SEC FORM 4

美國證券交易委員會表格 4

表格 4

美國證券交易委員會
華盛頓特區 20549

實益所有權變更聲明

根據 1934 年《證券交易法》第 16 (a) 條提交
或 1940 年《投資公司法》第 30 (h) 條

監察員批准

監察員編號：			3235-0287
估計的平均負擔
每次回覆的小時數：			0.5

如果不再受第 16 節的約束，請選中此複選框。表格 4 或表格 5 的義務可能會繼續。參見指令 1 (b)。

選中此複選框以表明交易是根據發行人購買或出售股權證券的合同、指示或書面計劃進行的，該計劃旨在滿足第10b5-1 (c) 條的肯定性辯護條件。參見説明書 10。

1。舉報人的姓名和地址^*

PEIZER TERREN S

（最後）

（第一）

（中間）

200 多拉多海灘大道 #3831

（街）

多拉多

公關

00646

（城市）

（州）

（壓縮）

2。發行人姓名 以及股票代碼或交易代碼 Ontrak, Inc. [OTRK ]

5。申報人與發行人的關係
（選中所有適用項）

導演	X	10% 所有者
軍官（請在下面給出標題）		其他（請在下方指定）

3。最早交易日期（月/日/年）
11/14/2023

4。如果是修訂，則為原始提交日期（月/日/年）

6。個人或聯合/團體申報（檢查適用欄目）

	由一名申報人提交的表格
X	由多個申報人提交的表格

表 I-收購、處置或實益擁有的非衍生證券
1。證券標題（Instr. 3)	2。交易日期（月/日/年）	2A。視作執行日期，如果有（月/日/年）	3。交易代碼（Instr. 8)		4。收購 (A) 或處置 (D) 的證券 (Instr. 3、4 和 5)			5。申報交易後實益擁有的證券金額（Instr. 3 和 4)	6。所有權形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 4)	7。間接受益所有權的性質（Instr. 4)
1。證券標題（Instr. 3)	2。交易日期（月/日/年）	2A。視作執行日期，如果有（月/日/年）	代碼	V	金額	(A) 或 (D)	價格	5。申報交易後實益擁有的證券金額（Instr. 3 和 4)	6。所有權形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 4)	7。間接受益所有權的性質（Instr. 4)
普通股⁽¹⁾	11/14/2023		C		18,054,791⁽⁵⁾⁽⁹⁾⁽¹⁰⁾	A	$0.9⁽⁵⁾⁽⁹⁾⁽¹⁰⁾	18,054,791	I	作者：人道資本有限責任公司

表二——收購、處置或實益擁有的衍生證券（例如，看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券）
1。衍生證券的標題（Instr. 3)	2。衍生證券的轉換價或行使價	3。交易日期（月/日/年）	3A。視作執行日期，如果有（月/日/年）	4。交易代碼（Instr. 8)		5。收購 (A) 或處置 (D) 的衍生證券數量 (Instr. 3、4 和 5)		6。可行使日期和到期日（月/日/年）		7。衍生證券標的證券的標題和金額（Instr. 3 和 4)		8。衍生證券的價格（Instr. 5)	9。在申報交易後實益擁有的衍生證券數量（Instr. 4)	10。所有權形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 4)	11。間接受益所有權的性質（Instr. 4)
1。衍生證券的標題（Instr. 3)	2。衍生證券的轉換價或行使價	3。交易日期（月/日/年）	3A。視作執行日期，如果有（月/日/年）	代碼	V	(A)	(D)	可行使日期	到期日期	標題	股份數量或數量	8。衍生證券的價格（Instr. 5)	9。在申報交易後實益擁有的衍生證券數量（Instr. 4)	10。所有權形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 4)	11。間接受益所有權的性質（Instr. 4)
優先擔保可轉換票據⁽¹⁾	$0.9⁽²⁾⁽³⁾⁽⁵⁾	11/14/2023		C			$5,000,000⁽⁵⁾	07/15/2022⁽²⁾	09/30/2024⁽³⁾	普通股	6,990,805⁽⁵⁾⁽⁹⁾⁽¹⁰⁾	⁽⁵⁾⁽⁹⁾⁽¹⁰⁾	$0	I	作者：阿庫塔斯資本有限責任公司
優先擔保可轉換票據⁽¹⁾	$0.9⁽²⁾⁽³⁾⁽⁵⁾	11/14/2023		C			$6,000,000⁽⁵⁾	09/07/2022⁽²⁾	09/30/2024⁽³⁾	普通股	8,388,967⁽⁵⁾⁽⁹⁾⁽¹⁰⁾	⁽⁵⁾⁽⁹⁾⁽¹⁰⁾	$0	I	作者：阿庫塔斯資本有限責任公司
優先擔保可轉換票據⁽¹⁾	$0.9⁽²⁾⁽³⁾⁽⁵⁾	11/14/2023		C			$1,000,000⁽⁵⁾	01/05/2023⁽²⁾	09/30/2024⁽³⁾	普通股	1,979,916⁽⁵⁾⁽⁹⁾⁽¹⁰⁾	⁽⁵⁾⁽⁹⁾⁽¹⁰⁾	$3,000,000	I	作者：阿庫塔斯資本有限責任公司
優先擔保可轉換票據⁽¹⁾	$0.9⁽²⁾⁽³⁾⁽⁵⁾	11/14/2023		C			$0⁽⁵⁾	03/06/2023⁽²⁾	09/30/2024⁽³⁾	普通股	695,103⁽⁵⁾⁽⁹⁾⁽¹⁰⁾	⁽⁵⁾⁽⁹⁾⁽¹⁰⁾	$4,000,000	I	作者：阿庫塔斯資本有限責任公司
普通股購買權證⁽¹⁾	$0.9⁽⁴⁾⁽⁶⁾⁽⁹⁾⁽¹⁰⁾	11/14/2023		P		18,054,791⁽⁶⁾⁽⁹⁾⁽¹⁰⁾		11/14/2023⁽⁴⁾⁽⁶⁾	11/14/2028⁽⁴⁾⁽⁶⁾	普通股	18,054,791⁽⁶⁾⁽⁹⁾⁽¹⁰⁾	⁽⁶⁾⁽⁹⁾⁽¹⁰⁾	18,054,791⁽⁶⁾⁽⁹⁾⁽¹⁰⁾	I	作者：阿庫塔斯
優先擔保可轉換票據⁽¹⁾	$0.9⁽³⁾⁽⁷⁾	11/14/2023		S	V		$3,000,000⁽⁷⁾	01/05/2023	09/30/2024⁽³⁾	普通股	⁽³⁾⁽⁷⁾	⁽⁷⁾	$0	I	作者：阿庫塔斯資本有限責任公司
優先擔保可轉換票據⁽¹⁾	$0.9⁽³⁾⁽⁷⁾	11/14/2023		S	V		$3,000,000⁽⁷⁾	03/06/2023	09/30/2024⁽³⁾	普通股	⁽³⁾⁽⁷⁾	⁽⁷⁾	$2,000,000	I	作者：阿庫塔斯資本有限責任公司
優先擔保可轉換票據⁽¹⁾	$0.9⁽³⁾⁽¹¹⁾	11/14/2023		S			$2,000,000⁽⁹⁾⁽¹¹⁾	03/06/2023	09/30/2024⁽³⁾	普通股	⁽³⁾⁽⁹⁾⁽¹¹⁾	⁽³⁾⁽⁹⁾⁽¹¹⁾	$0	I	作者：阿庫塔斯資本有限責任公司
優先擔保可轉換票據⁽¹⁾	$0.9⁽³⁾⁽¹¹⁾	11/14/2023		P		$2,000,000⁽⁹⁾⁽¹¹⁾		03/06/2023	05/14/2026⁽³⁾⁽¹¹⁾	普通股	⁽³⁾⁽⁹⁾⁽¹¹⁾	⁽³⁾⁽⁹⁾⁽¹¹⁾	$2,000,000	I	作者：阿庫塔斯資本有限責任公司
預先注資的普通股購買認股權證⁽¹⁾	$0.0001⁽⁷⁾⁽⁸⁾	11/14/2023		P	V	18,333,333⁽⁷⁾		⁽⁷⁾⁽⁸⁾⁽⁹⁾	⁽⁷⁾⁽⁸⁾⁽⁹⁾	普通股	18,333,333⁽⁷⁾⁽⁸⁾⁽⁹⁾	⁽⁷⁾⁽⁸⁾	18,333,333⁽⁷⁾⁽⁸⁾⁽⁹⁾	I	作者：人道資本有限責任公司
普通股購買權證⁽¹⁾	$0.85⁽⁷⁾⁽⁸⁾	11/14/2023		P	V	36,666,666⁽⁷⁾		⁽⁷⁾⁽⁸⁾⁽⁹⁾	⁽⁷⁾⁽⁸⁾⁽⁹⁾	普通股	36,666,666⁽⁷⁾⁽⁸⁾⁽⁹⁾	⁽⁷⁾⁽⁸⁾	36,666,666⁽⁷⁾⁽⁸⁾⁽⁹⁾	I	作者：人道資本有限責任公司

1。舉報人的姓名和地址^*

PEIZER TERREN S

（最後）

（第一）

（中間）

200 多拉多海灘大道 #3831

（街）

多拉多

公關

00646

（城市）

（州）

（壓縮）

1。舉報人的姓名和地址^*

Acuitas 集團控股有限責任公司

（最後）

（第一）

（中間）

200 多拉多海灘大道 #3831

（街）

多拉多

公關

00646

（城市）

（州）

（壓縮）

回覆解釋：

1。本表格4由Terren S. Peizer（“Peizer先生”）和Acuitas Group Holdings, LLC（“Acuitas”）就發行人Ontrak, Inc.（“Ontrak”）共同提交。Peizer先生是Acuitas的董事長兼唯一成員，以此身份對Acuitas賬户持有的任何證券行使投票權和投資權。

2。正如先前披露的那樣，Ontrak此前根據截至日期為止的主票據購買協議，分別於2022年7月15日、2022年9月7日、2023年1月5日和2023年3月6日向Acuitas（“Acuitas Capital”）全資擁有的Acuitas Capital LLC發行了本金為500萬美元、600萬美元、400萬美元和400萬美元的優先有擔保可轉換票據（“Keep Well Notes”）2022 年 4 月 15 日，由 Ontrak、Acuitas Capital 及其其他各方共同制定，最近一次經截至 2023 年 10 月 31 日的第五修正案修訂 (“第五修正案”），並根據截至2023年11月9日達成的信函協議（經修訂的 “保持健康協議”）進行了修改。

3。根據Keep Well協議的條款，在票據轉換（定義見下文）之前，Keep Well票據的到期日為2024年9月30日。Acuitas Capital有權選擇將未償Keep Well Notes的全部本金及其所有應計和未付利息，全部或部分轉換為Ontrak普通股（“股票”），其轉換價格等於（a）每股2.40美元（可進行調整）和（b）（i）Ontrak普通股收盤價中較高者在轉換前的交易日和 (ii) 每股0.90美元（可能有所調整）。

4。根據Keep Well Note協議的條款，與將任何Keep Well Note轉換為股票有關，Ontrak將向Acuitas Capital發行五年期認股權（每份均為 “Keep Well Well Wally Walrant”），購買最多等於（x）轉換金額除以當時有效的Keep Well Note的轉換價格，該認股權證將以等於該轉換價格的行使價行使（（可以調整）。

5。正如Ontrak於2023年11月15日向美國證券交易委員會提交的8-K表格所披露的那樣，Ontrak於2023年11月14日完成了先前宣佈的股票和認股權證的公開發行（“發行”），以每股0.60美元的公開發行價格購買股票和附帶的認股權證（“發行價格”）。根據第五修正案，在本次發行結束之前，Ontrak向Acuitas（“Humanitario”）全資擁有的Humanitario Capital LLC發行了18,054,791股股票，此前根據Keep Well 協議向Acuitas Capital發行的所有未償還Keep Well票據的本金總額加上所有應計和未付利息減去700萬美元（“票據轉換”）符合《Keep Well》和《Keep Well Notes》的條款（包括轉換價格）。

6。2023年11月14日，與票據轉換有關，Ontrak向Acuitas發行了Keep Well認股權證，購買最多18,054,791股股票，行使價為每股0.90美元（“轉換認股權證”）。

7。2023年11月14日，根據第五修正案，在發行結束的同時，Ontrak以私募方式向Humanitario發行了未註冊的預融資認股權證，用於購買最多18,333,333股股票（“預融資認股權證”）和購買最多36,6666股股票的未註冊認股權證（“私募認股證”）；以及預融資認股權證，即 “私募證券”），總對價為1,100萬美元，其中包括（a）Acuitas Capital先前於2023年6月向Ontrak交付的600萬美元以及2023年9月，根據Keep Well協議，以及（b）將Keep Well票據（票據轉換生效後）的未償還總金額減少至200萬美元（證明此類200萬美元的Keep Well票據，“存續票據”）。

8。私募證券的可行性須經股東批准（定義見下文）。在股東批准生效後，預融資認股權證可以隨時行使，直到全部行使，私募認股權證可以在股東批准生效五週年之日之前行使。私募證券可以在無現金的基礎上行使。預籌認股權證和私募認股權證的行使價分別為每股0.0001美元和每股0.85美元，視股票分紅、股票分割、重組或類似事件的慣例調整而定。私募認股權證的行使價以及行使該認股權證時可發行的股票數量也將根據其中描述的某些事件（統稱為 “認股權證調整條款”）的發生而進行調整。

9。第五修正案要求Ontrak根據納斯達克規則尋求股東批准（“股東批准”），以便（a）發行可在行使私募證券時發行的股票，加上Ontrak在發行中行使認股權證時可發行的股票，超過納斯達克規則允許未經此類批准發行的最大股票數量，（b）票據轉換修改（定義見下文），（c）取消了《Keep Well》中90％的受益所有權限制禁止在轉換任何Keep Well Note或行使任何Keep Well Well認股權證時向Acuitas Capital及其關聯公司發行股票，以及 (d) 根據納斯達克規則（包括認股權證調整條款）要求股東批准的任何其他發行、私募證券和/或第五修正案條款。

10。發行價格低於票據轉換中Keep Well Notes的轉換價格。根據第五修正案，在股東批准生效後，Ontrak將向Acuitas Capital發行更多股份，這樣，就票據轉換而發行的股票總數加上此類額外股票將等於如果Keep Well票據以等於發行價的轉換價格進行轉換，則在票據轉換中本應發行的股票數量，轉換權證的行使價將降至發行價格，須轉換的股票數量如果Keep Well票據在票據轉換中以等於發行價格的轉換價格（統稱為 “票據轉換修改”）進行轉換，則認股權證將增加到本應受其約束的股票數量。

11。根據第五修正案，存續票據的到期日已從2024年9月30日延長至2026年5月14日，除非提前到期並全額支付。視股東批准的有效性而定，存續票據的轉換價格將為（a）每股2.40美元（可能調整）和（b）（i）轉換前一交易日Ontrak普通股合併收盤價和（b）每股0.60美元（可能調整）中較高者。

	/s/ Terren S. Peizer	11/15/2023
	/s/ Terren S. Peizer	11/15/2023
	** 舉報人簽名	日期
提醒：在單獨的欄目中報告直接或間接實益擁有的每類證券。
* 如果表格由多個申報人提交，看到指令 4 (b) (v)。
** 故意錯誤陳述或遺漏事實構成聯邦刑事違規行為參見 18 U.S.C. 1001 和 15 U.S.C. 78ff (a)。
注意：提交此表格的三份副本，其中一份必須手動簽名。如果空間不足，看到程序指令 6。
除非表格顯示當前有效的監察員辦公室號碼，否則回覆本表格中包含的信息收集的人員無需回覆。