美國
證券交易委員會
華盛頓特區 20549
附表 13G
根據1934年的《證券交易法》
(第1號修正案)*
AXSOME 療法有限公司
(發行人名稱)
普通股,面值0.0001美元
(證券類別的標題)
05464T104
(CUSIP 號碼)
2023年12月31日
(需要提交此 聲明的事件日期)
選中相應的複選框以指定提交 本附表所依據的規則:
§ 規則 13d-1 (b)
x 規則 13d-1 (c)
§ 規則 13d-1 (d)
* 本封面的其餘部分應填寫申報人首次在本表格上提交的有關 證券標的類別,以及隨後任何包含將改變 先前封面中披露信息的修訂。
就1934年《證券交易法》(“法案”)第18條而言, 不得視為 “提交” 本封面其餘部分所要求的信息,也不得以其他方式受該法該部分的責任約束,但應受該法所有其他條款的約束(但是, 見註釋)。
CUSIP 編號 05464T104 |
1. | 舉報人姓名 上述人員的美國國税局身份證號碼(僅限實體)
費爾芒特基金管理有限責任公司 | |||||
2. | 如果是羣組成員,請選中相應的複選框(參見説明) (a) § (b) §
| |||||
3. | 僅限美國證券交易委員會使用
| |||||
4. | 國籍或組織地點
特拉華 | |||||
的數量 股份 受益地 由... 擁有 每個 報告 人 和 |
5. | 唯一的投票權
0 | ||||
6. | 共享投票權
2,360,077(1) | |||||
7. | 唯一的處置力
0 | |||||
8. | 共享處置權
2,360,077(1) | |||||
9. | 每位申報人實益擁有的總金額
2,360,077 (1) | |||||
10. | 檢查 第 (9) 行中的總金額是否不包括某些股票(參見説明)§
| |||||
11. | 行中金額所代表的類別百分比 (9)
4.9%(2) | |||||
12. | 舉報人類型(見説明)
IA |
(1) 此處為申報人報告的股票代表Fairmount Healthcare Fund II LP(“第二期基金”)持有的發行人普通股的2,360,077股。
(2) 根據發行人於2023年11月6日向 證券交易委員會提交的10-Q表中披露的截至2023年10月31日發行人已發行普通股的47,319,547股計算。
CUSIP 編號 05464T104 |
1. | 舉報人姓名 上述人員的美國國税局身份證號碼(僅限實體)
彼得·哈文 | |||||
2. | 如果是羣組成員,請選中相應的複選框(參見説明) (a) § (b) §
| |||||
3. | 僅限美國證券交易委員會使用
| |||||
4. | 國籍或組織地點
美國 | |||||
的數量 股份 受益地 由... 擁有 每個 報告 人 和 |
5. | 唯一的投票權
0 | ||||
6. | 共享投票權
2,360,077(1) | |||||
7. | 唯一的處置力
0 | |||||
8. | 共享處置權
2,360,077 (1) | |||||
9. | 每位申報人實益擁有的總金額
2,360,077(1) | |||||
10. | 檢查 第 (9) 行中的總金額是否不包括某些股票(參見説明)§
| |||||
11. | 行中金額所代表的類別百分比 (9)
4.9%(2) | |||||
12. | 舉報人類型(見説明)
HC,IN |
(1) 此處為申報人報告的股票代表Fairmount Healthcare Fund II LP(“第二期基金”)持有的發行人普通股的2,360,077股。
(2) 根據發行人於2023年11月6日向美國證券交易所 委員會提交的10-Q表中披露的截至2023年10月31日發行人 已發行普通股的47,319,547股計算。
CUSIP 編號 05464T104 |
1. | 舉報人姓名 上述人員的美國國税局身份證號碼(僅限實體)
託馬斯·基塞拉克 | |||||
2. | 如果是羣組成員,請選中相應的複選框(參見説明) (a) § (b) §
| |||||
3. | 僅限美國證券交易委員會使用
| |||||
4. | 國籍或組織地點
斯洛伐克共和國 | |||||
的數量 股份 受益地 由... 擁有 每個 報告 人 和 |
5. | 唯一的投票權
0 | ||||
6. | 共享投票權
2,360,077(1) | |||||
7. | 唯一的處置力
0 | |||||
8. | 共享處置權
2,360,077(1) | |||||
9. | 每位申報人實益擁有的總金額
2,360,077(1) | |||||
10. | 檢查 第 (9) 行中的總金額是否不包括某些股票(參見説明)§
| |||||
11. | 行中金額所代表的類別百分比 (9)
4.9%(2) | |||||
12. | 舉報人類型(見説明)
HC,IN |
(1) 此處為申報人報告的股票代表Fairmount Healthcare Fund II LP(“第二期基金”)持有的發行人普通股的2,360,077股。
(2) 根據發行人於2023年11月6日向美國證券交易所 委員會提交的10-Q表中披露的截至2023年10月31日發行人 已發行普通股的47,319,547股計算。
CUSIP 編號 05464T104 |
1. | 舉報人姓名 上述人員的美國國税局身份證號碼(僅限實體)
費爾蒙特醫療基金 II L.P. | |||||
2. | 如果是羣組成員,請選中相應的複選框(參見説明) (a) § (b) §
| |||||
3. | 僅限美國證券交易委員會使用
| |||||
4. | 國籍或組織地點
特拉華 | |||||
的數量 股份 受益地 由... 擁有 每個 報告 人 和 |
5. | 唯一的投票權
0 | ||||
6. | 共享投票權
2,360,077(1) | |||||
7. | 唯一的處置力
0 | |||||
8. | 共享處置權
2,360,077(1) | |||||
9. | 每位申報人實益擁有的總金額
2,360,077(1) | |||||
10. | 檢查 第 (9) 行中的總金額是否不包括某些股票(參見説明)§
| |||||
11. | 行中金額所代表的類別百分比 (9)
4.9%(2) | |||||
12. | 舉報人類型(見説明)
PN |
(1) 此處為申報人報告的股票代表 2,360,077股發行人普通股的直接持有股份。
(2) 根據發行人於2023年11月6日向美國證券交易所 委員會提交的10-Q表中披露的截至2023年10月31日發行人 已發行普通股的47,319,547股計算。
CUSIP 編號 05464T104 |
1. | 舉報人姓名 上述人員的美國國税局身份證號碼(僅限實體)
Fairmount 醫療保健基金有限責任公司 | |||||
2. | 如果是羣組成員,請選中相應的複選框(參見説明) (a) § (b) §
| |||||
3. | 僅限美國證券交易委員會使用
| |||||
4. | 國籍或組織地點
特拉華 | |||||
的數量 股份 受益地 由... 擁有 每個 報告 人 和 |
5. | 唯一的投票權
0 | ||||
6. | 共享投票權
0 | |||||
7. | 唯一的處置力
0 | |||||
8. | 共享處置權
0 | |||||
9. | 每位申報人實益擁有的總金額
0 | |||||
10. | 檢查 第 (9) 行中的總金額是否不包括某些股票(參見説明)§
| |||||
11. | 行中金額所代表的類別百分比 (9)
0.0% | |||||
12. | 舉報人類型(見説明)
PN |
第 1 項。 |
(a) | 發行人名稱:Axsome Therapeutics, Inc. |
(b) | 發行人主要執行辦公室地址 :世貿中心一號大樓,22和Floor,紐約州紐約 10007 |
第 2 項。
本附表13G的第1號修正案修訂並重申了最初於2023年7月7日提交的附表13G中的聲明。 |
(a) | 申報人姓名 :本附表13G的聯合聲明由費爾芒特基金管理有限責任公司(“Fairmount”)、 Peter Harwin、Tomas Kiselak、Fairmount Healthcare Fund II L.P.(“Fund I”)提交。Fairmount、Harwin 先生、Kiselak 先生、Fund II 和 Fund I 在此統稱為 “申報人 個人”。
此處報告的普通股包括第二基金直接擁有的受益普通股 。Fairmount Healthcare Fund GP LLC是第一基金的普通合夥人。費爾芒特醫療基金II GP LLC 是第二基金的普通合夥人。費爾芒特的控制人是哈文先生和基瑟拉克先生。Fairmount 擔任 第一和第二基金(合稱 “基金”)的投資顧問,就該法第13(d)條 而言,可以被視為基金持有的發行人任何證券的受益所有人。基金已將 的唯一投票權和處置基金投資組合中持有的所有證券(包括此處報告的 發行人普通股的唯一權力)委託給了費爾芒特。由於基金已經剝奪了對申報證券 的投票權和投資權,並且無法在不到61天通知的情況下撤銷此類授權,因此出於該法第13(d)條的目的,基金放棄了對證券的受益所有權,因此不承擔根據該法第13(d)條申報申報證券 所有權的任何義務。根據該法第13(d)條的規定,作為Fairmount的管理成員,Harwin先生和Kiselak先生可被視為Fairmount實益擁有的任何發行人證券的受益 所有者。費爾蒙特、 哈文先生和基瑟拉克先生放棄對本附表13G聲明( “聲明”)中報告的證券的受益所有權,除非是為了確定他們在該法第13(d)條下的義務,而且 提交該聲明不應被視為承認費爾蒙特、哈文先生或基斯拉克先生的任何人是受益所有者 用於任何其他目的的此類證券。 |
(b) | 主要業務辦公室地址 :申報人的主要業務辦公室為賓夕法尼亞州西康肖霍肯市巴爾港大道200號,400號套房,19428年,費爾芒特基金管理 LLC公司。 |
(c) | 國籍: 費爾芒特是一家特拉華州有限責任公司。哈文先生是美國公民。Kiselak 先生是斯洛伐克 共和國公民。二號基金和一號基金均為特拉華州的有限合夥企業。 |
(d) | 證券類別標題 :普通股,面值 0.0001 美元(“普通股”) |
(e) | CUSIP 編號: 05464T104 | |
第 3 項。 | 如果本聲明是根據 §§240.13d-1 (b) 或 240.13d-2 (b) 或 (c) 提交的,請檢查申報人是否是: |
不適用。
(a) | ¨ | 根據該法(15 U.S.C. 78o)第 15 條註冊 的經紀人或交易商; | ||
(b) | ¨ | 該法案(15 U.S.C. 78c)第 3 (a) (6) 條定義的銀行; | ||
(c) | ¨ | 該法(15 U.S.C. 78c)第3 (a) (19) 條中定義的 保險公司; | ||
(d) | ¨ | 根據1940年《投資公司法》(15 U.S.C. 80a-8)第8條註冊的 投資公司; | ||
(e) | ¨ | 根據第 240.13d-1 (b) (1) (ii) (E) 條的投資顧問 ; | ||
(f) | ¨ | 符合 §240.13d-1 (b) (1) (ii) (F) 的員工福利 計劃或捐贈基金; | ||
(g) | ¨ | 根據 §240.13d-1 (b) (1) (ii) (G) 的母控股公司 或控制人; | ||
(h) | ¨ | 《聯邦存款保險法》(12 U.S.C. 1813)第3(b)條所定義的儲蓄協會 ; | ||
(i) | ¨ | 根據1940年《投資公司法》(15 U.S.C. 80a-3)第3(c)(14)條, 被排除在投資公司的定義之外的教會計劃; | ||
(j) | ¨ | 符合 §240.13d-1 (b) (1) (ii) (J) 的非美國機構 ; | ||
(k) | ¨ | 根據 和 §240.13d-1 (b) (1) (ii) (K) 進行分組。如果根據第 240.13d-1 (b) (1) (ii) (J) 條以非美國機構身份申請,請註明 機構類型:_______________。 |
第 4 項。 | 所有權 |
提供以下有關第 1 項中確定的發行人證券類別的總數和 百分比的信息。
(a) 實益擁有的金額:
截至本文件提交之日,第二基金持有2360,077股普通股 股。
(b) 課堂百分比:
請參閲所附的 封面頁上對第 11 項的迴應。
(c) 該人持有的股份數量 股:
(i) 唯一 有權進行投票或指揮投票:
請參閲 所附封面上對第 5 項的迴應。
(ii) 共同的投票權或指導投票權
請參閲 所附封面上對第 6 項的迴應。
(iii) 處置或指示處置的唯一 權力
請參閲 所附封面上對第 7 項的迴應。
(iv) 共有 處置權或指示處置權
請參閲 所附封面上對第 8 項的迴應。
第 5 項。 | 班級所有權百分之五或 以下 |
如果 提交此聲明是為了報告截至本報告發布之日申報人已不再是該類別超過百分之五的證券的受益所有人 ,請查看以下 x。
第 6 項。 | 代表他人擁有超過百分之五 的所有權 |
不適用。
第 7 項。 | 母控股公司或控制人舉報的收購證券的子公司的識別和分類 |
不適用。
第 8 項。 | 小組成員的識別和分類 |
不適用。
第 9 項。 | 集團解散通知 |
不適用。
第 10 項。 | 認證 |
通過在下方簽名,我保證 據我所知和所信,上述證券不是為改變或影響證券發行人的控制權而收購的,也不是為改變或影響證券發行人的控制權而收購的,也不是與具有該目的或效果的任何交易有關或作為任何具有該目的或效果的交易的參與者持有,但僅與§ 提名有關的活動除外} 240.14a-11。
簽名
經過合理的詢問,據我所知和所信,我 保證本聲明中提供的信息是真實、完整和正確的。
日期:2024 年 2 月 14 日
費爾蒙特基金管理有限責任公司 | |||
來自: | /s/ 彼得·哈文 | /s/ Tomas Kiselak | |
姓名: | 彼得·哈文 | 託馬斯·基塞拉克 | |
標題: | 管理會員 | 管理會員 |
彼得·哈文 | ||
來自: | /s/ 彼得·哈文 |
託馬斯·基謝拉克 | ||
來自: | /s/ Tomas Kiselak |
費爾芒特醫療基金 II L.P. 作者:費爾芒特醫療基金二期 GP LLC | |||
來自: | /s/ 彼得·哈文 | /s/ Tomas Kiselak | |
姓名: | 彼得·哈文 | 託馬斯·基塞拉克 | |
標題: | 會員 | 會員 |
費爾芒特醫療基金 L.P. 作者:費爾芒特醫療基金 GP LLC | |||
來自: | /s/ 彼得·哈文 | /s/ Tomas Kiselak | |
姓名: | 彼得·哈文 | 託馬斯·基塞拉克 | |
標題: | 會員 | 會員 |
附錄 A
聯合申報協議
根據經修訂的1934年《證券交易法》第13d-1 (k) (1) 條,下列簽署人和執行本聯合申報協議(本 “協議”)的彼此 達成協議如下:
(i) 下列簽署人和執行本協議的各方 個人都有資格使用本附件所附附表 13G,該附表 13G 是代表下列簽署人和執行本協議的其他人提交的;以及
(ii) 下列簽署人及執行本協議的各方 對及時提交此類附表 13G 及其任何修正案以及其中所載有關此類人員的信息的完整性 和準確性負責;但下列簽署人或執行本 協議的任何其他人均不對有關提交申報的任何其他人員的信息聲明的完整性或準確性負責, ,除非該人知道或有理由相信此類信息不準確。
本協議可以在任意數量的對應方中執行,每個 應被視為原始協議,但所有對應方共同構成同一份文書。
日期:2024 年 2 月 14 日
費爾蒙特基金管理有限責任公司 | |||
來自: | /s/ 彼得·哈文 | /s/ Tomas Kiselak | |
姓名: | 彼得·哈文 | 託馬斯·基塞拉克 | |
標題: | 管理會員 | 管理會員 |
彼得·哈文 | ||
來自: | /s/ 彼得·哈文 |
託馬斯·基謝拉克 | ||
來自: | /s/ Tomas Kiselak |
費爾芒特醫療基金 II L.P. 作者:費爾芒特醫療基金二期 GP LLC | |||
來自: | /s/ 彼得·哈文 | /s/ Tomas Kiselak | |
姓名: | 彼得·哈文 | 託馬斯·基塞拉克 | |
標題: | 會員 | 會員 |
費爾芒特醫療基金 L.P. 作者:費爾芒特醫療基金 GP LLC | |||
來自: | /s/ 彼得·哈文 | /s/ Tomas Kiselak | |
姓名: | 彼得·哈文 | 託馬斯·基塞拉克 | |
標題: | 會員 | 會員 |