美國證券交易委員會表格 4
| 表格 4 |
美國證券交易委員會 華盛頓特區 20549 實益所有權變更聲明 根據 1934 年《證券交易法》第 16 (a) 條提交 或 1940 年《投資公司法》第 30 (h) 條 |
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| 如果不再受第 16 節的約束，請選中此複選框。表格 4 或表格 5 的義務可能會繼續。 參見 指令 1 (b)。 | |||||||||||||||||
| 選中此複選框以表明交易是根據發行人購買或出售股權證券的合同、指示或書面計劃進行的，該計劃旨在滿足第10b5-1 (c) 條的肯定性辯護條件。參見説明書 10。 | |||||||||||||||||
1。舉報人的姓名和地址*
（街）
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2。發行人姓名 以及股票代碼或交易代碼 MediaAlpha, Inc. [最大值 ] |
5。申報人與發行人的關係
（選中所有適用項）
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3。最早交易日期
（月/日/年） 03/01/2024 | ||||||||||||||||||||||||||
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4。如果是修訂，則為原始提交日期
（月/日/年） |
6。個人或聯合/團體申報（檢查適用欄目）
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| 表 I-收購、處置或實益擁有的非衍生證券 | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1。證券標題（Instr. 3) | 2。交易日期 （月/日/年） | 2A。視作執行日期，如果有 （月/日/年） | 3。交易代碼（Instr. 8) | 4。收購 (A) 或處置 (D) 的證券 (Instr. 3、4 和 5) | 5。 申報交易後實益擁有的證券金額（Instr. 3 和 4) | 6。所有權形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 4) | 7。間接受益所有權的性質（Instr. 4) | |||
| 代碼 | V | 金額 | (A) 或 (D) | 價格 | ||||||
| A 類普通股 | 03/01/2024 | C | 3,000,000 | A | (1) | 3,000,000 | I | 見腳註(2)(3) | ||
| B 類普通股 | 03/01/2024 | J(1) | 3,000,000 | D | (1) | 5,774,694(4) | I | 見腳註(2)(3) | ||
| 表二——收購、處置或實益擁有的衍生證券（例如，看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券） | |||||||||||||||
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| 1。衍生證券的標題（Instr. 3) | 2。衍生證券的轉換價或行使價 | 3。交易日期 （月/日/年） | 3A。視作執行日期，如果有 （月/日/年） | 4。交易代碼（Instr. 8) | 5。 收購 (A) 或處置 (D) 的衍生證券數量 (Instr. 3、4 和 5) | 6。可行使日期和到期日 （月/日/年） | 7。衍生證券標的證券的標題和金額（Instr. 3 和 4) | 8。衍生證券的價格（Instr. 5) | 9。 在申報交易後實益擁有的衍生證券數量（Instr. 4) | 10。所有權形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 4) | 11。間接受益所有權的性質（Instr. 4) | ||||
| 代碼 | V | (A) | (D) | 可行使日期 | 到期日期 | 標題 | 股份數量或數量 | ||||||||
| B-1 級單位 | $0.00 | 03/01/2024 | C(1) | 3,000,000(1) | (5) | (5) | A 類普通股 | 3,000,000(1) | $0.00 | 5,774,694(6) | I | 見腳註(2)(3) | |||
1。舉報人的姓名和地址*
（街）
申報人與發行人的關係
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1。舉報人的姓名和地址*
（街）
申報人與發行人的關係
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1。舉報人的姓名和地址*
（街）
申報人與發行人的關係
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1。舉報人的姓名和地址*
（街）
申報人與發行人的關係
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1。舉報人的姓名和地址*
（街）
申報人與發行人的關係
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1。舉報人的姓名和地址*
（街）
申報人與發行人的關係
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| 回覆解釋： |
| 1。反映了將Insignia QL Holdings, LLC（“Insignia QL”）和Insignia A QL Holdings, LLC（“Insignia QL”）直接持有的QL Holdings, LLC（“LLC”）的1,676,591和1,323,409個B-1類單位（“交易所”）分別兑換成發行人A類普通股（“A類股”）的同等數量的股份），根據發行人、有限責任公司和有限責任公司成員於2020年10月27日簽訂的交易協議（“交易協議”）。就交易所而言，申報人無償沒收了發行人同等數量的B類普通股（“B類股票”）。 |
| 2。Insignia Capital Partners（Parallel A）、L.P.（“Parallel A”）和Insignia Capital Partners（AIV），L.P.（“Insignia AIV”）是Insignia A的成員，有權任命Insignia A. Insignia Capital Partners, L.P.（“Insignia Capital”）的大多數董事會成員，以及Parallel A和Insignia AIV “Insignia Fund”）是 Insignia QL 的管理成員。Insignia Capital Partners GP, LLC（“Insignia GP”）是Insignia基金的普通合夥人。Insignia GP由三名成員組成的投資委員會由大衞·洛威、安東尼·布羅格里奧和梅爾文·迪恩組成，對Insignia A和Insignia QL直接持有的證券行使投票和投資控制權，後者由其成員的多數票行事。因此， |
| 3.（續腳註2）Insignia Fund和Insignia GP可能被視為受益擁有Insignia A和Insignia QL直接持有的證券。洛威、布羅格里奧和迪恩先生否認對Insignia A和Insignia QL直接持有的證券的實益所有權。 |
| 4。包括Insignia A直接持有的2,547,428股B類股票和Insignia QL直接持有的3,227,266股B類股票。 |
| 5。根據交易協議，有限責任公司的B-1類單位（以及每個B-1類單位發行人的一股B類股票）可以隨時兑換成一股A類股票。有限責任公司的B-1類單位不會過期。 |
| 6。包括Insignia A直接持有的有限責任公司的2,547,428個B-1類單位和Insignia QL直接持有的有限責任公司的3,227,266個B-1類單位。 |
| /s/ Tony Broglio，作為 Insignia Capital Partners GP, LLC 的管理成員 | 03/05/2024 | |
| /s/ Tony Broglio，作為 Insignia Capital Partners LP 的管理成員 | 03/05/2024 | |
| /s/ Tony Broglio，作為 Insignia Capital Partner (AIV) LP 的管理成員 | 03/05/2024 | |
| /s/ Tony Broglio，作為 Insignia Capital Partner（Parallel A）的管理成員，LP | 03/05/2024 | |
| /s/ Tony Broglio，擔任 Insignia QL Holdings, LLC 總裁兼祕書 | 03/05/2024 | |
| /s/ Tony Broglio，擔任 Insignia A QL Holdings, LLC 的總裁兼祕書 | 03/05/2024 | |
| ** 舉報人簽名 | 日期 | |
| 提醒：在單獨的欄目中報告直接或間接實益擁有的每類證券。 | ||
| * 如果表格由多個申報人提交， 看到 指令 4 (b) (v)。 | ||
| ** 故意錯誤陳述或遺漏事實構成聯邦刑事違規行為 參見 18 U.S.C. 1001 和 15 U.S.C. 78ff (a)。 | ||
| 注意：提交此表格的三份副本，其中一份必須手動簽名。如果空間不足， 看到 程序指令 6。 | ||
| 除非表格顯示當前有效的監察員辦公室號碼，否則回覆本表格中包含的信息收集的人員無需回覆。 | ||