附件 4.14

BIOFRONTERA Inc.

普通股票認購權證

認股權證 股票:[_____] 初始 練習日期:[_____], 2024
發佈日期 :[_____], 2024

本普通股認購權證(“認股權證”)證明,對於收到的價值,[______]。或其受讓人 (以下簡稱“持有人”)有權在本協議日期(以下簡稱“初始行使日”)或之後的任何時間以及紐約市時間下午5:00或之前,根據下文 規定的行使限制和條件, [________]1(the“終止日期”),但不是在此之後,向Biofrontera Inc.認購和 購買,一家特拉華州公司(“公司”), [______]普通股(根據以下調整,“認股權證股”)。根據 本權證購買一股普通股的價格應等於第2(b)節中定義的行使價。

第 節1.定義本文中使用的未另作定義的大寫術語應具有日期為#年的特定證券購買協議(“購買協議”)中所述的含義[_________],2024年在本公司和 買方簽署。

第二節:練習。

a)Exercise of Warrant. Exercise of the purchase rights represented by this Warrant may be made, in whole or in part, at any time or times on or after the Initial Exercise Date and on or before the Termination Date by delivery to the Company of a duly executed facsimile copy or PDF copy submitted by e-mail (or e-mail attachment) of the Notice of Exercise in the form annexed hereto (the “Notice of Exercise”) and the Warrant Certificate evidencing the Warrants to be exercised. Within the earlier of (i) two (2) Trading Days and (ii) the number of Trading Days comprising the Standard Settlement Period (as defined in Section 2(d)(i) herein) following the date of exercise as aforesaid, the Holder shall deliver the aggregate Exercise Price for the shares specified in the applicable Notice of Exercise by wire transfer of immediately available funds or cashier’s check drawn on a United States bank unless the cashless exercise procedure specified in Section 2(c) below is specified in the applicable Notice of Exercise. No ink-original Notice of Exercise shall be required, nor shall any medallion guarantee (or other type of guarantee or notarization) of any Notice of Exercise be required. Notwithstanding anything herein to the contrary, the Holder shall not be required to physically surrender this Warrant to the Company until the Holder has purchased all of the Warrant Shares available hereunder and the Warrant has been exercised in full, in which case, the Holder shall surrender this Warrant to the Company for cancellation within three (3) Trading Days of the date on which the final Notice of Exercise is delivered to the Company. Partial exercises of this Warrant resulting in purchases of a portion of the total number of Warrant Shares available hereunder shall have the effect of lowering the outstanding number of Warrant Shares purchasable hereunder in an amount equal to the applicable number of Warrant Shares purchased. The Holder and the Company shall maintain records showing the number of Warrant Shares purchased and the date of such purchases. The Company shall deliver any objection to any Notice of Exercise within one (1) Business Day of receipt of such notice. The Holder and any assignee, by acceptance of this Warrant, acknowledge and agree that, by reason of the provisions of this paragraph, following the purchase of a portion of the Warrant Shares hereunder, the number of Warrant Shares available for purchase hereunder at any given time may be less than the amount stated on the face hereof.

1輸入初始行使日五(5)週年的日期 ,但如果該日期不是交易日,則輸入緊隨其後的交易日 。

1

B) 行使價。根據本認股權證,普通股每股行使價為$[___], 可根據本協議進行調整(“行使 價格”)。

C) 無現金鍛鍊。如果在行使時沒有有效的登記聲明登記,或其中包含的招股説明書 不能供持有人轉售認股權證股票,則本認股權證也可以在此時間以無現金行使的方式全部或部分行使,在該行使過程中,持有人有權獲得相當於除以除數所得商數的認股權證 股[(A-B)(X)](A),其中:

(A) = 適用的:(I)在緊接適用的行權通知日期之前的交易日 的VWAP,如果該行權通知是(1)在非交易日的交易日根據本合同第2(A)節籤立和交付,或(2)同時根據本合同第2(A)節籤立和交付的 在“正常交易時間”(如聯邦證券法頒佈的NMS條例第600(B)條所界定的)開盤前的交易日同時籤立和交付。該交易日或(Ii)彭博資訊(“彭博”)所報告的主要交易市場上普通股的買入價格 在持有人簽署適用的行權通知之時 ,如果該行權通知是在交易日的“正常交易時間”內執行,並在交易日後兩(2)小時內(包括至交易日“正常交易時間”結束後的兩(2)小時內交付), 根據本協議第二(A)節的規定;
(B) = 此 認股權證的行使價,如下所示調整;以及
(X) = 根據本認股權證的條款行使本認股權證時可發行的認股權證股票數量 (如果行使方式為現金行使而不是無現金行使)。

如果認股權證股票是以這種無現金方式發行的,雙方承認並同意,根據證券法第3(A)(9)條,正在發行的認股權證股票的持有期可以附加到本認股權證的持有期。 本公司同意不採取任何違反本第2(C)條的立場。

“出價 價格”是指在任何日期,由下列條款中的第一項確定的價格,適用於:(A)如果普通股隨後在交易市場上市或報價,則為彭博社報道的普通股隨後在交易市場上市或報價的交易市場上的出價 (根據交易日上午9:30(紐約市時間)至下午4:02)。(紐約市時間)),(B)如果OTCQB或OTCQX不是交易市場,則為適用的OTCQB或OTCQX上普通股在該日期(或之前最近的日期)的成交量加權平均價 ;(C)如果普通股未在OTCQB或OTCQX上市或報價,且如果普通股的價格隨後在粉色公開市場(或繼承其報告價格職能的類似組織或機構)報告,則為如此報告的普通股的最新每股投標價格, 或(D)在所有其他情況下,普通股的公允市值是指由持有當時未償還且合理可接受的證券的多數股權的購買者本着善意選擇的獨立評估師確定的普通股的公允市值,費用和支出應由本公司支付。

2

“VWAP” 指在任何日期由下列條款中的第一項確定的價格,適用於:(A)如果普通股隨後在交易市場上市或報價 ,則為彭博社報道的普通股隨後在其上市或報價的交易市場上的每日成交量加權平均價 (根據交易日上午9:30(紐約市時間)至下午4:02)。(紐約市時間)),(B)如果OTCQB或OTCQX不是交易市場,則為適用的OTCQB或OTCQX上普通股在該日期(或之前最近的日期)的成交量加權平均價 ;(C)如果普通股未在OTCQB或OTCQX上市或報價,且如果普通股的價格隨後在粉色公開市場(或繼承其報告價格職能的類似組織或機構)報告,則為如此報告的普通股的最新每股投標價格, 或(D)在所有其他情況下,普通股的公允市值是指由持有當時未償還且合理可接受的證券的多數股權的購買者本着善意選擇的獨立評估師確定的普通股的公允市值,費用和支出應由本公司支付。

“交易市場”是指普通股於 當日上市或報價交易的下列任何市場或交易所:紐約證券交易所美國市場、納斯達克資本市場、納斯達克全球市場、納斯達克全球精選市場或紐約證券交易所(或上述任何市場的任何繼承者)。

D) 運動力學。

I. 行權時交付認股權證股份。如果公司的轉讓代理 當時是託管系統(“DWAC”)的參與者,並且(A)有有效的登記聲明登記持有人發行認股權證股票或持有人轉售認股權證股票,則公司應安排轉讓代理將本協議項下購買的認股權證股票通過託管系統(“DWAC”)存入持有人或其指定人在託管信託公司的餘額賬户中的賬户貸記為持有人。持股人沒有根據第144條規定的成交量或銷售方式限制(假設本認股權證是通過無現金行使認股權證行使的), 以持有人或其指定人的名義在公司股份登記冊上登記的證書實物交付,證明持有人根據行使權利有權獲得的認股權證股票數量,截止日期為(I)向本公司交付行使權利通知後兩(2)個交易日中最早的日期,該證書的地址由持有人在行使通知中指定。(Ii)向本公司交付行使權總價後的一(1)個交易日及(Iii)向本公司交付行使權通知後構成標準結算期的 個交易日(該日期為“認股權證 股份交割日”)。於行使認股權證通知交付時,就所有公司而言,持有人應被視為已就其行使本認股權證股份 成為認股權證股份的記錄持有人,不論認股權證股份交付日期為何,惟本公司須於(I)兩(2)個交易日及(Ii)於行使行使認股權證通知交付後的標準結算期內(以較早者為準)收到總行使權證價格(非現金行使)。如果公司因任何原因未能將認股權證股份交付給持有人 認股權證股份在認股權證股份交割日前發出行使通知,公司應以現金形式向持有人支付每1,000美元認股權證股份的違約金而非罰金(基於適用行使認股權證通知日期普通股的VWAP),於該認股權證股份交割日後的每個交易日每交易日10美元(於認股權證股份交割日後第三個交易日增加至每個交易日20美元),直至該等認股權證股份交割 或持有人撤銷有關行使為止。公司同意保留一名參與FAST計劃的轉讓代理 ,只要本認股權證仍未履行並可行使。本文所使用的“標準結算期”是指在行權通知交付之日,公司一級交易市場上與普通股有關的 標準結算期,以若干交易日表示。儘管有上述規定,對於在下午12:00或之前送達的任何行使通知(S) (紐約市時間)於初始行使日期(可於購買協議籤立後的任何時間交付) 本公司同意按該通知(S)於下午4:00前交付認股權證股份。(紐約市時間)在初始行權日和初始行權日應為認股權證股份交割日期,條件是在該認股權證股份交割日期之前收到總行權價格(無現金行權情況下除外)。

3

Ii. 行使時交付新權證。如本認股權證已部分行使,本公司應應持有人的要求及在本認股權證股票交付時交回本認股權證證書,向持有人交付一份新的認股權證,證明持有人有權購買本認股權證剩餘可供購買的未購買認股權證股份,而新認股權證 在所有其他方面應與本認股權證相同。

三、撤銷權。如本公司未能安排轉讓代理於認股權證股份交割日期前根據第(Br)2(D)(I)節將認股權證股份轉讓予持有人,則持有人將有權在該等認股權證股份交付前任何時間向本公司遞交書面通知以撤銷該項行使(在此情況下,根據第2(D)(I)條應支付的任何違約金將不再支付)。

IV. 因行使時未能及時交付認股權證股票而買入的賠償。除持有人可享有的任何其他權利外,如果公司未能促使轉讓代理根據上文第2(D)(I)節的規定在認股權證股份交割日或之前行使認股權證股票,且在該日期之後,持有人被其經紀人要求購買(在公開市場交易或其他情況下)或持有人的經紀公司以其他方式購買,普通股 為滿足持有人出售認股權證股份的要求,公司應(A)以現金形式向持有人支付以下金額(如有):(X) 持有人的總收購價(包括合理和慣例的經紀佣金,對於如此購買的普通股 股票,超過(Y)通過以下方式獲得的金額:(1)公司需要在發行時間向持有人交付的認股權證數量,(2)執行導致該購買義務的賣單的價格,以及(B)在持有人的選擇下,恢復認股權證未獲履行的部分和等值數量的認股權證股票 (在這種情況下,該項行使應被視為被撤銷),或向持有人交付如果公司及時履行其行使和交付義務,本應發行的普通股數量。 例如,如果持有人購買總購買價為11,000美元的普通股,以支付就試圖行使本認股權證而進行的買入 ,以購買普通股,總銷售價格導致該購買義務為10,000美元, 根據上一句第(A)款,公司應向持有人支付1,000美元。持有人應向公司提供書面通知,説明就買入而應向持有人支付的金額,並應公司的要求提供此類損失金額的證據。本協議並不限制持有人根據本協議在法律或衡平法上可尋求任何其他補救措施的權利,包括但不限於因本公司未能按本協議條款所要求行使認股權證而及時交付普通股的具體履行判令及/或強制令救濟。

V. 無零碎股份或Scrip。本認股權證行使後,不得發行任何零碎股份或代表零碎股份的股票 。至於持有人於行使該權力後有權購買的任何零碎股份,本公司 在其選擇時,須就該最後零碎股份支付現金調整,金額相當於該零碎股份乘以行使價 ,或向上舍入至下一個完整股份。

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六. 費用、税費和費用。發行認股權證股票不向持有人收取任何發行或轉讓税款或與發行該等認股權證股份有關的其他附帶費用,所有税款及開支均由本公司支付,且該等認股權證股份應以持有人的名義或按持有人指示的名稱發行;但條件是,如認股權證股份以持有人以外的名義發行,本認股權證在交回行使時須附有由持有人正式簽署的轉讓表格,而作為條件,本公司可要求支付足以償還其所附帶的任何轉讓税的款項。公司 應支付當日處理任何行使通知所需的所有轉讓代理費,以及當日以電子方式交付認股權證股份所需的所有費用給存託信託公司(或履行類似職能的其他已建立的結算公司)。

七. 結賬。根據本協議的條款,本公司不會以任何妨礙及時行使本認股權證的方式關閉其股東賬簿或記錄。

e) Holder’s Exercise Limitations. The Company shall not effect any exercise of this Warrant, and a Holder shall not have the right to exercise any portion of this Warrant, pursuant to Section 2 or otherwise, to the extent that after giving effect to such issuance after exercise as set forth on the applicable Notice of Exercise, the Holder (together with the Holder’s Affiliates, and any other Persons acting as a group together with the Holder or any of the Holder’s Affiliates (such Persons, “Attribution Parties”)), would beneficially own in excess of the Beneficial Ownership Limitation (as defined below). For purposes of the foregoing sentence, the number of shares of Common Stock beneficially owned by the Holder and its Affiliates and Attribution Parties shall include the number of shares of Common Stock issuable upon exercise of this Warrant with respect to which such determination is being made, but shall exclude the number of shares of Common Stock which would be issuable upon (i) exercise of the remaining, nonexercised portion of this Warrant beneficially owned by the Holder or any of its Affiliates or Attribution Parties and (ii) exercise or conversion of the unexercised or nonconverted portion of any other securities of the Company (including, without limitation, any other Common Stock Equivalents) subject to a limitation on conversion or exercise analogous to the limitation contained herein beneficially owned by the Holder or any of its Affiliates or Attribution Parties. Except as set forth in the preceding sentence, for purposes of this Section 2(e), beneficial ownership shall be calculated in accordance with Section 13(d) of the Exchange Act and the rules and regulations promulgated thereunder, it being acknowledged by the Holder that the Company is not representing to the Holder that such calculation is in compliance with Section 13(d) of the Exchange Act and the Holder is solely responsible for any schedules required to be filed in accordance therewith. To the extent that the limitation contained in this Section 2(e) applies, the determination of whether this Warrant is exercisable (in relation to other securities owned by the Holder together with any Affiliates and Attribution Parties) and of which portion of this Warrant is exercisable shall be in the sole discretion of the Holder, and the submission of a Notice of Exercise shall be deemed to be the Holder’s determination of whether this Warrant is exercisable (in relation to other securities owned by the Holder together with any Affiliates and Attribution Parties) and of which portion of this Warrant is exercisable, in each case subject to the Beneficial Ownership Limitation, and the Company shall have no obligation to verify or confirm the accuracy of such determination. In addition, a determination as to any group status as contemplated above shall be determined in accordance with Section 13(d) of the Exchange Act and the rules and regulations promulgated thereunder. For purposes of this Section 2(e), in determining the number of outstanding shares of Common Stock, a Holder may rely on the number of outstanding shares of Common Stock as reflected in (A) the Company’s most recent periodic or annual report filed with the Commission, as the case may be, (B) a more recent public announcement by the Company or (C) a more recent written notice by the Company or the Transfer Agent setting forth the number of shares of Common Stock outstanding. Upon the written or oral request of a Holder, the Company shall within one Trading Day confirm orally and in writing to the Holder the number of shares of Common Stock then outstanding. In any case, the number of outstanding shares of Common Stock shall be determined after giving effect to the conversion or exercise of securities of the Company, including this Warrant, by the Holder or its Affiliates or Attribution Parties since the date as of which such number of outstanding shares of Common Stock was reported. The “Beneficial Ownership Limitation” shall be 4.99% (or, upon election by a Holder prior to the issuance of any Warrants, 9.99%) of the number of shares of the Common Stock outstanding immediately after giving effect to the issuance of shares of Common Stock issuable upon exercise of this Warrant. The Holder, upon notice to the Company, may increase or decrease the Beneficial Ownership Limitation provisions of this Section 2(e), provided that the Beneficial Ownership Limitation in no event exceeds 9.99% of the number of shares of the Common Stock outstanding immediately after giving effect to the issuance of shares of Common Stock upon exercise of this Warrant held by the Holder and the provisions of this Section 2(e) shall continue to apply. Any increase in the Beneficial Ownership Limitation will not be effective until the 61ST該通知送達公司後的第 天。第2(E)節的規定應以非嚴格符合第2(E)節條款的方式進行解釋和實施,以糾正本款(或其任何部分)可能有缺陷的 或與此處包含的預期受益所有權限制不一致的部分,或做出必要或適當的更改或補充以適當地實施此類限制 。第2(E)節中包含的限制適用於本保證書的繼任者。

5

第 節3.某些調整。

A) 股票分紅和拆分。如果本公司在本認股權證未清償期間的任何時間:(I)支付股票股息或以其他方式對其普通股的股份或任何其他股本或普通股應支付的股本等值證券進行分配 普通股(為免生疑問,不包括本公司在行使本認股權證時發行的任何普通股),(Ii)將已發行普通股細分為更多的 股。(Iii)將普通股的流通股合併(包括以反向股票拆分的方式)為較少數量的 股,或(Iv)通過普通股股份的重新分類發行本公司的任何股本,則在每種情況下,行使價應乘以一個分數,其中分子應為緊接該事件發生前已發行的普通股(不包括庫存股,如有的話)的股數,而分母應為緊接該事件後已發行的普通股的股數。在行使本認股權證時可發行的股份數目應按比例調整,以使本認股權證的總行使價格保持不變。根據本條第(Br)3(A)款作出的任何調整,應在確定有權收取該等股息或分派的股東的登記日期後立即生效,如屬拆分、合併或重新分類,則應於生效日期後立即生效。

除非持有人放棄或同意,否則公司不得采取任何行動,包括但不限於修訂公司註冊證書或通過任何重組、資產轉讓、合併、兼併、解散、發行或出售證券或任何其他自願行動,避免或試圖避免遵守或履行本權證的任何條款, 但將始終本着誠信原則協助執行所有此類條款,並採取所有必要或適當的行動,以保護本權證中規定的持有人權利不受損害。在不限制前述 項的一般性的情況下,本公司將(i)在緊接增加面值之前,不會將任何認股權證股份的面值增加至高於行使時應付的金額 ,(ii)採取必要或適當的行動,以使本公司可 在行使本認股權證時有效及合法地發行繳足且無需課税的認股權證股份;及(iii)採取商業上合理的 努力,從具有管轄權的任何公共監管機構獲得所有必要的授權、豁免或同意,以使公司能夠履行其在本權證項下的義務。在 採取任何行動以調整本認股權證可行使的認股權證股份數量或行使價之前,本公司應獲得所有必要的授權或豁免,或獲得具有司法管轄權的公共監管機構或機構的同意。, e) Jurisdiction. All questions concerning the construction, validity, enforcement and interpretation of this Warrant shall be governed by and construed and enforced in accordance with the internal laws of the State of New York, without regard to the principles of conflicts of law thereof. The Company and, by accepting this Warrant, the Holder each agrees that all legal proceedings concerning the interpretations, enforcement and defense of the transactions contemplated by this Warrant (whether brought against the Company or the Holder or their respective affiliates, directors, officers, shareholders, partners, members, employees or agents) shall be commenced exclusively in the state and federal courts sitting in the City of New York. The Company and, by accepting this Warrant, the Holder each hereby irrevocably submits to the exclusive jurisdiction of the state and federal courts sitting in the City of New York, Borough of Manhattan for the adjudication of any dispute hereunder or in connection herewith or with any transaction contemplated hereby or discussed herein, and hereby irrevocably waives, and agrees not to assert in any suit, action or proceeding, any claim that it is not personally subject to the jurisdiction of any such court, that such suit, action or proceeding is improper or is an inconvenient venue for such proceeding. The Company and, by accepting this Warrant, the Holder each hereby irrevocably waives personal service of process and consents to process being served in any such suit, action or proceeding by mailing a copy thereof via registered or certified mail or overnight delivery (with evidence of delivery) to such party at the address in effect for notices to it under this Warrant and agrees that such service shall constitute good and sufficient service of process and notice thereof. Nothing contained herein shall be deemed to limit in any way any right to serve process in any other manner permitted by law. If the Company or the Holder shall commence an action, suit or proceeding to enforce any provisions of this Warrant, the prevailing party in such action, suit or proceeding shall be reimbursed by the other party for their reasonable attorneys’ fees and other costs and expenses incurred with the investigation, preparation and prosecution of such action or proceeding.F) 限制。持有人承認,在行使本認股權證時獲得的認股權證股票,如果未登記,且持有人不利用無現金行使,將受到州和聯邦證券法對轉售的限制。

G) 免責聲明和費用。持有人的交易過程或任何延誤或未能行使本協議項下的任何權利,均不得視為放棄該等權利或以其他方式損害持有人的權利、權力或補救辦法。在不限制本認股權證或購買協議任何其他條款的情況下,如本公司故意及明知不遵守本認股權證的任何條款,導致持有人遭受任何重大損害,本公司應向持有人支付足以支付持有人因收取根據本協議到期或以其他方式執行其在本協議項下的任何權利、權力或補救而招致的合理律師費,包括但不限於合理的律師費,包括但不限於合理律師費。

6

H) 通知。持有者在本協議下提供的任何和所有通知或其他通信或交付,包括但不限於任何行使通知,應以書面形式親自、通過電子郵件或通過全國公認的夜間快遞服務發送給公司,地址為Biofrontera Inc.,地址為Biofrontera Inc.,總統路120號,Suit330,Woburn,郵編:01801。本協議項下由本公司提供的任何和所有通知或其他通信或交付應以書面形式 親自、通過電子郵件或通過全國公認的夜間快遞服務發送至持有人的電子郵件地址或公司賬簿上顯示的持有人地址。本協議項下的任何通知或其他通信或交付應被視為在(I)發送時間(如果該通知或通信是在下午5:30之前通過電子郵件 在本節規定的電子郵件地址發送)發出並生效。(Ii)發送時間之後的下一個交易日,如果該通知或通信是在非交易日或晚於下午5:30的日期通過電子郵件發送到本節規定的電子郵件地址的。在任何交易日、(Iii)郵寄日期之後的第二個交易日(如果由美國國家認可的隔夜快遞服務寄送),或(Iv)被要求向其發出該通知的一方實際收到通知時。如果公司在本合同項下提供的任何通知構成或包含有關公司或任何子公司的重大非公開信息,則公司應根據表格8-K的當前報告,同時向委員會提交該通知。

7

I) 責任限制。在持有人未採取任何肯定行動以行使本認股權證以購買認股權證股份的情況下,本協議任何條文均不會導致 持有人或作為本公司股東就任何普通股的購買價承擔任何責任,不論該等責任是由本公司或本公司的債權人主張的。

J) 補救措施。持有人除了有權行使法律授予的所有權利,包括追討損害賠償外, 還有權具體履行其在本認股權證項下的權利。本公司同意,對於因違反本認股權證規定而產生的任何損失,金錢賠償將不足以 賠償,並在此同意放棄且不在任何針對具體履約行為的訴訟中提出抗辯理由,即法律上的補救措施就足夠了。

K) 繼任者和受讓人。在適用證券法的規限下,本認股權證及本認股權證所證明的權利及義務,對本公司的繼承人及獲準受讓人及持有人的繼承人及獲準受讓人 有利及具約束力。本認股權證的規定旨在使本認股權證的任何持有人不時受益,並可由認股權證股份的持有人或持有人執行。

L) 修正案。經公司和持有人書面同意,本認股權證可被修改或修訂,或放棄本認股權證的規定。

8

M) 可分割性。在可能的情況下,本保證書的每一條款均應解釋為在適用法律下有效和有效,但如果本保證書的任何條款在適用法律下被禁止或無效,則該條款在該禁止或無效的範圍內應 無效,但不會使該等條款的其餘部分或本保證書的剩餘條款無效。

N) 個標題。本認股權證中使用的標題僅供參考,在任何情況下均不得被視為本認股權證的一部分。

O) 電子簽名。電子掃描和傳輸的簽名,包括電子郵件附件,應視為本保證書的所有目的的原件 。

(簽名 頁如下)

9

自上述日期起,公司已由其正式授權的高級職員簽署本認股權證,特此奉告。

BIOFRONTERA Inc.

發信人:

姓名:

標題:

運動通知

10

收件人:

(1) 下列簽署人選擇根據所附認股權證的條款購買_

(2) 付款形式為(勾選適用框):

11

美國的合法貨幣;或

如獲許可,可根據第(Br)款第(C)款所述的公式註銷所需數目的認股權證股份,以根據第(Br)款所述的無現金行使程序行使本認股權證股份的最高數目。

(3) 請以以下籤署人的名義或以下指定的其他名稱發行上述認股權證股票:

(4)以下籤署的 是根據修訂後的1933年證券法頒佈的法規D所界定的“認可投資者”。

12

應將 認股權證股票交付給以下DWAC帳號:

持有人簽名

投資主體名稱:___________________________________________________________________________

投資主體授權簽字人簽名

授權簽字人姓名:_______________________________________________________________________

授權簽字人頭銜:________________________________________________________________________

********************

Date: ___________________________________________________________________________________________

13

附件 B

作業 表單
(要 轉讓前述認股權證,請執行此表格並提供所需信息。請勿使用此表格購買股票。)
對於收到的 價值,前述認股權證和由此證明的所有權利在此轉讓給
姓名:

14

(請 打印)

地址:[_______________________

(請 打印)

電話 號碼:

[]電子郵件地址:

[][日期: _

霍爾德的 簽名:

霍爾德的 地址:

簽名 有保證:

[SIGNATURE OF HOLDER]

Name of Investing Entity: ___________________________________________________________________________

Signature of Authorized Signatory of Investing Entity: _____________________________________________________

Name of Authorized Signatory: _______________________________________________________________________

Title of Authorized Signatory: ________________________________________________________________________

Date: ___________________________________________________________________________________________

EXHIBIT B

ASSIGNMENT FORM

(To assign the foregoing Warrant, execute this form and supply required information. Do not use this form to purchase shares.)

FOR VALUE RECEIVED, the foregoing Warrant and all rights evidenced thereby are hereby assigned to

Name:
(Please Print)
Address:
(Please Print)
Phone Number:
Email Address:

Dated: _______________ __, ______

Holder’s Signature:
Holder’s Address:

Signature Guaranteed:

__________________________________