購買普通股的預融資權證

應用UV,Inc.

認股權證股份:[●] 首次演練日期:2023年11月16日
發行日期:2023年11月16日

這份購買普通股的預付資金權證 (“認股權證”)證明,對於收到的價值,[●]或其受讓人(“持有人”)有權在本認股權證全部行使(“終止日期”)前的任何時間(但不得在此之後),根據條款、行使限制及下文所列條件,認購及嚮應用UV,Inc., 一家特拉華州公司(“本公司”)認購及購買[●]普通股股份(以下可作調整,稱為“認股權證股份”)。根據本認股權證,一(1)股普通股的收購價應等於第2(B)節規定的行權價格。

第一節定義。 除了本保證書中其他地方定義的術語外,下列術語的含義與第1節所示相同:

“附屬公司”是指任何直接或間接通過一個或多箇中介機構控制或由某人控制或與其共同控制的人, 該等術語在《證券法》第405條中使用和解釋。

“買入價”指,在任何 日期,由下列條款中的第一項確定的價格,該價格適用於:(A)如果普通股隨後在交易市場上市或報價 普通股隨後在交易市場上市或報價(根據Bloomberg L.P.報道的交易日上午9:30起),該普通股在交易市場上的買入價(或之前最近的日期)。(紐約市時間)至下午4:02(紐約時間)),(B)如果OTCQB或OTCQX不是交易市場,(B)如果普通股在OTCQB或OTCQX(以適用者為準)在該 日期(或最近的前一個日期)的成交量加權平均價格,(C)如果普通股當時沒有在OTCQB或OTCQX上市或報價 ,如果普通股的價格隨後在粉色公開市場(或繼承其報告價格職能的類似組織或機構)報告,則如此報告的普通股的最新每股出價,或(D)在所有其他情況下 由獨立評估師真誠選擇的普通股的公允市值,由當時未償還且為本公司合理接受的認股權證的主要權益持有人 選擇,其費用和支出應由本公司支付。

“董事會”是指本公司的董事會。

“營業日”是指除星期六、星期日或法律授權或要求紐約市商業銀行繼續關閉的其他日子外的任何日子。但是,為澄清起見,只要紐約市商業銀行的電子轉賬系統(包括電匯轉賬)在這一天對客户開放,商業銀行不應被視為獲得法律授權或被法律要求繼續關閉 ,因為“待在家裏”、“原地避難”、“非必要僱員”或任何其他類似命令或限制,或在任何政府當局的指示下關閉任何實體分行。

“委員會”指美國證券交易委員會。

“普通股”是指公司的普通股,每股面值0.0001美元,以及此類證券今後可能被重新分類或變更的任何其他類別的證券。

“普通股等價物”指本公司或附屬公司的任何證券,使其持有人有權隨時收購普通股,包括但不限於可隨時轉換為或可行使的任何債務、優先股、權利、期權、認股權證或其他工具,或可兑換或以其他方式使持有人有權收取普通股的任何證券。

“交易法”係指修訂後的1934年證券交易法及其頒佈的規則和條例。

“個人”是指個人或公司、合夥企業、信託、註冊或非註冊協會、合資企業、有限責任公司、股份公司、政府(或其機構或分支機構)或其他任何類型的實體。

“註冊書”是指本公司經修訂的S-1表格(檔案號:333-274879)的註冊書。

“證券法”係指經修訂的1933年證券法及其頒佈的規則和條例。

“附屬公司”指本公司的任何附屬公司 ,在適用的情況下,還應包括本公司在本協議 日期後成立或收購的任何直接或間接附屬公司。

“交易日”是指普通股在交易市場交易的日子。

“交易市場”是指在有關日期普通股上市或報價交易的任何 以下市場或交易所:紐約證券交易所美國市場、納斯達克資本市場、納斯達克全球市場、納斯達克全球精選市場、紐約證券交易所、場外交易市場或場外交易市場(或 上述任何市場的任何繼承者)。

“轉讓代理”是指本公司目前的轉讓代理VStock Transfer LLC,郵寄地址為NY 11598,郵寄地址為18 Lafayette Place Woodmel,電子郵件地址為Oscar@vstock Transfer.com,以及本公司的任何後續轉讓代理。

“承銷商”是指宙斯盾資本公司。

“承銷協議”是指截至2023年11月14日本公司與其中指定的承銷商宙斯盾資本公司簽訂的承銷協議,經修訂,並根據其條款不時修改或補充。

“VWAP”是指,在任何日期,由下列條款中的第一項確定的價格,適用於:(A)如果普通股隨後在交易市場上市或報價 普通股在該日期(或最近的前一個日期)在交易市場的日成交量加權平均價 彭博新聞社報道的普通股隨後上市或報價的交易日成交量加權平均價(根據交易日上午9:30開始計算)。(紐約市時間 )至下午4:02(紐約市時間)),(B)如果OTCQB或OTCQX不是交易市場,則為適用的OTCQB或OTCQX上該日期(或最近的前一日期)普通股的成交量加權平均價格;(C)如果普通股沒有在OTCQB或OTCQX上市或報價,且如果普通股的價格隨後在粉色公開市場(或類似機構或繼承其報告價格職能的機構)上報告,則如此報告的普通股的最新每股投標價格,或(D)在所有其他情況下,普通股的公允市值由獨立評估師真誠地選定,由當時未償還且為本公司合理接受的認股權證的大部分權益持有人誠意選擇,而費用及開支 將由本公司支付。

“認股權證”指本認股權證及其他根據承銷協議由本公司發行以購買普通股的預先出資認股權證。

第二節鍛鍊。

A)行使認股權證。可全部或部分行使本認股權證所代表的購買權,在初始行使日或之後以及終止日之前的任何一個或多個時間,通過電子郵件(或電子郵件附件) 以附件A的形式向本公司提交正式簽署的行使通知副本(“行使通知”)。 在(I)兩(2)個交易日和(Ii)上述行使之日之後的標準結算期(如第2(D)(I)節所定義的)組成的交易天數內,持有者應以美國銀行開出的電匯或本票提交適用行權通知中指定的 認股權證股票的總行權價格 ,除非適用行權通知中規定了下文第2(C)節規定的無現金行權程序。不需要墨水原件 行使通知,也不需要對任何行使通知進行任何徽章擔保(或其他類型的擔保或公證)。儘管本協議有任何相反規定,在持有人已購買本協議項下所有認股權證股份及已悉數行使認股權證前,持有人毋須向本公司交回本認股權證 ,在此情況下,持有人應於最終行使通知送交本公司後三(3)個交易日內,將本認股權證交回本公司註銷。本認股權證的部分行使導致購買本協議項下可供購買的認股權證股份總數的一部分,其效果是將本協議項下可購買的已發行認股權證股份數量減少至與適用的認股權證股份購買數量相等的數額。持有人和公司應保存記錄,顯示所購買的認股權證股票數量和購買日期。公司應在收到行使通知後的一(1)個交易日內提交對該通知的任何反對意見。持有人及任何受讓人在接受本認股權證後,確認 並同意,由於本段的規定,在購買本認股權證部分股份後,在任何給定時間,本認股權證可供購買的認股權證股份數目可能少於本認股權證的面值。

B)行使價。除每股認股權證0.00001美元的名義行權價外,本認股權證的總行權價已於初始行權日或之前預付予本公司,因此,持有人無須向任何人士支付額外代價(每股認股權證的名義行權價為0.00001美元)以行使本認股權證。持有人在任何情況下或以任何理由 無權要求退還或退還該預付總行使價格的全部或任何部分 ,包括在終止日期之前未行使本認股權證的情況下。根據本認股權證,其餘未予行使的普通股價格為每股0.00001美元,可根據本認股權證調整(“行使價格”)。

C)無現金鍛鍊。此認股權證 也可在此時全部或部分以“無現金行使”的方式行使,即持有人有權 獲得相當於除數所得商數的認股權證股份[(A-B)(X)](A),其中:

(A)=(視情況而定):(I)在緊接適用的行使通知日期之前的交易日的VWAP,如果該行使通知是(1)在非交易日的交易日根據本合同第2(A)節同時籤立和交付,或(2)在該交易日“正常交易時間”(如聯邦證券法下頒佈的NMS條例第600(B)條所界定的)開盤前的交易日根據本合同第2(A)條同時籤立和交付的,(Ii)在持有人的選擇下,(Y)緊接適用行使通知日期之前的交易日的VWAP,或(Z)彭博資訊報告的截至持有人籤立適用行使通知的時間的主要交易市場普通股的買入價 ,如果該行使通知是在交易日的“正常交易時間”內執行,並在之後兩(2)小時內(包括至交易日“正常交易時間”結束後兩(2)個小時內交付)。)根據本協議第2(A)節或(Iii)在適用的行使通知的日期為交易日,且該行使通知是在該交易日“正常交易時間”結束後根據本協議第2(A)節籤立和交付的情況下,在適用的行使通知的 日的VWAP;

(B)=本認股權證的行使價,經下文調整後 ;及

(X)=根據本認股權證條款行使本認股權證時可發行的認股權證股份數目(如行使時為現金行使而非無現金行使) 。

如果認股權證股票是以這種無現金方式發行的 ,雙方確認並同意,根據證券法第3(A)(9)節,認股權證股票應採用正在行使的認股權證的登記特徵。本公司同意不採取任何違反本條款第(Br)2(C)款的立場。

D)運動力學。

I.在行使時交付認股權證股份。 如果本公司當時是託管系統(“DWAC”)的參與者,並且(A)有有效的 登記聲明允許向持有人發行認股權證股票,或(B)本認股權證是通過無現金行使或實物交付證書的方式,將持有人或其指定人在託管信託公司的餘額賬户中的 賬户記入賬户,公司應促使轉讓代理將根據本協議購買的認股權證股份傳輸給持有人。以持有人或其 指定人的名義登記在公司的股份登記簿上,持有人根據該行使權有權獲得的認股權證股票數量,截止日期為(I)向本公司交付行使權通知後兩(2)個交易日中最早的日期,(Ii)向本公司交付行使權總價後的一(1)個交易日及(Iii)向本公司交付行使權通知後的標準結算期的交易日 (該日期為“認股權證 股份交割日”)。於行使認股權證通知交付時,就所有公司而言,持有人應被視為已就其行使本認股權證股份 成為認股權證股份的記錄持有人,不論認股權證股份的交付日期 ,惟行使權總價格(無現金行使除外)的付款須於(I)兩(2)個交易日及(Ii)於行使行使認股權證通知後的標準結算期內的交易日數目(以較早者為準)內 收到。儘管本協議有任何相反規定,於交付行使通知後,就交易所法令下的監管而言,持有人 應被視為已成為認股權證股份持有人,不論 認股權證股份的交付日期。如果公司因任何原因未能在認股權證股份交割日期前向持有人交付認股權證股份行使通知,公司應向持有人支付現金,作為違約金,而不是作為罰款,以每1,000美元認股權證股份受權行使為基礎(基於適用的行使權證通知日期的普通股VWAP)。在該認股權證股份交割日期後的每個交易日,每個交易日10美元(在認股權證股份交割日期後的第三個交易日增加至每個交易日20美元),直至該等認股權證股份交割或持有人撤銷該等行使為止。 本公司同意維持一名參與FAST計劃的轉讓代理,只要本認股權證仍未行使 並可行使。本文所使用的“標準結算期”是指在行使通知交付之日起有效的公司一級交易市場上普通股的標準結算期,以交易日為單位。儘管有上述規定,對於於初步行權日下午12:00(紐約時間)或之前遞交的任何行使權證通知(S)(該行使通知可能於籤立承銷 協議後的任何時間交付),本公司同意於下午4:00前交付受該通知規限的認股權證股份(S)。(紐約市時間)在初始 行權日和初始行權日應為認股權證股份交割日期,條件是在該認股權證股份交割日期之前收到總行權價(無現金行權時除外)。

A)可轉讓性。本認股權證 及本認股權證項下所有權利(包括但不限於任何登記權)在本公司或其指定代理人交出本認股權證後,可全部或部分轉讓,連同由持有人或其代理人或受託代表人以附件形式正式簽署的本認股權證的書面轉讓,以及足以 支付在作出該等轉讓時應繳的任何轉讓税款。交出後,如有要求,公司應以受讓人或受讓人(視情況而定)的名義,按轉讓文書規定的面額,簽署並交付一份或多份新的認股權證,並應向轉讓人簽發一份新的認股權證,證明本認股權證中未如此轉讓的部分,並應立即取消本認股權證。儘管本協議有任何相反規定,持有人不應被要求 將本認股權證交回本公司,除非持有人已將本認股權證全部轉讓,在此情況下,持有人應在持有人向轉讓本認股權證的公司提交轉讓表格之日起三(3)個交易日內將本認股權證交回本公司。認股權證如按本協議妥善轉讓,可由新持有人行使,以購買認股權證股份,而無須發行新認股權證。

B)新的搜查證。本認股權證 於本公司上述辦事處出示後,可與其他認股權證分開或合併,連同由持有人或其代理人或受託代表簽署的指明將發行新認股權證的名稱及面額的書面通知。在遵守第4(A)條的情況下,對於該等分拆或合併可能涉及的任何轉讓,本公司須簽署及 交付一份或多份新的認股權證,以換取根據該通知將一份或多份認股權證分拆或合併。所有於轉讓或交易所發行的認股權證的日期應為本認股權證首次發行日期,並應與本認股權證相同 ,但根據本認股權證可發行的認股權證股份數目除外。

C)認股權證登記冊。本公司應在本公司為此目的而保存的記錄(“認股權證登記冊”)上登記本認股權證, 應不時以本記錄持有人的名義登記本認股權證。就本認股權證的任何行使或向持有人的任何分派而言,本公司可將本認股權證的登記持有人視為並視其為本認股權證的絕對擁有者,而就所有其他目的而言,在沒有實際發出相反通知的情況下,本公司可視其為本認股權證的絕對擁有者。

第5條雜項

A)在 行使之前,不得以股東身份行使權利;不得以現金結算。本認股權證不賦予持有人在第2(D)(I)節所述行使前作為本公司股東的任何投票權、股息或其他權利,除非第3節明確規定。在不限制持有人根據第2(C)節“無現金行使”時獲得認股權證股份的權利或根據第2(D)(I)和第2(D)(Iv)節收取現金付款的權利的情況下,本公司在任何情況下均不需要對行使本認股權證的行為進行現金淨額結算。

B)保證書的丟失、被盜、破壞或損壞 本公司承諾,在本公司收到令其合理滿意的證據,證明本認股權證或與認股權證有關的任何股票遺失、被盜、銷燬或損毀,以及在遺失、被盜或損毀的情況下,賠償或其合理滿意的保證金(就認股權證而言,不包括任何保證金的張貼),並在交回及註銷該認股權證或股票(如遭損毀)後,本公司將製作及交付新的認股權證或股票 ,其期限相同,並註明註銷日期。以代替該認股權證或股票。

C)星期六、星期日、節假日等。如果本協議要求或授予的採取任何行動或終止任何權利的最後或指定日期不是交易日,則可在下一個交易日採取該行動或行使該權利。D)授權股份。本公司承諾,於認股權證尚未發行期間,本公司將從其認可及未發行普通股中預留足夠數量的股份,以供在行使本認股權證項下的任何購買權時發行認股權證股份。本公司進一步承諾,在行使本認股權證項下的購買權時,其負責發行所需認股權證 股份的高級職員將獲全權授權發行本認股權證。本公司將採取一切必要的合理行動,以確保該等認股權證可按本協議規定發行,而不會違反任何適用的法律或法規,或普通股上市交易市場的任何要求。本公司承諾,於本認股權證所代表的購買權獲行使時可能發行的所有認股權證股份,於行使本認股權證所代表的購買權及根據本協議就該等認股權證股份支付款項後,將獲正式授權、有效發行、繳足股款及無須評估(即 持有人無須就發行認股權證支付更多款項),且不受任何税項、留置權及本公司就發行認股權證而產生的費用(與發行同時進行的任何轉讓所產生的税項除外)所影響。

除持有人放棄或同意的範圍外,公司不得采取任何行動,包括但不限於修改公司註冊證書或通過任何重組、資產轉移、合併、合併、解散、發行或出售證券或任何其他自願行動,以避免或試圖避免遵守或履行本認股權證的任何條款。但將始終本着善意協助 執行本認股權證中規定的保護持有人權利不受損害所必需或適當的所有條款和採取所有行動。在不限制前述一般性的原則下,本公司將(I)不會將任何認股權證股票的面值提高至超過在緊接該等面值增加之前行使認股權證時應支付的金額, (Ii)採取一切必要或適當的行動,以使本公司可在行使本認股權證時有效及合法地發行繳足股款及不可評估的認股權證股份,及(Iii)以商業上合理的努力取得所有此等授權、豁免或獲得任何具有司法管轄權的公共監管機構的同意,使公司能夠履行其在本認股權證項下的義務所必需的。

在採取任何可能導致 調整可行使本認股權證的認股權證股份數量或調整行使價的行動之前,公司應獲得 任何具有 管轄權的公共監管機構的所有必要授權或豁免或同意。

E)依法治國。有關本授權書的解釋、有效性、執行和解釋的所有問題應受紐約州國內法管轄、解釋和執行 ,不考慮紐約州的法律衝突原則。各方 同意,有關本認股權證擬進行的交易的解釋、執行和辯護的所有法律程序(無論是針對本認股權證一方或其各自的關聯方、董事、高級管理人員、股東、合作伙伴、成員、員工或代理人)應僅在紐約市的州法院和聯邦法院啟動。每一方在此不可撤銷地接受位於曼哈頓區紐約市的州法院和聯邦法院的專屬管轄權,以裁決本協議項下或與本協議相關的任何爭議,或與本協議中預期或討論的任何交易相關的任何爭議,並在此不可撤銷地放棄、並同意不在任何訴訟、訴訟或程序中主張其本人不受 任何此類法院管轄的任何主張,該等訴訟、訴訟或程序是不適當的或不方便進行此類訴訟的場所。每一方在此不可撤銷地 放棄面交送達程序文件,並同意在任何此類訴訟、訴訟或法律程序中以掛號信或掛號信或隔夜遞送(帶有遞送證據)的方式將程序文件副本 郵寄到根據本認股權證向其發出通知的有效地址,並同意此類送達應構成對程序文件和有關通知的良好和充分的送達。此處包含的任何內容均不得視為以任何方式限制以法律允許的任何其他方式送達過程的任何權利。如果任何一方 啟動訴訟、訴訟或訴訟以強制執行本授權書的任何規定,則該訴訟、訴訟或訴訟的勝訴一方應由另一方補償其合理的律師費以及與調查、準備和起訴該訴訟或訴訟有關的其他費用和開支。儘管有上述規定,本款規定不得限制或限制聯邦地區法院,持有人可在該法院根據聯邦證券法提出索賠。

F)限制。持有人 承認,在行使本認股權證時獲得的認股權證股票,如果未登記,且持有人未使用無現金 行使,將受到州和聯邦證券法對轉售的限制。

G)不放棄和費用。持有人的交易過程或任何延誤或未能行使本協議項下的任何權利,均不得視為放棄該權利 或以其他方式損害持有人的權利、權力或補救。本認股權證的任何條款均不得解釋為持有人放棄了持有人根據聯邦證券法及其委員會的規則和條例可能享有的任何權利。 在不限制本認股權證或購買協議的任何其他條款的情況下,如果公司故意和故意不遵守本認股權證的任何條款,導致持有人遭受任何實質性損害,公司應向持有人支付足以支付任何費用和支出的金額,包括但不限於合理的律師費,包括上訴訴訟的 。持有者因收取本協議項下的任何到期金額或以其他方式執行其在本協議項下的任何權利、權力或補救措施而招致的任何費用。

H)通知。本協議項下持有人將提供的任何及所有通知或其他通訊或交付,包括但不限於任何行使通知,應 以書面形式親自、通過電子郵件或通過全國公認的夜間快遞服務發送給本公司,地址為:紐約10550芒特弗農市Macquesten Parkway 150N.Macquesten Parkway,郵編:10550,注意:首席執行官,電子郵件地址:m.munn@sterilumen.com,或公司可能通過通知持有人指定的其他電子郵件地址或地址。本協議項下由本公司提供的任何和所有通知或其他通信或遞送應以書面形式進行,並親自、通過電子郵件或通過國家認可的夜間快遞服務發送給每個持有人,地址為該持有人的電子郵件地址或出現在公司賬簿上的地址。本協議項下的任何通知或其他通信或交付應被視為在(I)發送時間最早時發出並生效,如果該通知或通信是在下午5:30之前通過電子郵件發送到本節規定的電子郵件地址的。(紐約時間)在任何日期,(Ii)發送時間後的下一個交易日,如果該通知或通信是在非交易日或晚於下午5:30的某一天通過電子郵件發送到本節規定的電子郵件地址的。在任何交易日(紐約時間),(Iii)郵寄之日後的第二個交易日(如果由美國國家認可的隔夜快遞服務寄送),或(Iv)被要求收到該通知的一方實際收到通知時。在本協議規定的任何通知構成或包含有關公司或任何子公司的重要非公開信息的範圍內,公司 應同時根據表格8-K的現行報告向委員會提交該通知。

I)責任限制。 本協議的任何條款,如持有人未行使本認股權證以購買認股權證股份的任何肯定行動,以及本協議中沒有列舉持有人的權利或特權,均不會導致持有人因購買任何普通股或作為本公司的股東而承擔任何責任,不論該等責任是由本公司或本公司的債權人主張的。

J)補救措施。持有人除了有權行使法律授予的所有權利,包括追討損害賠償外,還有權具體履行其在本認股權證項下的權利。本公司同意,金錢賠償不足以補償因違反本認股權證規定而招致的任何損失,並特此同意放棄且不在任何針對 具體履約的訴訟中主張在法律上進行補救就足夠了。

K)繼承人和受讓人。在適用證券法的規限下,本認股權證及本認股權證所證明的權利及義務,對本公司的繼承人及獲準受讓人及持有人的繼承人及獲準受讓人的利益及約束 。本認股權證的規定 旨在使本認股權證的任何持有人不時受益,並可由 認股權證股份的持有人或持有人強制執行。

L)修正案。在徵得本公司和持有人的書面同意的情況下,本認股權證可被修改或修訂,或放棄本認股權證的條款。M)可分割性。在可能的情況下,本保證書的每一條款均應以適用法律的方式解釋為有效和有效,但如果本保證書的任何條款被適用的法律禁止或根據適用法律無效,則該條款在該禁止或無效範圍內無效,但不會使該等條款的其餘部分或本保證書的其餘條款無效。

N)標題。本認股權證中使用的標題 僅供參考,不得出於任何目的被視為本認股權證的一部分。

AUVI Pre-Funded認股權證簽名頁面如下

AUVI Pre-Funded認股權證簽名頁面

茲證明,公司已於上述日期由其正式授權的高級職員簽署了本預付資金認股權證。

應用UV,Inc.

由:_

Name:zhang cheng

ITS:首席執行官

附件A

行使通知

收件人:APPLIED UV,INC.

(1)簽署人據此選擇根據所附認股權證的條款購買_

(2)付款方式為 (勾選適用框):

美國的合法貨幣;或

如獲許可,可根據第(2(C)款所載公式)註銷所需數目的 認股權證股份,以根據第(2(C)款所載無現金行使程序可購買的最高認股權證股份數目 行使本認股權證。

(3)請以下列簽署人的名義或以下指定的其他名稱發行上述認股權證股票 :

認股權證股票應交付給以下 DWAC帳號:

持有人簽名

投資主體名稱:

投資實體授權簽字人簽字

獲授權簽署人姓名:

********************

[授權簽字人的頭銜:]

1

[日期:]

附件B

作業表

(要轉讓上述認股權證,請執行此 表格並提供所需信息。請勿使用此表格行使認股權證購買股份。)

Name: Max Munn

Its: Chief Executive Officer

2

Exhibit A

NOTICE OF EXERCISE

TO: APPLIED UV, INC.

(1) The undersigned hereby elects to purchase ________ Warrant Shares of the Company pursuant to the terms of the attached Warrant (only if exercised in full), and tenders herewith payment of the exercise price in full, together with all applicable transfer taxes, if any.

(2) Payment shall take the form of (check applicable box):

[] in lawful money of the United States; or

[] if permitted the cancellation of such number of Warrant Shares as is necessary, in accordance with the formula set forth in subsection 2(c), to exercise this Warrant with respect to the maximum number of Warrant Shares purchasable pursuant to the cashless exercise procedure set forth in subsection 2(c).

(3) Please issue said Warrant Shares in the name of the undersigned or in such other name as is specified below:

_______________________________

The Warrant Shares shall be delivered to the following DWAC Account Number:

_______________________________

_______________________________

_______________________________

[SIGNATURE OF HOLDER]

Name of Investing Entity:
Signature of Authorized Signatory of Investing Entity:
Name of Authorized Signatory:
Title of Authorized Signatory:
Date:
3

Exhibit B

ASSIGNMENT FORM

(To assign the foregoing Warrant, execute this form and supply required information. Do not use this form to exercise the Warrant to purchase shares.)

FOR VALUE RECEIVED, the foregoing Warrant and all rights evidenced thereby are hereby assigned to

Name:
(Please Print)
Address:

Phone Number:

Email Address:

(Please Print)

______________________________________

______________________________________

Dated: _______________ __, ______
Holder’s Signature:
Holder’s Address:

4