美國證券交易委員會表格 3

表格 3 美國證券交易委員會
華盛頓特區 20549

證券實益所有權的初步聲明

根據1934年《證券交易法》第16(a)條提交
或 1940 年《投資公司法》第 30 (h) 條
監察員批准
監察員編號: 3235-0104
估計的平均負擔
每次回覆的小時數: 0.5
1。舉報人的姓名和地址*
戈登邁克爾斯

(最後) (第一) (中間)
C/O JDJFOS,奧利弗街 2 號,
905 套房

(街)
波士頓 MA 02109

(城市) (州) (壓縮)
2。需要聲明的活動日期 (月/日/年)
12/25/2023
3。發行人姓名 以及股票代碼或交易代碼 PromiS 神經科學公司 [PMN ]
4。申報人與發行人的關係
(選中所有適用項)
導演 X 10% 所有者
軍官(請在下面給出標題) 其他(請在下方指定)
5。如果是修訂,則為原始提交日期 (月/日/年)
6。個人或聯合/團體申報(檢查適用欄目)
X 由一名申報人提交的表格
由多個申報人提交的表格
表 I-實益擁有的非衍生證券
1。證券標題(Instr. 4) 2。 實益擁有的證券金額(Instr. 4) 3。所有權形式:直接(D)或間接(I)(Instr. 5) 4。間接受益所有權的性質(Instr. 5)
普通股,無面值 1,110,513 I 按標題 19 Promis(1)
普通股,無面值 48,333 I 按標題分類 19 Acies(2)
表二——實益擁有的衍生證券(例如,看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券)
1。衍生證券的標題(Instr. 4) 2。可行使日期和到期日 (月/日/年) 3。衍生證券標的證券的標題和金額(Instr. 4) 4。衍生證券的轉換價或行使價 5。所有權形式:直接(D)或間接(I)(Instr. 5) 6。間接受益所有權的性質(Instr. 5)
可行使日期 到期日期 標題 股份數量或數量
購買普通股的認股權證,無面值 (3) (3) 普通股 51,562 (3) I 按標題 19 Promis(1)
購買普通股的認股權證,無面值 (4) (4) 普通股 26,597 (4) I 按標題 19 Promis(1)
購買普通股的認股權證,無面值 (5) (5) 普通股 797,872 (5) I 按標題 19 Promis(1)
系列2優先股,無面值 (6) (6) 普通股 500,000 (6) I 按標題 19 Promis(1)
回覆解釋:
1。根據第19章Promis撰寫的一系列特拉華州有限責任公司,申報人是其唯一經理。
2。根據Title 19 Acies撰寫的一系列特拉華州有限責任公司,申報人是其唯一經理。
3.包括51,562份購買普通股的認股權證,每份認股權證可行使購買一股普通股,行使價為每份認股權證0.21美元。這些認股權證目前可以行使,並將於2026年8月24日到期。
4。包括26,597份購買普通股的認股權證,每份認股權證可行使購買一股普通股,每份認股權證的行使價為7.50美元。這些認股權證是單位的一部分,每個單位由一股普通股和四分之一的認股權證組成,用於購買一股普通股。每個單位的購買價格為5.40美元。這些認股權證目前可以行使,將於2028年4月11日到期,即認股權證首次行使之日起五週年。
5。包括797,872份購買普通股的認股權證,從2024年2月23日起,每份認股權證的行使價為每份認股權證1.75美元,每份認股權證可行使購買一股普通股。這些認股權證將於2029年2月23日到期,即認股權證首次可行使之日起五週年。
6。系列2優先股無表決權且不計息,目前可按持有人選擇按1:1的比例轉換為普通股。累計合格股權融資超過1400萬美元后,系列2優先股將非自願轉換為普通股。
/s/ 邁克爾·戈登 12/27/2023
** 舉報人簽名 日期
提醒:在單獨的欄目中報告直接或間接實益擁有的每類證券。
* 如果表格由多個申報人提交, 看到 指令 5 (b) (v)。
** 故意錯誤陳述或遺漏事實構成聯邦刑事違規行為 參見 18 U.S.C. 1001 和 15 U.S.C. 78ff (a)。
注意:提交此表格的三份副本,其中一份必須手動簽名。如果空間不足, 看到 程序指令 6。
除非表格顯示當前有效的監察員辦公室號碼,否則回覆本表格中包含的信息收集的人員無需回覆。