附件 4.12

配售 代理普通股認購權證

NETCAPITAL Inc.

認股權證股份:_ 發行日期:2023年_

本配售代理普通股認購權證(“認股權證”)保證,對於所收到的價值,_[股東批准日期]1(“首次鍛鍊日”) 下午5:00或之前。(紐約時間)_2(“終止日期”)(“終止日期”)(但非其後)認購及購買猶他州公司(“本公司”)的NetCapital Inc., 最多_股普通股(“認股權證股份”)(見下文調整)。根據本認股權證,一股普通股的收購價 應等於第2(B)節規定的行使價。本認股權證是根據本公司與H.C.Wainwright&Co.,LLC之間於2023年10月12日簽訂並於2023年12月15日修訂的特定合約協議而發行的。

第 節1.定義除本保證書中其他地方定義的術語外,下列術語的含義與第1節中所示的含義相同:

“附屬公司” 指直接或間接通過一個或多箇中介機構控制或被控制或與某人處於共同控制之下的任何人,該等術語在證券法第405條中使用和解釋。

“出價 價格”是指在任何日期,由下列條款中的第一項確定的價格,適用於:(A)如果普通股隨後在交易市場上市或報價,則為彭博社報道的普通股隨後在交易市場上市或報價的交易市場上的出價 (根據交易日上午9:30(紐約市時間)至下午4:02)。(紐約市時間)),(B)如果OTCQB或OTCQX不是交易市場,則為適用的OTCQB或OTCQX上普通股在該日期(或之前最近的日期)的成交量加權平均價 ;(C)如果普通股未在OTCQB或OTCQX上市或報價,且如果普通股的價格隨後在粉色公開市場(或繼承其報告價格職能的類似組織或機構)報告,則為如此報告的普通股的最新每股投標價格, 或(D)在所有其他情況下,普通股的公允市值由獨立評估師真誠地由當時未償還且為本公司合理接受的認股權證的多數股東以善意選擇的方式確定,費用和 支出應由本公司支付。

1 當且僅當(I)每股收購價(定義見購買 協議)等於或超過納斯達克第5635(D)條下適用的每股最低價格及(B)認股權證相關股份每股0.125美元之和,或(Ii)發售為折價發售,而定價及折扣(包括賦予認股權證每股價值0.125美元)符合納斯達克規則下的定價要求時,方括號內的措辭才改為“本協議日期”。

2 填寫產品銷售開始日期的五(5)週年紀念日。

1

“董事會”是指公司的董事會。

“營業日”是指除星期六、星期日或其他日外,紐約市的商業銀行被授權或法律要求繼續關閉的任何日子;但是,為澄清起見,只要紐約市商業銀行的電子資金轉賬系統(包括電匯轉賬)在這一天對客户開放,商業銀行不應被視為獲得授權 或法律要求其繼續關閉 或任何其他類似的命令或限制,或因任何政府當局的指示關閉任何實際分支機構。

“委員會”指美國證券交易委員會。

“普通股”是指公司的普通股,每股票面價值0.001美元,以及此類證券今後可能被重新分類或變更的任何其他類別的證券。

“普通股等價物”指公司或附屬公司的任何證券,使其持有人有權隨時收購普通股,包括但不限於任何債務、優先股、權利、期權、認股權證或其他可在任何時間轉換為普通股或可行使或交換,或以其他方式使持有人有權獲得普通股的工具。

“證券交易法”是指修訂後的1934年證券交易法及其頒佈的規則和條例。

“個人”是指個人或公司、合夥企業、信託、註冊或非註冊協會、合資企業、有限責任公司、股份公司、政府(或其機構或分支機構)或任何種類的其他實體。

“購買協議”是指本公司與各買方之間的證券購買協議,日期為2023年_。

《註冊説明書》係指公司採用S-1表格(檔號:333-275210)的註冊説明書。

“證券法”係指修訂後的1933年證券法及其頒佈的規則和條例。

[“股東批准”指納斯達克證券市場(或任何後續實體)適用的規則和法規可能要求本公司股東就所有權證和認股權證在行使 時發行的批准。

2

“股東批准日期”是指根據猶他州法律收到股東批准並被視為生效的日期。]3

“附屬公司”指本公司的任何附屬公司,在適用的情況下,亦包括本公司在本條例生效日期後成立或收購的任何直接或間接附屬公司。

“交易日”是指普通股在交易市場交易的日子。

“交易市場”是指普通股於 當日上市或報價交易的下列任何市場或交易所:紐約證券交易所美國市場、納斯達克資本市場、納斯達克全球市場、納斯達克全球精選市場或紐約證券交易所(或上述任何市場的任何繼承者)。

“轉讓代理”指公司目前的轉讓代理股權轉讓有限責任公司,郵寄地址為37th Street 237 W,Suite602,New York,NY 10018,以及公司的任何後續轉讓代理。

“VWAP” 指在任何日期,由下列適用條款中的第一個 確定的價格:(A)如果普通股隨後在交易市場上市或報價,則普通股在該日期(或最近的前一個日期)的交易市場上的日成交量加權平均價 根據彭博社報道的普通股上市或報價 (根據交易日上午9:30開始)。(紐約市時間)至下午4:02(紐約市時間)), (B)如果OTCQB或OTCQX不是交易市場,普通股在該日期(或最近的前一個適用日期)的成交量加權平均價,(C)如果普通股當時沒有在OTCQB或OTCQX上市或報價,如果普通股的價格 隨後在粉色公開市場(或繼承其報告價格職能的類似組織或機構)報告,則為如此報告的普通股的最新每股投標價格,或(D)在所有其他情況下,由獨立評估師真誠地選擇的普通股的公平市場價值,由持有當時尚未償還且本公司合理接受的認股權證多數權益的 應由本公司支付的費用及開支。

“認股權證”指本認股權證及本公司根據註冊聲明發行的其他普通股認購權證。

3 在且僅當(I)每股收購價等於或超過(A)納斯達克規則第5635(D)條下適用的每股“最低 價格”及(B)認股權證相關股份每股0.125美元之和,或(Ii)發售 為折扣發售而定價及折扣(包括將每股認股權證股份之價值定為0.125美元)符合納斯達克規則下之定價要求時,刪除括號內之措辭。

3

第二節:練習。

A) 行使認股權證。可以全部或部分行使本認股權證所代表的購買權,在初始行使日或之後、終止日或終止日之前的任何一個或多個時間,以電子郵件(或電子郵件附件)的形式向本公司提交正式簽署的行使通知(“行使通知”)副本。 在(I)兩(2)個交易日和(Ii)上述行使之日之後的標準結算期(如本文第2(D)(I)節所定義的)組成的交易天數內,持有者應以美國銀行開出的電匯或本票提交適用行權通知中指定的 認股權證股票的總行權價格 ,除非適用行權通知中規定了下文第2(C)節規定的無現金行權程序。不需要墨水原件 行使通知,也不需要對任何行使通知進行任何徽章擔保(或其他類型的擔保或公證)。儘管本協議有任何相反規定,在持有人已購買本協議項下所有認股權證股份及已悉數行使認股權證前,持有人毋須將本認股權證交回本公司 ,在此情況下,持有人應於最終行使通知送交本公司後,於合理可行範圍內儘快將本認股權證交回本公司註銷。本認股權證的部分行使導致購買本協議項下可用認股權證股份總數的一部分,其效果是減少本協議項下可購買的認股權證流通股數量 ,其金額與適用的認股權證股份購買數量相同。持有人和本公司應 保存記錄,顯示購買的認股權證股票數量和購買日期。公司應在收到行使通知後的一(1)個交易日內提交對該通知的任何異議。持有人及任何受讓人在接受本認股權證後,確認並同意,由於本段的規定,在購買本認股權證的一部分股份後,在任何給定時間可供購買的認股權證股份數目可能少於本認股權證面值 。

B) 行使價。根據本認股權證,普通股每股行使價為$[_____],可根據本協議調整 (“行使價”)。

C) 無現金鍛鍊。如果在行使時沒有有效的登記聲明登記,或者其中包含的招股説明書 不能用於向持有人發行認股權證股票,則本認股權證也可以在該時間以“無現金行使”的方式全部或部分行使,在此過程中,持有人有權獲得數量等於除法所得商數的認股權證股份[(A-B)(X)](A),其中:

(A) = 適用的:(I)在緊接適用的行使通知的日期之前的交易日的 VWAP,如果該行使通知是(1)在非交易日的交易日根據本合同第2條(A)籤立和交付的,或(2)在該交易日“正常交易時間”(如根據聯邦證券法頒佈的NMS條例第600(B)條的定義)之前的交易日根據本合同第2(A)條籤立和交付的 。(Ii)在持有人的選擇下, (Y)緊接適用行權通知日期前一個交易日的VWAP,或(Z)彭博資訊(Bloomberg L.P.)報告的截至適用行權通知時間的普通股在主要交易市場的買入價格 持有人籤立適用行權通知的時間,前提是該行使通知在交易日的“正常交易時間”內籤立,並在此後兩(2)小時內(包括至行使通知後兩(2)小時內交付如果行權通知的日期是交易日,且該行權通知是在該交易日的“正常交易時間”結束後根據第2(A)節的規定籤立和交付的,則根據本協議第2(A)節)或(Iii)在適用的行權通知日期 當日的VWAP;

4

(B) = 本認股權證的行使價格, 調整後的價格;以及
(X) = 根據本認股權證的條款行使本認股權證時可發行的認股權證股票數量 如果行使該認股權證的方式為現金行使而非無現金行使的話。

如果認股權證股票是以這種無現金方式發行的,雙方確認並同意,根據證券法第3(A)(9)節,認股權證股票應具有正在行使的認股權證的登記特徵。本公司不同意 採取任何與第2(C)款相反的立場。

D) 運動力學。

I. 行權時交付認股權證股份。如果公司當時是託管系統(“DWAC”)的參與者,且(A)有有效的登記聲明允許持有人發行認股權證股份或由持有人轉售認股權證股份,或(B)認股權證的行使方式為無現金行使,或(B)認股權證的行使方式為無現金行使,則公司應安排轉讓代理將本協議項下購買的認股權證股份轉給持有人,方法是將持有人或其指定人在託管系統(“DWAC”)的存款或提款存入信託公司的賬户。以持有人或其指定人的名義在公司股份登記冊上登記的持有人根據行使權利有權獲得的認股權證數量 到 持有人在行使權力通知中指定的地址,以(I)向本公司交付行使權力通知後兩(2)個交易日中最早的日期為準,(Ii)行權總價交付予本公司後的一(1)個交易日及(Iii)行權通知送交本公司後構成標準結算的交易天數(該日期為“認股權證股份交割日期”)。 行權通知交付後,就所有公司而言,持有人應被視為已行使本認股權證股份的 認股權證股份的記錄持有人,不論認股權證股份的交付日期為何, 只要在認股權證股份交割日收到總行使價(無現金行使除外)的付款。如果公司因任何原因未能在認股權證股份交割日之前向持有人交付認股權證股份,公司應以現金形式向持有人支付每1,000美元認股權證股份的違約金,而不是罰款(基於適用行使權證通知日期普通股的VWAP),每個交易日10美元(增加到第三個交易日(3)的每個交易日20美元)研發)認股權證股票交割日之後的每個交易日) 直至該等認股權證股票交割或持有人撤銷該等行使為止。 本公司同意保留一名參與FAST計劃的轉讓代理,只要本認股權證仍未行使 並可行使為止。本文所使用的“標準結算期”是指在行使通知交付之日起有效的公司一級交易市場上普通股的標準結算期,以交易日為單位。儘管有上述規定,對於於初始行權日下午12:00(紐約市時間)或之前遞交的任何行使權證通知(S),該行使通知可能會在購買協議籤立後的任何時間交付, 本公司同意在該通知的規限下於下午4:00(S)之前交付認股權證股份。(紐約市時間)在初始行權日期 ,初始行權日期應為認股權證股份交割日期,條件是在該認股權證股份交割日期之前收到總行權價格(無現金行權時除外)。

5

Ii. 行使時交付新權證。如本認股權證已部分行使,本公司應應 持有人的要求及在本認股權證股票交付時交回本認股權證證書,向持有人交付一份新的認股權證,證明持有人有權購買本認股權證所要求的未購買認股權證股份,而新認股權證在 所有其他方面應與本認股權證相同。

三、撤銷權。如本公司未能安排轉讓代理於認股權證股份交割日前根據第(Br)2(D)(I)節將認股權證股份轉讓予持有人,則持有人將有權撤銷該項行使。

IV. 因行使時未能及時交付認股權證股票而買入的賠償。除持有人可享有的任何其他權利外,如果公司未能促使轉讓代理根據上文第2(D)(I)節的規定在認股權證股份交割日或之前行使認股權證股票,且在該日期之後,持有人被其經紀人要求購買(在公開市場交易或其他情況下)或持有人的經紀公司以其他方式購買,普通股 為滿足持有人出售認股權證股份的要求,公司應(A)以現金形式向持有人支付以下金額(如有):(X) 持有人的總收購價(包括經紀佣金、對於如此購買的普通股股份,超過 (Y)通過以下方式獲得的金額:(1)公司在發行時需要向持有人交付的認股權證數量 ,(2)執行導致該購買義務的賣單的價格,以及(B) 根據持有人的選擇,恢復認股權證未獲履行的部分及同等數目的認股權證股份 (在此情況下,該項行使應被視為撤銷),或向持有人交付假若本公司及時履行其行使及交付義務時本應發行的普通股數目 。例如,如果 持有人購買了總購買價為11,000美元的普通股,以支付與試圖行使普通股 股份而產生的購買義務有關的買入,則根據上一句(A)款,公司應向持有人支付1,000美元。持有人應向本公司提供書面通知,説明就買入而應向持有人支付的金額,並應本公司的要求提供該等損失金額的證據。本協議任何條款均不限制持有人根據本協議在法律或衡平法上尋求任何其他補救措施的權利,包括但不限於特定履行法令及/或強制令濟助,有關本公司未能按本協議條款所要求行使認股權證時及時交付普通股。

6

V. 無零碎股份或Scrip。本認股權證行使後,不得發行任何零碎股份或代表零碎股份的股票 。至於持有人於行使該權力後有權購買的任何零碎股份,本公司 在其選擇時,須就該最後零碎股份支付現金調整,金額相當於該零碎股份乘以行使價 ,或向上舍入至下一個完整股份。

六. 費用、税費和費用。發行認股權證股票不向持有人收取任何發行或轉讓税款或與發行該等認股權證股份有關的其他附帶費用,所有税款及開支均由本公司支付,且該等認股權證股份應以持有人的名義或按持有人指示的名稱發行;但條件是,如認股權證股份以持有人以外的名義發行,則本認股權證在交回行使時須附有由持有人正式簽署的轉讓表格,而本公司可要求支付足以償還其附帶的任何轉讓税的款項作為條件。公司 應支付當日處理任何行使通知所需的所有轉讓代理費,以及當日以電子方式交付認股權證股份所需的所有費用給存託信託公司(或履行類似職能的其他已建立的結算公司)。

七. 結賬。根據本協議的條款,本公司不會以任何妨礙及時行使本認股權證的方式關閉其股東賬簿或記錄。

7

E) 霍爾德的運動限制。本公司不得行使本認股權證,持有人亦無權根據第2條或其他規定行使本認股權證的任何部分,條件是持有人(連同持有人的聯營公司,以及與持有人或持有人的任何聯營公司(該等人士,“出讓方”)作為一個集團行事的任何其他 人將實益擁有超過實益擁有權限額(定義見下文)的實益擁有權限制。就前述句子而言,持有人及其關聯方及出資方實益擁有的普通股股數應包括因行使本認股權證而可發行的普通股股數,但不包括因(I)持有人或其任何關聯方或出讓方實益擁有的剩餘未行權證部分及(Ii)行使或轉換本公司任何其他證券(包括但不限於,任何其他普通股等價物)在轉換或行使方面須受類似於本文所載限制的限制,該限制由持有人或其任何關聯公司或署名方實益擁有。除上一句所述外,就本第2(E)節而言,實益所有權 應根據交易所法案第13(D)節及據此頒佈的規則和條例計算,持有人已確認本公司並未向持有人表示該計算符合交易所法案第13(D)條 ,持有人須獨自負責根據該法案提交的任何時間表。在第2(E)款所載限制適用的範圍內,本認股權證是否可行使(與持有人與任何關聯公司和出資方共同擁有的其他證券有關)以及本認股權證的哪一部分可行使,應由持有人自行決定。提交行使通知應視為持有人決定是否可行使本認股權證(與持有人與任何關聯公司和出資方共同擁有的其他證券有關)以及本認股權證的哪部分可行使。在每種情況下,受實益所有權限制的限制,公司 沒有義務核實或確認該決定的準確性。此外,上述關於任何集團地位的決定應根據《交易所法案》第13(D)節及其頒佈的規則和條例進行。就本第2(E)條而言,在釐定普通股流通股數目時,持有人可依據(A)本公司最近向監察委員會提交的定期或年度報告(視乎情況而定)、(B)本公司最近的公告或(C)本公司或轉讓代理髮出的列明已發行普通股數目的較近期書面通知所反映的普通股流通股數目。應持有人的書面或口頭要求,公司應在一(1)個交易日內向持有人口頭和書面確認當時已發行的普通股數量 。在任何情況下,普通股的流通股數量將由持有人或其關聯公司或授權方自報告該流通股數量的日期 起,在轉換或行使本公司證券(包括本認股權證)後確定。“實益所有權限額” 應為緊隨根據本認股權證發行可發行普通股後已發行普通股數量的4.99% 。股東可在通知本公司後增加或減少本第2(E)節的實益所有權限制條款,但在任何情況下,實益所有權限制不得超過緊隨行使本認股權證而發行普通股後已發行普通股數量的9.99%。 本認股權證持有人持有的本認股權證及本第2(E)條的規定繼續適用。受益所有權限制的任何增加都不會生效,直到ST在該通知送達本公司後的第二天。本款的條款的解釋和實施應嚴格遵守第2(E)款的條款,以糾正本款(或其任何部分)可能有缺陷或與本條款所載的預期受益所有權限制不一致的 ,或做出必要或適當的更改或補充以適當地實施此類限制。本款中包含的限制應適用於本認股權證的繼任者。

8

第 節3.某些調整。

A) 股票分紅和拆分。如果公司在本認股權證尚未發行期間的任何時間:(I)支付股息或以其他方式 對其普通股的股份或普通股的任何其他股本或股本等值證券進行分配(為免生疑問,不包括本公司在行使本認股權證時發行的任何普通股),(Ii)將普通股的已發行股份細分為更多數量的股份,(Iii)將普通股的已發行股份合併(包括以反向 股票拆分的方式)為較小數量的股份,或(Iv)以普通股股份重新分類方式發行本公司任何股本,則在每種情況下,行使價均須乘以一個分數,分子為緊接該事件發生前已發行的普通股(不包括庫存股,如有)股數,分母為緊接該事件發生後已發行的普通股股份數目,而行使本認股權證後可發行的 股份數目須按比例調整,以使本認股權證的總行使價格保持不變。根據本第3(A)條作出的任何調整應在確定有權獲得該等股息或分派的股東的記錄日期後立即生效,並在拆分、合併或重新分類的情況下於生效日期後立即生效。

E) 適用法律。關於本授權書的解釋、有效性、執行和解釋的所有問題應由紐約州國內法律管轄,並根據紐約州國內法律進行解釋和執行,而不考慮紐約州法律的衝突原則。雙方同意,所有與本認股權證預期的交易的解釋、執行和辯護有關的法律程序(無論是針對本認股權證的一方或其各自的關聯方、董事、高級管理人員、股東、合夥人、成員、僱員或代理人)應僅在紐約市的州法院和聯邦法院啟動。 每一方在此不可撤銷地服從位於紐約市曼哈頓區的州法院和聯邦法院的專屬管轄權,以裁決本授權書項下或與本授權證相關的任何爭議,或與本授權書擬議或在此討論的任何交易有關的任何爭議。並在此不可撤銷地放棄,並同意不在任何訴訟、訴訟或程序中主張其本人不受任何此類法院的管轄權管轄,該訴訟、訴訟或程序是不適當的或不方便的 訴訟地點。每一方在此不可撤銷地放棄面交送達,並同意在任何 此類訴訟、訴訟或訴訟中以掛號信或掛號信或隔夜遞送(帶有遞送證據)的方式將文件副本郵寄給該方, 按照本授權書向其送達通知的有效地址,並同意此類送達應構成有效且充分的 送達文件和有關通知。此處包含的任何內容均不得視為以任何方式限制以法律允許的任何其他方式送達過程的任何權利。如果任何一方發起訴訟、訴訟或訴訟以強制執行本授權書的任何規定,則在該訴訟、訴訟或訴訟中勝訴的一方應由另一方補償其因調查、準備和起訴該訴訟或訴訟而產生的合理律師費以及其他費用和開支。

F) 限制。持有人承認,在行使本認股權證時獲得的認股權證股票,如果未登記,且持有人未使用無現金行使,將受到州和聯邦證券法對轉售的限制。

9

G) 免責聲明和費用。持有人的交易過程或任何延誤或未能行使本協議項下的任何權利,均不得視為放棄該等權利或以其他方式損害持有人的權利、權力或補救辦法。在不限制本認股權證任何其他條款的情況下,如本公司故意及明知不遵守本認股權證的任何條款,導致持有人遭受任何重大損害 ,本公司應向持有人支付足以支付任何費用和開支的金額,包括但不限於持有人因收取根據本認股權證而到期或以其他方式強制執行本認股權證項下任何權利、權力或補救措施而產生的合理律師費,包括上訴訴訟費用。

10

H) 通知。本協議項下由持有人提供的任何及所有通知或其他通訊或交付,包括但不限於任何行使通知,應以書面形式親自、通過電子郵件或通過全國公認的夜間快遞服務發送給公司,地址為:馬薩諸塞州波士頓林肯街1號,郵編:02111,請注意:首席財務官科林·克萊斯勒,電子郵件地址:coreen.kraysler@netcapal.com,或公司可能通過通知持有人為此目的而指定的其他電子郵件地址或地址。本協議項下由本公司提供的任何和所有通知或其他通信或遞送應為 書面形式,並親自、通過電子郵件或通過國家認可的夜間快遞服務發送給每個持有人 電子郵件地址或公司賬簿上顯示的該持有人的地址。本合同項下的任何通知或其他通信或交付應視為在(I)發送時間(如果該通知或通信是在下午5:30之前通過電子郵件發送到本節規定的電子郵件地址)時發出並生效。(紐約時間)在任何日期,(Ii)發送時間後的下一個交易日 ,如果該通知或通信是在非交易日或晚於下午5:30的一天通過電子郵件發送到本節中規定的電子郵件地址的 。(紐約時間)在任何交易日,(Iii)郵寄之日之後的第二個交易日(如果由美國國家認可的隔夜快遞服務發送),或(Iv)被要求向其發出通知的一方實際收到通知時。在本合同項下提供的任何通知構成或包含有關公司或任何子公司的重大非公開信息的範圍內,公司應根據表格8-K的最新報告,同時向委員會提交該通知。

I) 責任限制。在持有人未採取任何肯定行動以行使本認股權證以購買認股權證股份的情況下,本協議任何條文均不會導致 持有人或作為本公司股東就任何普通股的購買價承擔任何責任,不論該等責任是由本公司或本公司的債權人主張的。

J) 補救措施。持有人除了有權行使法律授予的所有權利,包括追討損害賠償外, 還有權具體履行其在本認股權證項下的權利。本公司同意,對於因違反本認股權證規定而產生的任何損失,金錢賠償將不足以 賠償,並在此同意放棄且不在任何針對具體履約行為的訴訟中提出抗辯理由,即法律上的補救措施就足夠了。

K) 繼任者和受讓人。在適用證券法的規限下,本認股權證及本認股權證所證明的權利及義務,對本公司的繼承人及獲準受讓人及持有人的繼承人及獲準受讓人 有利及具約束力。本認股權證的規定旨在使本認股權證的任何持有人不時受益,並可由認股權證股份的持有人或持有人執行。

11

L) 修正案。經本公司及持有人書面同意,本認股權證可予修改或修訂,或放棄本認股權證的規定。

M) 可分割性。在可能的情況下,本保證書的每一條款均應解釋為在適用法律下有效和有效,但如果本保證書的任何條款在適用法律下被禁止或無效,則該條款在該禁止或無效的範圍內應 無效,但不會使該等條款的其餘部分或本保證書的剩餘條款無效。

N) 個標題。本認股權證中使用的標題僅供參考,在任何情況下均不得被視為本認股權證的一部分。

12

(簽名 頁後)

自上述日期起,公司已由其正式授權的高級職員簽署本認股權證,特此奉告。

NETCAPITAL Inc.

發信人:

姓名:

標題:

13

運動通知

收件人: NETCAPITAL Inc.

(1) 下列簽署人選擇根據所附認股權證的條款購買_

(2) 付款形式為(勾選適用框):

14

美國的合法貨幣;或

如獲許可,根據第(br}2(C)款所載公式,按第2(C)款所載無現金行使程序可購買的最高認股權證股份數目行使本認股權證所需數目的認股權證股份註銷。

(3) 請以以下籤署人的名義或以下指定的其他名稱發行上述認股權證股票:

應將 認股權證股票交付給以下DWAC帳號:

15

持有人簽名

投資主體名稱:___________________________________________________________________________

投資主體授權簽字人簽名

授權簽字人姓名:_______________________________________________________________________

授權簽字人頭銜:________________________________________________________________________

Date: ___________________________________________________________________________________________

********************

附件 B

16

作業 表單

(要 轉讓前述認股權證,請執行此表格並提供所需信息。請勿使用此表格行使認股權證購買 股票。)

對於收到的 價值,前述認股權證和由此證明的所有權利在此轉讓給

姓名:
(請 打印)

17

地址:

(請 打印)

電話 號碼:

電子郵件地址:

[]日期: _

[]霍爾德的 簽名:

霍爾德的 地址:

_______________________________

The Warrant Shares shall be delivered to the following DWAC Account Number:

_______________________________

_______________________________

_______________________________

[SIGNATURE OF HOLDER]

Name of Investing Entity: ___________________________________________________________________________

Signature of Authorized Signatory of Investing Entity: _____________________________________________________

Name of Authorized Signatory: _______________________________________________________________________

Title of Authorized Signatory: ________________________________________________________________________

Date: ___________________________________________________________________________________________

EXHIBIT B

ASSIGNMENT FORM

(To assign the foregoing Warrant, execute this form and supply required information. Do not use this form to exercise the Warrant to purchase shares.)

FOR VALUE RECEIVED, the foregoing Warrant and all rights evidenced thereby are hereby assigned to

Name:
(Please Print)
Address:
(Please Print)
Phone Number:
Email Address:
Dated: _______________ __, ______
Holder’s Signature:
Holder’s Address: