美國證券交易委員會

華盛頓特區，20549

表格10-K

(標記一)

佣金文件編號001-15925

社區衞生系統公司

(註冊人的確切姓名載於其章程)

註冊人的電話號碼，包括區號：

(615) 465-7000

根據該法第12(B)條登記的證券：

根據該法第12(G)條登記的證券：無

如果註冊人是證券法規則405中定義的知名經驗豐富的發行人，請用複選標記表示。是 ☐ 不是 ☑

用複選標記表示註冊人是否不需要根據該法第13條或第15條(D)提交報告。是 ☐ 不是 ☑

用複選標記表示註冊人(1)是否在過去12個月內(或註冊人被要求提交此類報告的較短時間內)提交了1934年《證券交易法》第13條或15(D)節要求提交的所有報告，以及(2)在過去90天內是否符合此類提交要求。是 ☑ 不是 ☐

用複選標記表示註冊人是否在過去12個月內(或在註冊人被要求提交此類文件的較短時間內)以電子方式提交了根據S-T規則第405條(本章232.405節)要求提交的每個交互數據文件。是 ☑ 不是 ☐

用複選標記表示註冊人是大型加速申報公司、加速申報公司、非加速申報公司、較小的報告公司或新興成長型公司。請參閲《交易法》第12b-2條規則中“大型加速申報公司”、“加速申報公司”、“較小申報公司”和“新興成長型公司”的定義：

如果是一家新興的成長型公司，用複選標記表示註冊人是否已選擇不使用延長的過渡期來遵守根據《交易所法》第13(A)節提供的任何新的或修訂的財務會計準則。☐

用複選標記表示註冊人是否提交了一份報告，證明其管理層根據《薩班斯-奧克斯利法案》(《美國聯邦法典》第15編，第7262(B)節)第404(B)條對其財務報告的內部控制的有效性進行了評估，該評估是由編制或發佈其審計報告的註冊會計師事務所進行的。☑

如果證券是根據該法第12(B)條登記的，應用複選標記表示登記人的財務報表是否反映了對以前發佈的財務報表的錯誤更正。☐

用複選標記表示這些錯誤更正中是否有任何重述需要對註冊人的任何執行人員在相關恢復期間根據第240.10D-1(B)條收到的基於激勵的補償進行恢復分析。☐

用複選標記表示登記人是否為空殼公司(如該法第12b-2條所界定)。是 ☐ 不是 ☑

註冊人的非關聯公司持有的有表決權股票的總市值為#美元。546,992,362。市值是參考紐約證券交易所報告的註冊人普通股在2023年6月30日的收盤價確定的。註冊人沒有(也沒有在2023年6月30日)發行任何無投票權的普通股。截至2024年2月14日，有136,737,166普通股，每股面值0.01美元，已發行。

目錄

社區衞生系統公司

截至2023年12月31日的年度

第1項。公社業務富達健康系統公司

我公司概況

我們是美國最大的醫療保健公司之一。我們的附屬公司是領先的醫療保健服務提供商，在15個州的40個不同市場開發和運營醫療保健服務系統。截至2023年12月31日，我們的子公司擁有或租賃71家附屬醫院，約12,000張牀位，運營超過1,000個護理地點，包括內科診所、緊急護理中心、獨立急診科、職業醫學診所、成像中心、癌症中心和門診外科中心。我們通過為我們所在社區的患者提供廣泛的普通和專科醫院保健服務和門診服務來創造收入。對於我們擁有和運營的醫院，我們的服務費用由政府機構、私人保險公司和我們服務的患者直接支付。通過我們的醫院和門診設施提供的服務包括普通急診、急診室、普通和專科外科、危重護理、內科、產科、診斷、精神科和康復服務。提供這些服務的一個不可或缺的部分是我們在醫院和附屬企業的附屬醫生網絡。截至2023年12月31日，我們僱傭了大約1,500名醫生和另外1,100名有執照的醫療從業者。通過我們對這些業務的管理和運營，我們為關鍵業務領域的運營提供標準化和集中化；為擴展和改進服務和設施提供戰略援助；實施患者安全和護理質量改進計劃，並協助向我們醫院所在的市場招聘更多醫生和有執照的醫療從業者。在我們的許多市場，我們已經與當地醫生、營利性實體和/或非營利性提供者合作，擁有我們的設施。

在本10-K表格中，我們指的是社區衞生系統公司或母公司，及其合併的子公司，以簡化的方式和集體的基礎上，使用諸如“我們”、“我們的”、“我們”和“公司”之類的詞語。這種起草風格是由美國證券交易委員會(Securities and Exchange Commission，簡稱美國證券交易委員會)建議的，並不意味着上市的母公司或母公司的任何特定子公司擁有或運營任何資產、業務或財產。本文件中描述的醫院、業務和業務由社區衞生系統公司的獨立和間接子公司擁有和運營，並提供管理服務。

可用信息

我們的網站地址是www.chs.net，投資者關係部分位於www.chs.net/Investor-Relationship。儘管有上述規定，我們網站上或本表格10-K中其他地方所包含的信息並未通過引用的方式併入本表格10-K。我們通過我們網站的投資者關係欄目免費提供Form 10-K的年度報告、Form 10-Q的季度報告和Form 8-K的當前報告以及對這些報告的修正，在這些報告提交給美國證券交易委員會或提交給Form後，在合理可行的情況下儘快進行。美國證券交易委員會設有一個網站，其中包含我們的報告、委託書和信息聲明以及我們以電子方式提交給美國證券交易委員會的其他信息，網址為www.sec.gov。

我們還通過我們網站的投資者關係部分免費提供我們的章程、我們的治理指南、我們的行為準則以及我們的審計和合規委員會、薪酬委員會以及治理和提名委員會的章程。

我們已將2002年薩班斯-奧克斯利法案第302和906條所要求的關於公開披露的首席執行官和首席財務官證明作為本表格10-K的證據31.1、31.2、32.1和32.2。

我們的業務戰略

我們業務戰略的關鍵要素是：

成為市場領導者，並在我們所服務的社區中增加市場份額

我們在不同的市場開展業務，從單一的社區提供商到大型區域網絡。我們能夠利用我們龐大的規模和標準化的系統，為我們的附屬公司運營提供具有成本效益的服務和最佳實踐。我們的每個市場都根據其獨特的機會和各自社區的需求，制定和執行具有短期和長期目標的戰略計劃。此外，作為一個組織，我們實施了一系列戰略舉措，旨在改善市場地位，擴大對患者的服務，並在我們的市場中獲得更大的醫療支出份額。這些措施包括：

加強區域網絡和本地市場運營. 我們相信，在選定的市場中，存在創建由多家醫院和相應的門診服務組成的醫療網絡的機會。

區域網絡能夠擴展為我們的患者提供的服務的廣度，集中關鍵服務，在整個網絡中以有組織和高效的方式提供護理，改善與醫生和其他提供者的一致性，並使服務對管理式醫療和其他付款人更具吸引力。目前，我們有43家醫院在12個獨特的地區網絡中運營。

我們還運營着圍繞一家急性護理醫院建立的醫療系統。在這些市場，我們專注於通過醫生實踐、門診服務、臨牀協作和合作夥伴關係為醫院提供支持，為我們的患者提供整個護理過程中的健康服務。這些醫院及其相關的門診服務可以在競爭激烈的市場中運營，也可以作為唯一的社區提供者運營。

擴展患者接入點、醫療服務和基礎設施。在擴大急症和非急性護理環境中的服務時，我們的方法是數據驅動和戰略性的，以確保我們的投資能夠響應社區和患者的需求，併產生良好的財務結果。雖然我們繼續提供廣泛的醫療服務，但我們已將注意力和資源集中在我們認為最具增長潛力的服務領域，包括初級保健、緊急醫學、骨科、神經科學、心血管護理、外科服務和行為健康。在現有市場進行了大量投資，以擴大住院服務的規模，包括通過增加牀位容量和建造新的手術和程序套房。隨着向在門診提供醫療服務的轉變的加速，我們繼續將我們的護理服務擴展到醫院牆之外，通過初級保健實踐、緊急護理中心、獨立的急診科、門診手術中心、成像和診斷中心以及直接面向消費者的虛擬醫療訪問，包括更多的門診服務。我們努力通過直接投資和戰略合作伙伴關係提高住院和門診能力的規模和廣度。

我們相信，擴大我們的患者接觸範圍可以吸引新患者並增加患者留存率，以及我們將患者從一個護理階段連接到下一個適當護理環境的能力。我們還相信，通過提供穩健的投資回報，我們的投資將增強我們的長期增長，並創造更多的收入、收益和運營利潤率。

招聘和/或僱用更多的初級保健醫生和專家。醫患關係是醫療服務的基礎。認識到這一點，我們不斷評估我們的社區，以確定服務差距和執業機會，以便招聘初級保健醫生和專家的最佳組合。我們分析人口統計數據和轉介趨勢，並在公司層面僱用招聘人員，以支持當地醫院管理人員的醫生招聘工作。在一些市場，我們通過招聘或獲取醫生現有的業務來僱用他們。然而，我們社區和醫務人員中的大多數醫生仍然是私人執業的，不是我們的員工。

我們努力與醫生發展積極、合作的關係。我們目前參與了11個聯邦醫療保險共享儲蓄計劃責任護理組織，其中包括我們社區中約3,500名受僱醫生和獨立醫生。我們期待着繼續實現這些組織的好處，包括在朝着更基於價值的激勵和付款方向發展的報銷系統下，有機會加強質量、深化臨牀協作和展示業績。

開發更加以消費者為中心的體驗，並促進護理事件之間的聯繫。消費者繼續在醫療決策中發揮更積極的作用，特別是在他們承擔越來越多的醫療費用責任的情況下。消費主義的興起突顯了客户的期望，而這些期望並不總是在醫療保健環境中被優先考慮。我們正在努力通過提供服務來幫助人們駕馭他們的醫療旅程，並在我們的醫療系統、醫院和醫生實踐中實現更無縫的連接，從而與我們的患者建立更持久的關係。其中一些措施包括：

提高生產效率和運營效率，以增強盈利能力

我們的醫院管理團隊得到了經驗豐富的企業領導人的支持，他們擁有豐富的行業知識和公認的成功記錄。當地醫院受益於集中的臨牀、運營、財務和監管專業知識，幾乎涵蓋了我們業務的方方面面。此外，我們還能夠利用深入而有意義的數據源來促進明智的決策，並在藥品和供應採購、勞動力優化和人員配置以及急診科和手術室績效等領域推動整個企業的運營改進。

從醫生執業管理到患者會計、建築和設施管理等領域的標準政策和程序有助於促進最佳做法、減少差異和改善運營結果。以下方面突出了我們的一些標準化和集中化平臺。

帳單和收款。我們採取了關於賬單和託收的標準政策和程序。我們自動化了催收週期的各個組成部分，包括對帳單和催款函，以幫助我們的賬户在整個催收週期中及時和準確地進行。我們已將當地醫院的計費和收取職能整合到三個集中的業務辦公室，並完成了我們的醫院計費部門向這一新基礎設施的過渡。這些努力降低了患者的索賠拒絕率，提高了欠款回收率，並降低了運營成本。

醫生支持。我們支持新招聘的醫生，以促進平穩有效地過渡到我們的社區。我們實施了一些計劃，以改善醫生工作流程，減少醫生流動率，優化醫生診所的人員配置，並標準化入職流程。

人力資源部。我們創建了一個集中的護士招聘計劃，以支持我們的醫院努力招聘提供高質量護理所需的護士，這是由於整個醫療行業勞動力短缺的優先事項。我們還在我們的一些醫院校園開展護理學校項目，並與我們許多社區的護理學校合作。此外，我們擴大了旨在留住員工和提高員工滿意度的計劃，包括擴大的員工福利計劃，提供更高水平的學費報銷和學生貸款支持。我們還開展領導力發展項目，並設立了獎勵和表彰計劃。

採購和材料管理。我們有標準化和集中化的供應鏈運作，以改善我們醫院使用的醫療用品、設備和藥品的採購。我們擁有HealthTrust採購集團，L.P.或HealthTrust，一家團購組織或GPO的非控股所有權權益並與其簽訂參與協議，通過按比例定價使會員受益。HealthTrust與供應我們大部分醫療用品、設備和藥品的某些供應商簽訂了合同。

案例和資源管理。我們病例管理計劃的主要目標是以高效和成本效益的方式提供安全、高質量的護理。該計劃的重點是：

我們的病例管理計劃集成了利用審查、出院計劃、醫療必要性評估和資源管理等功能。患者在出現在醫院時進行評估，並在整個護理過程中進行持續審查。在患者評估中使用行業標準標準，並根據患者需求調整出院計劃。當局會監察個案，以防止服務延誤或不必要地使用資源。當患者準備出院時，病例經理與患者的主治醫生合作，評估和協調患者在急性後環境中繼續護理的需求。

持續提高患者安全和護理質量

我們維持質量保證計劃，以監控、支持和推進護理質量標準，並滿足聯邦醫療保險和醫療補助認證和監管要求。我們始終重視患者的安全和臨牀結果，並持續關注如何提高患者、醫生和員工的滿意度。我們相信，專注於持續改進為患者帶來最好的結果，減少風險和責任，併為我們服務的人和社區創造價值。

我們制定和實施了支持和監控患者安全和護理質量的計劃，包括：

我們還擴大了我們的門診服務網絡，為我們的患者創造更多的機會和更多的便利，包括通過顯着擴大我們提供遠程患者護理的能力。

自2012年以來，我們一直在運營患者安全組織（PSO）。我們的PSO被美國衞生與公眾服務部（HHS），醫療保健研究和質量機構（Agency for Healthcare Research and Quality）列出。我們相信我們的PSO已經並將繼續幫助我們改善醫院的患者安全。PSO已獲得醫療保健研究和質量機構的重新認證，直到2026年。

在過去的十年中，我們已經制定了許多計劃，以提高我們的醫院和其他病人護理環境的安全性。我們還在部署創新計劃，以提供更好的結果，例如，對患有某些慢性疾病的患者進行遠程監測，使用機器學習和人工智能進行孕產婦/胎兒監測，以及遠程坐着技術。

行業概述

根據醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）的數據，2022年全國醫療保健支出增長4. 1%至超過4. 4萬億美元，高於2021年的3. 2%。2022年的增長反映醫療補助及私人醫療保險開支強勁增長，但部分被2019冠狀病毒病疫情發展相關的聯邦開支持續下降所抵銷。2022年，全國醫療支出約佔美國國內生產總值的17.3%。CMS預測顯示，美國醫療保健總支出預計將在2024年至2031年期間以5.5%的年均增長率增長。CMS預計，到2031年，美國醫療保健年度總支出將超過7.1萬億美元，約佔美國國內生產總值的19.6%。CMS的醫療支出預測是使用現行法律框架構建的。最新的歷史數據於2023年12月發佈，而對未來年度的最新預測於2023年6月發佈，並未考慮2023年的實際支出。由於自二零二零年以來，衞生行業受到COVID-19疫情的重大影響，CMS預計，與COVID-19公共衞生緊急情況相關的各項措施的解除將影響預測趨勢。CMS預計，與流行病相關的條款的到期，加上最近的立法，將影響醫療保險的投保趨勢。展望未來，CMS預計支出增長的變化將更多地受到醫療特定因素的影響，例如醫療特定價格通脹，醫療保健的使用和強度，以及與嬰兒潮一代繼續參加醫療保險相關的人口影響，而聯邦對提供者的補充支付和聯邦公共衞生支出較少。

醫院服務是我們主要經營的醫療保健行業市場，是醫療保健支出的最大單一類別。二零二二年的醫院護理開支總額接近1. 4萬億元，較二零二一年增加2. 2%，較二零二一年4. 5%的增長率有所放緩。2022年增長率放緩是由於私人醫療保險、醫療保險和醫療補助的醫院護理支出增長放緩，以及其他私人收入下降。醫院價格和服務使用的趨勢也導致了2022年的較低增長。CMS預測，從2024年到2031年，醫院服務類別將以平均每年6.1%的速度增長，到2031年將達到2.3萬億美元以上。

美國醫院行業。美國醫院行業被廣泛定義為包括急性護理，康復和精神病設施，無論是公共（政府擁有和經營），非營利私人（宗教或世俗），或營利機構（投資者擁有）。根據美國醫院協會的數據，美國大約有5,000家社區醫院，非營利組織、投資者、國家或地方政府所有。在這些醫院中，大約35%位於美國管理和預算辦公室和人口普查局指定的大都市地區以外的社區。我們認為，這些醫院中的大多數是由非營利或政府實體擁有的。這些設施提供廣泛的醫療保健服務，包括內科、普通外科、心臟病科、腫瘤科、骨科、婦產科和急診服務。此外，醫院還提供其他輔助服務，包括精神病、診斷、康復、家庭護理和門診手術服務。

影響性能的因素。影響醫院財務和經營業績的因素有：

需要最複雜護理的患者往往由規模更大和/或更專業的城市醫院提供服務。我們相信，在選定的城市市場存在機會，在城市醫院和非城市醫院之間建立網絡，以擴大非城市醫院提供的服務範圍，同時改善這些市場的醫生一致性，使其對管理型醫療機構更具吸引力。

醫院行業發展趨勢

人口統計趨勢。根據美國人口普查局的數據，2023年，美國有近5800萬65歲或以上的美國人，約佔美國總人口的17.3%。到2030年，65歲或以上的美國人口預計將攀升至7100萬，佔總人口的20.6%。85歲及以上的人口預計也將從2022年的600萬增加到2030年的900萬。這些預期的增長將增加對醫療服務的需求，同樣重要的是，對提供這些服務的創新、更復雜手段的需求也將增加。醫院作為醫療保健市場中最大的護理類別，將是受需求增長影響最直接的類別之一。根據為我們彙編的數據，我們醫院所在服務區的人口從2018年到2023年增長了6.7%，預計從2023年到2028年將增長2.6%。2018年至2023年，這些服務領域65歲及以上老年人口增長16.4%，預計2023年至2028年將增長13.5%。到2023年，65歲或以上的人口占我們服務區總人口的18.6%，到2028年，他們可能佔我們服務區總人口的20.6%。

整合。除了近年來我們自己的收購和處置外，醫院行業的整合活動仍在繼續，主要是通過涉及營利性和非營利性醫院系統的合併和收購。進行此活動的原因包括：

付款人行業也在整合和收購醫療服務提供商，以努力提供更具擴張性和競爭力的計劃。

醫療服務的支付趨勢。正如在本表格10-K的政府監管部分中更詳細地討論的那樣，醫療保健行業日益增長的財務和經濟壓力導致了對傳統報銷模式的轉變。政府和私人第三方付款人越來越多地採用和探索基於價值的採購舉措，這些舉措通常強調具有成本效益的護理交付和結果質量。此外，隨着聯邦醫療保險管理保健計劃和醫療補助管理保健計劃以及高免賠額健康計劃的參保人數增加，醫療保險覆蓋範圍模式也發生了變化。我們可能面臨更大的風險，註銷參加高免賠額健康計劃的患者的無法收回的金額。

轉到門診服務。由於獨立門診醫療設施的可用性越來越高，這些地點可以提供的服務越來越多，以及要求或促進門診治療的付款人政策，許多人正在門診設施尋求更廣泛的服務。這一趨勢促進了門診服務的增加，同時抑制了住院人數的增長。醫療保險政策的變化影響了校外以提供者為基礎的醫院部門提供的某些項目和服務的報銷方法，通常會導致這些醫院門診設置的支付率降低。此外，CMS每年都會更新僅限住院患者名單，這是一個只有在住院環境下進行才有資格由聯邦醫療保險報銷的程序列表。如果在門診環境中進行的手術有資格得到聯邦醫療保險的報銷，那麼與住院服務的需求相比，門診服務的需求可能會增加。

選定的運行數據

下表列出了我們醫院每一年的運營統計數據。2023年的統計數據包括71家醫院的全年運營情況和8家被剝離醫院的部分時間段，以及一家我們在該年出售了多數股權的醫院，反映了這些醫院在剝離之前的運營情況。2022年的統計數據包括79家醫院的全年運營情況以及一家剝離的醫院、一家開業的醫院和三家關閉的醫院的部分時間段，反映了這些醫院在剝離、開放或關閉之前的運營情況。2021年的統計數據包括83家醫院的全年運營情況，以及反映這些醫院剝離前運營情況的五家醫院的部分時間段，以及一家不再作為獨立醫院運營、開始作為另一家僅提供急診室和門診服務的醫院的園區運營的醫院(2021年的統計數據反映的是該醫院在併入另一家醫院之前的運營情況)。

調整後的EBITDA不是根據美國公認會計準則衡量財務業績的指標。它不應單獨考慮，或作為淨收益、營業收入或根據美國公認會計原則計算的任何其他業績衡量標準的替代品。調整後EBITDA中不包括的項目是瞭解和評估財務業績的重要組成部分。本公司認為此類調整是適當的，因為此類項目的大小和頻率可能會有很大差異，與正常經營業績的評估無關。此外，調整後EBITDA的這一計算可能無法與其他公司披露的類似標題的衡量標準進行比較。

下表反映了調整後的EBITDA與社區衞生系統公司股東應佔淨(虧損)收入的對賬，這些淨收入直接來自我們截至2023年12月31日、2022年和2021年12月31日的年度合併財務報表(單位：百萬)：

收入來源

下表列出了所列期間按支付者來源分列的營業淨收入的大約百分比。所列期間的數據並不具有嚴格的可比性，原因是各個期間的收購、出售、關閉或開業(視情況而定)對這些統計數字的影響。

如上所述，我們收入的很大一部分來自聯邦醫療保險、聯邦醫療保險管理的醫療保健和醫療補助計劃。託管醫療和其他第三方付款人包括來自保險公司的淨運營收入，我們與

有保險提供者合同，我們沒有保險提供者合同的保險公司，工人補償承運人和非患者服務收入，如投資、租金收入和自助餐廳銷售的收益(損失)。我們通常預計，由於人口普遍老齡化和包括醫療改革舉措在內的其他因素，從聯邦醫療保險、聯邦醫療保險管理的醫療保健和醫療補助計劃獲得的收入份額將在長期內增加。聯邦醫療保險管理型醫療保健計劃和醫療補助管理型醫療保健計劃的參保人數有增加的趨勢，這可能會對我們的淨運營收入產生不利影響。我們還可能受到對保險公司施加的監管要求的影響，例如最低醫療損失率和具體的福利要求。此外，在正常的業務過程中，管理保健計劃、保險公司和僱主積極談判支付給醫院的金額。我們與付款人的關係可能會受到價格透明倡議和網絡外計費限制的影響，包括《無意外法案》中的限制。我們不能保證我們將保留現有的報銷安排，也不能保證第三方付款人不會試圖進一步降低他們為我們的服務支付的費率。

淨營業收入包括管理層估計在未來付款系統下可由Medicare和Medicaid報銷的金額，以及基於成本的報銷和其他付款方法的規定。此外，非政府付款人使用各種付款方法向我們報銷。我們為聯邦醫療保險、醫療補助和非政府付款人覆蓋的患者提供的治療金額通常低於我們的標準賬單費率。我們將估計的計劃報銷率和我們的標準賬單費率之間的差額作為合同津貼調整，從毛收入中扣除，以得出淨運營收入。其中一些方案的最終和解可能會根據第三方的行政審查和審計進行調整。我們將以前計劃報銷估計的調整記為合同津貼調整，並在此類調整已知的期間進行報告。在截至2023年、2022年和2021年12月31日的每一年，與最終結算和以前的計劃報銷估計相關的合同津貼調整對淨營業收入的影響微乎其微。

根據醫療保險計劃，住院和門診急性護理服務的費率是基於預期的支付系統，該系統取決於患者的診斷或向患者提供的服務的臨牀複雜性等因素。這些利率每年都以通脹為指標，儘管歷史上的漲幅一直低於實際通脹率。

醫療補助計劃下的支付費率因州而異。除了為醫療補助參保人提供的服務的特定索賠的基本付款率外，有幾個州利用補充報銷計劃單獨支付不特定於個人護理的付款，其中一些抵消了向醫療補助和貧困患者提供護理的部分成本。這些方案的資金來自州和聯邦資源的組合，在某些情況下，包括向提供者徵收的費用或税收。這些計劃通常由CMS授權一段特定的時間，並需要CMS的批准才能延長。我們無法預測CMS是否或以什麼條件在我們運營的州延長補充計劃。在這些補充計劃下，我們確認收入和相關費用在金額可評估和支付得到合理保證的期間。這些計劃下的報銷反映在淨運營收入中，並在上表中作為醫療補助收入包括在內，費用、税收或其他與計劃相關的成本反映在其他運營費用中。

截至2023年12月31日，印第安納州、阿拉巴馬州、德克薩斯州和佛羅裏達州是我們唯一重要的地理集中地區。我們在印第安納州的醫院產生的淨運營收入佔綜合淨運營收入的百分比在2023年為17.1%，2022年為17.3%，2021年為16.4%。我們在阿拉巴馬州的醫院產生的淨運營收入佔綜合淨運營收入的百分比在2023年為14.4%，2022年為13.3%，2021年為13.0%。我們在德克薩斯州的醫院產生的淨運營收入佔合併淨運營收入的百分比，2023年為11.7%，2022年為11.7%，2021年為11.0%。我們在佛羅裏達州的醫院產生的淨運營收入佔合併淨運營收入的百分比，2023年為11.1%，2022年為11.6%，2021年為12.2%。

醫院收入取決於住院入住率、門診手術量和提供的醫院服務的付費率，這是收費金額、與第三方付款人談判的費率和政府付款人確定的費率的函數。常規住院服務的收費和付款率因所提供的服務類型和醫院的地理位置而有很大差異。近年來，我們從門診服務獲得的收入大幅增加。我們將這一增長歸因於：

醫療保健設施的運營也會受到某些季節性波動的影響，包括假期期間患者使用率的下降和寒冷天氣月份的增加。新型冠狀病毒等疾病爆發的流行率和嚴重程度的變化也導致並可能繼續導致我們的業務出現類似波動。

政府監管

概述。醫療保健行業的參與者必須遵守聯邦、州和地方各級政府的廣泛法規。如果我們未能遵守適用的法律和法規，我們可能會受到刑事處罰和民事制裁，我們的醫院可能會失去執照，我們可能會失去參與醫療保險，醫療補助和其他政府計劃的能力。這些法律和管理標準除其他問題外，涉及政府方案的許可證、認證和登記;醫療護理的必要性和充分性;醫療設備和服務的質量;醫療和支助人員的資格;業務政策和程序;患有緊急醫療狀況的個人的篩選、穩定和轉移;服務的計費和編碼;處理多付費用;所提供護理的等級分類;編寫和提交費用報告;與轉診來源和轉診接受者的關係;保持適當的記錄;醫院使用;費率制定;建築法規;環境保護;隱私和安全;互操作性和避免信息封鎖;收債;餘額賬單和網絡外服務賬單;與患者和消費者的溝通。

醫院須接受聯邦、州和地方當局的定期檢查，以確定其是否符合許可和認證所需的適用法規和要求。我們所有的醫院都根據適當的州法律獲得許可，並有資格參加醫療保險和醫療補助計劃。此外，我們的大多數醫院都得到了聯合委員會的認可。該認證表明醫院符合適用的健康和行政標準，可以參加Medicare和Medicaid計劃。

政府法規可能會發生變化。如果適用的法律和法規發生變化，我們可能需要對我們的設施、設備、人員和服務進行變更，以便我們的醫院保持醫院認證，並有資格參與這些計劃。我們相信，我們的醫院在很大程度上符合現行的聯邦，州和地方法規和標準。我們無法確定負責執行這些法律的政府官員或舉報人是否會聲稱我們違反了這些法律，或者法院是否會以與我們的解釋一致的方式解釋這些法律或法規。

醫療改革，包括價格透明度。醫療保健行業受到不斷變化的政治、監管和經濟影響，這些影響可能會影響我們的業務。近年來，美國國會和某些州立法機構提出並通過了大量影響醫療體系的提案和立法，其中包括旨在影響醫療保險獲取、降低醫療成本和政府支出的法律。這些努力中最突出的是《平價醫療法案》，它影響了醫療服務的覆蓋、提供和報銷方式，並通過公共計劃擴大和私營部門醫療保險改革相結合擴大了醫療保險覆蓋範圍。《平價醫療法案》一直並將繼續受到立法和監管改革以及法院挑戰的影響。

為了在新冠肺炎大流行期間增加人們獲得醫療保險的機會，2021年美國救援計劃法案，或ARPA，增加了對有資格通過平價醫療法案市場購買保險的個人的補貼。隨後的立法將這些增強的補貼延長到2025年。此外，由於新冠肺炎救濟立法授權暫時增加聯邦基金，用於保持聯邦醫療補助計劃持續登記的州的某些醫療補助支出，以及其他要求，聯邦醫療補助計劃的登記人數有所增加。然而，這一“持續承保”要求已於2023年4月1日到期，這導致了醫療補助覆蓋範圍的中斷和醫療補助參與者的退保。這些和其他變化和倡議可能會影響選擇獲得公共或私人健康保險的個人數量或購買此類保險的範圍。

對我們來説，至關重要的是任何特定於醫療補助計劃的變化的潛在影響，包括《平價醫療法案》的資金和擴大條款以及隨後的立法或機構倡議。從歷史上看，未參保成年居民數量減少最多的州根據《平價醫療法案》擴大了醫療補助。一些州已經選擇退出醫療補助覆蓋範圍擴大的條款，但最終可能會決定在以後擴大他們的計劃。截至2023年12月31日，在我們運營醫院的15個州中，有9個州擴大了醫療補助計劃。目前，其他六個州還沒有，包括佛羅裏達州、阿拉巴馬州、田納西州、密西西比州和德克薩斯州，截至2023年12月31日，我們在這些州運營了大量醫院。一些州使用或已經申請使用CMS授予的豁免來實施擴展、施加不同的資格或登記條件，或以其他方式實施與聯邦標準不同的計劃。

最近聯邦和州一級的其他改革倡議和建議包括那些側重於價格透明度和限制網絡外收費的改革倡議和建議，這可能會影響價格、我們的競爭地位以及醫院、保險公司、患者和輔助提供者(如麻醉師、放射科醫生和病理學家)之間的關係。例如，《無意外法案》對醫療服務提供者和醫療計劃提出了要求，以防止醫療賬單出現“意外”。在其他限制和要求中，法律禁止提供者向患者收取超過網絡外提供者提供的服務的網絡內成本分攤金額，但有限的例外情況除外。對於禁止餘額計費的服務(即使沒有餘額計費)，《無意外法案》可以限制網絡外提供者從健康計劃中獲得的金額，併為提供者和付款人建立獨立的糾紛解決程序，以處理無法通過直接談判解決的付款糾紛。《無意外法案》還要求服務提供者在預定項目或服務的日期之前或在提出要求時，向未參保或自行付費的患者提供預期費用的善意估計。基於這些

據估計，在某些情況下，這類患者可能會援引患者-提供者糾紛解決程序來挑戰收費。實施《無意外法》的條例和相關指導方針，包括那些建立服務提供者-付款人爭議解決程序的條例和相關指導方針，一直並將繼續受到法律挑戰。

透明和基於價值的採購的其他趨勢可能會影響提供商的競爭地位和患者數量。例如，CMS Care Compare網站向公眾提供了醫院提交的與Medicare報銷申請相關的某些數據，包括有關質量指標和患者滿意度的醫院績效數據。此外，醫院的醫療保險報銷根據質量和效率措施進行調整，CMS目前管理各種負責的護理組織和捆綁支付示範項目。CMS創新中心強調了加快向基於價值的護理的轉變並推動更廣泛的系統轉型的必要性。

欺詐和濫用法律。參加聯邦醫療保險和醫療補助計劃受到聯邦法規和法規的嚴格監管。如果醫院未能基本上遵守參加計劃的要求，醫院可能會被終止參與計劃，和/或可能會受到民事或刑事處罰。例如，如果醫院有下列行為之一，它可能會失去參加聯邦醫療保險計劃的能力：

任何個人或實體故意或故意欺詐或試圖欺詐醫療福利計劃，包括私人醫療計劃，可能會被處以罰款、監禁或兩者兼而有之。此外，任何個人或實體故意偽造或隱瞞重大事實，或作出任何與醫療福利計劃提供或支付醫療服務有關的重大虛假或欺詐性陳述，將被處以罰款、監禁或兩者兼而有之。

《社會保障法案》中有一節被稱為《反回扣法令》，它禁止在聯邦醫療保險、醫療補助和其他聯邦醫療保健計劃下的一些商業行為和關係。這些做法包括支付、接收、要約或徵求任何形式的報酬，以換取根據聯邦醫療保健計劃報銷的物品或服務。法院對這一法規進行了廣泛的解釋，並認為，如果薪酬的一個目的只是為了產生轉介，就違反了反回扣法規。

衞生與公眾服務部監察長辦公室(OIG)負責識別和調查聯邦醫療保健計劃中的欺詐和濫用活動。根據國會的授權，OIG發佈法規，概述被認為不違反反回扣法規的活動和商業關係。這些規定被稱為“避風港”規定。某一特定活動未能遵守安全港條例並不一定意味着該活動違反了《反回扣條例》；然而，這種失敗可能會導致政府執法當局加強審查。

OIG還通過確定可能違反反回扣法規的活動類型，為醫療保健提供者提供指導。OIG已確定下列獎勵安排可能違反《反回扣條例》：

我們與將患者轉介到我們醫院的醫生有各種財務關係。醫生在我們的許多設施中都有自己的利益。醫生也可能擁有我們的股票。我們還與醫生簽訂了合同，規定了各種財務安排，包括僱傭合同、租約、管理協議和專業服務協議。我們提供經濟獎勵，鼓勵招募醫生到我們醫院服務的社區。這些激勵措施包括搬遷、償還某些直接費用、收入擔保，在某些情況下還包括貸款。儘管我們努力遵守《反回扣條例》，並考慮到包括“安全港”規定在內的現有指導，但我們不能向您保證監管當局不會做出不同的決定。如果發生這種情況，我們可能會受到刑事和民事處罰，和/或被排除在參加聯邦醫療保險、醫療補助或其他政府醫療保健計劃之外。根據消費者物價指數的更新，民事罰款每年都會增加。

《社會保障法》還包括一項通常被稱為《史塔克法》的條款。這項法律禁止醫生將Medicare和Medicaid患者轉介給他們或他們的直系親屬擁有所有權、權益或其他財務安排的醫療實體。這些類型的推薦通常被稱為“自我推薦”。對違反斯塔克法的制裁包括拒絕付款，根據消費者價格指數的更新每年增加民事罰款，以及被排除在聯邦醫療保健計劃之外。

除了自我推薦禁令之外，所有權和補償安排也有例外。CMS已經發布瞭解釋這些例外情況和斯塔克法其他條款的規定。一個例外情況是，如果醫療實體位於法規定義的農村地區，醫生可以將患者轉介給醫生擁有所有權利益的醫療實體。醫生和醫療服務提供者之間的許多慣常財務安排也有例外，包括僱用合同、租賃和招聘協議。

斯塔克法的另一個例外，即所謂的“整個醫院”例外，允許醫生在擁有整個醫院的權益，而不是醫院某一部門的所有權權益，並且醫院符合《平價醫療法案》規定的某些“祖輩”要求的情況下，轉介到醫院。這些要求禁止醫生增加他們在醫院的總所有權百分比，並限制醫生所有的醫院擴大其許可牀位、手術室和程序室的總容量的能力，超過2010年的所有權百分比和容量。整個醫院例外還包含額外的公開披露要求。如果任何醫生或醫生的直系親屬在醫院或醫院的任何所有者持有債務、股票或其他類型的投資，不包括通過符合特定條件的公開交易證券擁有的醫生所有權，則醫院被視為醫生所有。

除了斯塔克法律適用於醫生所有的醫院的限制和披露要求外，CMS法規還要求醫生擁有的醫院及其醫生所有者向患者披露某些所有權信息。醫生所有的醫院必須以書面形式向患者披露其醫生所有權，並必須根據要求提供其醫生所有者的名單。此外，作為醫生所有的醫院醫務人員成員的每個醫生所有者必須同意，作為繼續成為醫務人員或承認特權的條件，以書面形式向他們轉介到醫院的所有患者披露他們(或直系親屬)對醫院的所有權權益。如果醫院未能遵守這些規定，醫院可能會失去醫療保險提供者協議，並無法參加醫療保險。

包括OIG、法院和國會在內的執法當局近年來加強了對醫療保健提供者與潛在轉介來源之間的安排的審查，以確保這些安排不會被設計為一種為患者轉介和/或其他業務支付不當費用的機制。調查人員已表明，願意調查商業交易的手續，以確定醫療保健提供者和潛在轉診來源之間支付的根本目的。

我們開展業務的許多州也通過了法律，禁止向醫生支付費用以換取轉介，類似於聯邦反回扣法規，或者禁止欺詐和濫用活動。許多州還通過了類似於斯塔克法的自我轉診立法，禁止將患者轉介給與醫生有經濟關係的實體。通常情況下，這些州法律的範圍很廣，無論護理費用的來源如何，都可能適用。這些法規通常規定刑事和民事處罰，以及吊銷執照。這些州法律的解釋或執行幾乎沒有先例。

如果我們的安排未能遵守《反回扣條例》、《斯塔克法》、賬單法律和法規、州欺詐和濫用法律、對當前要求的不斷變化的解釋或採用新的、聯邦或州法律或法規，我們的運營可能會受到不利影響。我們無法預測這些領域中的任何一個領域是否會通過聯邦或州一級的其他立法或法規，這些立法或法規可能採取什麼形式，或者它們可能如何影響我們的運營。我們是

繼續與醫生和其他提供者達成新的財務安排，其結構應在所有實質性方面遵守這些法律。我們努力遵守適用的欺詐和濫用法律。然而，我們不能向您保證，負責執行這些法律的政府官員或舉報人不會斷言我們違反了這些法律或法規，或者這些法規或法規最終將由法院以與我們的解釋一致的方式解釋。

聯邦虛假申報法和類似的州法律。醫療行業使用的另一個重要執法機制是聯邦虛假索賠法案，或FCA，可用於起訴聯邦醫療保險和其他政府計劃欺詐，涉及編碼錯誤、未提供服務的計費和提交虛假成本報告等問題。FCA涵蓋涉及聯邦資金的支付，如果這些支付涉及任何聯邦資金，這些支付與根據《平價醫療法案》創建的醫療保險交易所有關。根據FCA，當實體故意向聯邦政府提交虛假的報銷申請時，往往會產生FCA下的責任。FCA寬泛地定義了“知情”這一術語。儘管簡單的疏忽不會導致根據《邊境保護法》承擔法律責任，但魯莽地提出索賠而無視其真實性或虛假可能構成“明知”提交虛假索賠並導致法律責任。在FCA下的許多其他潛在責任基礎中，包括明知且不適當地未能在發現多付款項後60天內報告和退還欠政府的金額。當一個人已經或應該通過合理的努力確定收到了多付的款項並量化了多付的款項時，多付的款項就被認為是確定的。根據《反回扣條例》，就違反《反回扣條例》而產生的物品或服務提出索賠構成虛假或欺詐性索賠。在某些情況下，舉報人、聯邦政府和法院採取的立場是，據稱違反了斯塔克法等其他法規的提供者因此根據FCA提交了虛假索賠。