美國證券交易委員會表格 4

表格 4 美國證券交易委員會
華盛頓特區 20549

實益所有權變更聲明

根據 1934 年《證券交易法》第 16 (a) 條提交
或 1940 年《投資公司法》第 30 (h) 條
監察員批准
監察員編號： 3235-0287
估計的平均負擔
每次回覆的小時數： 0.5
如果不再受第 16 節的約束，請選中此複選框。表格 4 或表格 5 的義務可能會繼續。 參見 指令 1 (b)。
選中此複選框以表明交易是根據發行人購買或出售股權證券的合同、指示或書面計劃進行的，該計劃旨在滿足第10b5-1 (c) 條的肯定性辯護條件。參見説明書 10。
1。舉報人的姓名和地址*
唐妮傑弗裏
（最後） （第一） （中間）
DOXIMITY, INC.
第三街 500 號
（街）
舊金山 加州 94107
（城市） （州） （壓縮）
2。發行人姓名 以及股票代碼或交易代碼 Doximity, Inc. [文檔 ] 5。申報人與發行人的關係
（選中所有適用項）
X 導演 X 10% 所有者
X 軍官（請在下面給出標題） 其他（請在下方指定）
首席執行官
3。最早交易日期 （月/日/年）
11/28/2023
4。如果是修訂，則為原始提交日期 （月/日/年）
 6。個人或聯合/團體申報（檢查適用欄目）
由一名申報人提交的表格
X 由多個申報人提交的表格
表 I-收購、處置或實益擁有的非衍生證券
1。證券標題（Instr. 3) 2。交易日期 （月/日/年） 2A。視作執行日期，如果有 （月/日/年） 3。交易代碼（Instr. 8) 4。收購 (A) 或處置 (D) 的證券 (Instr. 3、4 和 5) 5。 申報交易後實益擁有的證券金額（Instr. 3 和 4) 6。所有權形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 4) 7。間接受益所有權的性質（Instr. 4)
代碼 V 金額 (A) 或 (D) 價格
A 類普通股 11/28/2023 C(1) 1,900,000 A (1) 2,299,350 D(2)
表二——收購、處置或實益擁有的衍生證券（例如，看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券）
1。衍生證券的標題（Instr. 3) 2。衍生證券的轉換價或行使價 3。交易日期 （月/日/年） 3A。視作執行日期，如果有 （月/日/年） 4。交易代碼（Instr. 8) 5。 收購 (A) 或處置 (D) 的衍生證券數量 (Instr. 3、4 和 5) 6。可行使日期和到期日 （月/日/年） 7。衍生證券標的證券的標題和金額（Instr. 3 和 4) 8。衍生證券的價格（Instr. 5) 9。 在申報交易後實益擁有的衍生證券數量（Instr. 4) 10。所有權形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 4) 11。間接受益所有權的性質（Instr. 4)
代碼 V (A) (D) 可行使日期 到期日期 標題 股份數量或數量
B 類普通股 (3) 11/28/2023 C(1) 1,900,000 (3) (3) A 類普通股 1,900,000 $0 4,271,666 D(2)
B 類普通股 (3) (3) (3) A 類普通股 24,203,330 24,203,330 I 作者：Tangney Schweikert 家庭信託基金(4)
B 類普通股 (3) (3) (3) A 類普通股 20,000,000 20,000,000 I 作者：Tangney Annuity Trust(5)
1。舉報人的姓名和地址*
唐妮傑弗裏
（最後） （第一） （中間）
DOXIMITY, INC.
第三街 500 號
（街）
舊金山 加州 94107
（城市） （州） （壓縮）
1。舉報人的姓名和地址*
Tangney Schweikert 家庭信託基金
（最後） （第一） （中間）
C/O DOXIMITY, INC.
第三街 500 號
（街）
舊金山 加州 94107
（城市） （州） （壓縮）
1。舉報人的姓名和地址*
Tangney 年金信託有限責任公司
（最後） （第一） （中間）
C/O DOXIMITY, INC.
第三街 500 號
（街）
舊金山 加州 94107
（城市） （州） （壓縮）
回覆解釋：
1。提交本表格4是為了反映根據持有人的選擇，將面值為每股0.001美元的B類普通股（“B類普通股”）的某些股票轉換為面值為每股0.001美元的A類普通股（“A類普通股”）。每股B類普通股轉換為一股A類普通股。
2。這些股份由傑弗裏·唐尼直接擁有。
3。每股B類普通股可隨時由持有人選擇轉換為一股A類普通股。申報人持有的每股B類普通股將在以下情況下自動轉換為一股A類普通股：(1) 出售或轉讓該B類普通股，但發行人經修訂和重述的公司註冊證書中描述的某些允許的轉讓除外；(2) 申報人死亡或喪失行為能力；(3) 在最終轉換日期，定義為 (a) 第十個中較早者與發行人初始聲明相關的註冊聲明生效週年紀念日公開發行；或 (b) 由至少66股B類普通股已發行股份 2/ 3% 的持有人投票指定的日期，作為單一類別投票。
4。這些股份由Tangney Schweikert家族信託基金直接擁有，該信託是發行人的10％所有者，唐尼先生是該信託基金的受託人。Tangney先生否認對Tangney Schweikert家族信託基金持有的股份擁有實益所有權，除非他在該信託基金中的金錢權益（如果有），並且出於第16條的目的或其他目的，本報告中的任何內容均不得被視為承認坦尼先生對任何此類股票擁有受益所有權。
5。這些股份由Tangney Annuity Trust, LLC直接擁有，該公司是發行人的百分之十的所有者，唐尼的配偶克勞迪婭·施韋克特擁有唯一的投票權和處置權。Tangney先生否認對Tangney Annuity Trust, LLC持有的股票擁有實益所有權，除非該股份的金錢權益（如果有），並且出於第16條的目的或其他目的，本報告中的任何內容均不得被視為承認坦尼先生對任何此類股票擁有受益所有權。
備註：
/s/Jennifer Chaloemtiarana，Jeffrey Tangney 的實際律師 11/30/2023
/s/Jennefir Chaloemtiarana，Tangney Schweikert Family Trust 的實際律師 11/30/2023
/s/Jennifer Chaloemtiarana，Tangney Annuity Trust, LLC 的實際律師 11/30/2023
** 舉報人簽名 日期
提醒：在單獨的欄目中報告直接或間接實益擁有的每類證券。
* 如果表格由多個申報人提交， 看到 指令 4 (b) (v)。
** 故意錯誤陳述或遺漏事實構成聯邦刑事違規行為 參見 18 U.S.C. 1001 和 15 U.S.C. 78ff (a)。
注意：提交此表格的三份副本，其中一份必須手動簽名。如果空間不足， 看到 程序指令 6。
除非表格顯示當前有效的監察員辦公室號碼，否則回覆本表格中包含的信息收集的人員無需回覆。