ii)以任何理由終止、終止、重新談判、減少、或以其他方式終止或修改其與AT&T或其附屬公司的關係；(Ii)招攬、鼓勵或引誘任何供應商或供應商，在參與者終止僱用前兩年內，代表任何僱主業務與其進行業務接觸；或(Iii)在參與者因任何原因終止僱用(“客户”)前兩年內，代表參與者本人或通過其他媒體，代表任何僱主業務(“客户”)招攬、鼓勵或誘使參與者與其有業務聯繫的任何客户或活躍的潛在客户終止、終止、重新談判、減少或以其他方式終止或修改其與任何僱主業務的關係，或從與任何僱主業務競爭的業務中購買競爭商品或服務，或代表其本人或任何其他業務接受或服務來自該客户的業務。“從事不忠於AT&T的行為”還意味着，向任何第三方披露機密信息或使用機密信息，但僱主業務除外，或在終止僱傭關係後未將任何機密信息返還給僱主業務。

(4)“保密信息”是指屬於僱主企業或與僱主企業有關的所有信息，這些信息不為人所知，無論其存儲或傳遞給參與者的方式如何，而且僱主企業已在這種情況下采取合理措施，防止未經授權的使用或披露。機密信息包括商業祕密以及其他專有知識、信息、訣竅和非公共知識產權，包括未發佈或未決的專利申請和所有相關的專利權、公式、流程、發現、改進、想法、概念、數據彙編和數據，無論這些數據是否可申請專利或可版權保護，也無論其是否全部或部分由參與者構思、產生、發現或開發。例如，機密信息包括但不限於有關僱主業務的業務計劃、預算、運營、產品、戰略、營銷、銷售、發明、設計、成本、法律戰略、財務、員工、客户、潛在客户、被許可人或許可人的信息；在保密條件下從第三方收到的信息；或與僱主業務有關的其他有價值的財務、商業、商業、技術或營銷信息，或僱主業務製造、開發或銷售的任何產品或服務。保密信息不包括以下信息：(I)披露時公眾已普遍知曉；(Ii)參與者從第三方合法收到；(Iii)參與者在從僱主業務收到之前已知曉；或(Iv)由參與者或獨立第三方獨立開發；在上述每種情況下，只有在參與者或任何第三方未違反任何保密或不使用義務(包括但不限於本計劃中規定的義務和限制)的情況下，本例外情況才適用。

8.3喪失利益。根據《平價醫療法案》第1001(5)條的規定，在計劃管理人認定參與者在未經指定的書面同意的情況下，在該時間段內與AT&T競爭或從事不忠於AT&T的行為的任何期間內，承保範圍和福利應被沒收，且不得在本計劃下提供。

8.4公平救濟。雙方認識到，任何參與者違反第8條中的任何契約將對AT&T造成不可彌補的損害，這將意味着AT&T(作為計劃的創建者和贊助商)同意向參與者提供獲得計劃覆蓋範圍和福利的機會的對價失敗，並且金錢損害不會為AT&T提供充分或完整的補救措施，以保證AT&T繼續贊助計劃併為所有參與者支付計劃福利。因此，如果參與者實際或威脅違反本條中的契諾，則計劃管理人除了根據ERISA代表所有參與人享有所有其他權利並作為受託人行事外，還應負有受託責任(以確保AT&T因其持續的計劃贊助和資金獲得公平和承諾的考慮)尋求禁制令，以限制參與者違反本條第8條中的約定。此外，AT&T應支付計劃管理人根據本條款產生的任何計劃費用，並有權向參與者追回合理的律師費和因獲得此類強制補救而產生的費用。為執行其對參與者的還款權利，本計劃應對向參與者及其家屬提供或為其提供的所有計劃福利享有優先、公平的留置權。如果計劃管理人通過與參與者的書面和解或法院命令成功地執行了本條款的條款，如果參與者另外有權獲得此類福利，則參與者有權收取計劃福利收集計劃福利，但不包括根據本條款評估的任何費用和成本(這些費用和成本應作為代表參與者的還款支付給AT&T)，前提是參與者遵守上述和解或禁令。

8.5統一執法。認識到AT&T需要全國統一的計劃管理標準，考慮到任何參與者在2010年1月1日之後根據計劃應計或獲得福利，以下條件中的每一項和所有條件均適用於所有參與者以及根據計劃支付或應支付的任何福利：

(1)ERISA應控制本協議下的所有問題和爭議，就本協議而言，委員會應作為本計劃的“受託人”，並作為ERISA意義上的“指定受託人”。

(2)雙方之間與本條有關的所有訴訟應在聯邦法院進行，聯邦法院應具有專屬管轄權，任何此類訴訟應在德克薩斯州北區的美國地區法院進行，與本計劃有關的唯一補救措施應為ERISA規定的補救措施。

(3)如果計劃管理人自行決定(I)僱用參與者的AT&T或其附屬公司以正當理由終止參與者的僱傭，或(Ii)根據第(8)款執行參與者契諾的衡平救濟不合理地可用，或未被有管轄權的法院下令，或因參與者在州法院提起訴訟而被規避，或以其他方式尋求根據ERISA無法獲得的補救措施，則在任何及所有此類情況下，參與者無權獲得任何計劃福利，並且如果任何計劃福利已支付給參與者應應計劃管理人的書面要求，立即向計劃償還計劃的所有福利(此類償還在該年度內用於增加其他參與者的福利，由計劃管理人酌情決定)。此外，參與者應保證AT&T及其附屬公司不會因第(I)款和第(Ii)款中描述的任何行為造成的任何損失、費用或損害而受到傷害。

第九條雜項

9.1管理。計劃管理人是計劃的指定受託管理人，有權和有義務採取一切必要措施來執行計劃的條款。計劃管理人擁有唯一和絕對的自由裁量權來解釋計劃的條款，做出事實的發現，確定參與者和其他人在計劃下的權利和地位，決定哪些費用和福利符合保險醫療服務或保險福利的資格，做出計劃下的所有福利決定，決定計劃下的爭議，並將這種自由裁量權的全部或部分委託給第三方和保險公司。就本計劃的所有目的而言，在法律允許的最大範圍內，此類解釋、調查結果、決定和決定對所有人都是最終的、具有約束力的和具有決定性的。計劃管理人可出於任何目的將其在本計劃下的任何或全部權力和責任委託給其他個人、委員會、第三方管理人、索賠管理人或保險公司，包括但不限於處理與之相關的福利和索賠。在履行這些職能時，這些個人或實體已被授權負責和酌情解釋本計劃的規定，調查事實，確定參與者和其他人在本計劃下的權利和地位，並就本計劃項下的爭議作出裁決，就本計劃的所有目的而言，這些解釋、調查結果、決定和決定對所有人都是最終的、具有約束力的和具有決定性的。

9.2修改和終止。根據AT&T授權時間表的規定，本計劃可隨時修改或終止。

9.31996年新生兒和母親健康保護法。在本計劃為分娩住院時間提供福利的範圍內，該計劃將涵蓋分娩所需的最短住院時間(即****分娩後住院48小時或剖腹產分娩後住院96小時)。母親或新生兒的主治醫生在與母親協商後，可以在法律規定的最短住院時間之前提前出院。此類承保範圍應符合本計劃的所有其他規定。

9.41998年婦女健康和癌症權利法案。在本計劃為乳房切除提供福利的範圍內，它將為正在領取與乳房切除相關的福利並選擇與這種乳房切除相關的乳房重建的個人提供保險，為進行乳房切除的乳房重建提供保險，為另一隻乳房提供對稱外觀的手術和重建，併為包括淋巴水腫在內的乳房切除所有階段的身體併發症提供假體和保險。此類承保範圍應符合本計劃的所有其他規定。

9.5《2008年保羅·威爾斯通和皮特·多梅尼奇精神健康平等與成癮平等法》。在本計劃提供精神健康福利或物質使用障礙福利的範圍內，不會將此類福利的年度或終身最高限額定為低於身體健康福利的年度和終身最高限額。此外，適用於精神健康福利或物質使用障礙福利的財務要求(例如，免賠額和自付)和治療限制(例如，就診次數或承保天數)將不會比適用於基本上所有醫療/外科福利的主要財務要求或治療限制更具限制性；精神健康福利和藥物使用障礙福利將不受僅適用於此類福利的任何單獨費用分擔要求或治療限制的約束；如果本計劃規定了網絡外的醫療/外科或物質使用障礙福利，它將規定網絡外的精神健康和物質使用障礙福利，並將根據計劃參與者的請求提供與精神健康福利和物質使用障礙福利有關的任何拒絕福利的原因和醫療必要性確定標準。此類承保範圍應符合本計劃的所有其他規定。

9.6在探親假或病假期間繼續承保。在《探親法》或《醫療休假法》規定的在職員工休假期間，對該參與者有效的任何福利選擇均應繼續有效。參與者在帶薪休假期間，繳費將繼續。如果學員在休無薪假期，學員可選擇在開始休無薪假期之前按税前預付所需繳款。或者，參與者可以選擇根據計劃管理人應提供的安排，每月按税後支付此類款項。如果因參保人拒絕支付保險費而在整個探親假或病假期間沒有繼續承保，則必須在重新就業時恢復承保範圍，不得有任何例外情況或等待期，即使本計劃中有任何其他相反的規定。如果參加者在休假結束後沒有返回工作崗位，則參加者必須支付在休假期間代表他/她繼續支付的任何醫療保險的全部費用。這些規則適用於符合COBRA條件的計劃。

9.7軍人休假時的權利。根據1994年《統一兵役就業和再就業權利法》的規定，參加軍事休假的在職僱員將被視為休假，並有權在休假期間享受其他類似情況的僱員在休假時享有的保健和福利福利。如果個人提供不返回工作的書面意向通知，這一權利將終止

在完成軍事休假之後。個人有權繼續他/她的保險，包括任何受扶養人的保險，以休假時間較短或18個月為準。如果軍假為31天或更長時間，個人可能被要求支付總保險費的102%(以與眼鏡蛇延續保險保險費相同的方式確定)。如果因個人拒絕支付保險費或休假超過18個月而在整個軍假期間沒有繼續承保，則必須在重新就業時恢復承保，不得有任何預先存在的疾病排除(與服役有關的疾病或傷害除外)或等待期(適用於所有符合條件的僱員除外)。

9.8合格的醫療子女撫養令。該計劃將遵守由有管轄權的法院或行政機構發佈的任何合格醫療子女撫養令，該命令要求該計劃為在職員工或退休員工參與者的受扶養子女提供醫療保險。計劃管理人將建立合理的程序，以確定法院命令或行政法令是否要求受扶養兒童享有醫療保險，是否符合合格醫療子女撫養令的要求。承保費用或此類承保的任何額外費用(如有)應由參保人承擔。

9.9恢復權。如果本計劃向任何參與者支付了錯誤或超額的款項，則計劃管理人有權向收到此類款項的個人或實體追回超額款項。追回多付款項的辦法，是將任何其他福利的數額或根據本計劃多付的款項予以抵銷。

《眼鏡蛇》第10條

10.1《眼鏡蛇法案》的覆蓋範圍繼續。參與者應擁有聯邦法律要求的所有COBRA延續權利和所有轉換權。眼鏡蛇的續保範圍應按照本第10條的規定繼續。

10.2COBRA終止參與者的續保範圍。如果參加本計劃的員工因下列符合資格的事件之一而終止：僱員終止僱用或減少與僱主的工作時間，則承保的在職僱員參與者可選擇COBRA延續保險，費用由其自費。

10.3COBRA繼續承保受撫養人。如果符合條件的受撫養人因符合條件的事件而終止參加本計劃，則他/她可自費選擇COBRA延續保險。

10.4覆蓋參與者的續保期限。因第10.2節所述參與者終止僱傭或減少僱傭時數而有資格獲得COBRA延續保險的承保在職僱員參與者，可選擇COBRA延續保險，最長可達18個月，從符合資格的活動之日起計算。

在下列情況下，第10.4款下的保險範圍不得繼續：

(1)在職員工參與人的僱主停止維護本計劃的日期；

(2)本計劃已繳納保險費的月份的最後一天，如果個人未能按照第10.6款的規定按時繳納保險費；

(3)被覆蓋的在職員工參與者有權享受聯邦醫療保險的日期；或

(4)參保參保人不再受參保人的其他保險或新僱主計劃所涵蓋的眼鏡蛇合格計劃下可用保險類型的先前條件排除的日期，眼鏡蛇選擇為該計劃作出的。

10.5眼鏡蛇受撫養人繼續承保期限。如果符合條件的受撫養人因第10.2節所述在職員工參與者終止僱傭而選擇COBRA合格計劃下的COBRA延續保險，則延續保險可持續最多18個月，從符合資格的事件之日起計算。眼鏡蛇對所有其他資格賽的持續覆蓋可能會持續長達36個月。

第10.5款中關於符合COBRA資格的計劃的續保範圍不得在下列日期之後繼續：

(1)未按照下文第10.6款規定繳納保險費的；

(2)符合條件的受撫養人有權享受醫療保險；

(3)用人單位停止維護本計劃；或

(4)符合資格的受撫養人不再受參保人的其他保險或新僱主計劃所規定的保險類型的預先存在條件排除的約束。

10.6眼鏡蛇持續覆蓋的貢獻要求。參保參保人和合格受撫養人因參賽資格而選擇COBRA延續保險的，將被要求支付延續保險付款。持續承保付款是眼鏡蛇持續承保所需的款項，該金額等於本計劃在合格賽事時為所有參保參與者提供保險的合理估計成本加上2%的行政費用。如果殘疾個人根據COBRA獲得了額外的11個月延長保險，僱主可以評估這一延長保險期間高達費用的150%。該等費用須以精算方式釐定，並須考慮財政部長在規例中所訂明的因素。

承保參與者和合格受撫養人必須在承保生效的月份的第一天之前支付續保付款。然而，參保參保人或合格受撫養人自肯定選舉之日起有45天的時間支付第一個月付款的續保保費，以及從參保參保人和/或合格受撫養人實際選擇COBRA繼續參保之日起至醫療保險終止之日這段時間內的費用。

承保參與者和/或合格受撫養人應有30天的寬限期，以支付此後到期的續保付款。續保付款必須在30天寬限期結束或之前加蓋郵戳。如果沒有及時支付繼續保險，COBRA繼續保險將在及時支付保費的月份的最後一天終止。30天寬限期不適用於上文所述的第一個月支付眼鏡蛇保費的45天期限。

如果收到的付款明顯低於所需的續保金額，則續保將在支付保費的月份的最後一天終止。如果一筆付款的金額大於50美元或所需續保金額的10%，則該付款被視為顯著低於到期金額。在收到遠低於所需金額的續保付款後，計劃管理人必須將差額通知承保參與者或合格受撫養人，並從通知之日起為他們提供額外的30天寬限期，僅限這筆付款。

10.7對參與者獲得COBRA繼續報道的權利的限制。

(1)如果合格受撫養人因離婚、合法分居、享有聯邦醫療保險的權利或不再是受撫養人而失去或將失去本計劃下的醫療保險，該合格受撫養人有責任在合格事件發生後60天內以書面形式通知計劃管理人。未能及時通知將終止符合條件的受撫養人根據本條獲得COBRA繼續承保的權利。

(2)參與者必須在(A)失去承保之日或(B)計劃管理人發出COBRA繼續承保資格通知之日起60天內填寫並退還所需的投保材料。如果在這60天內未能參加眼鏡蛇延續保險，將終止本條規定的所有享有眼鏡蛇延續保險的權利。參與者或其配偶對眼鏡蛇延續保險的肯定選擇應被視為對該參與者的受撫養人(S)的選舉，否則將失去本計劃的保險。

10.8後續資格賽。如果第二次資格賽在上述18個月的延期期間發生，承保範圍最長可從第一次資格賽之日起持續36個月。如果受撫養人因符合資格的事件而失去保險，並且在該日期之後，參與者有權享受聯邦醫療保險，受撫養人應擁有最長36個月的保險，從導致失去保險的合格事件之日起計算。如果參與者在合格活動之前有權享受聯邦醫療保險，則受撫養人應享有最長36個月的保險，從享有聯邦醫療保險之日起計算。

10.9延長針對殘疾人的眼鏡蛇延續期限。如果個人在符合條件的活動後60天內被社會保障法確定為殘疾，則延續期限應延長至總共29個月(從符合條件的活動之日起計算)。個人必須在社會保障確定之日後60天或COBRA繼續承保的最初18個月期滿之前，向計劃管理人提供這種社會保障確定的證據。在這種情況下，僱主可以向個人收取高達眼鏡蛇保險費用150%的費用。

第十一條醫療信息隱私權

11.1定義。就本條第11條而言，下列定義的術語應具有本款中賦予這些術語的含義：

(1)“商務夥伴”一詞應具有45 C.F.R.第160.103節賦予該短語的含義；

(2)“保健行動”一詞應具有第45 C.F.R.第164.501條賦予該用語的含義；

(3)“HIPAA”係指聯邦法規第45章第160部分(“一般行政要求”)和164部分(“安全和隱私”)，因為這些部分是不時修改的；

(4)“付款”一詞應具有45 C.F.R第160.103條賦予該短語的含義；

(5)“受保護的健康信息”或“公共衞生信息”應具有45 C.F.R.第160.103節賦予該短語的含義；以及

(6)“治療”一詞應具有第45 C.F.R.第164.501節賦予該短語的含義。

11.2與受保護健康信息有關的隱私條款(“PHI”)。本計劃及其業務聯營公司應在HIPAA允許的範圍內並按照HIPAA的規定使用和披露PHI，以根據本計劃提供福利和管理本計劃，包括但不限於用於治療、支付和醫療保健業務。

11.3披露未確認或彙總的健康信息。HIPAA計劃，或就HIPAA計劃而言，健康保險發行商可向HIPAA計劃的計劃發起人(及其附屬公司)披露彙總健康信息(該術語在45 C.F.R.§160.5049a中定義)，前提是此類實體出於以下目的請求此類信息：

(1)確保從提供健康的健康計劃中獲得溢價投標

擴大HIPAA計劃下的保險覆蓋範圍；

(2)修改、修改或終止集團健康福利

他們是在HIPAA計劃下完成的。

此外，HIPAA計劃或與HIPAA計劃有關的健康保險公司可向HIPAA計劃的計劃發起人(或其附屬公司)披露個人是否正在參加HIPAA計劃提供的團體健康福利，或是否已參加或已停止參加HIPAA計劃提供的健康保險。

11.4HIPAA計劃將按照英國法律的要求使用和披露PHI。
或在參與者或受益人授權允許的情況下。

在提交由參與者、受益人、訂閲者或遺產代理人簽署的符合HIPAA要求的授權後，HIPAA計劃將披露PHI。

此外，在法律允許或要求的範圍內，將在不提交授權表的情況下披露PHI。

11.5向計劃發起人披露PHI。HIPAA計劃將僅在計劃發起人證明HIPAA計劃文件已被修改以納入以下保證後才向計劃發起人披露信息。

計劃發起人同意：

(1)除HIPAA計劃文件允許或要求或法律要求外，不得使用或進一步披露PHI；

(2)應確保計劃贊助商向其提供從HIPAA計劃獲得的PHI的任何附屬公司或代理，包括分包商，同意

適用於該計劃發起人的與此類PHI相同的限制和條件；

(3)除非獲得與就業有關的個人的授權，否則不得將公共衞生倡議用於與就業有關的行動和決定或披露公共衞生倡議；

(4)除非獲得計劃允許或與計劃有關的個人授權，否則不得使用或披露與計劃發起人或其關聯公司的任何其他福利或員工福利計劃有關的公共健康保險；

(5)不向計劃報告任何與其所知道的規定的使用或披露不一致的PHI使用或披露；

(6)允許根據HIPAA的訪問規則向個人提供PHI；

(7)允許將PHI提供給修改，並根據HIPAA納入對PHI的任何修改；

(8)應提供提供會計報告所需的信息

減少披露的數量；

(9)向美國衞生和人力資源部部長提供與使用和披露從HIPAA計劃收到的PHI有關的內部做法、賬簿和記錄，以確定該計劃是否符合HIPAA；以及

(10)如可行，退還或銷燬計劃發起人仍以任何形式保存的從HIPAA計劃收到的所有PHI，並在不再需要進行披露的目的時不保留此類PHI的副本(或如果退回或銷燬不可行，則將進一步使用和披露限制為使退回或銷燬不可行的目的)。

11.6計劃發起人和HIPAA計劃之間的分離。根據HIPAA的規定，只有下列員工和業務助理人員才能訪問PHI：

(1)AT&T福利和/或AT&T高管薪酬組織負責管理HIPAA計劃下的團體健康計劃福利的員工，包括其在正常業務過程中的職能包括支付、醫療保健運營或與HIPAA計劃下的醫療保健計劃有關的其他事項的員工；

(二)監督上述(一)所述員工工作的其他員工；

(3)醫療支持人員，包括AT&T福利或AT&T高管薪酬組織以外的其他員工，他們的職責要求他們對與健康計劃相關的上訴作出裁決或履行與HIPAA計劃有關的職能；

(4)在對可能的欺詐進行調查所需的有限程度上限制調查人員；

(6)聘請顧問，就HIPAA計劃的管理提供意見；以及

(7)包括負責為HIPAA計劃提供服務的Business Associates的員工。

上述人員應有權獲得和使用公共衞生保險，只要這種訪問和使用是根據HIPAA計劃管理羣體健康福利所必需的。如果這些人員不遵守本計劃文件，計劃發起人應提供解決不遵守問題的機制，包括紀律處分。

11.7強制執行。

本第11條的執行應由HIPAA規定。特別是，參與者和受益人無權就據稱違反第11條的行為提起訴訟，除非得到HIPAA的明確允許。

第12條規定了索賠和上訴程序

12.1%的人接受了根據該計劃提出的福利申請。-見附錄B。

(A)拒絕任何索賠。根據本計劃的基本承保資格要求或與第8條忠誠度條件相關的要求，如果個人認為他或她根據本計劃有權享受的福利被拒絕(下稱“申索人”)，則可向高管薪酬管理部門提交此類福利的書面請求，提出其索賠要求。申請必須提交給AT&T當時主要營業地的高管薪酬管理部。

(B)作出索賠決定。收到索賠後，AT&T高管薪酬管理部應對索賠進行審查，並在收到索賠後不超過九十(90)天的合理期限內向索賠人發出書面通知，告知其決定。如果AT&T高管薪酬管理部門確定特殊情況需要延長超過最初九十(90)天索賠審查期限，AT&T高管薪酬管理部門應在初始九十(90)天期限內書面通知索賠人，並解釋需要延長的特殊情況，並説明AT&T高管薪酬管理部門預計對索賠做出決定的日期。如果提供此通知，AT&T高管薪酬管理部可能需要長達九十(90)天的額外時間(在收到索賠後總共一百八十(180)天)才能就索賠做出決定。

如果AT&T高管薪酬管理部門全部或部分拒絕了索賠，AT&T高管薪酬管理部門應提供書面決定，使用索賠人能夠理解的語言，並説明：(I)拒絕的具體理由；(Ii)拒絕索賠所依據的本計劃相關條款的具體引用；(Iii)對索賠人完善其索賠所需的任何額外材料或信息的描述，以及對為什麼需要這些材料或信息的解釋；(4)關於《計劃》審查被駁回索賠的程序的説明，以及如果索賠人希望將索賠提交審查時應採取的步驟；(5)根據本條要求對被駁回索賠進行審查的時限和根據本條進行審查的時限；(6)如果索賠在根據本條進行審查後被駁回，索賠人有權根據《仲裁和賠償協議》第502(A)條提起民事訴訟的説明。

(C)提出審查請求。在索賠人收到關於本節規定的索賠的書面決定後六十(60)天內，索賠人可以書面要求計劃管理人審查AT&T高管薪酬管理部的決定。此類請求必須按有關索賠的書面決定中提供的地址發送給計劃管理人。為協助索賠人決定是要求複審被駁回的索賠，還是準備複審被駁回的索賠，應向計劃管理人提出書面請求，並免費向索賠人提供與索賠有關的所有文件、記錄和其他信息的合理查閲和複印件。索賠人或其正式授權的代表可以但不必提交關於問題和評論的書面陳述以及與索賠有關的其他文件、記錄或其他資料，供委員會審議。如果索賠人沒有在六十(60)天內要求AT&T高管薪酬管理部的計劃管理人對其決定進行復審，索賠人將被禁止並禁止對AT&T高管薪酬管理部的決定提出質疑。

(D)審查決定。在計劃管理員收到審查請求後六十(60)天內，計劃管理員將審查AT&T高管薪酬管理部的決定。如果計劃管理人確定特殊情況需要延長超過最初六十(60)天審查期的時間，計劃管理人應在最初六十(60)天期間內書面通知索賠人，並解釋需要延長的特殊情況，並説明計劃管理人預期對索賠審查作出決定的日期。如果提供了此通知，計劃管理人可能需要長達六十(60)天的額外時間(在收到審查請求後總共一百二十(120)天)才能就索賠審查作出決定。

在審查索賠期間，計劃管理人應：

(1)應考慮索賠人提交的與索賠有關的所有評論、文件、記錄和其他信息，而不考慮這些信息是否在根據本條進行的索賠初步審查中提交或審議；

(2)應遵循合理程序，核實其利益確定是按照適用的計劃文件進行的；以及

(3)應遵循合理程序，以確保適用的計劃規定適用於索賠所涉參與人的方式與此類規定適用於其他處境相似的參與人的方式一致。

在審議了索賠人提交的所有材料後，計劃管理人將以索賠人能夠理解的方式作出決定。如果計劃管理人拒絕審查索賠，書面決定將包括：(I)作出決定的具體理由；(Ii)決定所依據的本計劃相關條款的具體提及；(Iii)索賠人有權在向計劃管理人提出請求時免費獲得與索賠有關的所有文件、記錄和其他信息的合理途徑及其副本的聲明；(Iv)索賠人根據《國際賠償與責任法案》第502(A)條提起民事訴訟的權利的聲明。

在任何情況下，參與者或受益人都可以根據ERISA享有進一步的權利。《計劃》的規定要求，參與人或受益人在尋求與福利索賠有關的任何其他法律追索之前，應追求本節所述的所有索賠和上訴權利。

附錄A

AT&T健康計劃

2024年每月供款、年度免賠額、共同保險百分比和

年度超時最大值

積極參與者

退休參加者--每月繳款

眼鏡蛇續保-月繳款

附錄B

適用於該計劃下福利申索的申索程序

申索福利的程序

您、您的受撫養人或正式授權的人有權根據ERISA和本計劃提出書面索賠，要求獲得本計劃下的福利。以下描述了本計劃用於處理福利索賠的程序，以及您的權利和責任。這些程序旨在遵守勞工部(DOL)關於福利索賠的規定。重要的是，您必須遵循這些程序，以確保您獲得本計劃下的全部福利。

該計劃是一項ERISA計劃，如果您認為根據該計劃您應該獲得的福利被拒絕，您可以向聯邦法院提起訴訟。然而，在提起訴訟之前，您必須完成本計劃提供的完整索賠和上訴程序。

提出福利索賠

在提交福利索賠時，您應該向索賠管理員提交索賠。理賠管理人是根據《計劃》第9.1節的許可，將理賠和上訴責任委託給的第三方。

以下不被視為該計劃下的福利索賠：

·與根據該計劃獲得保險的基本資格有關的索賠(見該計劃第12.2節)。

·與《計劃》第8條所載忠誠條件有關的索賠(見《計劃》第12.2節)。

索賠申請限額

支付撫卹金的申請必須在送達之日或處方提供之日起一年內提交。

必填信息

當您請求從計劃中支付福利時，您必須按照索賠管理員的要求提供某些信息。

福利決定

服務後索賠

離職後索賠是指在獲得醫療護理後提出的支付福利的索賠。如果您的服務後索賠被拒絕，您將在收到索賠後30天內收到索賠管理員的書面通知，只要索賠管理員提供了上述所有必要信息以及索賠管理員可能要求的與向您提供的服務相關的任何其他信息。如果需要額外的信息來處理索賠，理賠管理員將在30天內通知您，並可請求一次性延期不超過15天，並擱置您的理賠，直到收到所有信息。

一旦被通知延期，您將有45天的時間提供此信息。如果在45天內收到所有需要的信息，但申請被拒絕，理賠管理員將在收到信息後15天內通知您拒絕申請。如果您沒有在45天內提供所需信息，您的申請將被駁回。

駁回通知將解釋駁回的理由，提及駁回所基於的計劃部分，並提供索賠上訴程序。

服務前索賠

服務前索賠是指在接受醫療護理之前需要通知或批准的索賠，或者按照計劃規定的要求，需要在服務開始後的特定時間段內通知的索賠。如果您的索賠是服務前索賠，並且正確提交了所有需要的信息，您將在收到索賠後15天內收到索賠管理員關於索賠決定的書面通知。如果您提交了不正確的服務前索賠，理賠管理員將在收到服務前索賠後五天內通知您不正確的提交以及如何更正。如果需要其他信息來處理服務前索賠，索賠管理員將在收到索賠後15天內通知您所需的信息，並可以請求一次性延期不超過15天，並擱置您的索賠，直到收到所有信息。一旦被通知延期，您將有45天的時間提供此信息。如果在45天的時間範圍內收到所有需要的信息，理賠管理員將在收到信息後15天內通知您決定。如果你不提供所需的

在45天內提供信息，您的申請將被拒絕。駁回通知將解釋駁回的理由，提及駁回所基於的計劃部分，並提供索賠上訴程序。

需要立即採取行動的緊急護理索賠

緊急護理索賠是指在接受醫療護理之前需要通知或批准的索賠，在這種情況下，延誤治療可能嚴重危及您的生命或健康，或恢復最大功能的能力，或者在瞭解您的醫療狀況的醫生看來，可能導致嚴重疼痛。在這些情況下：

·您將在理賠管理員收到所有必要信息後72小時內收到書面或電子形式的福利決定通知，並考慮到您的病情的嚴重性。

·拒絕通知可以是口頭的，隨後會在三天內以書面或電子方式確認。

如果您不正確地提交了緊急索賠，索賠管理員將在收到緊急索賠後24小時內通知您不正確的提交以及如何更正。如果需要其他信息來處理索賠，索賠管理員將在收到索賠後24小時內通知您所需的信息。然後，您有48小時的時間提供所需的信息。

您將在下列任一日期後48小時內收到有關決定的通知：

·理賠管理人收到所要求的信息。

·如果在48小時內未收到補充信息，則應在該期限內提供補充信息。

駁回通知將解釋駁回的理由，提及駁回所基於的計劃部分，並提供索賠上訴程序。

併發護理索賠

如果正在進行的療程先前已批准用於特定的時間段或治療次數，並且您延長治療的請求是如上所述的緊急護理索賠，則您的請求將在24小時內做出決定，前提是您的請求至少在批准的治療結束前24小時提出。理賠管理員將在收到您的請求後24小時內對您的延長治療請求做出決定。

如果您的延長治療請求沒有在批准的治療結束前至少24小時提出，則該請求將被視為緊急護理請求，並根據上述時間範圍作出決定。如果正在進行的療程之前被批准用於特定的時間段或治療次數，而您在非緊急情況下請求延長治療，您的請求將被視為新的索賠，並根據服務後或服務前的時間範圍(以適用者為準)做出決定。

如何對索賠決定提出上訴

如果您在遵循上述步驟後不同意服務前或服務後的索賠決定，您可以書面聯繫適用的索賠管理員，以正式請求上訴。您的第一個上訴請求必須在收到索賠拒絕後180天內提交給索賠管理員。

上訴程序

當局會委任一名沒有參與上訴決定的合資格人士，就上訴作出裁決。作為上訴解決過程的一部分，索賠管理人可以諮詢醫學專家或尋求醫學專家的參與。您必須同意此轉介和相關醫療索賠信息的共享。根據書面要求，您有權免費獲得與您的福利索賠相關的所有文件、記錄和其他信息的合理訪問和副本。

上訴裁定

服務前和服務後索賠上訴

您將收到關於您上訴決定的書面或電子通知，具體如下：

·對於服務前索賠的上訴，將進行第一級上訴，索賠管理人將在收到駁回索賠的上訴請求後15天內將決定通知您。將進行第二級上訴，索賠管理人將在收到複核第一級上訴決定的請求後15天內通知您該決定。

·對於離職後索賠的上訴，將進行第一級上訴，索賠管理人將在收到被駁回索賠的上訴請求後30天內將決定通知您

認領。將進行第二級上訴，索賠管理人將在收到複核第一級上訴決定的請求後30天內通知您該決定。

·關於與緊急索賠有關的程序，請參閲以下“需要立即採取行動的緊急索賠上訴”部分。

·如果您不滿意索賠管理員的第一級上訴決定，您有權向索賠管理員請求第二級上訴。您的二級上訴請求必須在收到一級上訴決定後60天內以書面形式提交給理賠管理員。

·對於離職前和離職後的索賠上訴，計劃管理人已將解釋和管理該計劃各項規定的專有權委託給索賠管理人。索賠管理人的決定是決定性的和具有約束力的。

請注意，理賠管理人的決定僅基於該計劃下的福利是否可用於建議的治療或程序。關於待定健康服務是否必要或適當的決定由您和您的醫生決定。

需要立即採取行動的緊急索賠上訴

如果延遲治療可能會顯著增加您的健康風險或恢復最大功能的能力或導致劇烈疼痛，您的上訴可能需要立即採取行動。

在這些緊急情況下，上訴不需要以書面形式提交。您或您的醫生應儘快致電理賠管理員。理賠管理員將在收到您的複核請求後72小時內向您提供書面或電子決定，同時考慮到您病情的嚴重性。

對於緊急索賠上訴，計劃管理員已將解釋和管理本計劃規定的獨家權利委託給適用的索賠管理員。索賠管理人的決定是決定性的和具有約束力的。

在任何情況下，參與者或受益人都可以根據ERISA享有進一步的權利。《計劃》的規定要求，參與人或受益人在尋求與福利索賠有關的任何其他法律追索之前，應追求並用盡本節所述的所有索賠和上訴權利。

附錄C

披露祖父母身份

範本告示

作為計劃發起人，AT&T認為該計劃是根據患者保護和平價醫療法案(“平價醫療法案”)制定的一項“祖輩健康計劃”。在《平價醫療法案》允許的情況下，老式醫療計劃可以保留在該法律頒佈時已經生效的某些基本醫療保險。作為一個老式的健康計劃，意味着該計劃可能不包括適用於其他計劃的《平價醫療法案》中的某些消費者保護措施，例如，要求提供預防性醫療服務而不分擔任何費用。然而，祖輩健康計劃必須符合《平價醫療法案》的某些其他消費者保護措施，例如，取消對福利的終身限制。

關於哪些保護適用、哪些保護不適用於祖輩健康計劃以及什麼可能導致計劃從祖輩健康計劃狀態改變的問題，可以直接詢問計劃管理員，地址為30558，鹽湖城，猶他州84130-0558。您也可以通過1-866-444-3272聯繫美國勞工部員工福利保障管理局。

附錄D

儘管有本計劃第2.15節的規定和限制，下列官員應包括在“合格員工”一詞中，並有資格參加本計劃(連同任何家屬)，但須遵守本計劃的所有適用條款：