美國證券交易委員會表格 3

表格 3 美國證券交易委員會
華盛頓特區 20549

證券實益所有權的初步聲明

根據 1934 年《證券交易法》第 16 (a) 條提交
或 1940 年《投資公司法》第 30 (h) 條
監察員批准
監察員編號： 3235-0104
估計的平均負擔
每次回覆的小時數： 0.5
1。舉報人的姓名和地址*
警長斯蒂芬·艾倫
（最後） （第一） （中間）
C/O KAIVAL BRANDS 創新集團公司
4460 老迪克西高速公路
（街）
GRANT-VALKARIA FL 32949
（城市） （州） （壓縮）
2。需要聲明的活動日期 （月/日/年）
08/22/2023 		3。發行人姓名 以及股票代碼或交易代碼 Kaival Brands 創新集團有限公司 [KAVL ]
4。申報人與發行人的關係
（選中所有適用項）
導演 10% 所有者
X 軍官（請在下面給出標題） 其他（請在下方指定）
COO & IRO
5。如果是修訂，則為原始提交日期 （月/日/年）
6。個人或聯合/團體申報（檢查適用欄目）
X 由一名申報人提交的表格
由多個申報人提交的表格
表 I-實益擁有的非衍生證券
1。證券標題（Instr. 4) 2。 實益擁有的證券金額（Instr. 4) 3。所有權形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 5) 4。間接受益所有權的性質（Instr. 5)
普通股 134,500 D
表二——實益擁有的衍生證券（例如，看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券）
1。衍生證券的標題（Instr. 4) 2。可行使日期和到期日 （月/日/年） 3。衍生證券標的證券的標題和金額（Instr. 4) 4。衍生證券的轉換價或行使價 5。所有權形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 5) 6。間接受益所有權的性質（Instr. 5)
可行使日期 到期日期 標題 股份數量或數量
股票期權(1) 08/01/2032 08/01/2032 普通股 25,000 $1.16 D
股票期權 (2) 02/06/2033 普通股 25,000 $0.73 D
回覆解釋：
1。2022年8月1日，申報人收到了這份為期10年的不合格股票期權，作為其2022年薪酬的一部分。該期權自授予之日起完全歸屬。
2。2023年2月6日，申報人收到了這份為期10年的不合格股票期權，作為其2023年薪酬的一部分。該期權將在以下兩者中以較早者為準：（a）2024年2月6日；或（b）根據期權授予的定義，公司發生控制權變更，以較早者為準。
/s/ Stephen A. 08/25/2023
** 舉報人簽名 日期
提醒：在單獨的欄目中報告直接或間接實益擁有的每類證券。
* 如果表格由多個申報人提交， 看到 指令 5 (b) (v)。
** 故意錯誤陳述或遺漏事實構成聯邦刑事違規行為 參見 18 U.S.C. 1001 和 15 U.S.C. 78ff (a)。
注意：提交此表格的三份副本，其中一份必須手動簽名。如果空間不足， 看到 程序指令 6。
除非表格顯示當前有效的監察員辦公室號碼，否則回覆本表格中包含的信息收集的人員無需回覆。