附錄 99.4

本證券和可行使的 證券均未依據經修訂的1933年《證券法》（“證券法”）的註冊豁免在任何 州的證券交易委員會或證券委員會註冊，因此，除非根據《證券法》下的有效註冊聲明或 的現有豁免，否則不得發行或出售或者在不受證券註冊要求約束的交易中按照適用的州證券法行事並遵守 。該證券和行使該證券時可發行的證券可以與善意的保證金賬户或其他由此類證券擔保的貸款相關的 質押。

普通股購買權證

POLYPID 有限公司

本普通股購買 認股權證（“認股權證”）證明，就收到的價值而言， [__________]根據條款、行使限制和下文規定的條件，或其受讓人（“持有人”） 有權在發行日期（“初始行使日期”）或之後的任何時間以及 (i) 下午 5:00（紐約時間） 在 ______ 上或之前（以較早者為準） ¹和 (ii) 10^第四公司發佈新聞稿之日後的下一個交易日，該新聞稿宣佈 對公司SHIELD II三期試驗的非盲中期 分析提出了積極建議，該分析導致該試驗因陽性（“終止日期”）而停止，但此後不會，向以色列公司（“公司”）Polypid Ltd.（“公司”）訂閲和購買 [______]普通股，每股沒有面值（“普通股”）（如下所述， “認股權證”），視以下調整而定。本認股權證下的一股普通股的購買價格應等於第2（b）節中定義的行使價 。本認股權證是根據截至2024年1月4日 的某些證券購買協議由公司、持有人和其他簽署該協議的買方簽發的（可根據其條款 “購買協議” 不時修改、修訂和重述、補充 或以其他方式修改）。

第 1 部分。定義。 除了本認股權證中其他地方定義的術語外，以下術語的含義見本第 1 節：

“關聯公司” 是指通過一個或多箇中介機構直接或間接控制某人 或受其共同控制的任何人，如《證券法》第 405 條中使用和解釋的那樣。如果公司擁有或直接或間接控制他人百分之五十（50%）以上的投票權或其他所有權 權益，或者如果公司擁有直接或間接指導或促成該人管理層的指導 和政策的權力，則該人應被視為控制公司 。

“買入價格” 是指在任何日期由以下第一條適用的條款確定的價格：(a) 如果普通股隨後在交易市場上市或報價，則根據彭博有限責任公司的報告，普通股在當時上市或報價的交易市場 上當時（或最接近的前一個日期）在普通股上市或報價的交易市場上的出價從上午 9:30（紐約時間）到下午 4:02（紐約時間）），（b）該日普通股 的成交量加權平均價格（或最近的前一個日期）在 OTCQB 或 OTCQX（視情況而定），（c）如果普通股當時未在OTCQB或OTCQX上上市或 報價，並且如果普通股的價格隨後在場外市場集團有限公司（或繼承其報告價格職能的類似組織或機構）發佈的 發佈的 “粉單” 中報告，則最新的 出價價格如此報告的普通股的每股，或（d）在所有其他情況下，普通股的公允市場價值為 ，由真誠選擇的獨立評估師確定由當時未償還的 認股權證的多數權益的持有人持有該認股權證且公司可以合理接受，其費用和開支應由公司支付。

“董事會 ” 是指公司的董事會。

“營業日 日” 是指除任何星期六、任何星期日、美國聯邦法定假日的任何一天或法律或其他政府行動授權或要求紐約州銀行機構關閉的任何一天。

“佣金” 是指美國證券交易委員會。

“普通 股份等價物” 是指公司或子公司任何有權隨時收購 普通股的證券，包括但不限於任何債務、優先股、權利、期權、認股權證或其他工具，這些債務、優先股、權利、期權、認股權證或其他工具，這些證券 可以隨時轉換為或可行使或交換為普通股，或以其他方式使持有人有權獲得普通股。

“交易所 法” 是指經修訂的1934年證券交易法以及據此頒佈的規則和條例。

“個人” 是指個人或公司、合夥企業、信託、註冊或非法人協會、合資企業、有限責任公司、 股份公司、政府（或其機構或分支機構）或其他任何實體。

“證券 法” 是指經修訂的1933年《證券法》以及據此頒佈的規則和條例。

“子公司” 是指公司的任何子公司，在適用的情況下，還應包括在本協議發佈之日之後成立或收購的公司的任何直接或間接子公司。

“交易 日” 是指普通股在交易市場上交易的日子。

“交易 市場” 是指在 日期上市或報價交易普通股的以下任何市場或交易所：紐約證券交易所美國證券交易所、納斯達克資本市場、納斯達克全球市場、納斯達克全球精選市場或紐約 證券交易所（或上述任何證券的任何繼任者）。

“轉讓 代理人” 是指美國股票轉讓與信託公司有限責任公司、本公司的現任過户代理人和公司的任何繼任轉讓 代理人。

“VWAP” 是指在任何日期，由以下適用的第一條條款確定的價格：(a) 如果普通股隨後在交易市場上市或報價，則根據彭博有限責任公司的報告，普通股在該日期（或最接近的之前 日期）普通股的每日成交量加權平均價格，當時普通股上市或報價第 天從上午 9:30（紐約時間）到下午 4:02（紐約時間）），(b) 普通股 的交易量加權平均價格OTCQB或OTCQX上的該日期（或最接近的前一個日期），（c）如果普通股當時沒有在OTCQB或OTCQX上市 或報價交易，並且如果普通股的價格隨後在場外市場集團有限公司（或繼承其報告價格職能的類似組織或機構）發佈的 發佈的 “粉單” 中報告，則最新的 如此報告的普通股的每股出價，或 (d) 在所有其他情況下，普通股的公允市場價值 由選定的獨立評估師確定持有當時未償還的 認股權證的多數權益的持有人本着誠意行事，併合理地為公司接受，其費用和開支應由公司支付。

“認股權證” 是指公司根據購買協議發行的本認股權證和其他普通股購買權證。

第 2 節。運動。

a) 行使認股權證 。本認股權證所代表的全部或部分購買權可在 或首次行使之日之後以及終止之日當天或之前，通過向公司交付一份正式簽發的以本協議所附形式通過電子郵件（或電子郵件附件）提交的行使通知（“行使通知”）的傳真副本 或 PDF 副本，全部或部分行使。 在上述行使之日之後的 (i) 兩 (2) 個交易日和 (ii) 構成標準結算期 （定義見本文第 2 (d) (i) 節）的交易日中較早者內，持有人應交付適用的行使通知中規定的股票的總行使價 ，要求持有人根據第 2 (d) 條支付 (vi) 本文中， 通過電匯或在美國銀行開具的銀行本票，除非下文 第 2 (c) 節中規定的無現金使用程序在適用的運動通知。無需提供任何原創的行使通知，也不要求任何行使通知的任何尊爵會擔保 （或其他類型的擔保或公證）。儘管此處有任何相反的規定，在持有人購買了本協議下所有可用的認股權證股份 且認股權證已全部行使之前，不得要求其親自向公司交出本認股權證，在這種情況下，持有人應在向公司提交最終行使通知之日起三 (3) 個交易日內將本認股權證交給公司 以供取消。本認股權證的部分 行使導致購買本協議下可用認股權證股份總數的一部分，將產生 的效果，即減少根據本協議可購買的認股權證的已發行數量，金額等於所購買的認股權證 股票的適用數量。持有人和公司應保留記錄，顯示購買的認股權證數量和購買此類 的日期。公司應在收到任何行使通知後的一 (1) 個工作日內對任何行使通知提出異議。 持有人和任何受讓人通過接受本認股權證承認並同意，根據本段的規定，在 購買了本認股權證的一部分之後，在任何給定時間 下可供購買的認股權證股份的數量都可能少於本認股權證正面上規定的金額，除非此類認股權證交給公司並根據 重新發行給持有人 第 2 (d) (ii) 節。

b) 行使 價格。本認股權證下的每股普通股行使價為5.50美元，但須根據本協議進行調整（“行使 價格”）。

c) 無現金 練習。在 (i) 發行日六 (6) 個月週年紀念日以及 (ii) 公司 發佈新聞稿宣佈數據安全監測委員會就公司 SHIELD II 第 3 階段試驗中 非盲中期分析提出的建議之日當天或之後（以較早者為準），前提是行使本聲明時沒有有效的 註冊聲明登記，或者其中包含的招股説明書不可用持有人轉售認股權證股份， 則本認股權證也可以在此處全部或部分行使時間採用 “無現金活動”，其中 持有人有權獲得一定數量的認股權證股份，其數量等於通過除法獲得的商數 [(A-B) (X)]由 (A)，其中：

(A) = 如果 適用：(i) 適用的 行使通知是 (1) 根據本協議第 2 (a) 節在非交易日執行和交付的，或者 (2) 在 “常規” 開盤前的交易日根據本協議第 2 (a) 節執行和交付 ，則在適用行使通知發佈之日前一交易日的交易日的 VWAP，即在適用的行使通知發佈之日之前的交易日該交易日的交易時間” （定義見聯邦證券法頒佈的NMS法規第60（b）條），（ii）持有人的 期權，（y）VWAP 上的 VWAP適用的行使通知發佈之日之前的交易日 或 (z) 彭博有限責任公司報告的截至持有人 執行適用行使通知之日前的主要交易市場普通股的買入價，前提是該行使通知在 交易日的 “正常交易時間” 內執行並在其後的兩 (2) 小時內交付（包括直到執行後的兩（2）個小時根據本協議第2 (a) 節或 (iii) VWAP 在交易日關閉 “常規 交易時間”適用的 行使通知（如果該行使通知的日期是交易日），並且該行使通知是在該交易日的 “正常交易時間” 結束後根據本協議第 2 (a) 節執行和交付的 ；

(B) = 本認股權證的 行使價，經下文調整；以及

(X) = 根據本認股權證條款行使本認股權證時可發行的 股權證數量，前提是此類行使 是通過現金行使而不是無現金行使。

如果認股權證 是通過這種無現金方式發行的，則雙方承認並同意，根據《證券 法》第3（a）（9）條，發行的認股權證的持有期可以延續到本認股權證的持有期限內。公司同意 不採取任何與本第 2 (c) 節相反的立場。

d) 運動力學 。

i. 行使時交付 認股權證。如果公司當時是此類系統的參與者 ，並且 (A) 有有效的註冊聲明允許發行，則公司應通過託管信託系統（“DWAC”）將持有人或其指定人的賬户存款或提款存入存託信託公司 的餘額賬户，將根據本協議購買的認股權證股份轉賬給持有人 持有人向認股權證股份或向持有人轉售認股權證 股票，或 (B) 認股權證股份有資格由持有人轉售根據第 144 條 ，沒有數量或銷售方式限制（假設認股權證以無現金方式行使），或者通過以持有人或其指定人的名義在公司 股份登記冊上登記的證書，將持有人根據 行使有權獲得的認股權證股份數量的證書到持有人在行使通知中指定的地址（最早的日期）(i) 向公司交付行使通知後的兩 (2) 天交易 天，(ii) 一 (1) 個交易日向公司交付總行使價 後，以及 (iii) 包括行使通知書 交付給公司 之後的標準結算期的交易天數（該日期，“認股權證股份交割日期”）。在行使通知書交付後，無論認股權證股份的交付日期如何， 出於所有公司目的， 持有人均應被視為已行使本認股權證的登記持有人，前提是公司在 (i) 兩 (2) 次交易中收到行使 總價格（無現金行使除外）的付款（以較早者為準）天數 和 (ii) 包括通知交付後的標準結算週期的交易日數運動。如果 公司出於任何原因未能在認股權證股份交割日 之前向持有人交付受行使通知約束的認股權證股份，則公司應以現金向持有人支付每1,000美元的認股權證（基於適用的行使通知之日普通股的VWAP），作為違約賠償金而不是罰款，每個交易日5美元（在該認股權證份額之後的每個交易日（權證股份交割日之後的第三個交易日）的每個交易日增加 至10美元交割日期 直到此類認股權證股份交割或持有人撤銷此類行使為止。公司同意，只要本認股權證仍未履行且可行使，就保留一名參與FAST計劃的過户代理人。此處使用的 “標準結算 週期” 是指自行使通知交付之日起公司主要交易 市場上普通股的標準結算週期，以多個交易日表示。儘管有前述規定， 對於在首次行使日期中午 12:00（紐約時間）或之前交付的任何行使通知， 可在購買協議執行之後的任何時間交付，公司同意在首次行使日期和首次行使日期下午 4:00（紐約時間）之前交付認股權證股份 ，但須遵守此類通知出於以下目的，行使日期 應為認股權證股份的交割日期。

ii。行使時交付 新認股權證。如果本認股權證已部分行使，公司應根據持有人的要求和 在交出本認股權證後，在認股權證股份交付時向持有人交付一份新的認股權證，證明 持有人有權購買本認股權證要求的未購買的認股權證，該新認股權證在所有其他方面 應與本認股權證相同。

三。撤銷 權利。如果公司未能促使過户代理人在 認股權證股份交割日之前根據第2（d）（i）條向持有人轉讓認股權證股份，則持有人將有權撤銷此類行使。

iv。對未能在行使時及時交付認股權證股份時買入的補償 。除持有人可獲得的任何其他權利外，如果 公司未能根據認股權證股份交割日當天或之前的行使要求過户代理人根據上述 2 (d) (i) 節的規定向持有人轉讓認股權證股份，並且在該日期之後，其 經紀人要求持有人以其他方式購買（通過公開市場交易或其他方式）或持有人的經紀公司購買，普通股 ，以滿足持有人出售的認股權證股份的要求預計通過此類行使獲得的收益（a “買入”），則公司應（A）以現金向持有人支付金額（如果有），即（x）持有人購買的普通股的總購買價格（包括經紀佣金，如果有）超過（y）公司必須向持有人交付的認股權證股份數量乘以 (1) 獲得的金額在發行時間 (2) 執行產生此類買入義務的賣出訂單的價格，以及 (B) 由其選擇權執行持有人， 要麼恢復認股權證中未兑現的部分認股權證和等值數量的認股權證（在這種情況下，此類 行使應被視為已取消），要麼向持有人交付如果公司 及時履行其行使和交付義務本應發行的普通股數量。例如，如果持有人購買總收購價為11,000美元的普通股，以支付試圖行使普通股的買入，其總銷售價格使得 的此類購買義務增加10,000美元，則根據前一句的（A）條款，公司必須向持有人支付1,000美元。持有人應向公司提供書面通知，説明應向持有人支付的 買入金額，並應公司的要求提供此類損失金額的證據。此處的任何內容均不限制持有人根據本協議依據法律或衡平法向其提出 任何其他補救措施的權利，包括但不限於針對公司未能根據本協議條款在行使認股權證 時及時交付普通股的特定履約令和/或 禁令救濟。

v. 沒有 份股或股票。行使本 認股權證時，不得發行零股或代表部分股份的股票。對於持有人通過行使本來有權購買的任何一部分股份， 公司應根據自己的選擇，對該最後一部分支付現金調整，金額等於該部分乘以 行使價，或者四捨五入至下一整股。

六。費用、 税費和開支。認股權證股份的發行應免費向持有人收取任何發行或轉讓税或其他附帶的 費用，所有税款和費用均應由公司支付，此類認股權證 股票應以持有人的名義或持有人可能指示的姓名發行；但是，前提是 ，如果認股權證是本認股權證要以持有人姓名以外的名字簽發，在交出 行使時應附有本文件所附的轉讓表由持有人和公司正式簽署，作為 的條件，可能要求支付一筆足以償還其附帶的轉讓税的款項。公司應支付當日處理任何行使通知所需的所有 過户代理費，以及向存託信託公司（或另一家履行類似職能的 已成立的清算公司）支付當日電子交割認股權證所需的所有費用。

七。關閉 本書。根據本文條款，公司不會以任何妨礙及時行使本認股權證的方式關閉其股東賬簿或記錄， 。

e) 持有人 的行使限制。公司不得影響本認股權證的任何行使，持有人無權根據第 2 節或其他條款行使本認股權證的任何部分，前提是持有人（連同持有人的關聯公司）以及與持有人或其任何關聯公司一起作為一個團體行使 的任何其他人士（這些人，“歸屬方”）， 的實益所有權將超過實益所有權限額（定義見下文）。就前述句子而言，持有人及其關聯公司和歸屬方實益擁有的 普通股數量應包括行使本認股權證時可發行的普通股數量 ，但應不包括在 (i) 行使持有人實益擁有的本認股權證剩餘未行使部分時可發行的普通股 的數量或其任何關聯公司或歸屬方，以及 (ii) 行使或轉換本公司任何其他 證券（包括但不限於任何其他普通股等價物）的未行使或未轉換部分受轉換或 行使的限制，類似於持有人或其任何關聯公司或歸屬方實益擁有的限制。 除前一句所述外，就本第 2 (e) 節而言，受益所有權應根據 《交易法》第 13 (d) 條及其頒佈的規章制度進行計算，持有人承認 公司沒有向持有人表示這種計算符合《交易法》第 13 (d) 條，持有人 應全權負責任何需要根據附表提交的附表。在本 第 2 (e) 節中包含的限制條件適用的範圍內，本認股權證是否可行使（涉及持有人與任何關聯公司和歸屬方共同擁有的其他證券）以及本認股權證的哪一部分可行使應由 持有人自行決定，提交行使通知應視為持有人對該認股權證是否行使的決定 able （關於持有人及任何關聯公司擁有的其他證券，以及歸屬方）以及本 認股權證的哪一部分可以行使，在每種情況下均受實益所有權限制，公司沒有義務驗證 或確認此類決定的準確性，對於行使本認股權證不符合 實益所有權限制（定義見此處）的行為承擔任何責任。此外，對於上述任何羣體地位的確定， 應根據《交易法》第13 (d) 條及據此頒佈的規則和條例來確定， 提供了， 但是，公司沒有義務核實或確認此類決定的準確性。就本節 2 (e) 而言，在確定已發行普通股數量時，持有人可以依據 (A) 公司向委員會提交的最新定期或年度報告（視情況而定）中 所反映的已發行普通股數量，（B）公司最近的公開 公告或（C）公司或過户代理人最近發佈的書面通知，其中載有已發行的普通 股數量。應持有人書面或口頭要求，公司應在兩個交易日內以口頭和書面形式 向持有人確認當時已發行的普通股數量。無論如何，自報告此類已發行普通股數量之日起，應在持有人或其關聯公司 或歸屬方轉換或行使公司證券（包括本認股權證）生效後， 確定已發行普通股的數量。“受益所有權 限制” 應為 [24.99%.]或者 [行使本認股權證 後立即發行的普通股數量的4.99％（或者，經持有人在發行任何認股權證之前選擇， 9.99％）。持有人在通知公司後，可以增加或減少本 第 2 (e) 節的實益所有權限制條款，前提是持有人行使本認股權證後，在任何情況下受益所有權限制均不超過已發行普通股 數量的9.99％，並且本第2（e）節的條款 將繼續適用。實益所有權限制的任何增加要到6.1才會生效^st 在向公司發出此類通知後的第二天。]本段條款的解釋和實施應嚴格遵守本第 2 (e) 節條款的方式不同 ，以更正本段可能存在缺陷 或與本文中預期的受益所有權限制不一致的本段（或其中的任何部分），或者進行必要或理想的更改或補充 以使此類限制生效。本段中包含的限制適用於本認股權證的繼任持有人。 除上述內容外，持有人在任何時候都不得持有普通股（無論是在收盤時發行，還是作為認股權證發行 股票，或者購買或以其他方式獲得），除非遵守 1999年 《以色列公司法》第328-335條規定的特別投標規則和指導方針以色列證券管理局。

第 3 節某些 調整。

a) 分享 股息和拆分。如果公司在本認股權證未償還期間的任何時候：（i）支付股票分紅或以其他方式分配 普通股或以普通股 股票（為避免疑問，不包括公司在行使本認股權證時發行的任何普通股）應付的普通股或任何其他股權或股權等價證券，(ii) 將 已發行普通股細分為更多數量的股份，(iii) 將已發行的 普通股合併（包括以反向股份分割的方式）成較小的數量的股份，或（iv）通過普通股重新分類發行公司的任何股份， 則在每種情況下，行使價乘以其中的一小部分，分子應是該事件發生前夕已發行的普通股（不包括 庫存股，如果有）的數量，其分母應是該事件發生後立即發行的普通股 的數量，以及可發行的股票數量在行使本認股權證時，應按比例調整 ，使本認股權證的總行使價認股權證應保持不變。根據本第 3 (a) 條作出的任何調整應在確定有權獲得此類股息或分配的股東的記錄日期之後立即生效 ，如果是細分、合併或重新分類，則應在生效日期之後立即生效。

b) 後續的 權利發行。除了根據上述第3（a）節進行的任何調整外，如果公司在任何時候向普通股的記錄持有人 （“購買權”）授予、發行 或出售任何普通股等價物或購買股票、認股權證、證券或其他財產的權利（“購買權”），則持有人將有權根據適用於此類購買權的 條款收購總購買權如果持有人持有完全行使本認股權證後可收購的普通股 股，則持有人本可以收購（不考慮對本協議行使的任何限制，包括但不限於 受益所有權限的授予、發行或出售記錄之日之前（如果沒有此類記錄，則為確定普通股記錄持有人的授予日期）、 發行或出售此類購買權（但是，前提是在持有人蔘與任何此類 購買權的權利將導致持有人超過受益金額所有權限制，則持有人無權在一定程度上參與此類購買權（或由於該購買權而獲得的此類普通股的受益所有權） ，在此範圍內，持有人應暫時擱置此類購買權，直至該時期（如果有的話），因為其相關權利不會 導致持有人超過受益所有權限制）。

c) Pro 數據分佈。在本認股權證未償還期間，如果公司應通過資本返還或其他方式（包括不限 ，通過分紅、分割、重新分類、 公司重組、安排計劃或其他方式分配現金、股票或其他證券、財產或期權），向普通股持有人申報或進行任何股息或其他分配 類似的交易）（“分配”），在 發行本認股權證之後的任何時間，然後，在每份認股權證中在這種情況下，持有人有權參與此類分配，其參與程度應與持有人在完成行使本認股權證 後所持有的普通股數量相同（不考慮行使本認股權證的任何限制，包括但不限於受益所有權限制） ，或者，如果未記錄此類記錄，確定普通股 記錄持有人的日期對於參與此類分配（但是，前提是 ，如果持有人蔘與任何此類分配的權利會導致持有人超過受益 所有權限制，則持有人無權參與此類分配（或在該程度上參與任何普通股的受益所有權 ），此類分配的部分應暫時擱置 為了持有人的利益，直至持有人的權利（如果有的話）不會導致持有人超過受益所有權 限制）。

d) 基本交易。如果在本認股權證未履行期間的任何時候，(i) 公司在一筆或多筆關聯交易中直接 或間接影響了公司與他人的任何合併或合併，(ii) 公司直接或間接影響其在一項或一系列關聯交易中對其全部或實質上 所有資產的任何出售、租賃、許可、轉讓、轉讓或其他處置，(iii) 任何直接或間接的收購要約、要約或交換 要約（無論是公司還是其他人）均已完成根據該條款，普通股持有人被允許出售、投標 或將其股票兑換成其他證券、現金或財產，並已被50％或以上已發行普通股的持有人接受，(iv) 公司在一筆或多筆關聯交易中直接或間接影響普通股的任何重新分類、重組 或資本重組或任何強制性股票交換 兑換成或兑換其他證券、現金或財產，或 (v)公司通過一項或多項關聯交易（包括但不限於重組、資本重組、 分拆、合併或安排計劃），直接或間接地與另一人或團體完成股份購買協議或其他業務組合（包括但不限於重組、資本重組、 分拆、合併或安排計劃），據此該其他個人或團體收購超過 50% 的已發行普通股（不包括其他人或其他製作人或一方持有的任何普通股）給、 或與之關聯或關聯的其他人士股票購買協議或其他業務組合）（每份 均為 “基本交易”），然後，在隨後行使本認股權證時，持有人有權根據持有人的選擇（不考慮行使本認股權證的第 2 (e) 節中的任何限制）， 獲得 本應在該基礎交易發生前夕發行的每股認股權證股票， ， 繼任者或收購公司的普通股數量，或公司的普通股數量（如果是尚存的）公司，以及在該基礎交易前夕持有本認股權證可行使的普通股數量的 持有人因此類基本交易而應收的任何 額外對價（“替代對價”）（不包括 關於行使本認股權證的第 2 (e) 節的任何限制）。就任何此類行使而言，應根據此類基本交易中一股普通股的替代對價 可發行的數量，對行使價的確定 進行適當調整，以適用於此類替代對價，並且公司應以合理的方式在替代對價中分配行使價 ，以反映替代對價任何不同組成部分的相對價值。 如果普通股持有人可以選擇在基本交易中獲得的證券、現金或財產， 則持有人將獲得與在 此類基本交易之後行使本認股權證時獲得的替代對價相同的選擇。公司應促使公司不是 倖存者的基本交易中的任何繼承實體（“繼承實體”）根據本基本交易之前的書面協議，根據本第 3 (d) 節的規定，以書面形式承擔公司在本認股權證下的所有義務， 應由持有人選擇向持有人交付繼承人的證券，以換取本認股權證以 書面文書為證的實體，其形式和實質內容與此基本相似認股權證可在此類基本交易之前行使該繼承實體（或其母實體）相應數量的股份 ，相當於行使本認股權證 （不考慮行使本認股權證的任何限制）時可獲得和應收的普通股，行使價 的行使價 適用於此類股票（但要考慮普通股的相對價值）對於此類基本交易和此類股票的價值，這樣的股票數量且此類行使價的目的是在該基本交易完成之前保護 本認股權證的經濟價值）。任何 此類基本交易發生後，繼承實體應繼承並取而代之（因此，自該基本面 交易之日起，本認股權證中提及 “公司” 的條款應改為指繼承實體），並可以 行使公司的所有權利和權力，承擔公司在本認股權證下承擔的所有義務，效力與 相同該繼承實體在此被命名為公司。

e) 計算。 視情況而定，本第3節下的所有計算均應按每股的最接近的美分或最接近的1/100進行計算。就本第 3 節而言，截至給定日期視為已發行和流通的普通股數量應為 已發行和流通的普通股（不包括庫存股，如果有）數量的總和。

f) 通知持有人 。

i. 調整行使價 。每當根據本第 3 節的任何規定調整行使價時，公司均應立即 通過傳真或電子郵件向持有人發出通知，説明調整後的行使價以及由此產生的對認股權證股份數量的任何調整 ，並簡要陳述需要進行此類調整的事實。

二。通知 允許持有人行使。如果（A）公司宣佈 普通股的股息（或任何其他形式的分配），（B）公司應宣佈普通股的特別非經常性現金分紅或贖回普通股，（C） 公司應授權授予所有普通股權利或認股權證持有人認購或購買任何類別或任何權利的任何股份 ，（D）批准在對普通股進行任何重新分類 、任何合併或合併時，均應要求公司任何股東的身份公司作為當事方，出售或轉讓公司全部或幾乎全部 資產，或將普通股轉換為其他證券、現金或 財產的任何強制性股票交換，或者 (E) 公司應授權自願或非自願解散、清算或清盤 公司事務，則在每種情況下，公司均應促成通過傳真交付將持有人的最後一個傳真號碼 或電子郵件地址發送給持有人，該地址應顯示在持有人的認股權證登記冊上公司，在適用記錄 或下文規定的生效日期前至少 20 個日曆日發出通知，註明 (x) 為此類股息、 分配、贖回、權利或認股權證的目的記錄的日期，或者，如果不作記錄，則説明登記在冊的普通股 持有人有權獲得此類股息、分配、贖回權的日期或認股權證將在 確定該等重新分類、合併、合併、出售、轉讓或股份交換的日期預計生效或截止日期，以及預計登記在冊的普通股持有人有權將其普通股兑換成在此類重新分類、合併、合併、出售、轉讓或股份交換後可交割的 證券、現金或其他財產；前提是 未能發出此類通知或其中的任何缺陷或其交付中的任何缺陷均不影響公司 行動的有效性必須在此類通知中註明。如果本認股權證中提供的任何通知構成或包含有關公司或任何子公司的重要 非公開信息，則公司應根據外國私人發行人在 6-K 表格上的報告同時向委員會 提交此類通知。除非此處另有明確規定，否則 從該通知發佈之日起至觸發該通知的事件生效之日這段時間內，持有人仍有權行使本認股權證。

第 4 部分。轉讓 的認股權證。

a) 可轉讓性。 在遵守任何適用的證券法和本協議第 4 (d) 節規定的條件以及購買協議 第 4.1 節規定的前提下，本認股權證及本認股權證下的所有權利（包括但不限於任何註冊權） 在向公司總部或其指定代理人 交出本認股權證後，可以全部或部分轉讓，同時附上書面轉讓本認股權證基本上採用本文所附的形式，由持有人或其代理人 或律師正式簽署，以及足以支付進行此類轉賬時應繳的轉讓税的資金。在交出此類認股權證並在需要時支付 此類款項後，公司應以受讓人或受讓人的名義（如適用），以此類轉讓文書中規定的一個或多個面額簽發新的認股權證，並應向轉讓人簽發新的認股權證，證明 本認股權證中未如此轉讓的部分，本認股權證應立即取消。儘管此處有任何相反的規定， 除非持有人已全部轉讓本認股權證，否則不得要求持有人親自向公司交出本認股權證， 在這種情況下，持有人應在持有人 向公司提交轉讓表全額轉讓本認股權證之日起三 (3) 個交易日內向公司交出本認股權證。認股權證，如果根據本文件進行了適當分配，則新持有人可以在不發行新認股權證的情況下行使 購買認股權證。

b) 新的 認股權證。本認股權證可在公司上述辦公室出示認股權證或與其他認股權證進行分割或合併， 同時附上由持有人或 其代理人或律師簽署的書面通知，具體説明發行新認股權證的名稱和麪額。在遵守第 4 (a) 節的前提下，對於此類分割或合併中可能涉及的任何轉讓， 公司應執行並交付一份或多份新的認股權證，以換取根據 與此類通知分割或合併認股權證。所有通過轉讓或交易所發行的認股權證的日期均應為首次行使日期，並且應與本 認股權證相同，但根據該認股權證可發行的認股權證數量除外。

c) 認股權證 註冊。公司應根據公司為此目的保存的記錄（“認股權證 登記冊”），不時以本認股權證記錄持有者的名義註冊本認股權證。在沒有實際相反通知的情況下，公司可以將本認股權證的註冊持有人 視為本認股權證的絕對所有者，以便行使本認股權證或向持有人進行任何分配，以及所有其他 目的。

d) 轉移 限制。如果在交出與本認股權證的任何轉讓相關的本認股權證時，本 認股權證的轉讓不得 (i) 根據《證券法》和適用的 州證券或藍天法律的有效註冊聲明進行註冊，或 (ii) 根據規則144沒有交易量或銷售方式限制或當前公共信息 要求的轉售資格，則公司可以要求作為條件允許此類轉讓，即 本認股權證的持有人或受讓人（視情況而定）即，遵守購買協議第 5.7 節的規定。

e) 持有人的陳述 。持有人通過接受本認股權證聲明並保證其正在收購本認股權證，並且在行使本認股權證 時，將為自己的賬户收購可發行的認股權證股份，而不是為了分發或 轉售此類認股權證股份或其任何部分，違反《證券法》或任何適用的州證券法，除非根據 適用於根據《證券法》註冊或豁免的銷售。

第 5 部分。雜項。

a) 行使前沒有 股東權利；不以現金結算。除非第 3 節中明確規定 ，否則本認股權證不賦予持有人在行使本認股權證之前作為公司股東獲得任何投票權、股息 或其他權利，如第 2 (d) (i) 節所述。在不限制持有人根據 第 2 (c) 節通過 “無現金行使” 獲得認股權證股份或根據本文第 2 (d) (i) 條和第 2 (d) (iv) 節獲得現金付款的任何權利的前提下，在任何情況下均不得要求公司 以淨現金結算本認股權證的行使。

b) 遺失、 失竊、銷燬或毀壞認股權證。公司保證，在公司收到令其合理滿意的證據後， 證明本認股權證或與認股權證相關的任何股票證書丟失、被盜、損壞或損壞，則給予其合理滿意的賠償或安全保障（就認股權證而言，不包括 發行任何債券），並在交出和取消此類認股權證後或股票證書，如果損壞，公司將製作 並交付新的認股權證或類似的股票證書期限和取消日期，以代替此類認股權證或股票證書。

c) 星期六、 星期日、節假日等。如果採取任何行動的最後或指定日期或此處授予的任何權利或 的到期日不是工作日，則可以在下一個工作日採取此類行動或行使此類權利。

d) 授權的 股票。

(i) 公司承諾，在認股權證到期期間，它將從其授權和未發行的普通股 中保留足夠數量的股份，以便在行使本認股權證下的任何購買權時發行認股權證。 公司進一步承諾，其發行本認股權證構成其高管的全部權力，這些官員負有 在行使本認股權證下的購買權後發行必要的認股權證。公司將採取所有必要的 合理行動，確保此類認股權證可以按照本協議的規定發行，而不會違反任何適用的 法律或法規，也不會違反普通股上市的交易市場的任何要求。公司承諾，在行使本認股權證所代表的購買權時可能發行的所有認股權證股票 在行使本認股權證所代表的 購買權並根據本認股權證支付此類認股權證股份後，將獲得正式授權，有效發行， 已全額支付且不可估税，且免徵公司就其發行產生的所有税款、留置權和費用（税收除外 就與此類問題同時發生的任何轉讓而言）。

(ii) 除 外，在持有人放棄或同意的範圍內，公司不得通過任何行動，包括但不限於修改 其公司註冊證書，或通過任何重組、資產轉讓、合併、解散、發行或出售 證券或任何其他自願行動，避免或試圖避免遵守或履行本認股權證的任何條款， 但是將始終本着誠意協助執行所有此類條款和採取所有必要的行動 或適用於保護本認股權證中規定的持有人權利免受損害。在不限制前述 概括性的前提下，公司 (A) 不將任何認股權證股份的面值增加到面值增加前不久行使 時應付的金額，(B) 採取所有必要或適當的行動，使公司 在行使本認股權證時能夠有效合法地發行已全額支付和不可評估的認股權證股份，以及 (C) 使用商業上 作出合理努力，從具有以下條件的任何公共監管機構獲得所有此類授權、豁免或同意其管轄權， （視情況而定）是公司履行本認股權證規定的義務所必需的。

(iii) 在 採取任何可能導致調整本認股權證可行使的認股權證數量或 行使價的行動之前，公司應獲得 任何公共監管機構或對其具有管轄權的機構的所有必要授權或豁免或同意。

e) 適用 法律。與本認股權證的解釋、有效性、執行和解釋有關的所有問題均應受紐約州內部法律管轄， 根據該州內部法律進行解釋和執行，不考慮該州法律的衝突原則。各方同意，與本認股權證所設想的交易 的解釋、執行和辯護有關的所有法律訴訟（無論是針對本協議當事方還是其各自的關聯公司、董事、高級職員、股東、 合夥人、成員、僱員或代理人）只能在紐約市的州和聯邦法院提起。 各方特此不可撤銷地服從設在紐約市曼哈頓自治市的州和聯邦法院的專屬管轄權，以裁決本協議下或與本文所考慮或討論的任何交易 相關的任何爭議，在此不可撤銷地放棄，並同意不在任何訴訟、訴訟或訴訟中斷言任何非個人主張 br} 在任何此類法院的管轄範圍內，此類訴訟、訴訟或程序不當或不便於進行此類訴訟、訴訟或程序繼續。 各方特此不可撤銷地放棄個人送達程序並同意在任何此類訴訟、訴訟或訴訟中進行處理 ，方法是通過掛號信或掛號信或隔夜送達（附有送達證據）將訴訟副本郵寄給該當事方，以獲取根據本保證書發出的通知，並同意此類服務構成良好而充足的訴訟服務和 通知。此處包含的任何內容均不得視為以任何方式限制了以法律允許的任何其他方式 提供程序的任何權利。如果任何一方提起訴訟、訴訟或程序以執行本認股權證的任何條款，則另一方應向此類訴訟、訴訟或訴訟的勝訴方報銷其合理的律師費和其他費用，以及調查、準備和起訴此類行動或訴訟所產生的 費用。

f) 限制。 持有人承認，在行使本認股權證時收購的認股權證股票，如果未註冊，且持有人 不使用無現金行使（發行之日起6個月內除外），將受到州和聯邦 證券法規定的轉售限制。

g) 非豁免和費用。持有人的任何交易過程或任何延遲或未能行使本 項下的任何權利均不得構成對該權利的放棄或以其他方式損害持有人的權利、權力或補救措施。在 不限制本認股權證的任何其他條款的情況下，如果公司故意且故意不遵守本認股權證的任何條款， 導致持有人遭受任何物質損失，則公司應向持有人支付足以支付 任何費用和開支，包括但不限於持有人在收取任何認股權證時產生的合理的律師費，包括上訴訴訟費用 根據本協議或以其他方式執行其在本協議下的任何權利、權力或補救措施時應付的款項。

h) 通知。 公司要求或允許向持有人發出或交付的任何通知、請求或其他文件均應根據購買協議的通知條款在 中交付。

i) 責任限制 。在持有人未採取任何平權行動來行使本認股權證購買認股權證 股票的情況下，本協議中的任何規定均不導致持有人對購買任何普通股 價格或作為公司股東承擔任何責任，無論此類責任是由公司還是 的債權人主張。

j) 補救措施。 持有人除了有權行使法律授予的所有權利（包括追回損害賠償）外，還有權具體地 履行其在本認股權證下的權利。公司同意，金錢損害賠償不足以補償 因其違反本認股權證的規定而蒙受的任何損失，特此同意放棄也不主張在任何 具體履約訴訟中以法律補救為由進行辯護。

k) 繼任者 和受讓人。在遵守適用的證券法的前提下，本認股權證及其所證明的權利和義務應符合 的利益，並對公司的繼承人和允許的受讓人以及持有人的繼承人和允許的受讓人具有約束力。 本認股權證的條款旨在不時為本認股權證的任何持有人謀利，並應由認股權證持有人或持有人執行 。

l) 修正案。 經公司和 持有人 的書面同意，可以修改或修改本認股權證或免除本認股權證的條款。

m) 可分割性。 儘可能將本認股權證的每項條款解釋為根據適用法律是有效和有效的， 但是，如果本認股權證的任何條款被適用法律禁止或無效，則該條款應在該禁令或無效的範圍內無效，而不會使此類條款的其餘部分或本認股權證的其餘條款無效。

n) 標題。 本認股權證中使用的標題僅供參考，無論出於何種目的，均不應被視為本認股權證的一部分。

o) 預先注資 認股權證。公司承諾並同意，如果由於行使本認股權證，持有人 （及其關聯公司）對普通股的受益所有權將超過公司 的4.99％（或由持有人自行決定，9.99％），則公司應根據持有人選擇向該持有人發行預先注資認股權證，而不是在行使本認股權證時發行普通股行使後立即發行的普通股。選擇在行使本認股權證時獲得預先注資認股權證 代替普通股的持有人應在行使通知中註明此類優先權，並應從 中扣留以這種方式行使的認股權證的行使價每股權證0.0001美元（為避免疑問，應為預融資認股權證的行使價 ）。

********************

（簽名頁如下）

為此，公司 促使本逮捕令由該逮捕令的官員自上文所述之日起經正式授權執行，以昭信守。

[私募普通認股權證的簽名頁]

運動通知

收件人：POLYPID 有限公司

(1) 下列簽名者 特此選擇購買：

________ 根據所附認股權證條款持有 公司的認股權證股份（僅限全部行使），並特此出價全額支付行使價 ，以及所有適用的轉讓税（如果有）。

_______ 根據所附認股權證的條款（僅限全額行使）的公司預先注資認股權證 ，並特此出價全額支付行使 價格以及所有適用的轉讓税（如果有）。

(2) 付款 應採用（勾選適用方框）的形式：

☐ 用美國的合法貨幣； 或

☐ 如果允許，按照第 2 (c) 小節規定的無現金行使程序以 可購買的最大數量的認股權證股份取消 根據第 2 (c) 小節規定的無現金行使程序行使本認股權證所必需的數量的認股權證股份。

(3) 請 以下列簽署人的名義或以下列的其他名稱發行上述認股權證股份和/或預先注資的認股權證：

認股權證應交付至以下 DWAC賬號，預先注資的認股權證（如果有）應交付至以下地址：

（4）合格投資者。 下列簽署人是根據經修訂的1933年《證券法》頒佈的D條所定義的 “合格投資者”。

[持有人的簽名 ]

任務表

（要轉讓上述認股權證，請填寫此 表格並提供所需信息。請勿使用此表格購買股票。）

對於收到的價值，特此將上述認股權證和 由此證明的所有權利轉讓給