美國證券交易委員會表格 3

表格 3 美國證券交易委員會
華盛頓特區 20549

證券實益所有權的初步聲明

根據 1934 年《證券交易法》第 16 (a) 條提交
或 1940 年《投資公司法》第 30 (h) 條
監察員批准
監察員編號： 3235-0104
估計的平均負擔
每次回覆的小時數： 0.5
1。舉報人的姓名和地址*
科裏丹尼爾
（最後） （第一） （中間）
CERO 療法控股有限公司
哈斯金斯路 201 號，230 號套房
（街）
南舊金山 加州 94080
（城市） （州） （壓縮）
2。需要聲明的活動日期 （月/日/年）
02/14/2024 		3。發行人姓名 以及股票代碼或交易代碼 CERO 療法控股有限公司 [零 ]
4。申報人與發行人的關係
（選中所有適用項）
X 董事 10% 所有者
X 軍官（請在下面給出標題） 其他（請在下方指定）
首席技術官
5。如果是修訂，則為原始提交日期 （月/日/年）
02/16/2024
6。個人或聯合/團體申報（檢查適用欄目）
X 由一名申報人提交的表格
由多個申報人提交的表格
表 I-實益擁有的非衍生證券
1。證券標題（Instr. 4) 2。 實益擁有的證券金額（Instr. 4) 3。所有權形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 5) 4。間接受益所有權的性質（Instr. 5)
普通股 393,361 D
普通股(1) 267,093 D
普通股 3,399 I 伊麗莎白·科裏(2)
普通股(5) 273 I 伊麗莎白·科裏(2)
普通股 3,399 I 丹尼爾·科裏是未成年子女漢娜·瑪格麗特·科裏的法定監護人(3)
普通股(5) 273 I 丹尼爾·科裏是未成年子女漢娜·瑪格麗特·科裏的法定監護人(3)
普通股 3,399 I 丹尼爾·科裏是未成年子女歐文·格里芬·科裏的法定監護人(4)
普通股(5) 273 I 丹尼爾·科裏是未成年子女歐文·格里芬·科裏的法定監護人(4)
表二——實益擁有的衍生證券（例如，看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券）
1。衍生證券的標題（Instr. 4) 2。可行使日期和到期日 （月/日/年） 3。衍生證券標的證券的標題和金額（Instr. 4) 4。衍生證券的轉換價或行使價 5。所有權形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 5) 6。間接受益所有權的性質（Instr. 5)
可行使日期 到期日期 標題 股份數量或數量
A 系列可轉換優先股 02/14/2024 (6) 普通股 15,000 $10(6) D
回覆解釋：
1。代表盈利股份，每股由發行人普通股的一股組成，如果不滿足某些歸屬條件，將被沒收。收益股票歸屬方式如下：（i）如果普通股在2024年2月14日之後的任何連續30個交易日中至少20個交易日的交易量加權平均價格（“VWAP”）等於或超過（x）12.50美元或（y）當時適用的轉換價格的125％，則15,050股股票歸屬；（ii）如果VWAP至少佔20股，則歸屬15,050股股票 2024 年 2 月 14 日之後的連續 30 個交易日等於或超過 (x) 15.00 美元或 (y) 當時適用的轉換價格的 150% 中較低者；(iii) 6,020 股應在變更後歸屬控制權；以及（iv）241,748股股票應在發行人向美國食品和藥物管理局提交IND申請後歸屬。如果在2028年2月14日之前未滿足歸屬條件，則收益股票將被取消
2。申報人是伊麗莎白·科裏的配偶，對伊麗莎白·科裏擁有的股份擁有共同的投票權和處置權。
3.舉報人是丹尼爾·科裏的受託人，他是未成年子女漢娜·瑪格麗特·科裏的法定監護人（“漢娜信託基金”），對漢娜信託所擁有的股份擁有唯一的投票權和處置權。
4。舉報人是丹尼爾·科裏的受託人，他是未成年子女歐文·格里芬·科裏的法定監護人（“歐文信託基金”），對歐文信託所擁有的股份擁有唯一的投票權和處置權。
5。代表盈利股份，每股由一股普通股組成，如果不滿足某些歸屬條件，將被沒收。收益股票歸屬如下：（i）如果普通股在2024年2月14日之後的任何連續30個交易日中至少20個交易日的VWAP等於或超過（x）12.50美元或（y）當時適用的轉換價格的125％，則114股股票歸屬；（ii）如果2024年2月14日之後的任何連續30個交易日中至少20個交易日的VWAP等於或更短的值，則114股股票歸屬（x）15.00美元或（y）當時適用的轉換價格的150％；（iii）45股應在控制權變更後歸屬。如果在2028年2月14日之前未滿足歸屬條件，則收益股票將被取消。
6。A系列可轉換優先股（“A系列優先股”）的每股申報價值為1,000美元，可由持有人選擇將其轉換為若干普通股，其確定方法是將A系列優先股的價值除以（y）轉換價格（目前為10.00美元）除以（y）轉換價格（目前為10.00美元），但有待調整。A系列優先股沒有到期日。
備註：
最初於2024年2月16日提交的表格3的修正案僅是為了更正申報人直接實益擁有的證券數量的錯誤。
/s/ 查爾斯·卡特，事實上的律師 02/26/2024
** 舉報人簽名 日期
提醒：在單獨的欄目中報告直接或間接實益擁有的每類證券。
* 如果表格由多個申報人提交， 看到 指令 5 (b) (v)。
** 故意錯誤陳述或遺漏事實構成聯邦刑事違規行為 參見 18 U.S.C. 1001 和 15 U.S.C. 78ff (a)。
注意：提交此表格的三份副本，其中一份必須手動簽名。如果空間不足， 看到 程序指令 6。
除非表格顯示當前有效的監察員辦公室號碼，否則回覆本表格中包含的信息收集的人員無需回覆。