附錄 4.1

此處代表的 證券尚未根據經修訂的1933年《美國證券法》（“證券 法”）進行註冊。該證券只能在 (A) 向公司發行、出售、質押或以其他方式轉讓，(B) 遵守《證券法》下的 第144條（如果有），並符合適用的州證券法，(C) 根據有效的 註冊聲明，或 (D) 在《證券法》或任何適用的州證券 法律下不需要註冊的交易中，且持有人在此之前已有出售，向公司提供律師意見或其他豁免證據，無論是 個案都相當令人滿意給公司。

12% 2026 年到期的本票

BioSig 技術有限公司

三月到期 [___], 2026¹

這張 本票是特拉華州的一家公司 （“公司”）經正式授權和發行的一系列期票之一，指定其2026年到期的12％本票，本金總額為美元[1,000,000] （“票據”），發行給 [________________________________________]（連同其允許的 繼承人和受讓人，即 “持有人”），根據經修訂的 1933年《證券法》（“證券法”）下的註冊豁免。票據的持有人和其他持有人統稱為 “持有人”）。“美元” 和 “美元” 是指美利堅合眾國的合法貨幣。

第 I 條。本金；利息；付款

第 1.01 節本金和利息。(a) 對於收到的價值，公司特此承諾以 美利堅合眾國的合法資金和即時可用的資金向持有人支付本金 [____________________________________] 美元 ($)[_______________]) 在三月 [____], 2026¹（“到期日”）。

(b) 公司進一步承諾以現金支付本票未付本金的利息，年利率等於百分之十二的 （12%），自本票據發佈之日起累計，並在到期日支付或按此處規定的提前預付款。利息 將根據一年 360 天為十二個月 30 天的實際使用天數來計算。

¹ 自原始發行之日起 2 年

(c) 公司可以隨時或不時地預付本票本金的全部或任何部分，而無需支付罰款或溢價 ，方法是支付預付本金以及截至預付款之日的應計但未付的利息。不得再借任何預付 金額。

第 1.02 節絕對義務；排名。除非此處明確規定，否則本票據的任何條款均不得改變或 損害公司按本票據規定的時間、地點和利率以及硬幣或貨幣支付本票據的本金和利息（以及違約金， ，如果有）的義務，這種義務是絕對和無條件的。本票據是公司的直接債務債務 。本註釋排名 pari passu所有其他票據現已或以後發行。

第 1.03 節付款代理人和註冊商。最初，公司將充當票據的付款代理人和註冊商。公司 可以通過在不少於十 (10) 個工作日內向持有人發出書面 通知來更改任何付款代理人、註冊服務商或公司註冊商，説明付款代理人或註冊商的名稱、地址、電話號碼和傳真號碼。 公司可以以任何此類身份行事。

第 1.04 節 “不同面額”。本票據可根據交出不同授權面額的 票據持有人的要求兑換成總額相等的不同 票據。此類轉賬 或交易所的註冊不收取任何服務費。

第 1.05 節對票據登記的依賴。在按期向公司提交本票據轉讓之前，公司和公司的任何 代理人均可將本票據在公司註冊 和轉讓記錄中正式註冊本票據（“票據登記冊”）的人視為本票據的所有者，以接收此處 中規定的款項以及用於所有其他目的，無論本票據是否逾期，均不是公司或任何此類代理均應受到相反通知的影響 。

第 1.06 節沒有安全性。公司在本票據下對持有人承擔的義務是無擔保的。

第 第二條。違約事件；補救措施

第 2.01 節 “默認事件”。根據本説明，以下每項事件均構成違約行為（均為 “違約事件 ”）：

(a) 公司 未在該款到期之日起三 (3) 個工作日內支付本協議下應付的任何本金或利息；

(b) 截至作出此類 陳述或擔保之日，公司在此向持有人作出的任何 陳述或擔保在任何重大方面均不正確；

(c) 公司未遵守或履行本説明中包含的任何其他重要契約、義務、條件或協議，但第 2.01 (a) 節中規定的 除外，此類違約行為在向公司發出書面通知後持續三十 (30) 天。

(d) 公司應：（i）為其債權人的利益進行一般性轉讓；（ii）為自己或其任何資產和財產申請或同意指定接管人、 受託人、受讓人、託管人、扣押人、清算人或類似官員；(iii) 根據《美國破產法》作為債務人提起自願救濟申請；(iv) 根據《美國破產法》提出 自願申請救濟申請；(iv)) 向任何政府 機構提交或以其他方式向任何政府 機構提交任何申請、答覆或其他文件，尋求：(A) 重組，(B) 與債權人達成安排或 (C) 利用 關於破產、重組、破產、債務調整、債務人救濟、 解散或清算的任何其他現行或未來的適用法律；(v) 提交或以其他方式提交任何答覆或其他文件，承認或未能對根據任何此類適用法律提起的訴訟中針對其提交或以其他方式提交的申請或其他文件的實質性指控 提出異議，或 (vi) 被裁定破產 或因有管轄權的法院而破產;

(e) 任何 案件、訴訟或其他訴訟均應以生效為目的對公司提起，或者任何有管轄權的法院應下達命令、判決或法令 ，批准（全部或部分）本協議第 2.01 (e) 節中規定的任何內容， 或任何接管人、受託人、受讓人、託管人、扣押人、清算人或其他官員就公司而言， 或應被指定接管或應以其他方式收購 全部或大部分資產和財產的佔有權或控制權公司及上述任何一項應在任何六十 (60) 天內繼續未停留並有效；

(f) 公司在本説明中以書面形式向持有人作出的任何 陳述或擔保在作出時在任何重大方面均為虛假、不正確、不完整或誤導性 ；或

(g) 任何 違約，無論是全部還是部分，均應在適當遵守或履行公司根據本説明履行的任何其他義務或契約、條款或 條款時發生，如果此類違約能夠得到糾正，則 公司在收到書面通知後的十五 (15) 天內不得糾正此類違約。

第 2.02 節如果發生第 2.01 (d) 節或第 2.01 (e) 節中規定的任何違約事件，則本票據的全部本金 以及截至違約事件發生之日所欠的任何其他款項應立即到期並支付 ，如果發生任何其他違約事件，則為本票據的全部本金，在多數股東選舉（定義見下文 ）時， 連同與之相關的任何其他欠款一併變為加速之日，立即到期並以現金支付。自任何導致 最終加速本票據的違約事件發生後五 (5) 天起，本票據的利息應開始按第 1.01 (b) 節規定的年利率加上百分之二 (2%)，或適用法律允許收取的較低的最高利息金額累計。持有人 無需提供，公司特此放棄任何形式的出示、要求、抗議或其他通知，並且持有人可以立即 在任何寬限期到期的情況下執行其在本協議下的所有權利和補救措施以及適用法律對其可用的所有其他補救措施 。在根據本協議付款之前，多數股東可以隨時撤銷和取消此類聲明， 並且持有人應擁有作為票據持有人的所有權利，直到其收到本節規定的全額款項（如果有）為止。此類撤銷或廢止不得影響任何後續的違約事件或損害由此產生的任何權利。 “多數股東” 是指當時持有的票據當時未付本金總額 50％以上的一個或多個持有人。

第 第三條。陳述和保證

第 3.01 節公司的陳述和保證。本公司特此在 發佈之日向持有人作出如下陳述和保證：

(a) 存在； 權力和權力；遵守法律。公司 (a) 是一家根據其組織管轄州的法律正式註冊成立、有效存在且信譽良好的公司，(b) 擁有擁有、 租賃和運營其財產和資產、按目前的經營方式開展業務、執行和交付本説明 以及履行其義務所需的權力和合法權利，以及 (c) 符合所有法律，但不遵守這些法律的情形除外 總體上是合理預期的產生重大不利影響。

(b) 授權； 執行和交付。根據所有適用法律，公司執行和交付本票據及其義務的履行已獲得所有必要公司行動的正式授權。公司已正式簽署並交付 本票據。

(c) 沒有 批准。公司執行、交付或履行本説明規定的任何義務均無需徵得任何政府機構 或任何其他人的同意或授權、向其提交通知，或採取其他行動，也無需任何政府機構 或任何其他個人的同意或授權。

(d) 沒有 違規行為。本票據的執行和交付以及公司完成特此設想的交易不會 （a）違反適用於公司或其任何財產或資產可能受其約束的任何法律；或（b）構成 對公司可能受其約束的任何重大協議或合同下的違約。

(e) 可執行性。 本票據是公司的有效、合法和具有約束力的義務，可根據其條款對公司強制執行，但 除外，因為可執行性可能受到適用的破產、破產、重組、暫停執行或影響債權人權利強制執行 的類似法律以及一般公平原則（無論是通過股權程序還是依據 法律尋求執行）的限制。

(f) 沒有 訴訟。 任何對任何仲裁員或政府機構提起的訴訟、訴訟、調查、訴訟或程序尚待審理，據公司所知，沒有受到公司或其與 票據或本文設想的任何交易有關的任何財產或資產的威脅。

第 3.02 節持有人的陳述和保證。持有人特此在 發佈之日向公司作出如下陳述和保證：

(a) 投資 目的。持有人為自己的賬户購買本票據僅用於投資，除非根據證券法註冊或豁免的銷售，否則持有人購買本票據的目的或與其公開銷售或發行有關的 轉售。 持有人同意不出售、抵押或以其他方式轉讓本票據。本票據是根據聯邦和適用的州證券 法註冊的，或者除非律師認為公司對此有滿意的豁免。

(b) 持有人的居住地 。持有人居住在本文所附簽名頁上規定的司法管轄區。

(c) 經認證的 投資者身份。持有人是 證券交易委員會（“SEC”）根據《證券法》頒佈的D條例第501條所定義的 “合格投資者”，其原因見持有人填寫的經認可 投資者證書，持有人應向公司提交公司可能合理要求的有關此類地位的進一步保證 。

(d) 投資者 資格。持有人 (i) 如果是自然人，則表示其年滿 (A) 21 歲或 (B) 其居住司法管轄區的法定成年年齡 以較大者為準，並擁有執行和交付本票據及所有 其他相關協議或證書以及執行本協議及其規定的全部權力和權力；(ii) 如果是公司、合夥企業或有限 責任公司或合夥企業、協會、股份公司、信託、非法人組織或其他實體，表示 該實體不是為之成立的收購本票據的具體目的，此類實體組織合法，有效存在， 信譽良好， 根據其組織所在州的法律，此處設想的交易的完成由 授權，不會導致違反州法律或其章程或其他組織文件，該實體擁有執行和交付本説明及所有其他相關協議或證書並執行的全部權力和 權限本票據的規定及其 以及購買和持有本票據，本票據的執行和交付已獲得所有必要行動的正式授權， 本票據已代表該實體正式簽署和交付，是該實體的法律、有效和具有約束力的義務； 或 (iii) 如果以代表或信託身份執行本説明，則表示其擁有以此類身份和代表訂閲個人執行 和交付本説明的全部權力和權力、合夥企業、信託、遺產、公司或 有限責任公司或合夥企業，或其他實體持有人正在執行本票據，且此類個人、合夥企業、 受保人、信託、遺產、公司或有限責任公司或合夥企業或其他實體擁有根據本附註的 履行並對公司進行投資的全部權利和權力，並表示本説明構成 此類實體的合法、有效和具有約束力的義務。本票據的執行和交付不會違反持有人作為當事方或受其約束的任何命令、判決、禁令、協議 或控制文件，或與之相沖突。

(e) 招標。 持有人不知道、完全不依賴或因任何 形式的一般性招標或一般廣告而得知本票據的發行，包括但不限於在任何報紙、雜誌或類似媒體上發表或通過電視或廣播播出的與本票據的發行和銷售 相關的任何文章、通知、廣告或其他通信 沒有訂閲本説明，也沒有通過任何 研討會或通過任何 研討會得知本説明的發行或持有人受邀參加的會議，或由 持有人以前不認識的與證券投資有關的人士提出的任何認購請求。（“個人”）指個人、公司、合夥企業、 有限責任公司、協會、信託、非法人組織或其他法律實體或組織，或任何政府 或政府機構。）

(f) 經紀費 。持有人未採取任何行動導致任何人就與本票據或本票據所設想的交易相關的經紀佣金、發現者費用 等提出任何索賠。

(g) 知識 和經驗。持有人和/或持有人的律師、會計師、買方代表和/或税務顧問，如果有（統稱 “顧問”）在金融、税務和商業事務，特別是 證券投資方面具有這樣的知識和經驗，因此它能夠利用向其提供的與本 説明相關的信息來評估本投資的利弊和風險注意和公司，並就 做出明智的投資決定。

(h) 持有人 流動性。持有人有足夠的手段來滿足該持有人當前的財務需求和可預見的突發事件 ，並且在無限期內無需為本票據的投資提供流動性，購買本票據後，持有人 將能夠滿足任何可預見的當前需求和可能的個人突發事件。持有人必須承擔並承認 本票據投資的重大經濟風險，包括流動性不足的風險和此 投資完全虧損的風險。

(i) 高 風險投資。持有人意識到對本票據的投資涉及許多非常重大的風險，並仔細研究和審查並瞭解了購買本票據的風險和其他注意事項。

(j) 對豁免的依賴 。持有人理解，向其發行和出售本票據的依據是美國聯邦和州證券法 註冊要求的特定豁免，並且公司部分依賴於此處規定的此類持有人陳述、擔保、協議、確認和理解 的真實性和 的準確性以及該持有人對此類持有人在此處規定的陳述、擔保、協議、確認和理解 的遵守情況，以確定此類豁免的可用性和資格該持有人可以收購 此類證券。持有人進一步承認並理解，公司依賴持有人在本協議下做出 的陳述和保證，此類陳述和擔保是促使公司向 持有人出售本票據的實質性誘因。

(k) 信息。 已向持有人和/或其顧問提供了與公司業務、財務和運營 有關的所有文件和材料，以及持有人或其顧問要求並認為對就購買本票據做出明智的投資決策至關重要的信息。持有人及其顧問有機會查看此類文件和材料以及 其中包含的信息。持有人及其顧問有機會向公司及其 管理層提問。持有人明白，此類討論以及公司提供的任何書面信息旨在 描述公司認為重要的業務和前景的各個方面，但不一定 是詳盡或詳盡的描述，除非本説明中明確規定，否則公司對此類信息或其完整性不作任何陳述或保證 ，也不作任何形式的陳述或保證關於任何實體提供的任何 信息公司以外。其中一些信息可能包括對公司未來業績的預測，這些預測可能無法實現，可能基於不正確的假設，並且可能受公司無法控制的許多 因素的影響。此外，儘管公司將來可能會披露持有人未收到的某些重要信息，包括 公司本財季的財務業績，但持有人瞭解並表示他、她或其正在購買此 票據。此類調查或該持有人或其顧問進行的任何其他盡職調查 均不得修改、修改或影響該持有人依賴本説明第 3.01 節中包含的公司陳述 和擔保的權利。每位持有人都徵求了其認為 為就收購本票據做出明智的投資決策所必需的會計、法律和税務建議。

(l) 沒有 其他陳述或信息。在評估投資本票據的適用性時，除本附註所述外，持有人沒有依賴 任何與公司有關的陳述或信息（口頭或書面）或其他陳述或信息。未就本票據的發行 向持有人或其顧問（如果有）作出 口頭或書面陳述，也未提供任何口頭或書面信息。

(m) 轉讓 或轉售。持有人明白：(i) 本票據過去和現在都沒有根據《證券法》或任何州 證券法進行註冊，並且不得出售、出售、轉讓或轉讓，除非 (A) 隨後在該法下注冊，或者 (B) 該持有人應以普遍接受的形式向公司提交法律顧問意見，大意是出售本票據的 部分，可以根據此類註冊 要求的豁免出售、轉讓或轉讓；(ii) 任何銷售依據《證券法》（或其後續規則）（“規則 144”）第144條製作的本票據只能根據第144條的條款製作，此外，如果第144條不適用，則在賣方（或通過其進行銷售的人）可能被視為承銷商（如 術語的定義見《證券法》）可能要求遵守《證券法》或美國證券交易委員會根據該法制定的規章制度 規定的其他一些豁免；並且（iii）公司不是並且沒有其他人有義務根據《證券 法》或任何州證券法註冊本票據，也沒有義務遵守該法規定的任何豁免條款和條件。 票據不存在轉售市場，也無法保證該票據在可預見的將來的任何時候都可以自由轉讓。

(n) 授權， 執法。持有人擁有購買本票據的必要權力和權限，該權力和權力已獲得所有必要的 公司或合夥企業行動的正式授權，視情況而定，無需該持有人或其董事會、股東、合夥人、 成員的進一步同意或授權。

(o) 公司沒有 法律建議。每位持有人均承認有機會與自己的顧問一起審查本票據以及本票據設想 的交易。每位持有人僅依賴此類顧問，而不依賴於 公司或其任何員工、代表或代理人的任何陳述或陳述，以獲取與本投資、本説明所設想的交易或任何司法管轄區的證券法有關的 的法律、税務、經濟和相關考慮或投資建議。

(p) 信賴。 持有人迄今為止向公司提供或正在向公司提供的任何信息都是完整和準確的，公司 在確定是否可以根據美國聯邦和州證券 法律獲得與票據發行相關的註冊豁免時， 可以依據。持有人進一步聲明並保證，在信息發生任何變更後，它將立即向公司通知並提供糾正性 信息。在收到 公司的請求後的五 (5) 天內，持有人將提供合理必要的信息和文件，以遵守公司所遵守的任何和 所有法律和法令。

第 第四條。雜項

第 4.01 節通知。有關本説明的通知應通過以下地址發送給各方，除非一方以書面形式將地址變更通知 其他各方：

第 4.02 節適用法律；管轄權。與本説明的解釋、有效性、執行和解釋 有關的所有問題均應受紐約州內部法律管轄，並根據該州內部法律進行解釋和執行，不考慮 法律衝突原則。本協議各方同意，與任何交易文件所設想的交易的解釋、執行 和辯護有關的所有法律訴訟（無論是針對本協議一方還是其各自的 關聯公司、董事、高級職員、股東、僱員或代理人）均可在位於紐約市 曼哈頓自治市的州和聯邦法院（“紐約法院”）啟動。本協議各方特此不可撤銷地服從紐約法院 的司法管轄權，要求其對本協議下或與本文所述或本文討論的任何交易（包括與執行任何交易文件有關的任何交易）的任何爭議進行裁決，並特此不可撤銷地放棄 ，並同意不在任何訴訟、訴訟或程序中斷言任何索賠個人不受任何此類 法院的管轄，或者此類紐約法院不適合或不方便進行此類訴訟；但是，任何尋求執行 或收取本票據的訴訟均可由持有人選擇在持有人選擇 提起此類訴訟的任何其他司法管轄區的法院提起。各方特此不可撤銷地放棄個人送達程序並同意在任何 此類訴訟、訴訟或訴訟中進行處理，方法是通過掛號信或掛號信或隔夜送達（附有送達證據）向該當事方郵寄一份副本，以獲取根據本説明向其發送的通知，並同意此類服務構成良好而充足的 送達程序及其通知。此處包含的任何內容均不應被視為以任何方式限制了以法律允許的任何 方式提供程序的任何權利。在適用法律允許的最大範圍內，本協議各方特此不可撤銷地放棄在因本説明或本説明或本文設想的交易引起或與之相關的任何法律訴訟中接受陪審團審判的任何和全部 權利。如果 任何一方應提起訴訟或訴訟以執行本説明的任何條款，則另一方應向該訴訟 或訴訟的勝訴方報銷其律師費和其他費用和開支，用於調查、 準備和起訴此類行動或程序。

第 4.03 節豁免。公司或持有人對違反本票據任何條款的任何豁免均不得解釋為或 對任何其他違反該條款的行為或對本票據任何其他條款的違反的豁免。 公司或持有人一次或多次未能堅持嚴格遵守本票據的任何條款，不應被視為 豁免或剝奪該方此後堅持嚴格遵守本票據中該條款或任何其他條款的權利。公司或持有人的任何 豁免都必須採用書面形式。

第 4.04 節可分割性。如果本説明的任何條款無效、非法或不可執行，則本説明的其餘部分 保持有效，如果任何條款不適用於任何個人或情況，則仍適用於所有 其他人員和情況。如果發現根據本協議應付的任何利息或其他被視為利息的金額違反了適用於高利貸的 法律，則根據本協議應付的適用利率將自動降至等於適用法律允許的最大利率 。公司保證（在合法的範圍內）不得在任何時候堅持 要求或以任何方式主張或受益於任何居留、延期、高利貸法或其他法律， 禁止或寬恕公司按本票的規定支付本票的全部或任何部分本金或利息， 無論頒佈何處，現在或此後生效的任何時間，或可能影響契約或本契約履行的情形，以及 公司（在合法的範圍內）特此明確放棄任何此類法律的所有好處或好處，並保證 不會通過訴諸任何此類法律阻礙、拖延或阻礙本協議授予持有人的任何權力的執行，但將受受 並允許所有此類法律的執行，就好像尚未頒佈此類法律一樣。

第 4.05 節下一個工作日。每當本協議項下的任何付款或其他義務應在工作日以外的某個工作日到期時，該款項應在下一個工作日支付。“工作日” 是指除任何星期六、任何 星期日、美國聯邦法定假日的任何一天或法律或其他政府行動授權或要求紐約州 銀行機構關閉的任何一天。

第 4.06 節標題。此處包含的標題僅為方便起見，不構成本説明的一部分， 不應被視為限制或影響本説明的任何條款。

第 4.07 節補救措施、描述、其他義務、違規行為和禁令救濟。本附註 中提供的補救措施應是累積性的，此外還包括本説明和任何其他法律 或股權交易文件（包括特定履約令和/或其他禁令救濟）中可用的補救措施，並且此處的任何內容均不限制持有人 因公司未遵守本説明條款而尋求實際和間接損害賠償的權利。公司向持有人保證 除此處明確規定外，不得對本工具進行任何定性。 在此規定或規定的與付款等相關的金額（及其計算）應為持有人收到的金額 ，除非本文明確規定，否則不受公司的任何其他義務（或其履行 ）的約束。公司承認，其違反本協議規定的義務將對持有人造成無法彌補的損害， 針對任何此類違規行為的法律補救措施可能不充分。因此，公司同意，如果發生任何此類違規行為或威脅違約 ，除所有其他可用的補救措施外，持有人還有權獲得禁令，限制任何此類違規行為或任何 此類威脅的違規行為，無需證明經濟損失，也不需要任何保證金或其他擔保。公司 應向持有人提供持有人要求的所有信息和文件，以使持有人能夠確認公司 遵守本票據的條款和條件。

第 4.08 節完整協議和修正案。本説明連同購買協議和其他交易文件， 代表本協議雙方之間關於本協議標的的的的的完整協議，除此處另有規定外，不作任何陳述、 擔保或承諾。本票據只能通過雙方簽署的書面文書 進行修改；但是，經公司和多數股東的書面同意， 的到期日最多可以延長一（1）年。

第 4.09 節 “轉移”。除非根據本協議的規定 的規定，否則持有人不得轉讓或轉讓本票據。

在 見證中，出於受此法律約束的意圖，公司已於上文 的原始發行日期簽署了本附註。

已確認 並同意：

BioSig 技術有限公司

經認可的 投資者認證

（所有 票據購買者必須 初始的 在適當的情況下）

初始化即表示您證明瞭這一點:

I 部分：僅適用於個人購買者

針對某些合格投資者的其他 問題：

如果 下方簽名的實體檢查了上面的最後一項，請填寫以下內容：