附件10.1

第一修正案

《MSA協議》

在Elevance Health，Inc.和美國Well公司之間

 

本第一修正案(“修正案”)的生效日期為2023年1月1日(“修正案生效日期”)，由Elevance Health，Inc.代表其本身及其聯屬公司(“Elevance Health”)和美國Well Corporation(“供應商”)進行修訂，並修訂雙方於2023年1月1日簽訂的某些MSA協議(“主協議”)。

 

獨奏會

 

鑑於國歌公司於2022年6月28日更名為Elevance Health，Inc.

 

鑑於，雙方希望修改《主協議》以更新締約各方名稱。

 

協議書

因此，現在，考慮到本修正案中描述的相互承諾和承諾，有意受法律約束的各方同意將主協議修改如下：

 

1.術語、定義的衝突。如果本修正案的條款與主協議的條款發生衝突，應以本修正案的條款為準。除本修正案另有規定外，所有大寫術語應具有主協議中賦予它們的含義。

 

2.醫療補助展品。根據這項修正案，所有州的醫療補助展品都被添加到MSA中。

 

3.不得作其他修改。除本協議另有規定外，主協議的條款和條件應保持完全有效。

自上述修正案生效之日起，雙方已促使本第一修正案正式生效，特此為證。

 

美國井(“供應商”)

Elevance Health，Inc.(“Elevance Health”)

 

S/O布拉德福德·蓋伊
簽名
布拉德福德·蓋伊
打印名稱
總法律顧問
標題

S/阿納爾·帕塔克
簽名
Anar路徑
打印名稱
董事，採購
標題

 

 

 

 

 

展品“E”

 

 

 

州醫療補助附件

以下展品適用於供應商/許可方在本展品所屬的特定州為參加醫療補助計劃的任何成員提供的特定服務。儘管如上所述，雙方承認(I)American Well和Amwell Medical Group實體都不是健康計劃，因此，雙方進一步承認，展品中包含的所有規定可能不適用於供應商/許可方提供的某些服務，因為某些規定僅適用於醫療服務提供商。只有那些適用於提供商/許可方提供的特定服務的規定才應被視為納入本協議。可不時添加/更新特定於州的法規要求，而無需進行額外修改。如果更改對American Well造成不利影響，American Well保留在三十(30)天內書面通知終止州醫療補助展覽的權利。在下列文件中，“分包商”、“承包商”和“供應商”是指本協議項下的“供應商”或“許可方”。

 

附件E-1阿肯色州醫療補助計劃參與者附件(03.30.22)

附件E-2加州醫療補助分包合同附件(10.20.22)

附件E-3科羅拉多州醫療補助分包商(CCHA，LLC)(01.24.19)附件E-4簡稱AHCA佛羅裏達州醫療補助分包商(04.11.22)附件E-5簡稱FHK佛羅裏達州分包商(03.30.22)

附件E-6佐治亞州醫療補助展品(08.10.2022)

展品E-7醫療補助展品印第安納州HHW HIP肝細胞癌(03.08.19)展品E-8愛荷華州參與醫療補助展品(07.19.21)展品E-9醫療補助展品肯塔基州(11.02.20)

展品E-10路易斯安那州醫療補助展品(12.19.22)

展品E-11馬裏蘭州醫療補助展品(10.4.2022)

附件E-12明尼蘇達州醫療補助分包商附件(11.10.20)附件E-13密蘇裏州具體要求(06.03.20)附件E-14內布拉斯加州特殊要求(06.17.20)附件E-15醫療補助內華達州(11.09.22)

附件E-16新澤西州醫療補助分包合同附件(10.14.2022)

展品E-17紐約HealthPlus(帝國)分包商展品(09.21.21)展品E-18紐約分包商展品(09.21.21)展品E-19北卡羅來納州參與展品及要求(10.21.21)展品E-20俄亥俄州監管展品(12.13.21)

南卡羅來納州醫療補助展品E-21(05.31.22)

展品E-22田納西州醫療補助展品-投保人聯繫方式(10.04.22)展品E-23醫療補助展品田納西州-無投保人聯繫方式(10.04.22)展品E-24醫療補助田納西州BAA-適用於所有TN供應商(09.18.20)展品E-25醫療補助展品德克薩斯州(09.07.22)

附件E-26弗吉尼亞州醫療補助要求(11.05.21)

展品E-27華盛頓醫療補助展品(08.10.22)

附件E-28哥倫比亞特區(DC)具體要求(10.14.2022)

附件E-29西弗吉尼亞州具體要求(12.19.22)

展品E-30威斯康星州醫療補助展品(03.04.21)

 

 

附件E-1

 

阿肯色州醫療補助計劃參與情況和具體情況

要求

 

本阿肯色州醫療補助計劃參展和具體要求(“監管展品”)將補充APC PASSE、LLC d/b/a Summit社區關懷(“健康計劃”)和供應商(“供應商”)之間的協議(“協議”)，經批准後生效，並將與協議條款同時生效。本監管展品僅限於管理在履行阿肯色州(下稱“州”)醫療保健服務合同責任的過程中提供服務的條款和條件。本監管附件中的規定應被視為項目合同的一部分，旨在符合國家的立法和監管要求。在此類法律和法規適用和/或聯邦法律未先發制人的範圍內，應適用本監管附件中規定的條款。本規章制度適用於參加醫療補助計劃的個人(以下統稱為“醫療補助會員”)。這些規定也應通過引用或明文規定納入參與的服務提供方協議。任何被認為與協議、計劃合同、州或聯邦法律的規定相沖突的條款，本展品應控制所提供的供應商服務，並在此併入本展品。供應商未能納入這些條款不應免除參與提供商遵守適用條款的義務。

 

1.
就本監管展覽表而言，以下術語應具有關於根據阿肯色州醫療補助計劃提供的服務的以下含義。本監管展品中未另行定義的任何大寫術語應具有本計劃合同中所賦予的含義。
a.
“機構”是指聯邦、州或地方機構、行政機構、董事會或其他管理機構，負責項目的治理或管理。關於這裏使用的阿肯色州醫療補助計劃的運作，機構也指阿肯色州公共服務部(“DHS”)或阿肯色州醫療服務部(“DMS”)。
b.
“計劃”是指根據《社會保障法》第16章、第19章和/或第21章批准的醫療福利計劃或健康計劃指定的任何其他聯邦或州資助的計劃或產品提供的醫療援助計劃，其補償附件包含在本協議中，其中規定了供應商對相應計劃的報銷。
c.
“計劃合同”是指Health Plan與適用的一方之間的合同，該合同管理Health Plan根據計劃向Medicaid成員提供的醫療保健服務
d.
“監管要求”是指由適用的聯邦、州或地方法律、規則、法規、指南、指示、計劃合同施加的、或由機構或政府監管機構以其他方式施加的與健康福利計劃的採購、開發或運營有關的任何要求，或任何一方根據本協議和本監管展品要求履行的任何要求。本協議或本監管附件中未明確提及適用於任何一方的與其職責和責任相關的監管要求，不得以任何方式限制該方遵守該監管要求的義務。
e.
“供應商”是指與Health Plan簽訂書面合同，履行本計劃合同項下的Health Plan特定部分義務的任何第三方。

 

 

2.
遵守監管要求。供應商，包括其員工、參與供應商

 

 

以及任何分包商，應遵守州和聯邦計劃要求、規則和條例以及計劃合同。供應商、員工、參與提供商和任何分包商應遵守州和聯邦計劃要求、法規、規則的變更和修改。PASSE應保存所有分包合同的完整執行原件或電子副本，並應在提出請求後五(5)個工作日內提供給國土安全部。所有要求的分包合同必須充分披露所有條款和條件，包括所有財務付款或其他相關信息。

 

3.
服務委派。
a.
本協議中描述的供應商提供委託服務應在Health Plan的指導下進行，並且不應被視為減損Health Plan對代表其做出的所有決定的持續責任。健康計劃的責任不會因本協議而減輕，任何未通過協議條款明確授權給供應商的權力應保留在健康計劃中。健康計劃應保留建立和監督任何計劃合同的政策、管理和整體運作的責任。健康計劃將向該機構提交一份對所有委託給供應商的服務的監測計劃。
b.
本協議項下的任何委託服務都需要在開始日期之前得到工程處的批准。此外，協議和未來的任何修訂必須以書面形式進行，並在任何委託服務開始日期之前簽署和註明日期。
c.
撤銷授權。如果任何第一級和/或下游實體未能令人滿意地執行服務，並且如果供應商的報告和披露要求不及時，健康計劃或國土安全部應保留撤銷服務授權和實施其他適當制裁的權利。
d.
如果未能遵守本協議中的規定，健康計劃或國土安全部應保留終止服務委託的權利。

 

4.
供應商要求。
a.
供應商必須滿足以下要求：(I)有資格參加本計劃；(Ii)根據供應商將執行的工作的性質和範圍通過背景調查；(Iii)不得被禁止、暫停或以其他方式排除參加《聯邦採購條例》(FAR)下的採購活動，或參加根據12549號行政命令發佈的條例或指南下的非採購活動，以及(Iv)不得根據《社會保障法》第1128條或第1128A條被禁止、暫停或以其他方式被排除在聯邦醫療保健計劃之外，或被列在阿肯色州醫療補助排除提供者名單上。
i.
供應商不得僱用或與根據《社會保障法》第1128條或第1128A條被排除在聯邦醫療保健計劃之外的提供者或被列在阿肯色州醫療補助除外提供者名單上的提供者簽訂合同。
二、
供應商必須制定並遵循書面政策和程序，以處理醫療保健服務的初始和持續授權請求。
三、
如果修改了國土安全部最低分包合同規定或國家供應商手冊要求，Health Plan應在公佈的更改後三十(30)天內向其受影響的分包商發出更改通知，並確保修改分包合同。受影響的分包合同應在其常規續訂時間表上或在供應商手冊更新或新的最低分包商條款發佈後三(3)個月內進行修改，以最先發生的為準。
四、
賣方應全面負責本協議項下為其自身及其員工承擔的所有税務義務、工傷保險和所有其他適用的保險責任。國家對任何此類税收或保險不承擔任何責任或責任。
b.
披露。供應商必須向國土安全部披露，任何擁有或擁有

 

 

控制權益(i.)擁有五(5%)或以上賣方股權的直接、間接或合併的直接/間接所有權權益；(Ii)擁有賣方擔保的任何抵押、信託契約、票據或其他債務的百分之五(5%)或以上，如果該權益至少等於賣方資產價值的百分之五(5%)；(三)是作為法人組織的供應商的高級職員或董事；或(Iv)是以合夥形式組織的供應商的合夥人。
c.
賠償。在不限制《協議》中的《醫療保險計劃》賠償條款規定的權利的情況下，分包商將賠償國家、醫療補助成員和潛在的醫療補助成員因任何人的身體傷害(包括導致死亡的傷害)或因供應商履行本計劃合同而引起或與之相關的財產損壞而產生的任何和所有索賠、損害、法律訴訟、費用、判決、費用和任何其他責任，只要此類人身傷害或財產損失是由於供應商、其僱員、代理人或分包商的疏忽所致。
d.
因資不抵債而終止。此外，如果協議因醫療計劃破產而終止，供應商將不會要求州政府、醫療補助成員和潛在的醫療補助成員對協議項下產生的任何債務承擔責任。
e.
組織結構的變化。如果供應商的所有權、業務或公司形式、地位或結構發生變化，則應要求對本協議進行修改以實現該變化。
i.
供應商應遵守機構要求的篩選和披露要求。
二、
賣方應遵守本合同所附的附錄A，利益衝突附錄。
f.
報道。如果適用，供應商將提交健康計劃政策、計劃合同或機構所要求的所有報告和臨牀信息。
g.
合規性。如果適用，供應商和任何參與提供商應遵守並配合與質量改進、使用管理、質量保證、申訴、投訴或上訴程序、同行評審、利益協調和第三方責任相關的所有健康計劃政策和監管要求。
h.
第三方收藏。如果適用，供應商應對第三方責任(TPL)負責。除非監管要求特別禁止，否則醫療補助是最後付款人。這意味着，只有在用盡了所有其他付款來源後，供應商才必須為承保服務付費，例如侵權人的保險公司。供應商必須採取合理措施，以確定可能具有法律責任的第三方來源。
i.
如果供應商發現可能存在Health Plan所不知道的負有責任的第三方，或發現保險範圍有任何變化，供應商必須在發現後三十(30)天內報告信息。不報告這些案件可能會受到處罰或處罰。
二、
供應商必須根據《聯邦法規》第42條第433.135款協調利益，以避免或從負有責任的第三方收回供應商應支付的服務成本[42 CFR§434.6(A)(9)]。為了遵守上述聯邦法規，“州”一詞必須解釋為“供應商”。賣方可要求分包商負責協調根據本協議提供的服務的利益。用於協調利益的兩種方法是避免費用和付款後回收。供應商必須按照聯邦和州政策中的説明使用這些方法。
三、
如果賣方在提出索賠時已確定可能存在責任方，則賣方必須避免索賠。在有限的情況下，禁止避免成本，供應商必須應用付款後的回收流程。
四、
為了避免成本，當供應商收到另一方根據法規、合同或協議對向Medicaid會員交付的醫療保健項目或服務的索賠負有法律責任的確認時，即可確定責任。如果不能確定當事人可能存在的責任，賣方必須裁決索賠，然後在必要時利用付款後追償。如果健康計劃或機構確定供應商未積極

 

 

從事成本規避活動的健康計劃和供應商可能會根據計劃合同受到制裁。
v.
如果聯邦醫療保險以外的第三方保險公司要求醫療補助成員支付任何共同支付、共同保險或免賠額，健康計劃負責為醫療補助覆蓋的服務支付這些款項。
六、
在供應商被授權負責與負有法律責任的第三方(包括醫療保險)協調福利支付活動的情況下，醫療計劃。對於雙重合格會員，供應商必須根據42 CFR第438.3(T)節的規定，與聯邦醫療保險福利協調和恢復中心協調聯邦醫療保險服務費交叉索賠支付活動。
七.
如果在提供或支付服務時，供應商尚未確定可能存在負有責任的第三方，或無法避免成本，或需要付款後回收，則有必要進行付款後回收。在這些情況下，供應商必須裁決索賠，然後利用付款後追償程序，其中包括支付和追索、涉及商業保險付款人來源的追溯追償，以及其他第三方責任追償。

 

5.
供應商對醫療補助成員的義務。
a.
供應商必須協助醫療補助成員從健康計劃過渡到另一健康計劃，反之亦然。
b.
供應商必須確保參與的提供者為有身體或精神殘疾的醫療補助成員提供物理通道、合理的住宿和無障礙設備。
c.
供應商必須遵守計劃合同和監管要求中規定的申訴和申訴程序。
d.
國土安全部單獨負責醫療補助成員的登記、重新登記和取消登記。
e.
儘管供應商可以向醫療補助會員提供經國土安全部批准的有關健康計劃的信息，但供應商不得在醫療補助會員選擇健康計劃時推薦或指導醫療補助會員。
f.
供應商特此承認，對進行使用管理和同時審查活動的個人或實體的補償並不是為了激勵個人或實體拒絕、限制或停止向任何Medicaid成員提供必要的醫療服務。
g.
禁止供應商向潛在或已登記的Medicaid會員或機構尋求付款或損害賠償，無論是代表其自身還是代表Health Plan。
h.
供應商應並應要求所有參與的提供者參與由健康計劃或國土安全部管理的患者滿意度、獲得護理的機會和網絡充分性調查。
i.
醫療補助會員信息的機密性。供應商應並要求參與提供者同意遵守1996年《醫療保險可攜帶性與責任法案》(HIPAA)和《健康信息技術促進經濟和臨牀健康法案》(HITECH法案)，42 CFR第438.224節，以及關於醫療補助會員個人身份信息(“PII”)和受保護健康信息(“PHI”)的保密、使用、披露、安全和訪問的任何其他適用的法規要求(統稱為“醫療補助會員信息”)。供應商應並要求參與提供商審查從Health Plan收到的所有Medicaid會員信息，以確保不包含錯誤發送的Medicaid會員信息。錯路的醫療補助會員信息包括但不限於有關供應商或參與提供者當前未治療的醫療補助會員的信息。供應商和/或參與提供商應立即銷燬任何錯誤發送的醫療補助會員信息，或在醫療補助會員信息保留期間對其進行保護。在任何情況下，供應商或參與提供商都不得濫用或重新披露錯誤發送的Medicaid會員

 

 

信息。如果供應商或參與提供商無法銷燬或保護錯誤發送的醫療補助會員信息，則供應商必須聯繫Health Plan報告收到錯誤發送的醫療補助會員信息。此外，對於收到Medicaid會員數據的任何供應商或參與提供商，Health Plan和Vendor應記錄交易與HIPAA合規性的合規性認證測試。
j.
文化能力。根據42 CFR§438.10，供應商應參與機構的努力，促進以符合文化能力的方式向所有醫療補助成員提供服務，包括那些英語水平有限和具有不同文化種族背景的成員。為此，供應商同意遵守旨在確保供應商直接並通過其參與的供應商和分包商提供具有文化能力的服務的所有健康計劃政策和程序。

 

6.
欺詐、濫用和浪費。
a.
供應商應每季度向健康計劃、國土安全部和醫療補助監察長辦公室(“OMIG”)報告有關潛在浪費、濫用或多付費用的所有內部和外部提示。
i.
供應商應立即向Health Plan、DHS和OMIG報告有關涉嫌欺詐的所有內部和外部提示。
二、
供應商需要全力配合國土安全部、醫療補助計劃誠信(MPI)、醫療補助欺詐控制單位(MFCU)、OMIG、老年事務部或任何其他聯邦實體進行的任何調查，以及調查可能導致的任何後續法律行動。此外，供應商應全力配合聯邦和州監督機構進行的任何調查，以及此類調查可能導致的任何後續行政、民事或刑事行動。此類合作應包括但不限於應要求提供信息、查閲記錄以及為面談目的與員工、分包商、供應商和顧問進行接觸。
三、
如果國土安全部、MPI、MFCU、OMIG、CMS或衞生與健康服務部(“DHHS”)監察長確定該實體可隨時檢查、評估或審計供應商。
四、
健康計劃和供應商不會對報告違反健康計劃或供應商的欺詐、浪費和濫用政策和程序或涉嫌欺詐和濫用的任何個人進行報復。
b.
虛假索賠法案。供應商應遵守虛假索賠法案的所有條款，這些條款為聯邦政府提供了追回政府承包商通過欺詐被盜的資金的手段。根據虛假申報法，任何人故意提交或導致另一人或實體提交虛假申領以支付政府資金，應向政府支付三(3)倍的損害或損失，外加每項虛假申領5,500美元(5500.00美元)至1.1萬美元(11,000.00美元)的民事罰款。此外，《虛假陳述法》禁止任何人在向政府提供服務或從政府付款方面作出虛假陳述或隱瞞重大信息。違反這些行為還可能導致刑事定罪和最高五(5)年的監禁。此外，《虛假申報法》還包含Qui Tam或“告密者”條款。舉報人是指善意向政府舉報弄虛作假、浪費浪費、濫用職權的行為(S)，或者代表政府提起訴訟的個人。根據虛假申報法中的Qui Tam條款，舉報人受到保護，不會受到僱主的報復，並可能有權獲得政府追回的一定比例的資金。

 

7.
記錄/審計。
a.
根據法規要求，供應商應維護適當的記錄系統，用於記錄服務、收費、日期和所有其他普遍接受的信息元素

 

 

向健康計劃或醫療補助成員提供的服務。
b.
供應商將與國土安全部、CMS、國土安全部監察長、總審計長或任何這些實體的指定人員合作，對供應商或代表的房產、實物設施、設備、賬簿、記錄、合同、計算機或其他電子系統進行任何審計、評估或檢查(從本協議開始至本協議結束日期或上次審計之日起十(10)年，以較晚者為準)，這些審計、評估或檢查涉及其在本協議項下的活動、健康計劃以及潛在和已登記的醫療補助成員。此類審計、評估或檢查可能涉及所執行的服務和活動的任何方面，或確定計劃合同項下的應付金額。
c.
如上所述的審計、評估或檢查的權利應包括任何供應商分包商。

 

8.
在《健康計劃》授權分包商負責本協議項下的服務覆蓋和索賠支付的範圍內：
a.
供應商必須實施和維護安排或程序，以便在收到有關Medicaid成員情況的變化(包括Medicaid成員住所的變化或Medicaid成員的死亡)的信息時，立即通知Health Plan。
b.
供應商在收到可能影響參與提供者參與計劃資格的參與提供者情況變化的信息時，必須實施和維護通知健康計劃的安排或程序，包括終止參與提供者的協議。
c.
供應商必須實施和維護安排或程序，其中包括參與提供者協議中的條款，以通過抽樣或其他方法驗證參與提供者已表示已交付的服務是否已被Medicaid成員收到，並定期應用此類驗證程序。
d.
供應商必須實施和維護安排或程序，以便及時向Health Plan、DHS和OMIG報告所有已發現或追回的多付款項，具體説明因潛在欺詐而多付的款項。
e.
供應商必須為所有員工以及任何承包商或代理人實施和維護書面政策，提供有關虛假索賠法案(FCA)和其他聯邦和州法律的詳細信息，包括有關作為舉報人保護員工權利的信息。
f.
供應商必須實施和維護安排或程序，包括將供應商確定的任何潛在欺詐、浪費或濫用行為迅速提交給醫療計劃、州醫療補助計劃誠信單位和OMIG，或將任何潛在欺詐行為直接提交給州醫療補助欺詐控制單位。
g.
如果DHS或OMIG確定有可信的欺詐指控，供應商必須實施和維護包括供應商和健康計劃暫停向參與供應商付款的條款在內的安排或程序。
h.
供應商應在發現超額支付後六十(60)個日曆日內，向Health Plan和DHS報告超額繳費或協議中規定的任何其他金額。
i.
如果供應商或代理人向服務提供方支付任何款項，則這些付款必須附有付款中包含的個人索賠的分項會計，包括但不限於：(I)醫療補助成員的姓名；(Ii)送達日期；(三)程序代碼；(iv.)服務單位；(五)報銷金額；及(Vi)健康計劃標識。

 

9.
對於健康計劃和供應商已同意首字母排列風險分擔安排的任何協議，以下規定將適用：

 

 

a.
賣方將提供一份“付款索賠”，要求支付上交的金額或風險分擔付款。
b.
對於向Medicaid會員提供的每個住院、門診、專業、輔助或診所服務，供應商將提交符合DHS索賠和遭遇格式的索賠和遭遇，無論預付的首付付款金額或分擔風險/共享儲蓄付款是否包括索賠或遭遇金額。
c.
供應商提交的索賠和遇到健康計劃的日期將根據聯邦或州的欺詐和濫用法規、規則和法規進行審查。

 

10.
美國境外的服務或付款。
a.
要求所有分包商同意，在此提供的所有服務均應在美利堅合眾國進行；以及
b.
要求所有分包商同意，分包商不得向位於美利堅合眾國境外的任何金融機構、實體或個人提供根據本協議提供的物品或服務的任何付款。

 

 

附錄A

利益衝突附錄

 

I.
定義。
A.
“利益衝突”的意思是：
(i)
由於其他活動或與他人的關係，承包者不能或可能不能向國家提供公正的援助或建議；
(Ii)
承包商履行合同工作的客觀性被或可能被視為受到損害；
(Iii)
承包者具有或被認為損害了客觀性；或
(Iv)
承包商擁有不公平的競爭優勢。
(v)
利益衝突可能是組織上的，也可能是個人的，在下列情況下可能會導致：
a.
活動或關係造成與合同履行有關的實際的、明顯的或潛在的利益衝突；或
b.
合同的性質在承包商與國家未來的合同中產生了實際的、明顯的或潛在的利益衝突。
a.
“承包商”包括承包商及其僱員、附屬公司、顧問和分包商。
B.
“損害的客觀性”包括但不限於下列情況，即在瞭解有關事實的情況下，合理的人會質疑某人的客觀性：
a)
財務利益或合理可預見的財務利益，或與產品，財產或服務有關，目前可能使用或在未來使用的個人，組織或機構在實施人類服務部（“部門”）管理的任何計劃的過程中;
b)
連接或訪問可能需要或鼓勵使用特定產品、財產或服務的計劃細節、信息或方法;或
c)
對哲學觀點或其他非公開信息的重大認同，這些信息是該部的財產，可能需要或鼓勵使用特定產品、財產或服務。承包商應證明，據其所知和所信，不存在可能導致組織或承包商的實際、明顯或潛在的組織或個人利益衝突的相關事實或情況，並且承包商已披露所有相關信息，如果實際、明顯、或在一個瞭解有關事實的通情達理的人看來存在潛在的利益衝突，或該人會質疑承包商的公正性。實際的、明顯的或潛在的利益衝突可能

 

 

在下列情況下出現：
i.
獲取信息的機會不平等-潛在承包商通過履行政府合同，可以獲取屬於該部財產的非公開信息，包括但不限於數據、計劃、政策和其他知識，如果使用該部的非公開信息，承包商可能在今後的採購中獲得不公平的競爭優勢;
二、
有偏見的基本規則-一個潛在的承包商在一個政府合同或項目中，根據另一個政府合同或未來政府合同的基本結構或基本規則工作。例如，承包商不得使用從本合同中獲得的信息，就部門現在或將來提供的服務向當前或未來的受益人提供諮詢;或
三、
客觀性受損。
d)
承包商應如上所述披露任何實際的、明顯的或潛在的利益衝突，無論他們自己是否認為此類實際的、明顯的或潛在的利益衝突不會導致客觀性受損。
e)
如果披露了實際的、明顯的或潛在的利益衝突，部門將採取適當措施消除或解決實際的、明顯的或潛在的衝突，包括但不限於緩解或中和衝突，或要求承包商向部門提供令人滿意的緩解計劃，確定報價人將採取的具體方法，以儘可能消除衝突，利益衝突部門可以限制或修改承包商執行的工作，以避免或減少實際的、明顯的或潛在的利益衝突。
f)
如果承包商預計目前或今後將與維和部簽訂一份以上與本合同有任何關係的合同，承包商制定的緩解計劃應至少保證在本組織內不就本合同和與本合同所提供服務範圍有關的任何未來合同分享工作人員、通信或數據。承包者從本合同中獲得的信息不得用於使承包者在今後與國家簽訂的合同中獲得競爭優勢。
g)
承包商同意，如果在授標後發現客觀性受損，或實際、明顯或潛在的利益衝突，將以書面形式向承包官員進行充分披露。該披露應包括一份緩解計劃，該計劃應包括承包商在與簽約官員協商後為避免、緩解或消除實際的、明顯的或潛在的利益衝突而採取或提議採取的行動的描述。
二、
補救措施。
A.
國家可以終止本合同的方便，全部或部分，如果它確定終止是必要的，以避免實際的，明顯的，或潛在的利益衝突，或如果承包商未能提供一個緩解計劃的實際，明顯的，或潛在的利益衝突，是令人滿意的部門。承包商也可能被要求償還該部因與利益衝突有關的活動而產生的費用。
B.
如果承包商在授標前意識到實際的、明顯的或潛在的利益衝突，或在授標後發現實際的、明顯的或潛在的利益衝突，並向訂約官員謊報或未披露相關信息，州政府可因違約而終止合同，禁止或暫停承包商，或採取法律或本合同允許的其他補救措施。
C.
如果國防部已接受承包商的緩解計劃，以儘量減少任何實際的，明顯的或潛在的利益衝突，並有違反緩解計劃，承包商應負責國防部十萬（100，000美元）的第一次違規。任何後續違反緩解計劃的行為應是前一次違反行為的兩倍（例如，第二次違反

 

 

= 200 000美元，第三次違規= 400 000美元）。

D.
承包商可根據本規定以書面形式向部門要求豁免。該請求應包括對所請求的豁免的詳細説明以及支持豁免的理由或正當理由。如果國務院確定符合國家的最佳利益，國務院可以書面形式給予豁免。
E.
在已適用非終止補救辦法的情況下，承包人同意消除利益衝突，或將其減輕到承包人滿意的程度。這可能包括制定或修訂緩解計劃。
F.
承包商還同意在本合同項下的任何分包合同或諮詢協議中加入基本符合本條款措辭的規定，包括具體提及可能的補救措施。

 

 

附件E-2

 

加州Medi-Cal管理保健計劃

適用於業務助理或供應商

 

業務夥伴或供應商同意遵守以下條款和條件：

 

1.
協議應包括協議期限的詳細説明，包括開始和結束日期、延期方法、重新談判和終止。

 

2.
商業夥伴或供應商必須遵守MCP合同中的所有監控條款以及DHS提出的任何監控要求。

 

3.
商業夥伴或供應商必須遵守以下允許的用途和披露要求：
A.
除非在DHS的合同中另有説明，否則Business Associate可以使用或披露PHI，包括源自該PHI的非識別數據，僅用於代表DHS執行本協議中指定的功能、活動或服務，前提是此類使用或披露不會違反HIPAA或其他適用法律。
B.
保密。除本協議允許或要求或法律要求外，Business Associate不得使用或披露PHI或其他機密信息。

 

4.
Business Associate可以使用和披露PHI，以便對Business Associate進行適當的管理或履行Business Associate的法律責任，前提是法律要求披露，或者Business Associate從被披露信息的人那裏獲得合理保證，該信息將保持保密，只有在法律要求的情況下或出於向該人披露該信息的目的時，該人才會使用或進一步披露，並且該人通知Business Associate任何它知道信息的保密性已被違反的情況。

 

5.
商業夥伴代表DHS提供服務或安排，執行或協助執行代表DHS的職能或活動，並可創建、接收、維護、傳輸、彙總、使用或披露PHI(統稱為使用或披露PHI)，以履行業務夥伴在DHS合同下的義務。

 

6.
業務夥伴同意：
A.
遵守本協議中列出的所有數據系統安全保障措施。
B.
在根據本合同代表HIPAA執行操作時，根據需要實現並保持遵守HIPAA安全規則(45 CFR第160和164部分)。
C.
遵守適用的州或聯邦法律中更具保護性的隱私和安全標準，只要這些標準提供比HIPAA更大程度的保護和安全，或在其他方面更有利於其信息涉及的個人；以及
D.
視情況將違反此類額外和/或更多保護性標準的任何行為視為違反或安全事件，根據《與DHS的協定》第18條。

 

 

 

7.
A.
保障措施。Business Associate應使用合理和適當地保護PHI和其他機密數據的機密性、完整性和可用性的保障措施，並在適用的情況下遵守45 CFR Part 164關於電子受保護健康信息的C分節，以防止使用或披露本協議規定以外的信息。此類保障措施應基於適用的聯邦信息處理標準(FIPS)出版物199保護級別。
B.
保安。Business Associate在選擇和實施其安全控制時，至少應使用行業認可的安全框架，並應持續遵守其選定的框架。
C.
電子郵件加密。業務合作伙伴應採用符合FIPS 140-2的靜態和動態PHI加密，除非業務合作伙伴根據風險評估確定這樣做不合理和不適當，並且已採取等效的替代措施並記錄在案。此外，業務夥伴應至少保持最新的行業標準，用於傳輸和存儲PHI和其他機密信息。
D.
安全補丁。業務夥伴應在可能使用PHI和其他機密信息的所有系統上應用安全補丁和升級，並保持病毒軟件最新。
E.
保密聲明。業務夥伴應確保其員工中有權訪問PHI和/或其他機密信息的所有成員在訪問此類數據之前簽署保密聲明。該聲明必須每年更新。
F.
業務夥伴應確定負責制定和實施45 CFR第164部分子部分C所要求的政策和程序的安全官員。

 

8.
商業夥伴的代理商。業務合作伙伴應確保代表業務合作伙伴使用或披露PHI和/或機密信息的任何代理商、分包商、次級受益人、供應商或其他方（統稱為“代理商”）同意遵守適用於業務合作伙伴的有關此類PHI和/或機密信息的相同限制和條件。

 

9.
減輕有害影響。業務夥伴應在可行的範圍內減輕業務夥伴所知的使用或披露PHI和其他信息的任何有害影響。

 

 

違反本協議要求的機密信息。

 

10.
進入PHI。業務夥伴應根據45 CFR第164.524節提供PHI。

 

11.
修改PHI。業務夥伴應根據45 CFR第164.526節的規定，提供可供修訂的PHI，並將任何修訂納入受保護的健康信息。

 

12.
披露會計。業務關聯方應根據45 CFR第164.528節提供披露會計所需的信息。

 

13.
遵守DHCS義務。如果業務夥伴要履行《美國聯邦法規》第45篇第164部分E子部分規定的DHCS義務，則應遵守該子部分中適用於DHCS的要求。

 

14.
獲取實踐、書籍和記錄。業務夥伴應在合理要求下，代表DHCS向DHCS提供與使用和披露PHI相關的內部慣例、賬簿和記錄，並向聯邦衞生與公眾服務部部長提供，以確定DHCS是否符合45 CFR第164部分E子部分的規定。

 

15.
在終止時返還或銷燬PHI;生存。在本協議終止時，如果可行，業務夥伴應歸還或銷燬業務夥伴從DHCS收到的、或由業務夥伴代表DHCS創建或收到的、業務夥伴仍以任何形式保存的所有PHI和其他機密信息，且不保留此類信息的副本。如果退回或銷燬不可行，業務夥伴應通知DHCS退回或銷燬不可行的條件，DHCS和業務夥伴應確定業務夥伴保留PHI的條款和條件。如果此類返還或銷燬不可行，業務夥伴應將本協議的保護範圍擴大到信息，並將進一步使用和披露限制在使信息的返還或銷燬不可行的目的。

 

16.
SSA數據的特殊規定（如適用）。如果商業夥伴從或代表DHCS收到的數據是由社會保障局驗證或提供的（SSA數據），並受DHCS和SSA之間的協議，商業夥伴應提供，根據DHCS的要求，所有員工和代理人和員工誰有權訪問這些數據，包括員工和代理人的代理人，DHCS的名單。

 

 

 

17.
違規和安全事件。業務夥伴應實施合理的系統，以發現和及時報告任何違規或安全事件，並採取以下步驟：

 

1)
通知DHCS：業務夥伴應在發現涉及SSA數據的可疑違規或安全事件後立即通知DHCS。此通知將在發現違規行為後通過電子郵件提供。如果業務夥伴無法通過電子郵件提供通知，則業務夥伴應通過電話向DHCS提供通知。
2)
業務夥伴應在發現以下情況後24小時內通過電子郵件（或如果業務夥伴無法通過電子郵件向DHCS發送電子郵件，則通過電話）通知DHCS：
A.
不安全的PHI，如果有理由相信PHI已被未經授權的人訪問或獲取;
B.
任何可能導致未經授權訪問PHI和/或其他機密信息的可疑安全事件;
C.
違反本協議的任何入侵或未經授權訪問、使用或披露PHI;或
D.
可能丟失影響本協議的機密數據。
3)
應使用DHCS合同中規定的DHCS聯繫信息向DHCS項目合同經理(視情況而定)、DHCS隱私辦公室和DHCS信息安全辦公室(統稱為“DHCS聯繫人”)提供通知，包括以下內容：
A.
通知應使用當前的DHCS“隱私事件報告表”(“PIR表”；提交的安全事件或違規的初始通知稱為“初始PIR表”)，並應包括報告該事件時已知的所有信息。該表格可在線獲取，網址為

僅限http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/laws/priv/Pages/DHCSBusinessAssociates.aspx.

B.
在發現違反或懷疑安全事件、入侵或未經授權訪問、使用或披露PHI時，Business Associate應採取以下措施：
C.
迅速採取行動，以減輕與安全事件或違規行為有關的任何風險或損害；以及
D.
要求採取的與此類未經授權披露有關的任何行動

 

 

適用的聯邦和州法律。

 

18.
調查。Business Associate應立即調查此類安全事件或保密違規行為。

 

19.
完整的報告。在發現安全事件或違規事件後十(10)個工作日內向DHCS聯繫人提供完整的調查報告。此“最終PIR”必須包括初始表格中未包含的任何適用的附加信息。最終的PIR表格應包括對所有已知因素的評估，這些因素與確定違約是否根據HIPAA和其他適用的聯邦和州法律發生有關。報告還應包括一份全面、詳細的糾正行動計劃，包括其實施日期和為制止和/或遏制不當使用或披露而採取的緩解措施的信息。如果Business Associate未在十(10)個工作日期限內完成最終PIR，則Business Associate應在提交最終PIR的新期限的十(10)個工作日期限內請求DHCS批准。

 

20.
通知個別人士。如果違約的原因可歸因於Business Associate或其代理，則Business Associate應相應地通知個人，並應支付此類通知的所有費用以及與違規相關的所有費用。通知應符合適用的聯邦和州法律。中國船級社應批准任何此類通知的時間、方式和內容，並且必須在作出通知之前獲得審查和批准。

 

21.
負責向DHS以外的實體報告違規行為。如果違反PHI的原因可歸因於Business Associate或其分包商，則Business Associate應根據適用的聯邦和州法律負責所有要求的違規報告。

 

22.
審計、檢查和執行。HKS可能會檢查Business Associate的設施、系統、賬簿和記錄，以監督是否遵守了DHCS的合同。如果Business Associate是審計、合規審查、調查或與根據本協議履行其義務有關的任何程序的對象，或者是任何司法或行政訴訟的對象，指控違反HIPAA，則Business Associate應立即通知DHCS，除非法律禁止它這樣做。

 

23.
免責聲明。Business Associate獨自負責Business Associate就保護PHI和其他機密信息所做的所有決定。

 

 

 

24.
修正案。本協議的任何條款如與當前或未來適用的聯邦或州法律相沖突，特此修改，以符合這些法律的規定。對本協定的此類修改應在有必要的法律生效之日起生效，並對雙方具有約束力，即使此類修改可能尚未寫成書面形式並由雙方正式商定和執行。

 

25.
在訴訟或行政訴訟中提供協助。業務夥伴應使自己及其員工和代理人可以免費提供給DHCS作為證人作證，或在因聲稱違反HIPAA而對其董事、高級管理人員和/或員工發起訴訟或行政訴訟的情況下，該業務夥伴涉及業務夥伴的不作為或行動。

 

26.
沒有第三方受益人。本協議的任何內容都不打算或將賦予任何第三方任何權利或救濟。

 

 

 

 

附件E-3

 

科羅拉多州-州具體要求CCHA，LLC

 

本附件是國歌公司(“承包商”)和服務研究中心(“供應商”)代表CCHA，LLC d/b/a科羅拉多州社區健康聯盟(CCHA)之間的協議(“協議”)，並被納入協議中。

 

獨奏會

作為服務和國歌研究中心，Inc.是該特定協議(“分包合同”)的當事人，並希望按照本合同的規定添加上述分包合同。

 

協議書

考慮到分包合同中規定的相互承諾，以及其他良好和有價值的對價，雙方同意如下：

 

本展品僅限於向或代表科羅拉多州社區衞生聯盟(CCHA)提供服務的條款和條件，以履行CCHA對科羅拉多州衞生保健政策和籌資部門(“部門”)的合同責任，涉及在區域6和7區域責任實體(RAE)協議(“協議”)下的所有活動。本展品將與本協議的條款同時進行。

 

就本展覽而言：

i.
術語“ACC”應指責任關懷協作性；
二、
“區域經濟實體”一詞應指區域負責實體；本協定的簽署方；
三、
術語“科羅拉多州社區健康聯盟是CCHA的商標名；
四、
“分包商”一詞應指承包商聘請的協助執行工作的第三方；
v.
“州”一詞係指科羅拉多州；
六、
“合作醫療”一詞應指醫療保險和醫療補助服務中心；以及
七.
HHS“一詞係指美國衞生與公眾服務部

 

分包商同意並同意履行(視情況而定)以下各項：

1.
委派的活動或義務，以及相關的報告責任。

 

2.
分包商同意履行委派的活動和報告責任。

 

3.
在國家或RAE確定分包商履行情況不令人滿意的情況下，規定撤銷或其他補救措施。
4.
分包商同意遵守所有適用的聯邦和州法律法規，同意受科羅拉多州法律管轄，並應遵守本協議的所有條款。

 

 

 

5.
國家、CMS、HHS監察長、總審計長或其指定人員有權審計、評估和檢查分包商(或分包商的)與RAE與國家簽訂的合同項下的服務和活動的任何方面或確定應付金額有關的任何賬簿、記錄、合同、計算機或其他電子系統。

 

i.
分包商應提供其辦公場所、實體設施、設備、書籍、記錄、合同以及與醫療補助成員相關的計算機或其他電子系統，以進行審計。
二、
審核權自合同期最後日期或任何審計完成之日起計10年內有效，兩者以較遲者為準。分包商必須將所有記錄保留不少於10年。
三、
分包商應根據本協議保存與工程有關的所有文件、記錄、通信、筆記和其他材料的檔案(“分包商記錄”)。分包商記錄應包括分包商保存的與分包商執行的任何工作相關的所有文件、記錄、通信、筆記和其他材料。分包商應保存分包商記錄，直至以下最後一次發生：(I)協議到期或終止之日後十(10)年期，(Ii)協議項下最後付款後十(10)年期，(Iii)任何未決協議事項解決後十(10)年期，或(Iv)如果正在進行審計，或分包商已收到待審通知，則為完成審計並解決審計結果後十(10)年期(“記錄保留期”)。

 

6.
如果州、CMS或HHS監察長確定存在合理的欺詐或類似風險的可能性，則州、CMS或HHS監察長可隨時檢查、評估或審計分包商。

 

7.
分包商應對所有國家記錄保密，除非這些國家記錄是公開的。未經國家事先書面批准，分包商不得使用、出版、複製、向任何第三方披露或允許任何第三方使用任何國家記錄，除非協議中另有規定、法律允許或國家書面批准。分包商應根據科羅拉多州信息安全辦公室頒佈的所有政策和所有適用的法律、規則、政策、出版物和指南為所有國家機密信息提供安全，包括但不限於：(I)針對所有税務信息的最新頒佈的IRS出版物1075，(Ii)針對所有PCI的最新更新的PCI安全標準委員會的PCI數據安全標準，(Iii)針對所有CJI的美國司法部、聯邦調查局、刑事司法信息服務安全政策的最新發布版本，以及(Iv)針對所有PHI的聯邦醫療保險可攜帶性和責任法案。分包商應立即向CCHA提出任何關於國家記錄的請求或要求。
8.
分包商可以在必要時向其代理人、員工、受讓人和分包商提供國家記錄，以根據本協議執行任何工作，但應將國家機密信息的訪問權限限制為需要訪問以履行本協議項下義務的代理人、員工、受讓人和分包商。分包商應確保所有此類代理人、員工、受讓人和分包商簽署包含保密內容的協議

 

 

保密條款始終有效，代理人、僱員、受讓人或分包商可以訪問任何國家機密信息。應要求，分包商應向CCHA提供已簽署的保密條款的副本。

 

 

 

9.
分包商不得從事任何業務或活動，或維持任何與全面履行本協議項下分包商義務有任何衝突的關係。

 

10.
在本協議有效期內，分包商應隨時獲得並維持本協議中規定的保險。所有要求的保險單應由經CCHA批准的保險公司出具。
a.
國家法規規定的工人賠償保險，以及涵蓋所有在其受僱過程和範圍內行為的分包商員工的僱主責任保險。
b.
商業一般責任保險，包括房地經營、火災損害、獨立承包商、產品和完成的經營、一攬子合同責任、人身傷害和廣告責任，最低限額如下：
i.
每次發生$1,000,000；
二、
1,000,000美元總金額；
三、
1,000,000美元的產品和完成的運營合計；以及
四、
$50,000任何人(1)起火。
c.
汽車責任保險承保任何汽車(包括自有、租用和非自有汽車)，每次事故合併單一限額最低限額為1,000,000美元。
d.
責任保險涵蓋所有國家機密信息的丟失，如PII、PHI、PCI、税務信息和CJI，以及基於因不當使用或披露受保護信息而涉嫌侵犯隱私權的索賠，最低限度如下：
i.
每次發生$1,000,000；及
二、
$2,000,000一般總額。
e.
職業責任保險承保因錯誤、疏忽或任何疏忽行為造成的任何損害，最低限額如下：
i.
每次發生$1,000,000；及
二、
$1,000,000一般總額。
f.
犯罪保險包括僱員不誠實保險，最低限額如下：
i.
每次發生$1,000,000；及
二、
$1,000,000一般總額。
g.
CCHA和國家應被指定為分包商要求的所有商業一般責任保單(租賃和建築合同要求為已完成的作業提供額外的保險範圍)的附加被保險人。
h.
分包商的承保範圍應主要高於CCHA或國家承保的任何保險或自我保險計劃。
i.
上述保險單，除因未交納保費而取消或不予續保外，應包括未提前30日通知中國保監會的條款。
j.
所有由承運人擔保或維持的與本協議有關的保險單應包括聲明各承運人應放棄對CCHA或國家、其機構、機關、組織、官員、代理人、僱員和志願者的所有代位追償權或其他追償權的條款。
k.
承包商應向CCHA提供承包商的保險範圍證明

 

 

在分包合同執行之前，

 

 

 

11.
國家應保障、拯救國家及其僱員、代理人和受讓人，（“受償方”），針對任何及所有成本、費用、索賠、損害賠償、債務、法院裁決和其他金額（包括律師費和相關費用），由任何賠償方因賠償方或其僱員、代理人、分包商的任何作為或不作為而產生，或與本協議有關的受讓人。

 

12.
取消資格及暫停資格
a.
如果本協議的金額超過100，000.00美元，則本公司證明，據其所知和所信，本公司及其委託人目前未被任何聯邦部門或機構禁止、暫停、提議禁止、宣佈不合格或自願排除。
b.
該證明是CCHA決定進行交易時所依賴的事實的實質性表示。如果後來確定CCHA故意提供錯誤的認證，除了法律或合同規定的其他補救措施外，CCHA可以立即終止本協議。
c.
如果被任何聯邦部門或機構禁止、暫停、提議禁止、宣佈不合格或自願排除，則供應商應立即向CCHA提供書面通知。
d.
本文中使用的術語“適用交易”、“禁止”、“暫停”、“不合格”、“較低級別適用交易”、“委託人”和“自願排除”具有2 C.F.R.第180和376部分。
e.
思科同意將此認證納入所有較低級別的交易和超過100，000.00美元的分包合同。

 

13.
遊説
a.
104.伊拉克政府盡其所知和所信，證明：
b.
本文件簽署人或其代表沒有向任何人支付或將支付任何聯邦撥款，以影響或試圖影響一個機構的官員或僱員、國會議員、國會官員或僱員或國會議員的僱員，涉及授予任何聯邦合同、發放任何聯邦贈款、發放任何聯邦貸款、任何合作合同的訂立，以及任何聯邦合同、贈款、貸款或合作合同的延長、延續、更新、修訂或修改。
c.
如果已經或將要向任何人支付除聯邦撥款以外的任何資金，以影響或試圖影響與本聯邦合同、贈款、貸款或合作合同有關的任何機構的辦公室或僱員、國會議員、國會辦公室或僱員或國會議員的僱員，則以下簽字人應填寫並提交標準表格LLL，“報告遊説的披露表”，根據其指示。
d.
FDA應要求在所有級別的所有次級合同（包括分包合同、次級贈款和贈款合同、貸款和合作合同）的授予文件中包含本證明的語言，所有次級接受者應相應地進行證明和披露。
e.
該證明是在進行或訂立交易時所依賴的事實的實質性表示。提交證明是進行或進入第1352條第31章規定的交易的必要條件，

 

 

美國法典任何人如未能提交所需的證明，應受到民事罰款不低於10，000.00美元，不超過100，000.00美元的每一個這樣的失敗。

 

14.
思科證明、保證並同意，其不會故意僱用或與將根據本協議執行工作的非法外國人簽訂合同，並將通過參加根據Pub. L. 104-208或根據《公約》建立的國家核查方案

§8-17.5-102（5）（c），C.R.S.，承包商不得故意僱用非法外國人或與非法外國人簽訂合同以執行本協議項下的工作，或與未向承包商證明分包商不得故意僱用非法外國人或與非法外國人簽訂合同以執行本協議項下的工作的分包商簽訂合同。

 

 

附件E-4

 

MEDICAID分包商要求附件

 

SMMC MEDICAID合同生效日期2018年12月1日

 

本醫療補助計劃監管附錄（下稱“附錄”）隨附於Anthem，Inc.為或代表其關聯公司（“國歌”），

（“合同”）並納入分包合同。如果本附錄中的任何規定與分包合同中的規定相沖突，應以本附錄中的規定為準。這些規定旨在符合佛羅裏達州的立法和監管要求。為免生疑問，本協議中所定義的術語“合同”僅作為本模板中的術語，用於定義Anthem的下游合同。術語“健康計劃”並不意味着“健康計劃”由Anthem委託執行核心健康計劃（定義見下文）功能，該功能可能需要Anthem和健康計劃和/或AHCA（定義見下文）的批准。

 

增編規定

 

本醫療補助授權分包合同附錄的規定取代 與分包合同其他地方可能出現的情況相反。

 

就本附錄而言，以下定義適用：

 

“AHCA”是指佛羅裏達州衞生保健管理局，“DHHS”是指美國衞生與公眾服務部。“DOEA”是指老年事務部。

“健康計劃”是指簡單的醫療保健計劃，公司。和/或其d/b/a Clear Health Alliance（如適用）。

 

“會員”指符合資格的計劃受益人，並根據適用的登記要求正式登記為健康計劃會員的任何人士。

 

“計劃”是指佛羅裏達州Medicaid管理式護理計劃（“Medicaid”）、州或地方兒童健康保險計劃（“CHIP”）或其任何後續計劃，以及與Medicaid或CHIP相關或與其共同管理的其他聯邦、州或地方計劃，包括但不限於為CHIP受益人的合格家庭成員提供保險的任何計劃。計劃還應包括由AHCA管理的佛羅裏達州醫療補助管理長期護理計劃（“LTC計劃”）。

 

“計劃合同”是指AHCA與健康計劃之間的合同，根據該合同，健康計劃有責任向某些佛羅裏達州醫療補助計劃和長期護理計劃成員提供醫療保健服務。

 

 

“監管要求”是指適用的聯邦、州或地方法律、法規、規章、計劃合同或AHCA就本分包合同項下任何一方所要求的計劃運行或履行而提出的任何要求。

 

“分包合同”是指開頭段落中定義的分包合同，以及規定健保和健保提供的服務的任何隨附文件。

 

 

乙方同意遵守以下所有具體條款：

1.
本附錄應符合42 CFR 438.230、42 CFR 438.3（k）、42 CFR 455.104、42 CFR 455.105和42 CFR 455.106中的醫療補助要求，以及所有適用的Medicaid法律和法規，包括適用的次級監管指南和計劃合同條款，以及任何其他適用的州或聯邦法律。本附錄的規定是對協議條款的補充，並應按照與分包合同條款一致的方式進行解釋，但如果本附錄中規定的條款和條件與分包合同中其他地方的類似條款相沖突且無法協調，則應以本附錄中的條款和條件為準。此外，如果本附錄的條款或條件與Medicaid合同相沖突，則放棄該等條款和條件，且計劃合同應控制已登記參加Medicaid計劃的會員。保健計劃和衞生部商定如下：

 

2.
移民局應遵守《移民和國籍法》第274 A（e）條。AHCA將認為僱用任何未經授權的外國人承包商違反本法。如果分包商在知情的情況下僱用未經授權的外國人，則應單方面取消分包合同。分包商應負責將本規定納入因分包合同而與私人組織簽訂的所有分包合同中。

 

3.
1986年的《移民改革和控制法》禁止僱主在知情的情況下僱用非法工人。該公司將利用美國國土安全部的電子驗證就業資格驗證系統，https：//e-verify.uscis.gov/emp，以驗證供應商所有新員工、代理人或承包商的就業資格在分包合同期限內，由分包商僱用或聘用以履行與分包合同和醫療補助合同相關的服務的（包括所有醫療補助從業人員），並應在其分包合同中包括一項要求，即供應商的分包商應使用電子-驗證系統，用於驗證分包商根據分包合同和醫療合同。

 

4.
健康計劃可委託他人履行計劃合同所要求的工作，但應承擔最終責任，遵守或以其他方式完全遵守Medicaid合同的所有條款和條件。Health Plan應在授權或變更的擬議生效日期前至少九十（90）天向AHCA提交任何擬議的授權，以獲得事先書面批准。如果提交文件是為了管理承保服務，則應按照AHCA規定的方式將以下內容納入向AHCA提交的文件中：

 

 

 

a.
符合本節規定的分包要求的分包合同草案、《醫療補助合同》42 CFR 438.230(C)(1)(I)和42 CFR 438.3(K)；

 

b.
測試PNV文件作為提供商網絡充分性的證明；

 

c.
適用許可證複印件(如適用)；

 

d.
招生材料；

 

e.
分包合同所涵蓋的人口；

 

f.
分包材料；

 

g.
醫療補助合同提供者服務部分中規定的模式提供者協議模板；以及

 

h.
受影響的醫療補助成員的大約數量。
5.
如果AHCA在任何時候確定分包合同不符合計劃合同要求，則Health Plan應立即將分包合同修改為合規。此外，根據醫療補助合同的違約金條款，Health Plan可能會受到制裁，和/或違約金可能會受到懲罰。

 

6.
分包合同涵蓋的服務在分包合同的委託服務附錄中確定。

 

7.
分包商同意按照醫療補助合同的報告要求部分和計劃合同報告指南執行指定的委託活動和報告責任。

 

8.
健康計劃仍應對履行醫療補助合同項下的職責負最終責任，並應確保所有與分包合同相關的任務都按照計劃合同的條款執行，並應在每個計劃合同年度的12月1日之前向AHCA提供其對所有AHCA批准的分包商的監控時間表。

 

9.
與本計劃合同或其修正案項下的服務有關的所有分包合同必須以書面形式簽訂，並由分包商和健康計劃簽署並註明日期。

 

10.
健康計劃應立即通知AHCA分包商的破產或供應商的破產申請或針對供應商的申請。

 

11.
健康計劃應有應急計劃，以便在分包商停止提供分包合同標的的服務時提供連續性護理。

 

12.
分包商表示，其每個獨立承包商和員工均已參加或有資格參加醫療補助計劃；但是，這些人員不需要作為提供者參加醫療補助計劃。健康計劃和分包商

 

 

進一步承認並同意，如果分包商或分包商從業者非自願終止醫療補助計劃，則分包商不被視為合格的分包商。

 

13.
如果分包商同時滿足以下兩項條件，則不得將分包商的網絡管理委託給分包商：

 

a.
分包商是網絡中包括的任何供應商(S)的所有者或擁有控股權；以及

 

b.
分包商通過要求推薦/授權流程訪問網絡提供商來限制Medicaid成員對網絡提供商的選擇。

 

14.
健康計劃同意根據所有州和聯邦法律、規則和法規，包括S 409.967、F.S.、S 409.975(6)、F.S.、S 409.982、F.S.、S、641.3155、F.S.、42 CFR 238.230、42 CFR 447.46和42 CFR 447.45(D)(2)、(3)、(5)和(6)，以及次級監管指導和醫療補助合同的規定，向分包商支付款項。分包合同及其修改應滿足以下要求：

 

確定付款條件和付款方式；

 

b.
規定迅速提交付款所需的信息；
c.
全面披露將從健康計劃獲得的補償或其他對價的方法和金額；

 

d.
要求任何索賠處理供應商維護準確的Medicaid成員和提供商信息，包括反映正確報銷率和提供商專業的提供商協議，以確保正確裁決索賠並向提供商適當支付；

 

e.
要求向提供者支付的任何款項都應附有付款中包含的個人索賠的分項賬目，包括但不限於醫療補助成員的姓名、服務日期、程序代碼、服務單位、報銷金額和健康計劃的標識；

 

f.
要求維護適當的記錄系統，以記錄向Health Plan提供的服務的服務、費用、日期和所有其他普遍接受的信息要素。

 

15.
根據醫療補助合同的財務要求部分，Health Plan承擔第三方收款的費用避免措施的責任。

 

16.
提供承保服務的供應商、其員工和獨立承包商以及供應商的分包商將向AHCA、CMS、DHHS監察長、總審計長或其指定人以及DHHS提供以下所有與醫療補助合同項下服務提供相關的審計、評估或檢查的權利：

 

 

 

•
分包商房舍
•
物理設施
•
裝備
•
相關書籍
•
財務記錄
•
合同
•
計算機或其他電子系統
•
病歷
•
分包商涉及與分包合同有關的財務交易的文件、文件和記錄。

 

17.
分包商應保存向醫療補助計劃成員提供的醫療服務的完整和準確的財政、醫療、社會和其他行政記錄，並根據需要記錄根據分包合同提供的服務的質量、適當性和及時性，並符合適用的州和聯邦法律、規則和法規以及醫療補助合同，包括但不限於遵守第119.0701節概述的記錄保存和審計要求。F.S.分包商應保存並要求每個分包商根據42 CFR 438.3(U)和42 CFR 438.230(C)(3)(Iii)的規定保存和保留上述記錄：42 CFR 438.416中的參與者申訴和上訴記錄；42CFR 438.5(C)中的基本數據；42CFR 438.8(K)中的MLR報告；以及42CFR 438.604、42CFR438.606、42CFR 438.608和42CFR 438.610中規定的數據、信息和文件，自健康計劃與AHCA終止起至少十(10)年內，如果記錄被審查或審計，則進一步保留，直到審查或審計完成。上述記錄將由AHCA、CMS、國土安全部監察長、總審計長或他們指定的總審計長和國土安全部提供；(42 CFR 438.3(H)；S，《社會保障法》第1903(M)(2)(A)(4)條)，用於審計、評估或檢查與其醫療補助計劃成員有關的房舍、實物設施、設備、書籍、記錄、合同、計算機或其他與計劃合同有關的電子系統。

 

18.
分包商必須在Health Plan、AHCA、MFCU、CMS、DHHS監察長或他們的指定人、DOEA、總審計長和總檢察長辦公室或其他州或聯邦實體的任何審計、調查或審查中充分合作，並在涉及分包合同的此類審計、調查或審查可能導致的任何後續法律行動中充分合作。

 

19.
分包商應監督向醫療補助計劃成員提供的服務。分包商應確保其員工和提供承保服務的獨立承包商均獲得許可，並根據醫療計劃的認證和再認證政策和程序、分包合同和AHCA的認證要求(見第VIII節)獲得許可和認證。計劃合同和分包商和健康計劃的提供商服務將提供監控和監督，以確保向成員提供承保服務的所有註冊醫療專業人員都獲得了這樣的認證。

 

20.
分包商同意根據42 CFR，第438.224部分保護成員的信息。

 

 

 

21.
分包商應在任何時候並據此賠償AHCA和任何Medicaid計劃成員不受任何和所有索賠、損害、訴訟原因、費用或支出的損害，包括法院費用和合理的律師費，只要分包商因分包合同或本附錄引起的任何疏忽行為或其他不當行為，或與供應商的債務義務有關的任何疏忽行為或其他不當行為直接造成的，分包商應在此賠償並使其免受損害。在不限制上述一般性的情況下，分包商不會要求醫療補助會員報銷根據分包合同向他們提供的承保服務，減去任何適用的Copay或免賠額。本款規定在分包合同和本附錄因任何原因終止後仍然有效，包括但不限於因破產違約而終止。

 

a.
分包商還同意：(I)本規定在分包合同終止後繼續有效，而不論終止的原因如何，並應被解釋為對成員有利；(Ii)本規定取代分包商與成員或代表其行事的人之間目前或以後簽訂的任何口頭或書面相反協議；(Iii)本規定適用於供應商的每一名員工、分包商和獨立承包人，分包商應從這些人那裏獲得對本規定的具體協議。如果分包商是S 768.28，F.S.定義的國家機構或分支機構，或具有法定豁免權的公共衞生實體，則AHCA可以免除超過公共實體法定損害賠償上限的損害賠償要求，但不能免除成員的這一要求。所有此類豁免都必須得到AHCA的書面批准。

 

22.
在分包合同和/或本附錄的期限內，分包商應確保並維護其所有員工的工作補償保險，這些員工與根據計劃合同向醫療補助計劃成員提供的服務相關，並符合佛羅裏達州工人補償法。在執行分包合同或本附錄之前，在分包合同和/或本附錄期限內的任何時間，如有要求，分包商應向Health Plan提供此類保險的證據。

 

23.
如果分包合同包括委託索賠處理和付款或簽訂承擔風險的合同，則要求：
a.
分包商應以健康計劃可接受的頻率向健康計劃報告其財務狀況(即定期財務報告、財務報表)。

 

b.
如果分包商面臨財務風險和/或被委託處理和支付索賠，分包商應保留盈餘賬户以履行其義務。

 

c.
如果分包商委託或分包分包合同的任何職能，則此類委託應包括醫療補助合同的所有要求。

 

d.
規定放棄分包合同的條款，因為這些條款與醫療補助成員有關，與醫療補助合同的規定相沖突。

 

 

 

e.
如果供應商的表現不佳，規定撤銷授權或實施其他制裁。

 

f.
向開展UM活動的個人或實體提供補償的結構不是為了激勵個人或實體拒絕、限制或停止向任何Medicaid成員提供必要的醫療服務。(42 CFR 438.210(E))

 

g.
規定分包商應建立、執行和監控償付能力要求，以保證供應商履行其義務的能力。

 

h.
要求分包商及時將目錄信息的更改通知Health Plan。

 

i.
要求分包商向健康計劃提交季度未經審計的和年度經審計的財務報表。季度未經審計的財務報表應在季度結束後六十(60)天內提交給健康計劃，年度經審計的財務報表應在120天內提交

(120)年終天數。

 

j.
應要求向AHCA提供財務報表的副本，包括健康計劃財務審查的文件。未能獲得所需的財務報表將導致醫療補助合同第十四節中規定的違約金。

 

k.
在發現後兩(2)天內通知AHCA，如果根據Health Plan對財務報表或其他信息的審查，Health Plan有理由相信分包商資不抵債或即將資不抵債。未能在兩(2)天內通知AHCA將導致醫療補助合同第14節中規定的違約金。

 

l.
要求分包商維持一個破產賬户以履行其義務。破產賬户的資金應相當於年度合同價值的百分之二(2%)。如果分包商已申請破產或已被監管實體以其他方式確定破產，則破產賬户可僅由Health Plan動用，以支付資金，以履行因以下原因而產生的醫療補助財務義務

根據健康計劃和供應商之間的合同，分包商。破產賬户的文件，包括賬户餘額和管理協議，應應請求向AHCA提供。未能建立所需的破產賬户將導致根據醫療補助合同第十四節的違約金。如果健康計劃不符合本節的要求，健康計劃可能會受到制裁第十三條的制裁，

 

 

醫療補助合同，或根據醫療補助合同第十四節，違約金，由AHCA確定的違約金。

 

 

24.
聯邦虛假索賠法案是一項聯邦法律，適用於涉及任何由聯邦政府資助的合同或計劃的欺詐行為，包括聯邦醫療保險和醫療補助。違反聯邦《虛假申報法》的醫療保健實體，向美國政府或其聯繫人，包括州醫療補助機構提交的每一份虛假索賠，可能會受到5000美元到1萬美元不等的民事罰款。聯邦虛假申報法包含一項“檢舉人”條款，鼓勵個人舉報涉及虛假申領的不當行為。Qui Tam條款允許任何實際知道向政府提出虛假索賠的人代表美國政府提起訴訟。《虛假申報法》保護根據《虛假申報法》條款報案的個人不會因根據該法案提起訴訟、調查虛假申索或為聯邦《虛假申報法》的訴訟提供證詞或協助而受到報復。《虛假申報法》的目的是防止和發現欺詐、浪費和濫用。Health Plan和分包商應在適用範圍內遵守《虛假索賠法》，並協助發現和防止與根據分包合同和醫療補助合同提供的服務相關的欺詐、浪費和濫用行為。(42 CFR 438.608(A)(6)；S，《社會保障法》第1902(A)(68)條)

 

25.
分包商應配合追回工作，包括參與審計和償還多付款項。如果分包商發現並收到了多付款項，則分包商應(I)根據42 CFR 438.608(D)(2)以書面形式將多付款項的原因通知健康計劃，(Ii)應在發現多付款項之日起六十(60)天內將多付款項退還給健康計劃。多付款項的通知應發送到Simple Healthcare Plans，Inc.，收件人：理賠部門，9250W.Flagler，Site600 Miami，FL 33174。供應商有義務配合恢復工作，包括參與審計和償還多付款項。

 

26.
索賠裁決活動的所有分包合同應符合42 CFR 438.8(K)(3)。

 

27.
儘管本合同有任何相反規定，任何一方均可根據分包合同的條款和條件終止分包合同，並向AHCA和CMS另行通知終止分包合同。

 

28.
根據分包合同的無故終止條款，分包商應至少在撤回生效日期前九十(90)個日曆日提交撤回和終止通知。

 

29.
分包商應遵守醫療補助合同營銷部規定的所有營銷要求。

 

30.
分包商應按照醫療補助合同信息管理和系統部分的要求，向Health Plan提交及時、完整和準確的遭遇數據。
31.
分包商及其獨立承包商和員工須遵守

 

 

由Health Plan進行的背景調查。根據S的規定，在確定背景調查的水平和範圍時，健康計劃應考慮分包商或任何分包商或代理人將進行的工作的性質。408.809，F.S.供應商、其獨立承包商和員工將配合健康計劃執行分包合同項下和根據分包合同進行的任何和所有背景調查。

 

32.
締約方承認，AHCA鼓勵供應商的多樣性，鼓勵小型少數企業承包商作為供應商和分包商參與國家合同。受訪者可在線聯繫供應商多樣性辦公室，網址為Http://osd.dms.state.fl.us/以獲取可能被考慮轉包機會的少數派供應商的信息。

 

 

附件E-5

 

佛羅裏達健康兒童分包商附錄

補充條款

 

 

自2020年1月1日起生效

 

1.
國歌公司為或代表其附屬公司(“國歌”)與分包商之間的協議附錄(“協議”)在此作為協議的一部分包括在內，並僅適用於佛羅裏達州的國歌附屬公司Simply Healthcare Plans，Inc.(簡稱“簡單”)將某些職能委託給分包商(本“附錄”)的分包安排。本附錄遵守佛羅裏達健康兒童(“FHK”)合同條款中的分包要求，以及任何其他適用的州或聯邦法律。本附錄的條款是對協議條款的補充，應以與協議條款一致的方式進行解釋，但如果本附錄中的條款和條件與本協議其他地方的類似條款相沖突，則應以本附錄中的條款和條件為準。此外，如果本附錄的條款或條件與FHK合同相牴觸，則該等條款和條件將被放棄，FHK合同將對參加Simply‘s FHK計劃的成員進行控制。分包商一詞並不意味着分包商受國歌委派履行可能需要國歌和Simply和/或FHK批准的核心簡單健康計劃職能。簡約方和分包方同意如下：

 

2.
分包商應遵守《移民和國籍法》第274A(E)條。FHK將認為僱用任何未經授權的外國人的承包商違反了該法。如果分包商在知情的情況下僱用未經授權的外國人，這種違反行為應成為單方面取消本協議的原因。分包商應負責將本條款納入因本協議而與私營組織簽訂的所有分包合同中。

 

3.
1986年的《移民改革和控制法》禁止僱主在知情的情況下僱用非法勞工。分包商將利用美國國土安全部的E-Verify就業資格驗證系統https://e-verify.uscis.gov/emp，來驗證分包商在協議期限內僱用或聘用的所有新員工、代理人或承包商(包括所有提供商從業人員)的就業資格，以履行與本協議和FHK合同相關的服務，並應在其分包合同中包括要求分包商的分包商(S)利用E-Verify系統核實分包商根據本協議和FHK合同從事工作或提供服務的所有新員工的就業資格。

 

4.
僅可委託履行FHK合同所要求的工作，但應對遵守和完全遵守FHK合同的所有條款和條件承擔最終責任。只是對分包商的所有行為或不作為負責。對於SIMPLE分包商的任何要求、損失、損壞、疏忽或直接或間接費用，FHK不承擔任何責任。只需向FHK提交任何建議的轉授

 

 

在擬定的變更生效日期前至少九十（90）天獲得事先書面批准，包括但不限於以下內容：

 

a.
已執行和/或草案。

 

b.
（即，分包商）根據42 CFR 457.1285（其中包括42 CFR 438.608（c））進行披露。

 

5.
除上述4項外，如果承保服務包括管理承保服務的授權，包括藥房福利管理、耐用醫療設備或行為健康服務。及索償處理及付款時，Simply須向FHK提交以下文件以供審閲：

 

a.
證明網絡是否充足和有能力為特定代表團提供服務的文件;

 

b.
適用許可證副本（如適用）;

 

c.
對《公約》所涵蓋區域的説明;

 

d.
描述Simply的合規監控計劃;

 

e.
確認保險公司有能力準確地處理和傳遞索賠和遇到的數據，以簡單的方式，可以存儲和使用簡單，包括無縫傳遞給FHK，AHCA和他們的指定人。該確認書應包括Simply公司對擬議測試計劃的測試活動的簡要描述;以及

 

f.
對於委託的與行為健康承保服務相關的任何職能的分包商，Simply應提供對分包商是否符合42 CFR 457.496的分析，並提供一份計劃，以確保繼續符合非定量治療限制的同等性，Simply應對使用管理控制或影響非定量治療限制的其他方面進行任何變更。精神健康和物質濫用障礙的奇偶分析和計劃取決於FHK的接受。

 

6.
如果FHK在任何時候確定該合同不符合FHK合同要求，則Simply應立即修改該合同，使其符合要求。富華香港有權拒絕批准對已批准分包合同的任何修改或修訂。

 

7.
本協議的委託服務附錄中確定了本協議涵蓋的服務。FHK同意履行FHK合同規定的委託活動和報告責任。FHK承認，如果FHK或FHK確定FHK的表現不令人滿意，FHK可以撤銷活動或義務的委託和/或指定其他補救措施。

 

 

 

8.
如果發現ESTA破產或有不可接受的破產風險，ESTA應立即通知Simply。Simply應立即停止將與FHK合同直接或間接相關的任何義務委託給FHK。

 

9.
FHK應位於美國境內並履行FHK合同項下的所有義務。此外，思科不得在美國境外發送、存儲或允許訪問FHK。

 

10.
公司表示，其每一位獨立承包商和員工都參加或有資格參加醫療保險計劃、醫療補助計劃、CHIP計劃和任何其他政府醫療保健計劃。思科應進行適當的篩選，以確定其所有者、高級職員、董事、僱員或分包人員或根據其協議提供醫療保健、行政或管理服務的實體未被禁止、暫停、無資格或被排除在上述計劃之外。如本節和FHK合同中所述，買方必須向Simply（提交給FHK）提交一份關於禁止從屬關係的證明。

 

11.
FHK應按照FHK合同的要求向Simply提交所有權和披露表格。

 

12.
提供承保服務的FHK、其僱員和獨立承包商以及FHK的分包商應隨時向FHKC（或與FHK或法律授權的任何州或聯邦監管機構簽訂合同的任何供應商）提供與根據FHK合同提供服務有關的以下所有內容，以供FHK檢查、審查、審計、調查或複製：

 

•
分包商房舍
•
物理設施
•
裝備
•
相關書籍
•
財務記錄
•
合同
•
計算機或其他電子系統
•
病歷
•
分包商涉及與本協議有關的財務交易的文件、文件和記錄。

 

FHK有意就FHK對分包商的任何審計或檢查向分包商提供合理通知，並在合理時間進行任何此類審計或檢查。此外，FHK、AHCA、AHCA監察長辦公室、HHS、CMS、HHS監察長辦公室、美國總審計長或其指定人員可隨時檢查執行與本協議和FHK合同有關的工作的場所、物理設施和設備。

 

分包商同意在FHK合同期內合作FHK、FHK的承包商或授權的州或聯邦機構進行的任何評估工作，合作期限至少為十年

 

 

(10)FHK合約期後數年。這些努力可能包括FHK合同後的審計。如果必須將記錄發送到FHK，則分包商負責生產、交付和相關費用。

 

13.
分包商應以適合人羣的文化能力方式向參與者提供服務，包括口頭和書面交流，包括英語水平有限且具有不同文化和種族背景、殘疾的人，而不分性別、性取向或性別認同。分包商應維護一份全面的書面文化能力計劃，説明其、供應商、員工和系統如何以承認、肯定和尊重成員的價值以及保護和維護每個成員的尊嚴的方式，有效地向所有文化、種族、民族背景和宗教的成員提供服務。

 

14.
在任何情況下，FHK或會員均不對分包商的債務承擔責任。分包商應針對破產風險作出足夠的撥備，以確保在分包商破產的情況下，各成員不對分包商的債務承擔責任。

 

15.
分包商或分包商的任何代表不得通過以下方式向會員收取或試圖收取FHK計劃所涵蓋服務的任何款項或欠分包商的任何款項。在任何情況下，成員均不承擔任何因擔保服務而欠分包商的款項的責任。如果分包商的報酬低於開出的費用，則分包商

 

 

也不能簡單地要求該成員對其餘費用負責。各成員應繼續對任何適用的共同支付負責。分包商應就分包商未能遵守FHK合同或州或聯邦法律或法規而造成的所有財務損失向會員進行賠償、辯護並使其免受損害。

 

16.
分包商應保存完整、準確的記錄。分包商應在FHK合同期限之後、FHK合同期的最終日期或任何審計完成之日(以較晚的為準)至少十(10)年內保留與FHK合同相關的所有記錄。該等紀錄包括42 CFR 438.416所述的成員申訴和上訴紀錄、42 CFR 438.5(C)所述的基本數據、醫療損失率報告和數據，以及42 CFR 438.604、42 CFR 438.606、42 CFR 438.608和42 CFR 438.610所指明的資料和文件，如42 CFR 438.3(U)由42 CFR 457.1201(Q)所引用。

 

17.
分包商應按照普遍接受的會計原則保存記錄和文件，足以證明本協議和FHK合同下的所有行政和醫療服務支出。

 

18.
分包商應安全地存儲與記錄內容相適應的記錄。分包商負責本協議和FHK合同項下與記錄維護相關的所有存儲費用。銷燬記錄是分包商的責任。

 

19.
在本協議和本附錄的有效期內，分包商應確保並維持與FHK合同合理相關的保險範圍(包括商業一般責任、專業責任/錯誤和遺漏、網絡責任和工人賠償，視情況而定)。根據要求，在本協議和本附錄期間的任何時間，分包商應向SIMPLE或FHK提供此類保險的證據。

 

20.
要求如果分包合同包括服務和索賠處理和付款的委託：

 

a.
分包商應實施並維護旨在發現欺詐、浪費和濫用的安排或程序。

 

21.
如果適用，分包商應為任何會説任何非英語語言的成員提供口頭翻譯服務。分包商應將口頭口譯服務的可用性通知成員，並告知成員如何獲得此類服務。分包商應以英語、西班牙語和所有其他流行的非英語語言提供所有書面材料。流行的非英語語言是指在分包商服務區內大約有5%(5%)或更多的Simply‘s FHK人口使用的任何語言。

 

22.
分包商應直接或間接為分包商在履行協議項下的義務時直接或間接僱用的、有權獲得個人健康信息(PHI)、個人身份信息(PII)或與以下內容相關的財務信息的所有個人執行或確保執行可與佛羅裏達州法規435.04節中描述的二級背景篩查相媲美的犯罪背景篩查

 

 

FHK合同，非緊急運輸供應商司機除外。這種背景篩選應在每個人獲得數據之前和之後每五(5)年完成一次。分包商應根據此處列出的記錄保存要求保存所有背景篩選記錄的文檔。除非給予豁免，否則分包商不得允許任何個人按照FHK合同中更詳細的説明，執行協議項下具有不可接受的背景篩選結果的工作。分包商將被要求提交一份證明，證明SIMPLE(提交給FHK)關於本節和FHK合同中描述的背景篩選。

對於非緊急運輸提供者司機，分包商應執行或確保執行AHCA針對佛羅裏達州醫療補助非緊急運輸提供者批准的可與1級背景篩查相媲美的犯罪背景篩查。

 

23.
分包商應維護與系統安全和完整性相關的符合國家行業標準和最佳實踐的政策、程序和實踐。分包商應至少每年定期審查和更新以下領域的政策、程序和慣例：

 

a)
遠程辦公和遠程訪問；
b)
外部數據丟失風險管理；
c)
內部數據丟失風險管理；以及
d)
信息和數據安全。

 

24.
分包商應提前九十(90)個日曆天提前通知任何計劃中的重大系統變更，包括對索賠處理、客户服務、登記或操作系統或可能對本協議項下提供的服務產生重大影響的任何其他系統的變更或升級。分包商一旦發現任何安全事件，應立即向SIMPLE報告。

 

25.
根據佛羅裏達州法規624.91(5)(C)條，FHK是最後付款人。分包商應與可能對成員的醫療保健負責的任何其他第三方付款人協調福利。分包商應遵守該法第1902(A)(25)條和2018年兩黨預算法53102節中的第三方責任要求，包括成本避免和“支付和追逐”要求。

 

26.
分包商應具有運營連續性計劃或災難恢復和業務繼續計劃，以及符合FHK合同的相應政策和程序。

 

27.
分包商應遵守所有適用的州和聯邦法律(包括兒童健康保險計劃(CHIP)、規章制度、副監管指南和FHK合同條款，包括：

 

e)
經修正的《1964年民權法案》第六章[見《美國最高法院判例彙編》第42卷，2000年d及以後)；
f)
經修訂的1973年《康復法案》第504條，載於《美國法典》第29編第794頁；
g)
經修訂的《1972年教育修正案》第九章，載於《美國法典》第1681卷及其後各頁；
h)
《1975年年齡歧視法》，經修正後，載於《美國法典》第42編第6101頁及其後；

 

 

i)
修訂後的《1981年綜合預算調節法》第654條，載於《美國最高法院判例彙編》第42卷，第9849頁；
j)
《1990年美國殘疾人法》，P.L.101-336；
k)
《移民和國籍法》第274A(E)條；
l)
《聯邦社會保障法》第21章；
m)
HIPAA，以及FHK合同附件B中規定的有關披露受保護健康信息的任何其他聯邦或州法律。
n)
1986年《移民改革和控制法》
o)
關於保健服務的廣告、營銷和促銷活動或與提供保健服務和物品及服務有關的所有適用的聯邦和州法律，包括：(1)《聯邦反回扣法》，42《美國法典》第1320a-7b條；(2)《民事罰金法》，42

美國法典，第1320a-7a條；(3)《民事和刑事虛假申報法》[美國法典》第31篇，第3729-3733條；(4)《斯塔克法》，第42編，第1395nn條；(V)醫療欺詐案

《規約》，《美國法典》第18編第1347節，聯邦；和(F)在適用的範圍內，與上文(I)至(V)所述的任何聯邦法律對應的各自的州法律。

 

28.
分包商還同意，所有承包商、分包商、分包商或與其根據本協議安排提供與其任何計劃和活動相關的貨物、服務或利益的其他人，並不歧視他們僱用的人或他們向其提供貨物、服務或利益的人，這違反了上述法律、法規、指導方針和標準。

 

29.
根據20.055(5)節，佛羅裏達州法規、分包商及其任何分包商理解並將遵守其在任何調查、審計、檢查、審查或聽證中與監察長合作的義務。

 

30.
分包商同意遵守根據《清潔空氣法》(《美國聯邦法典》第42編第7401-7671q節)和修訂後的《聯邦水污染控制法》(第33《美國法典》第1251-1387節)發佈的所有適用標準、命令或法規。

 

 

附件E-6

 

佐治亞州監管展覽

 

適用於格魯吉亞的條款涵蓋個人

 

本佐治亞州監管展品(下稱“展品”)將補充AMGP佐治亞州管理護理公司d/b/a amerigroup社區護理(“amerigroup”)與分包商(“分包商”)之間的協議(“協議”)，經批准後生效，並將與協議條款同時生效。本證據僅限於在格魯吉亞履行提供保健服務的合同責任時提供服務的條款和條件。本附件中規定的條款應被視為項目合同的一部分，旨在符合佐治亞州的立法和監管要求。在此類法律和法規適用和/或聯邦法律未先發制人的範圍內，應適用本附件中規定的條款。本附件的規定適用於根據Medicaid或CHIP計劃提供的服務，包括但不限於根據雙重資格承保人員(下稱“承保人員”)計劃提供的Medicaid服務。

1.
就本附件而言，下列術語應具有關於佐治亞州醫療補助計劃下提供的服務的下列含義：本附件中未另行定義的任何大寫術語應具有本計劃合同中所賦予的含義。

(A)機構應指負責治理或管理計劃的聯邦、州或地方機構、行政機構、董事會或其他管理機構。關於佐治亞州家庭計劃的運作，這裏使用的機構也指佐治亞州社區衞生部門(“DCH”)。

(B)計劃是指佐治亞州醫療補助管理保健計劃(“Medicaid”)、州或地方兒童健康保險計劃(“CHIP”)或其任何後續計劃，以及與Medicaid或CHIP有關或與之一起管理的其他聯邦、州或地方計劃，包括但不限於為CHIP受益人的合格家庭成員提供保險的任何計劃。

(C)材料分包商是指分包商，不包括供應商，在州財政年度內每年從amerigroup獲得等於或大於一千萬美元的分包商付款。

(D)計劃合同應指amerigroup與適用方(如機構或計劃受益人)之間的合同，該合同管理向計劃受益人提供有管理的醫療保健服務。

(E)監管要求是指適用的聯邦、州或地方法律、規則、法規、計劃合同或機構以其他方式施加的、在其管轄範圍內與計劃的運作或本附件中任何一方所要求的履行有關的任何要求。

(F)分包商應指與amerigroup簽訂書面合同，履行amerigroup在計劃合同項下特定部分義務的任何第三方。

 

2.
遵守監管要求。Amerigroup和分包商均應遵守與計劃合同相關的所有適用法規要求。計劃合同未明確引用適用於以下任何一方的法規要求

 

 

與其在本合同項下的職責和責任相關的義務，不應以任何方式限制該方遵守該監管要求的義務。雙方同意遵守42 C.F.R.第434部分、42 CFR 438.230、42 C.F.R.第438.6節和42 C.F.R.第455部分與本展覽主題相關的所有適用要求。

 

3.
遵守計劃合同。計劃合同中的任何內容不得被解釋為終止或減少amerigroup對代理商的法律責任，以確保計劃合同下的所有活動得到執行。Amerigroup應允許分包商獲得所有必要的培訓和信息，以使分包商能夠履行計劃合同項下的職責。本協議和本附件均不終止amerigroup遵守和以其他方式遵守其與代理機構合同的所有條款和條件的最終責任的監管和合同責任
4.
分包商狀態。分包商特此聲明並保證該分包商在代理處具有良好的信譽。

 

5.
保持無害。分包商同意，在任何情況下，包括但不限於amerigroup不付款、amerigroup資不抵債、違反協議、本附件或計劃合同，分包商均不得開具賬單、收取費用、向被保險人或代表被保險人行事的任何人收取保證金、尋求補償、報酬或補償，或向被保險人或代表被保險人行事的任何人追償根據計劃合同提供的服務。本條款不應禁止收取根據適用的計劃合同或機構要求收取的名義費用分攤或補充費用。分包商還同意，在本協議、本展品和計劃合同終止後，本節仍繼續有效，而不管終止的原因是什麼，並應被解釋為對被保險人有利，並且本條款取代分包商與代表該被保險人行事的一名或多名被保險人之間目前或以後簽訂的任何口頭或書面相反協議。

 

6.
非歧視。分包商應遵守1964年的聯邦民權法案、1973年的聯邦康復法案和所有其他適用的法令、條例和命令(包括但不限於11246和11375號行政命令、“平等就業機會”)，以及任何和所有後續的法令、條例和相關命令。分包商不得以種族、膚色、國籍、性別、年齡、殘疾、政治信仰或宗教為由拒絕任何被保險人蔘加任何援助、護理、服務或其他福利，或拒絕任何被保險人提供此類服務。分包商不得因任何被保險人作為項目合同受益人的身份而使其遭受歧視。

 

7.
禁止的做法。本附件中的任何內容均不得解釋為禁止分包商：

(A)與承保人員討論治療或非治療選項，而不考慮amerigroup對此類治療或非治療選項的立場，或此類治療選項是否屬於承保服務。

(B)在該服務提供者的合法執業範圍內行事，代表受保人就該受保人的健康狀況、醫療或治療或非治療選擇，包括可能由該受保人自行管理的任何替代治療，向該受保人提供諮詢或倡導；或

(C)在ameriggroup建立的利用審查或申訴程序或個人授權程序中代表承保人倡導獲得醫療上必要的承保服務。

 

 

 

8.
監控。
(a)
Amerigroup應對分包商進行持續監控，並應確保符合計劃合同中的分包合同要求。
(b)
Amerigroup可監控本協議項下分包商提供的服務質量，並可在未能根據本協議或本附件提供服務時要求採取糾正措施。分包商應遵守amerigroup發起的合理糾正措施計劃。如果分包商反對該提議的糾正行動計劃，雙方將使用商業上合理的努力來解決分包商的反對意見。
(c)
在向機構提交數據之前，amerigroup應監控分包商的遭遇數據。Amerigroup應確保分包商對數據進行某些關鍵編輯，以確保準確性和完整性。這些編輯應包括但不限於成員和提供者識別號、服務日期、診斷和程序代碼等。
(d)
Amerigroup應監控分包商的提供商註冊、認證和重新認證的政策和程序，以確保符合計劃合同中概述的聯邦披露要求，涉及所有權和控制權、商業交易和違反聯邦資助的醫療保健計劃犯罪的刑事定罪的信息的披露。此外，amerigroup應進行監控，以確保分包商遵守要求或與被排除在計劃合同中所述被排除在聯邦相關醫療保健計劃之外的個人或實體有關聯。
9.
彙報責任。分包商應向amerigroup提交一份報告，總結分包商委託活動的狀況，至少包括：
(a)
必須向Amerigroup提交Amerigroup在本協議中規定的或其他雙方同意的格式的由代理人維護的任何報告或日誌的副本。愛美集團保留向管理局提交管理局可能要求或要求的此類報告的權利。
(b)
識別可能存在的任何問題、顧慮或潛在的合規問題。

 

10.
質量改進和利用審查。乙方應參與根據本協議、本附件、項目合同或監管要求制定的任何內部或外部質量改進和利用審查程序。

 

11.
記錄保留。根據適用法律，保險公司應將受保人的健康服務信息保留十（10）年（自保險公司最後一次與成年患者接觸後算起），以及十（10）年（自未成年人達到成年年齡後算起）。承包商應按照格魯吉亞規則和條例290-5-37.05（4）允許的形式保留此類信息。

 

12.
審查記錄的權利。承包商同意，CMS和代理商的代理人和員工有權檢查、評估和審計承包商涉及與項目合同有關的財務交易的任何相關賬簿、財務記錄、文件、論文和記錄。

 

13.
文化能力計劃。Amerigroup同意遵守Amerigroup的政策和程序，以確保Amerigroup直接或通過其醫療保健提供者和分包商提供符合文化要求的服務。

 

 

 

14.
營銷除非符合監管要求，否則客户不得為Amerigroup或代表Amerigroup向受保人從事任何營銷活動。具體而言，如果您未將任何營銷材料提交給Amerigroup，並且Amerigroup已將該等材料提交給代理商進行批准，則Amerigroup不得向受保人分發任何營銷材料或分發與Amerigroup服務相關的營銷材料。
(a)
材料的批准。分包商應向愛美集團提交一份分包商營銷計劃的詳細説明和所有營銷材料（書面和口頭）的副本，供代理商審查和批准。
i.
這一要求包括但不限於海報、小冊子、網站以及任何包含有關福利包和提供商網絡相關材料的聲明的材料。未經代理商事先書面批准，愛美集團及其分包商不得分發任何營銷材料
二、
分銷商應向愛美集團提交對先前批准的營銷材料的任何變更，並在分銷前獲得代理商對變更的批准

 

15.
受僱或簽約的個人。在任何情況下，不得向任何被排除參與任何聯邦或州健康福利計劃（包括但不限於Medicaid或Medicare計劃）的個人免除本協議項下的任何責任。

 

16.
禁止轉介。根據聯邦和州法律，禁止將任何受保人轉介給任何與受保人或受保人直系親屬有財務關係的實體，以獲得指定的醫療服務。

 

17.
對代理商的義務通知。乙方確認，乙方簽署本協議即表示接受以下條款：

（a） 減少付款。如果Amerigroup收到代理商的通知，指出代理商應向已用盡或放棄代理商行政審查程序（如適用）的代理商收取款項，並且代理商指示Amerigroup代表代理商收取該款項，則Amerigroup應將該代理商向Amerigroup提交的所有索賠的付款減少百分之百（100%），或代理商指定的其他金額，直至收回欠代理商的金額。

（b） 調整費率。如果代理專員如此指示Amerigroup，Amerigroup應調整與FDA協商的費率，以反映該計劃的預算變化。

 

18.
材料性能根據項目合同第8.6.4.1節，各材料供應商應向代理商提交年度SSAE 16報告。

 

19.
刑事定罪和排除程序和報告。愛美集團和FDA應按照42 CFR§ 455.106的要求收集醫療保健相關刑事定罪信息的披露，並制定政策和程序，以確保及時向FDA報告適用的刑事定罪。經代理商要求，愛美集團應提供令人滿意的犯罪背景調查，或證明已對其被指派或擬被指派履行計劃合同的任何方面的任何員工或愛美集團的員工完成令人滿意的犯罪背景調查。此外，Amerigroup和FDA應在最初和之後篩選其員工和承包商，

 

 

持續的季度基礎上，以確定他們中的任何人是否已被排除在醫療保險，醫療補助，CHIP，或任何聯邦醫療保健計劃（如第112813（f）條的定義）的參與，並沒有僱用或合同與已被排除的個人或實體。

 

20.
獨立承包商地位。本協議的任何內容均不得被解釋為在本協議雙方或代理商之間建立除獨立承包商關係外的合夥、合資或任何其他關係。雙方還同意，愛美集團、其代理人、分包商、僱員和服務人員不得就假期工資、病假、退休福利、社會保障、工人賠償、健康或殘疾福利、失業保險福利或任何形式的僱員福利向代理人提出索賠。

 

21.
分包商的機構批准 在僱用任何分包商或與任何分包商簽訂協議之前，任何及所有分包商均應獲得代理商的批准。愛美集團應根據代理商的要求，以書面形式提供所有擬議或實際分包商的名稱。

 

22.
本公司保留在無須發出通知的情況下，暫時或永久地更改或停止部份或全部“服務”的權利。Amerigroup和ESTA之間的所有協議必須：

（a） 以書面形式進行，並必須詳細説明委託給首席執行官的活動和職責。

（b） 包括規定，如果代理人的表現不佳，則撤銷授權或實施其他制裁。

（c） 包括確保Amerigroup：（i）評估潛在經銷商執行授權活動的能力;（ii）持續監控經銷商的業績，並根據代理商制定的定期計劃對其進行正式審查;（iii）符合行業標準或國家法律法規;（iv）如發現不足之處或有需要改善的地方，確保採取糾正行動。

(D)包括所有分包商酌情滿足42 CFR 438.6的要求。

(E)遵守計劃合同第4.10節中規定的要求和規定。

(F)包括一項要求，即必須有一名指定的項目經理，他是工程處可以直接接觸到的分包商工作人員。在執行分包合同時，必須向代理機構提供此人的姓名和聯繫方式。

(G)載有一項規定，要求amerigroup及其分包商尋求有約束力的仲裁，以解決amerigroup與分包商之間的任何爭議，並向工程處發出有關爭議的書面通知。

(H)列入一項條款，要求amerigroup和分包商保持獨立性，並制定必要的政策和程序，以協助分包商確定根據分包合同開展工作的任何分包商是否對其獨立性造成任何損害。

23.
分包商的成本或定價。
(a)
Amerigroup應在授標前提交或要求分包商提交本協議的成本或定價數據。Amerigroup還應證明，據其所知和所信，分包商提交的信息是準確、完整和

 

 

自本協議之日起，或自協議談判價格之日起，美國集團應在本協議項下的每個分包商協議中包括本節的實質內容。
(b)
機構決心。如果代理商確定，由於不準確的成本或定價數據，任何與計劃合同相關的價格(包括與計劃合同協商的利潤或費用)或根據計劃合同可償還的任何成本增加了任何重大金額，則此類價格和成本應相應降低，計劃合同和協議應以書面形式進行修改，以反映這種減少。

 

24.
訪問記錄。州和聯邦對代理商、承包商和項目的審計標準適用於本節，並通過引用併入本附件，如同在此完整列出一樣。
(a)
根據42 CFR 434.6(A)(5)和42 CFR 438.230(C)(3)的要求，amerigroup和分包商和/或供應商同意：(I)州、CMS、HHS監察長、總審計長或他們的指定人員有權審計、評估和檢查分包商和/或供應商或分包商承包商的任何賬簿、記錄、合同、計算機或其他電子系統，這些賬簿、記錄、合同、計算機或其他電子系統涉及所執行的服務和活動的任何方面，或確定計劃合同項下的應付金額。(Ii)為進行審計、評估或檢查，分包商和/或供應商應提供其與被保險人有關的房舍、實物設施、設備、書籍、記錄、合同、計算機或其他電子系統。(Iii)審核權自本協議最終日期或任何審核完成之日起十(10)年內存在，以較遲者為準。(Iv)如果國家、CMS或HHS監察長確定存在舞弊或類似風險的合理可能性，則國家、CMS或HHS監察長可隨時檢查、評估和審計分包商。(V)本機構和衞生和公眾服務部可通過檢查或其他方式評價根據合同提供的服務的質量、適當性和及時性。此外，amerigroup和分包商同意上述權利也適用於機構、州總檢察長、州醫療欺詐控制單位、州審計部和/或授權的州或聯邦工作人員。根據本協議要求的任何記錄應在提出請求後十四(14)個日曆日內立即提交，以供機構審查或以郵寄方式發送給請求當局。所有記錄應由amerigroup或分包商承擔全部費用和費用。根據適用的州和聯邦法律法規，機構有權以任何方式訪問、使用、披露和複製與計劃合同有關的所有信息和數據。在本計劃合同期限內，代理機構可以審計、訪問、檢查、審查或以其他方式監督美國集團和分包商的次數不受限制。機構將只在國家確定合理必要的情況下進行審計。
(b)
國家或機構可以向amerigroup發出傳票，要求amerigroup或其代理人(例如，員工、分包商)出示並允許檢查和複製指定的書籍、文件、文件或其他有形物品；和/或出席證詞或聽證會並作證。Amerigroup和分包商同意遵守國家、機構或代表國家或機構行事的各方發出的所有傳票。Amerigroup明白，它對其代理人遵守本文所述傳票負有最終責任。
(c)
在計劃合同的整個有效期內，美國集團和分包商應向機構提供其年度報告和所有披露或報告報表或表格的副本

 

 

一旦它們以最終形式準備好，並以其他方式可供分發或備案時，立即向佐治亞州和/或證券交易委員會(美國證券交易委員會)提交。如果美國集團或分包商由於是另一家公司的子公司而不需要或不準備年度報告或美國證券交易委員會披露或報告報表或表格，則其應滿足本節關於任何母公司的所有此類文件的要求，這些文件以任何基礎反映、報告或包括其任何業務。此外，在項目經理的書面要求下，amerigroup和分包商應在收到該請求後十四(14)個日曆日內向該機構提供其當前資產負債表的最新未經審計和經審計的副本。

 

25.
一般保密和信息安全要求。
(a)
分包商應確保根據項目合同執行的所有工作應完全符合HIPAA和《2009年美國復甦和再投資法案》(《經濟和臨牀健康信息技術健康法案》)中的醫療保險第十三條，以及HIPAA和HITECH的實施規定。實施條例在45 C.F.R.第160和164部分中作為個人可識別健康信息的隱私和安全標準公佈。
(b)
分包商應根據45 CFR第160和164部分的機密性要求，將識別特定承保人的所有信息，包括醫療記錄和任何其他健康和登記信息，或其或通過其工作人員獲得或查看的所有信息視為機密信息。分包商不得以任何方式使用以此方式獲得的任何信息，除非為適當履行其義務而有必要。為履行本協議規定的職責，有合理需要了解此類信息的分包商應使用個人或患者信息，前提是該分包商首先簽署了由機構批准和維護的適當保密協議。在接到機構合理地認為分包商未能遵守計劃合同的保密義務的通知後，應將該分包商從履行本協議項下的服務中除名。

 

26.
保險。分包商應確保並維護法規要求的此類保險。分包商至少應在開工前購買以下確定的保險單，費用由分包商自理，並應向amerigroup提供一份保險證書，作為保險範圍的證明，金額至少為所示金額。保險證書必須包括下列信息：被保險人的姓名和地址；授權代理人的姓名、地址、電話號碼和簽名；保險公司名稱(經授權在佐治亞州經營)；用詳細的標準術語描述保險範圍[包括保單期限、保單編號、責任限額、排除、背書和索賠的保單通知要求(向誰、地址和時間限制)]；以及對amerigroup的取消通知的確認。此外，分包商應賠償並使無害機構和國家承擔因分包商未能及時獲得本協議規定的足夠保險範圍而產生的任何責任：

 

 

 

(a)
工人賠償保險--分包商應根據喬治亞州大會確定的法定限額維持工人賠償保險。工人補償政策必須包括保險B--僱主的責任限額為：
1.
意外傷害每名僱員100,000.00美元
2.
因疾病造成的身體傷害每位僱員100,000.00美元
3.
保單限額500,000.00美元保單限額
(b)
商業一般責任-分包商應遵守商業一般責任政策，該政策應包括但不限於因場所和運營責任、人身傷害責任和合同責任引起的人身傷害和財產損失保險。商業一般責任保險應至少為每種類型的保險提供以下限額(每次事故)，總金額為3,000,000.00美元：
1.
房地和運營1,000,000.00美元
2.
人身傷害1,000,000.00美元
3.
合同責任1,000,000.00美元
(c)
汽車責任-分包商應購買和維護商業汽車責任保險，該保險應包括因任何自有、非自有或租用汽車的運營而造成的人身傷害和財產損失，但限制至少為：
1.
汽車責任合併單一限額1,000,000.00美元
(d)
為了達到適當的承保水平，可以將一份具體的保單與一份涵蓋超過上述限額的負債的總括保單相結合。
1.
專業責任保險1,000,000.00美元
(e)
根據本條規定的每份保險單，須由獲發牌在佐治亞州處理保險業務的公司就適用的保險類別由保險業監督發出，除非機構以書面豁免或修改，否則須為最佳保單持有人評級為“A”或更佳的保險人，以及財務規模評級為第IX類或以上的保險人。每份此類保險單還應包含構成保險單一部分的下列條款或其實質
(f)
分包商同意，在amerigroup收到書面通知後三十(30)個日曆天內，不得取消、更改、允許失效或過期

 

 

在收到掛號信的回執或在amerigroup和Agency在各方面均可接受的其他有效和有效的保險範圍並提供與上述保單要求的保護相同的保護之前，amerigroup應已收到、接受並確認有關通知。雙方還同意，該通知僅對該通知中點名指定的項目有效。

 

27.
無毒工作場所。分包商應向amerigroup證明，在履行本協議期間，應按照《無毒工作場所法》(O.C.G.A.§50-24-1等)的要求，為分包商的員工提供無毒工作場所。和適用的聯邦法律。分包商應遵守本款第(1)、(2)、(3)、(4)和(6)款的規定，並在收到定罪通知後五(5)個日曆日內，向amerigroup通報因涉及分包商或其員工而在工作場所發生的任何違反毒品法的刑事定罪。分包商的任何虛假認證、違反認證或未能執行守則中規定的要求，都可能導致分包商被暫停、終止或禁止履行項目合同和本分包合同下的服務。
1.
發佈一份聲明，通知員工禁止在分包商的工作場所非法制造、銷售、分銷、配發、擁有或使用受管制物質或大麻，並具體説明將對違反此類政策的員工採取的行動；
2.
建立無毒意識計劃，告知員工以下事項：

A.工作場所濫用藥物的危害；

B.分包商維持無毒工作場所的政策；

C.任何可用的藥物諮詢，康復和員工援助計劃;以及

D.對違反藥物濫用規定的僱員可能施加的處罰;

3.
向每個僱員提供本證明第（1）款規定的聲明副本;
4.
在第（1）款規定的聲明中通知每一名僱員，作為僱用條件，僱員應：

a.遵守聲明的條款;以及

B.在定罪後五（5）個日曆日內通知愛美集團任何因工作場所違反毒品法規而被定罪的情況;

5.
通知機構在收到僱員根據第4（b）分段發出的通知或以其他方式收到此類定罪的實際通知後十（10）個日曆日內;
6.
在收到根據第4（b）分段發出的通知後三十（30）天內，對任何被定罪的僱員採取下列行動之一;

a.對此類員工採取適當的人事行動，直至幷包括解僱;或

 

 

B.要求該員工滿意地參加聯邦、州或地方衞生、執法或其他適當機構為此目的批准的藥物濫用援助或康復計劃;

 

28.
國土安全考慮。Amerigroup和Amerigroup應完全在美國境內履行計劃合同項下提供的服務。此外，如果要求任何個人持有美國國土安全部批准的工作簽證，而該個人未滿足此要求，愛美集團和愛美集團將不會僱用該個人履行本協議和/或計劃合同項下的任何服務。
(a)
如果Amerigroup和Amerigroup違反上述條款提供服務或使用服務，Amerigroup和Amerigroup應嚴重違反計劃合同，並應向代理商承擔其可能產生的任何成本、費用、損害賠償、索賠或費用。此外，Amerigroup和FDA應根據計劃合同的賠償條款要求保護代理商免受損害並對其進行賠償。
(b)
本節中的禁止規定也適用於愛美集團為履行計劃合同項下的任何服務而使用的任何及所有代理商和分包商。
(c)
Amerigroup和Amerigroup保證並聲明，所有人員，包括其他分包商、獨立承包商和顧問，均為Amerigroup或Amerigroup的僱員或正式代理人（如適用），並應具備必要的資格（即，許可證，並保税，根據需要），以執行本文件所要求的工作。如有任何違反本節規定的行為，保險公司必須立即通知愛美集團。 愛美集團未能通知代理商更換分包商將被視為違反國家合同。

29.
在O.C.G.A.下的認證§ 13-10-91（b）（3）. 1986年的《移民改革和控制法》禁止僱主在知情的情況下僱用非法工人。僱主應僅僱用可在美國合法工作的個人-無論是美國公民還是被授權在美國工作的外國公民。僱主應使用美國國土安全部的E-Verify就業資格驗證系統，https：//e-verify.uscis.gov/emp,在本協議期限內，核實分包商僱用的所有新員工的就業資格，並應在其分包合同中包括一項要求，s利用電子驗證系統驗證分包商根據本協議開展工作或提供服務所僱用的所有新員工的就業資格。

 

30.
訴訟或訴訟通知。愛美集團應立即通過掛號信或掛號信向代理商發出書面通知，告知任何代理商提起的任何訴訟或訴訟，並及時通知代理商任何代理商針對愛美集團提出的任何索賠，愛美集團認為這些索賠可能導致與計劃合同有關的任何形式的訴訟。

 

31.
終止。
(a)
應機構要求終止。除計劃合同項下的任何其他終止權利外，代理商可要求立即終止本協議，或在未提出此類要求的情況下，愛美集團可通過以下方式立即終止本協議：

 

 

如果代理商未能遵守代理商確定的本附件、本協議或計劃合同的條款和條件，或者代理商自行決定，在收到相關通知並要求糾正後十五（15）個日曆日內，代理商未能遵守本附件、本協議或計劃合同的條款和條件，這種不遵守。 此外，如果Amerigroup未能遵守本附件的保險要求，Amerigroup可應代理商或佐治亞州保險部的要求立即終止本協議。
(b)
終止上訴。如果思科因任何原因反對終止本協議，思科應利用本協議中更全面規定的申訴和上訴程序。Amerigroup終止本協議後，不會產生向代理商或Amerigroup提出上訴的額外或單獨的權利。
(c)
終止通知。Amerigroup應至少在終止生效日期前九十(90)個日曆日，向機構提交分包商終止的書面通知。

 

32.
無論amerigroup直接執行工作還是通過分包商執行工作，amerigroup都單獨對計劃合同所設想和要求的所有職能和責任負責。

 

 

附件E-7

 

印第安納州的醫療補助和健康印第安納計劃要求

 

1.
本Medicaid-IN附件(“附件”)提供額外要求，並僅限於管理通過Anhim的管理醫療保健Medicaid計劃(以下統稱為“Medicaid承保個人”)向參加印第安納州Hoosier Healthwise、Healthy Indiana Plan和Hoosier Care Connect計劃的個人(以下統稱為“Medicaid承保個人”)提供和支付醫療服務的條款和條件。

 

2.
就本附件而言，“醫療補助”是指根據《社會保障法》第十九章批准的州計劃提供的醫療援助。就本附件而言，“承保服務”是指醫療補助覆蓋的個人有資格獲得的醫療必要的健康服務。就本附件而言，“分包商”是指與國歌簽訂書面合同，履行國歌在國家合同下特定部分義務的任何第三方。

 

3.
分包商同意與醫療補助覆蓋的個人有關的以下事項：

 

a.
賠償印第安納州及其機構(包括但不限於醫療補助政策和規劃辦公室)、官員和員工因分包商的任何行為或不作為造成的任何人、個人或財產的傷害或損害而提出的所有索賠和訴訟，包括訴訟費、律師費和其他費用；該州不應向分包商提供此類賠償
b.
遵守國歌和印第安納州之間的管理保健組織合同(包括合併的文件)中規定的適用於分包商S的條款，這些適用條款通過引用併入本文。國歌同意向分包商提供適用條款的説明；
c.
遵守適用於醫療補助覆蓋個人的所有州和聯邦法律、規則、法規和法令；
d.
合作並遵守《協定》，以解決支付糾紛；
e.
維護當前的印第安納州健康保險計劃(“IHCP”)分包商協議(如果適用)；
f.
滿足醫療補助覆蓋的個人的文化、種族和語言需求；
g.
根據印第安納州適用的州許可委員會(如果適用)獲得正式許可並處於良好狀態；
h.
獲取和維護所有必需的許可證、執照和批准，並遵守所有適用的健康、安全和環境法規、規則、法規或執行衞生服務所需的條例；
i.
根據《協議》提交向醫療補助覆蓋個人提供服務的所有報銷/發票；
j.
與任何旨在監督醫療補助計劃合規性的計劃合作，這些分包商為醫療補助覆蓋的個人提供服務，並遵守任何相關的糾正措施；
k.
按照國歌關於提交此類數據的規範，提交向醫療補助覆蓋的個人提供的所有服務報告；
l.
通過現場檢查或其他方式，配合並允許對向醫療補助覆蓋的個人提供的服務的質量、適當性和及時性進行評估。此類評估可由國歌、醫療補助政策和規劃辦公室、兒童健康保險計劃辦公室、衞生與公眾服務部或其他正式授權的國家機構進行；
m.
配合並允許檢查與分包商向醫療補助覆蓋的個人提供服務相關的任何記錄。此類檢查可由國歌、醫療補助政策和規劃辦公室、兒童健康保險計劃辦公室或其他正式授權的州機構進行；

 

 

n.
維護適當的記錄保存系統，以記錄向醫療補助覆蓋的個人提供的服務的服務、收費、日期和其他普遍接受的信息要素；
o.
參與國歌為醫療補助覆蓋的個人建立的任何內部和外部質量保證、使用情況審查、同行審查和申訴程序；
p.
遵守42 CFR 489第一分編關於維護和分發關於預先指令的書面政策和程序的要求；
q.
根據醫療補助政策和規劃辦公室或兒童健康保險計劃辦公室(下稱“辦公室”)的要求，在任一辦公室確定的完成日期前準備並提交報告。這類請求將僅限於所需數據被認為是必要的、不能通過標準國歌報告合理獲得的情況；
r.
保存與本附件項下發生的所有費用有關的所有賬簿、文件、文件、會計記錄和其他證據，並在本附件期限內的所有合理時間內以及自本附件項下的最後付款之日起三(3)年內在各自的辦公室提供此類材料，以供國家或其授權指定人查閲。如有要求，應向國家免費提供複印件。
s.
在分包商破產時向國歌發出通知。

 

4.終止依附關係。

 

A.發生下列情況之一時，本附件應自動終止：

 

i.
不遵守上述第3條e款的規定；
二、
不遵守上文第3.g節的規定；
三、
根據IC 12-15-30-5終止/到期國歌管理保健組織與印第安納州的合同；或

B.除本協議另有規定外，本協議任何一方均可在提前九十(90)個日曆日書面通知另一方後，無故終止本附件。

C.如果任何一方未能遵守或履行本附件的任何條款或條件，另一方應將其違約以書面形式通知違約方，違約方應有九十(90)天的時間糾正違約。如果違約未在所述九十(90)天內治癒，則除非非違約方另有規定，否則本附件將自動終止

 

5.本附件應自動修改，以符合與醫療補助覆蓋的個人或印第安納州醫療補助計劃有關的州或聯邦法律、規則、法規或條例的適用變化，而無需執行書面修改。

 

6.本條款不得解釋為禁止分包商與其他醫療補助管理保健組織簽訂合同。

 

7.分包商應按照協議中規定的金額獲得補償。

 

8.如果分包商基於道德或宗教理由反對提供服務，則不要求分包商提供服務。

 

9.分包商證明其或其主要承包商或其任何分包商目前未被任何聯邦機構或州的任何部門、機構或政治分區禁止、暫停、提議取消資格、宣佈不合格或自願排除加入本附件。如果分包商或其任何負責人被禁止或停職，分包商應立即通知國歌，國歌應應國家的要求採取國家要求的一切步驟，終止其與分包商在本附件下執行工作的合同關係。在本附件中，“委託人”是指高級管理人員、董事、所有者、合夥人、關鍵員工或其他與主要

 

 

管理或監督職責，或對分包商的運營具有關鍵影響或實質性控制的人員。

 

10.分包商同意遵守以下規定：

 

A.《1964年民權法案》第六章(出版L.88-352)，以及衞生與公眾服務部的法規(45 CFT Part 80)施加或依據該法規施加的所有要求，以根據該法案和法規的第六章和法規，在美國任何人不得因種族、膚色或國籍而被排除在分包商接受聯邦援助的任何計劃或活動的參與、被剝奪利益或以其他方式受到歧視。

B.1973年《康復法案》第504條(Pub.經修訂)，以及衞生與公眾服務部條例(45 CFR Part 84)施加或依據該條例施加的所有要求，以根據該法令和條例第504節的規定，在美國不得僅因其殘疾而被排除在分包商接受聯邦援助的任何計劃或活動的參與範圍之外，不得被剝奪其利益或遭受歧視。

C.1975年《年齡歧視法》(Pub.(L 94-135)，經修訂，以及由或根據衞生與公眾服務部條例(45 CFR第91部分)施加或依據的所有要求，最終根據該法案和該條例，在美國任何人不得因年齡而被剝奪分包商接受聯邦援助的任何計劃或活動的福利，被排除在外，或在該計劃或活動下受到歧視。

D.1990年《美國殘疾人法》(Pub.第101-336條)，以及由或根據司法部法規(28 CFR 35.101及以下)施加或依據的所有要求，以根據該法案和法規，在美國境內任何殘疾人不得被排除在任何計劃或活動之外，不得被拒絕參加、被剝奪福利或在任何計劃或活動中遭受歧視，而分包商為此接受聯邦財政援助。

E.經修訂的1972年《教育修正案》第九章(《美國聯邦法典》第30章第1681、1783和1685-1686條)，以及由法規或依據法規施加的所有要求，以根據修正案的規定，任何人不得因性別而被排除在分包商接受聯邦財政援助的任何計劃或活動中，不得被剝奪參加該計劃或活動的利益，或以其他方式受到歧視。

該分包商在履行本附件時，不得歧視該分包商，不得歧視該分包商。分包商不得因種族、膚色、宗教、性別、殘疾、國籍、血統或退伍軍人身份而在僱用、任期、僱用條款、條件或特權或任何直接或間接與僱用有關的事項上存在歧視。違反本規定應被視為違約；以及

G.適用於分包商的所有要求，適用於1996年《健康保險可攜性和責任法案》。

 

11.
分包商同意遵守42 CFR 455.100至455.106中規定的要求(關於分包商披露所有權和控制信息，以及披露分包商業主和其他人員違反聯邦醫療保險、醫療補助或第XX標題服務計劃的刑事犯罪的信息)，並同意在初始合同時、合同續簽時和/或根據計劃的要求提供所需的披露。分包商還同意在所需披露的任何變化發生14天內通知計劃。

 

12.
國家、CMS、HHS監察長、審計長或其指定人員有權對分包商的任何賬簿、記錄、合同、計算機或其他電子系統進行審計、評估和檢查。

 

 

或分包商承包商的合同，涉及所執行的服務和活動的任何方面，或根據國歌與國家的合同確定應支付的金額。
a.
為了根據本節第(C)(3)(I)段進行審計、評估或檢查，分包商應提供與其醫療補助覆蓋的個人相關的場所、實物設施、設備、書籍、記錄、合同、計算機或其他電子系統。
b.
本條(C)(3)(I)項下的審計權利自合同期最後日期或任何審計完成之日起10年內有效，兩者以較遲者為準。
c.
如果國家、CMS或HHS監察長確定存在舞弊或類似風險的合理可能性，則國家、CMS或HHS監察長可隨時檢查、評估和審計分包商。
13.
國家應批准所有分包商以及分包商合同中概述的任何分包商變更或重大變更。國家可以放棄審查分包合同和對分包合同進行實質性更改的權利。禁止與位於美國境外或將在美國境外或美國領土以外開展工作的實體簽訂分包合同。該州鼓勵國歌分包給位於印第安納州的實體。

 

 

 

附件E-8

 

愛荷華州醫療補助計劃參與展覽和

各州的具體要求

 

本《愛荷華州醫療補助參保展品》和《州政府特定要求》(以下簡稱《本展品》)將補充amerigroup Iowa，Inc.(以下簡稱《承包商》)與分包商(以下簡稱《分包商》)簽訂的《協議》，經批准後生效，並與《協議》的條款同時生效。本《展品》僅限於管理在履行對愛荷華州(“州”)醫療保健服務合同責任時提供服務的條款和條件。本附件中的規定應被視為項目合同的一部分，旨在符合國家的立法和監管要求。在此類法律和法規適用和/或聯邦法律未先發制人的範圍內，應適用本附件中規定的條款。本附件的規定適用於參加愛荷華州醫療補助計劃的個人(以下統稱為“會員”)。分包商應受與承包商相同的合同條款和條件的約束，承包商在項目合同下的所有限制、義務和責任也應適用於分包商。

1.
就本附件而言，以下術語應具有下文所述的與根據愛荷華州醫療補助計劃提供的服務相關的含義。 本附件中未另行定義的任何大寫術語應具有計劃合同中賦予的含義。
(a)
“機構”是指聯邦、州或地方機構、管理部門、董事會或其他負責管理或管理計劃的管理機構。 關於愛荷華州醫療補助計劃的運作，如本文所用，機構還指愛荷華州公共衞生部（IDPH）和愛荷華州人類服務部（DHS）。
(b)
協議是指承包商與Iowa Medicaid Program之間簽訂的合同，根據該合同，Iowa Medicaid Program為承包商提供與確保或履行承包商在計劃合同條款下對Iowa Medicaid Program的義務相關的職能或服務。
(c)
“計劃”是指《社會保障法》第十八條、第十九條或第二十一條規定的任何聯邦或州資助計劃，以及承包商指定的任何其他聯邦或州資助計劃或產品。
(d)
計劃合同是指承包商與適用方（如機構）之間的合同，該合同管理向計劃受益人提供醫療保健服務。
(e)
監管要求是指適用的聯邦、州或地方法律、法規、規章、計劃合同所規定的任何要求，或代理商在其管轄範圍內就本附件項下任何一方要求的計劃運行或履行而規定的任何要求。
(f)
分包商是指與承包商或其他分包商簽訂合同，履行項目合同項下職責的第三方。

 

 

 

 

2.
遵守監管要求和計劃合同。
(a)
本公司及其僱員、代理人和分包商應始終遵守在本協議執行時實施的所有適用的聯邦、州和地方法律、法規、條例、規章、命令、指南和政策，以及自此類變更生效之日起對此類法律的任何及所有未來修訂、變更和增補。 所有此類監管要求自其生效之日起納入計劃合同。 承包商和代理商明確拒絕任何關於監管要求的未來變更不適用於項目合同和項目合同項下的服務的主張。
(b)
根據項目合同提供服務時，思科及其員工、代理人和分包商應遵守所有監管要求，包括但不限於與防止就業歧視和提供服務有關的所有法律。 在就業方面，這將包括平等就業機會和平權行動，以及利用目標小企業作為分包商或供應商。
(c)
承包商、員工和任何分包商應遵守州和聯邦計劃要求、法規和規則的變更和修改，無需書面修訂。
(d)
本協議應符合42 C.F.R.的要求。§434.6，並應通過引用納入計劃合同的適用條款。
3.
承包商對項目合同活動或義務的授權要求。
(a)
根據42 CFR。根據§438.230，承包商應對委託給承包商的任何職能和責任負責，並且承包商必須證明和保證所有的承包工程。 根據42 C.F.R. 438.3（k），承包商的所有分包合同必須滿足42 C.F.R.的要求。第438部分，根據42 C.F.R.§ 438.230。
(b)
儘管承包商可能與任何分包商有任何關係，但承包商對遵守或完全遵守項目合同的所有條款和條件負有最終責任
(c)
在授權之前，承包商應評估承包商執行授權活動的能力，包括承包商及其僱員的資格。

 

(d)
雙方應確保在本協議中明確規定所有委託活動或義務以及相關報告責任。
(e)
承包商同意按照計劃合同的規定執行委託活動和報告責任。
(f)
如果代理商或承包商確定承包商未能令人滿意地履行委託的活動或義務，承包商可撤銷上述活動或義務的委託，或實施本協議規定的其他制裁。
4.
記錄保留和審計。
(a)
根據42 C.F.R.第438.3(U)款，分包商應保留並要求合同提供者酌情保留下列信息：成員申訴和上訴

 

 

記錄在42 C.F.R.§438.416中，基本數據在42 C.F.R.§438.5(C)中，MLR報告在42 C.F.R.§438.8(K)中，以及在42 C.F.R.§438.604、438.606、438.608和438.610中規定的數據、信息和文件，期限不少於十(10)年。
(b)
根據42 C.F.R.438.3(H)，機構、醫療補助和醫療補助服務中心(CMS)、衞生與公眾服務部(HHS)監察長辦公室(OIG)、總審計長或其指定人員有權審計、評估和檢查分包商與所執行服務和活動的任何方面有關的任何賬簿、記錄、合同、計算機或其他電子系統，或確定計劃合同項下的應付金額。
(c)
分包商應提供其場所、實體設施、設備、賬簿、記錄、合同、計算機或其他與成員有關的電子系統，以便進行審計、評估或檢查。
(d)
審核權自合同期的最終日期或任何審核完成之日起十(10)年內有效，以較晚的日期為準。
(e)
如果機構、CMS或HHS監察長確定存在舞弊或類似風險的合理可能性，則該機構、CMS或HHS監察長可隨時檢查、評估和審計分包商。
(f)
分包商應向州和聯邦政府的正式授權和指定的代理人或代表提供他們可能要求的有關醫療補助服務索賠付款的信息。
(g)
分包商應在提出申請之日起十(10)個工作日內向承包商、機構、機構指定人員或愛荷華州醫療補助欺詐控制單位(“MFCU”)提供所要求記錄的副本，除非機構設定的時間段大於十(10)天。
(h)
還款義務。如果任何州和/或聯邦資金因任何審計或違反適用於此類資金支出的法律而被推遲和/或被拒絕，承包商或分包商應向機構承擔不被批准的任何索賠的全部金額和產生的所有相關罰款。
5.
機構審查。
(a)
任何分包商的所有協議，如果其付款等於或大於本計劃合同規定的按量付款的5%(5%)，則應提交或機構審查和批准。然而，機構保留審查和批准任何分包合同的權利，所有分包合同應在機構提出請求後三(3)個工作日內提供。對先前經機構批准的任何分包商協議的所有重大變更，應至少在擬議的分包協議修正案生效日期前六十(60)天以書面形式提交給機構批准。
(b)
地方政府和非營利性次級獲獎者實體在一年中花費50萬美元或以上的聯邦獎勵(來自所有來源)應根據OMB通告A-133“對各州、地方政府和非營利性組織的審計”的規定對該年度進行一次審計。如果調查結果和可疑費用明細表或先前審計結果摘要表包括與工程處提供的聯邦賠償有關的任何審計結果，則應向工程處提交最後審計報告的副本。如果根據上述標準不需要提交審計報告，

 

 

次級接受者必須向工程處提供書面通知，説明審計是按照政府審計標準進行的，審計結果和可疑費用的明細表或先前審計結果的摘要明細表都不包括與工程處提供的聯邦賠償有關的任何審計結果。承包商必須在收到後兩(2)個工作日內向機構提供任何書面審計結果或報告的副本，無論是草稿形式還是最終形式。本款規定應適用於承包商以及任何分包商。
(c)
機構保留對承包商或分包商為履行項目合同服務而聘用的承包商、分包商、其高級管理人員、董事、股東、工作人員、代理人或分包商進行和/或要求披露犯罪歷史和其他背景調查的權利。
6.
終止分包商協議。
(a)
機構有權出於正當理由要求解除分包商的職務。
(b)
在承包商或分包商書面通知違反項目合同的任何實質性條款、條件或規定時，如果在機構的違約通知或機構向承包商提交的任何後續通知或通信中指定的時間段內沒有糾正，則機構可終止項目合同，前提是該補救是可行的。
7.
分包商監督和監督。機構和承包商有權就項目合同項下的職責和義務對分包商進行審計。
(a)
承包商應持續審計和監控分包商的數據、數據提交和績效，並應實施監督機制以監控績效和對項目合同要求的遵守情況。承包商應至少每季度對分包商的業績進行正式審查。
(b)
如果發現缺陷和需要改進的地方，承包商和分包商應採取糾正措施。
(c)
承包商應要求向機構提供所有分包商業績監測和審查的結果，並在分包商採取糾正措施時隨時通知機構。
8.
分包商要求。
(a)
任何分包關係都應為成員和供應商提供無縫體驗。例如，索賠處理的任何分包都應是供應商看不見的，以免造成在哪裏提交索賠要求付款的混亂。如果分包商向成員提供直接服務，如行為健康服務，則分包商應滿足與承包商相同的要求，承包商應證明其對分包商遵守這些要求的監督和監督。如果分包商直接向成員或供應商提供服務，則要求分包商制定針對分包商提供的服務類型的質量改進目標和績效改進活動。
(b)
排除的提供商。禁止分包商與已被HHS OIG根據社會保障法第1128條排除參加或因欺詐或濫用而被該機構排除在愛荷華州醫療補助計劃之外的提供者簽訂合同。

 

 

如果適用，分包商應確保任何報銷的消費者選擇選項提供商不是被排除在外的實體。分包商應負責每隔三十(30)天檢查一次州和聯邦政府目前排除在外的供應商名單。分包商應檢查社會保障管理局的死亡主文件、全國計劃和提供者列舉系統(NPPES)、獎勵管理系統(SAM)、醫療保險排除數據庫(MED)和HHS部長可能規定的任何其他數據庫。根據機構或承包商的請求，分包商應終止與被機構認定為持續違法的任何供應商的關係。
(c)
分包商財務穩定。如果分包商是預付費健康計劃、醫生-醫院組織或其他接受承包商不直接提供的服務的財務風險的實體，當分包商支付的費用等於或大於保費/收入的5%(5%)時，承包商應監控分包商的財務穩定性。分包商應至少每季度向承包商提供以下信息：(I)收入和支出表；(Ii)資產負債表；(Iii)現金流和權益/資金餘額變化；以及(Iv)已發生但未收到(IBNR)估計。承包商將使用上述信息來監控分包商的表現。本機構保留要求分包商提供額外財務報告的權利。承包商和分包商應根據要求向機構提供這些文件。
(d)
會員責任和帳單。根據《美國法典》第42編第1396u-2(B)(6)節的規定，分包商和適用的合同提供商不應向成員收取任何超過實體直接提供服務所欠金額的費用(即，提供商沒有餘額計費)。此外，分包商和合同提供商(如果適用)不應要求對所涵蓋的服務承擔任何成本分擔或成員責任責任，除非根據法律和計劃合同中的規定，這些服務需要承擔成本分擔或成員責任責任。此外，分包商和合同提供商(如果適用)不應向成員收取錯過預期約會的費用。
(e)
在美國的履約。根據42 C.F.R.§438.602(I)，承包商或分包商向位於美國境外的網絡提供商、網絡外提供商、分包商或金融機構支付的任何索賠都不能在制定合理的精算資金額時考慮。
(f)
分包商應按要求與機構會面，並在適用情況下遵守機構制定的所有會議要求，包括但不限於準備、出席、參與和所需文件。
(g)
在適用的情況下，根據本協議提供的服務範圍，分包商應確保分包商的所有員工都按照計劃合同的要求接受了培訓。員工培訓應包括：(I)項目合同要求以及針對工作職能的州和聯邦要求；(Ii)根據42 C.F.R.第422.128條，關於預先指令的分包商政策和程序的培訓；(Iii)關於識別和處理護理質量問題的初步和持續培訓；(Iv)文化敏感性培訓；(V)關於欺詐和濫用以及虛假索賠法案的培訓；(Vi)HIPAA培訓；(Vii)為所有臨牀工作人員提供的臨牀方案培訓；(8)為所有使用管理工作人員提供關於解釋和應用使用管理準則的培訓；(9)為所有護理管理人員提供與登記人口有關的評估程序、以人為中心的規劃和針對人口的具體培訓；以及(X)培訓和教育，以瞭解

 

 

濫用、忽視、剝削和預防，包括髮現、強制報告、調查和補救程序和要求。
(h)
在適用的情況下，分包商應遵守與提供方認證有關的所有適用的聯邦和州標準，包括42 C.F.R第438和455部分E分項中所要求的標準，其中應包括以下內容：(I)旨在教育工作人員瞭解認證和重新認證要求的培訓計劃；(Ii)監測和審計認證標準遵守情況的規定；(Iii)發現不符合認證標準時應立即做出反應和採取糾正行動的規定；(Iv)對獲得認證的供應商類型的描述；(V)認證主張的核實方法，包括任何先前供應商制裁的證據；以及(Vi)禁止僱用或與被排除在聯邦醫療保健計劃之外的提供者簽訂合同。
(i)
文化能力。根據42 C.F.R.第438.206節的規定，分包商應參與工程處以具有文化能力的方式促進提供服務的努力。分包商應促進以有文化能力的方式向所有成員提供服務，包括那些英語水平有限且具有不同文化和種族背景的成員。分包商應滿足貧困、無家可歸和/或少數羣體成員的特殊健康需求。分包商應在其政策、管理和服務實踐中納入以下價值：(I)尊重成員的信仰；(Ii)對文化多樣性的敏感性；(Iii)在員工和供應商中培養尊重成員文化背景的態度和人際溝通方式。分包商應有關於這些主題的具體政策聲明，並將其傳達給合同提供商和分包商。
(j)
利用率管理。根據42 C.F.R.第438.210(E)節並在適用的情況下，分包商應確保對開展使用管理(UM)活動的個人或實體的補償不是為了激勵個人或實體拒絕、限制或停止向任何成員提供醫療必要的承保服務。如果承包商將其部分或全部UM活動(包括事前授權職能)委託給分包商，承包商應進行年度審計和持續監控，以確保分包商的業績符合項目合同、承包商的政策和程序以及州和聯邦法律。
9.
國家的賠償。在不限制承包商在本協議中的賠償條款下的權利的情況下，分包商將賠償國家、機構及其所有僱員、代理人、繼任者和受讓人因承包商和/或分包商涉及第三方的活動或因項目合同而引起的責任和訴訟，或因任何人的身體傷害(包括導致死亡的傷害)或與分包商在項目合同項下的履行有關的任何和所有索賠、損害、法律訴訟、費用、判決、費用和任何其他責任。提供這種人身傷害或財產損失是由於分包商、其僱員、代理人或分包商的疏忽。
10.
機密信息。分包商的員工、代理和分包商可以在履行計劃合同項下的責任所必需的範圍內訪問機構信息，這些信息屬於機密信息。獲取此類機密信息應遵守國家和該機構的政策和程序。在所有情況下，禁止從計劃合同中概述的位置以外的位置訪問機密信息。

 

 

 

11.
關於遊説的認證。分包商盡其所知和所信證明：
(a)
任何人因影響或試圖影響任何聯邦機構的官員或僱員、國會議員、國會官員或僱員或國會議員的僱員，或與授予任何聯邦合同、作出任何聯邦撥款、發放任何聯邦貸款、訂立任何合作協議、或延長、延續、續簽、修訂或修改任何聯邦合同、贈款貸款或合作協議有關的行為，已經或將不會代表分包商向其支付任何聯邦撥款。
(b)
如果任何人因影響或試圖影響任何聯邦機構的官員或僱員、國會議員或國會議員的僱員而與計劃合同、贈款、貸款或合作協議有關，已經或將向任何人支付聯邦撥款以外的任何資金，申請人應按照其指示填寫並提交標準表格-LLL，“報告遊説的揭發表”。
(c)
分包商應要求在所有各級分包合同(包括分包合同、分包贈款以及贈款、貸款和合作協議下的合同)的授標文件中包含本證書的語言，並要求所有分包獲得者進行相應的認證和披露。本證明是在進行或達成這項交易時所依賴的事實的實質性表述。根據《美國法典》第31章第1352條的規定，提交本證書是進行或達成這項交易的先決條件。任何未能提交所需證書的人將被處以不低於10,000.00美元且不超過100,000.00美元的民事罰款。
12.
保險要求。
(a)
承包商應向愛荷華州許可的保險公司投保，並自付費用，在整個協議期限內為其工作投保，因為其與根據計劃合同履行的服務有關，包括計劃合同的任何延期或續訂。除其他事項外，保險公司的保險應：
(i)
以事故為基礎，並應投保因承包商履行計劃合同項下的服務而導致或與之相關的任何損失或損害，無論索賠提交日期或保單到期日期如何。對於所有非基於事故的保險，保險公司應提供適當的“尾部”索賠保險，以保護國家免受遲交索賠的影響。
(Ii)
在計劃合同要求的所有保險範圍的保單上，將愛荷華州和機構列為額外的被保險人或損失受保人，但工人賠償除外，否則保險公司應獲得具有相同效力的背書;以及
(Iii)
提供一份放棄其任何保險承運人可能對州政府就計劃合同所要求的所有保險範圍的保單享有的任何代位求償權的聲明，但工人賠償除外。本節規定的要求應在提供給承包商的保險範圍證書上註明，如果代理機構要求，也應註明。
(Iv)
所需保險的種類和金額。除非原子能機構在

 

 

書面形式，承包商應確保為承包商和/或分包商提供保險，以應對所有一般責任、產品責任、人身傷害、財產損失和（如適用）專業責任，每次事故的保險金額如下所述。 此外，思科應確保其擁有愛荷華州法律要求的任何必要的工人賠償和僱主責任保險。保險公司應至少按下列最低金額投保以下類型的保險：

 

保險種類

限值

金額

一般責任（包括合同責任）以發生為基礎

普通骨料

 

產品/已完成

運營彙總

 

人身傷害

 

每次出現

200萬美元

 

100萬美元

 

 

100萬美元

 

100萬美元

汽車責任(包括任何汽車、租來的汽車和非機動車)

 

組合單邊限價

 

100萬美元

超額負債，保護傘形式

每次出現

 

集料

100萬美元

 

100萬美元

工人補償和僱主責任

按照愛荷華州法律的要求

按照愛荷華州法律的要求

財產損失

 

每次出現

 

集料

100萬美元

 

100萬美元

專業責任

每次出現

 

集料

200萬美元

 

200萬美元

 

 

 

(v)
承保證書。在執行本協議時，分包商應向承包商提交保險證書，其中註明項目合同要求的承保範圍和通知條款。分包商應在整個協議期限內保持本計劃合同所要求的與本計劃合同項下提供的服務有關的所有保險單的全部效力，包括任何延期或續簽，除非事先獲得承包商的書面批准，否則不得取消或修改此類保單。保險人應在證書中説明，除非至少提前三十(30)天書面通知承包商，否則不得取消保險。證書須經承包商批准。承包商對保險證書的批准不應解除分包商在項目合同項下的任何義務。
(Vi)
富達·邦德。根據愛荷華州行政當局的規定。代碼191，第40.13章，如果適用。分包商應對員工和管理人員保持有效的忠誠度保證。
13.
本計劃合同項下的交付成果。
(a)
本計劃合同所定義的“可交付物”是指與本計劃合同有關的所有服務、貨物、產品、工作、工作產品、數據、物品、材料和財產，由承包商(或承包商的任何代理人、承包商或分包商)創建、開發、生產、交付、執行或提供，或通過承包商提供。這包括代表工程處收集的數據。
(b)
分包商同意，國家和機構應成為所有交付成果的唯一和獨家所有人。分包商特此不可撤銷地將所有交付成果的所有權利、所有權和利益以及由此產生、體現在此類交付成果中或與之相關的所有知識產權和專有權利，包括版權、專利、商標、商業祕密、商業外觀、面具作品、實用設計、衍生作品以及其中或相關的所有其他權利和利益，轉讓、轉讓並傳達給國家和機構。
(c)
分包商表示並保證國家和機構應獲得所有交付成果的良好和明確的所有權，不受分包商或任何第三方(包括分包商的任何員工、代理人、承包商、分包商、子公司或附屬公司)的任何索賠、留置權、擔保權益、產權、所有權或其他權利或利益的影響。
(d)
分包商(以及分包商的僱員、代理人、承包商、分包商、子公司和關聯公司)不得保留對交付成果的任何財產權益或其他權利，也不得將任何交付成果全部或部分用於任何目的，除非事先徵得承包商或機構的書面同意，並支付機構認為適當的特許權使用費或其他補償。
(e)
除非機構另有要求，在完成或終止與項目合同項下提供的服務有關的協議時，分包商應立即將以前未交付給承包商或機構的所有交付成果移交給承包商或機構，且未經承包商或機構事先書面同意，分包商或其僱員、代理人、分包商或附屬公司不得保留其副本。
(f)
各方應保留其在執行本協議之前存在的或在本協議範圍外獨立開發的任何知識產權的所有權利。

 

 

項目合同。
(g)
承包商和分包商必須獨立保證《協定》允許工程處獲得工程處的財產和數據。承包商和分包商不得以任何方式尋求對信息、數據和報告的某種形式的專有保護，這些信息、數據和報告是計劃合同條款下的核心交付內容。該機構必須能夠自由地對有關該機構業務的立法和公眾詢問作出答覆，不能因聲稱這些信息是專有信息而受到限制。工程處將不同意承包商或分包商的任何形式的保密協議，這些協定將限制工程處查閲或使用關於通過管理保健組織安排支付的款項的索賠級詳細資料。
14.
欺詐、浪費和濫用。根據42 C.F.R.§438.608，應適用以下要求：
(a)
在此範圍內，承包商委託該分包商負責項目合同項下的服務覆蓋和索賠支付。分包商應實施和維護旨在發現和防止欺詐、浪費和濫用的安排或程序。安排或程序必須包括以下內容：
i.
合規計劃至少包括以下所有要素：
1.
書面政策、程序和行為標準，闡明分包商遵守所有適用的計劃聯繫要求、標準和監管要求的承諾。
2.
指定一名合規官，負責制定和實施旨在確保遵守計劃合同要求的政策、程序和實踐，並直接向首席執行官和董事會報告。
3.
在董事會和高級管理層設立監管合規委員會，負責監督分包商的合規計劃及其對計劃合同要求的遵守情況。
4.
對合規官員、分包商高級管理人員和分包商員工進行法規要求和項目合同要求培訓和教育的系統。
5.
合規官員和分包商員工之間的有效溝通渠道。
6.
通過廣為宣傳的紀律準則執行標準。
7.
建立和實施程序和配備專職工作人員的制度，對合規風險進行例行內部監測和審計，在合規問題提出時迅速做出反應，調查自我評估和審計過程中發現的潛在合規問題，迅速徹底糾正這些問題(或與執法機構協調可疑犯罪行為)，以減少再次發生的可能性，以及持續遵守方案合同要求。
二、
規定及時向承包商或機構報告發現或追回的所有多付款項，具體説明因潛在欺詐而多付的款項。

 

 

三、
規定在收到可能影響成員資格的成員情況變化的信息時，及時通知承包者或機構，包括以下所有情況：
1.
會員住所的變更；
2.
一名成員的死亡。
四、
當承包商或機構收到可能影響簽約提供者參加管理保健計劃的資格的簽約提供者的情況變化的信息時，包括終止與分包商的提供者協議時，通知承包商或機構的規定。
v.
規定一種方法，以抽樣或其他方法核實成員是否已收到已由合同提供方提供的服務，並定期適用此類核查程序。
六、
如果分包商根據計劃合同支付或收到至少5,000,000美元的年度付款，則為實體以及任何承包商或代理人的所有員工提供書面保單，提供有關虛假索賠法和社會保障法第1902(A)(68)節中描述的其他聯邦和州法律的詳細信息，包括有關員工作為舉報人受到保護的權利的信息。
七.
規定迅速將分包商發現的任何潛在欺詐、浪費或濫用行為提交給州醫療補助計劃誠信單位，或將任何潛在欺詐行為直接提交給州醫療補助欺詐控制單位。
八.
關於分包商暫停向工程處確定有可信的欺詐指控的合同供應商付款的規定，根據《聯邦判例彙編》第42 C.455.23節。
(b)
分包商應在機構的任何審查或調查以及隨後的任何法律行動中充分配合。承包商和分包商應在機構或其他授權機構或實體發現的欺詐和濫用情況下采取糾正措施。
15.
披露。分包商應：
(a)
書面披露42 C.F.R.第438.610條規定的任何被禁止的從屬關係。
(b)
提供42 C.F.R.第455.104條所要求的所有權和控制權信息的書面披露。
(c)
在六十(60)個日曆日內向機構或承包商報告其確定的補償金額或其他超過計劃合同規定金額的付款。

 

 

附件E-9

 

肯塔基州-特定要求

 

本附件系國歌公司(以下簡稱“承包商”)代表其附屬公司國歌肯塔基州管理保健計劃公司以國歌藍十字和藍盾醫療補助(以下簡稱“國歌”)和“服務研究中心”(以下簡稱“分包商”)的名義簽訂的協議(以下簡稱“協議”)的附件，並被納入協議中。本附件適用於為肯塔基州醫療補助服務部(DMS)提供或管理的分包商服務。如果本協議中的任何規定與本協議中的規定相沖突，則本附件中的規定應適用於向參加醫療補助服務部(部門)管理保健計劃(“醫療補助”)的健康和家庭服務內閣(內閣)登記的參保人提供的分包商服務。現將肯塔基州聯邦代表醫療補助服務部與國歌簽訂的醫療補助管理保健合同(“州合同”)的條款併入本附件。如果分包商未在預定生效日期之前批准此處提及的分包合同，則分包商同意在獲得分包合同批准後執行該分包合同。

 

1.
就本附件而言，本附件中的任何大寫術語應具有與國家合同中定義的相同的含義。

 

2.
監控。分包商應負責忠實履行合同，並應制定內部監督程序和流程，以確保合規。分包商應在合同監督方面與分包部、其代理人和/或國歌全面合作，包括但不限於：跟蹤和/或審計活動，這可能要求分包商報告進度和問題，提供文件，允許隨機檢查其設施，參加預定的會議和監督，迴應糾正行動計劃的請求，並根據分包商的要求提供報告。在合同監測和合同監測期間提供文件方面的合作將不會給該部帶來額外費用。

 

3.
分包商與供應商簽訂了合同要求。除非國歌另有批准，分包商及其員工應直接履行本合同項下要求的所有服務，而不是根據分包商與任何其他個人或實體(“簽約提供者”)之間的任何分包合同。如果本合同項下分包商負責的服務的任何部分是由合同提供商為分包商或代表分包商提供的，則分包商應負責確保該合同提供商按照分包商在本協議和本附件下的所有義務提供此類服務，包括但不限於維持所需的保險，保證參與者不會因合同提供商向此類參與者提供的任何服務或用品的費用而受到損害，並遵守下列法律：

 

A.
1964年《民權法案》第六章(公法88-352)；

 

B.
1972年《教育修正案》第九條(關於教育、方案和活動)；

 

 

 

C.
1975年《年齡歧視法》；

 

D.
1973年《康復法案》；

 

E.
美國勞工部根據41 C.F.R.第60-741條規定的規則和條例；以及

 

F.
《1973年聯邦康復法案》(公法93-112)第504節和《聯邦判例彙編》第20編第741部分引用了美國勞工部的規定。

 

G.
1972年《教育修正案》第九條(關於教育方案和活動)，如果適用的話。

 

H.
所有索賠將按照KRS 304.17A-700至304.17A-730和KRS 205.593、304.14-135和304.99-123處理和支付。

 

I.KRS 304.17A-700至304.17A-730及KRS 205.593、304.14-135及304.99-

第123條：國歌分包商不得要求或要求服務提供者採取除KRS 304.17A-700至304.17A-730和KRS 205.593、304.14-135和304.99-123規定之外的任何其他醫療索賠支付措施。

 

J.遵守監管要求。本合同各方應遵守適用於根據本展品提供的服務的所有法規要求，包括但不限於42 C.F.R.第431部分、42 C.F.R.第433部分、42 C.F.R.第438、42 C.F.R.第440、42 C.F.R.第457和42 C.F.R.第494節的所有適用要求。

 

4.
舉報欺詐和虐待行為。分包商應配合國歌的反欺詐合規計劃。如果分包商發現與本合同項下提供的服務有關的任何實際或疑似欺詐、濫用或不當行為，違反聯邦或聯邦法律，分包商應立即直接向國歌醫療補助合規官報告此類活動。

 

5.
財政激勵。本協議中的任何條款都不應、也不得被解釋為對分包商扣留醫療必要服務的任何財務激勵。

 

6.
保持無害。

 

A.
分包商同意，在任何情況下，包括但不限於國歌不付款、國歌破產或違反本協議，分包商不得向訂閲者、參保人、已向其提供健康服務的人或代表參保人行事的人開具健康賬單、收取費用、收取保證金、向訂閲者、參保人、已向其提供健康服務的人尋求報酬或補償，或對其有任何追索權

 

 

根據本協議提供的服務。這並不禁止分包商收取承保證據中明確規定的共同保險、免賠額或共同賠付，或在按服務收費的基礎上向上述人員提供的未承保健康服務的費用，也不禁止分包商向健康保險公司或其繼承人進行任何追索。

 

B.
分包商還同意，本條款在本協議終止後仍然有效，無論是什麼原因引起的終止，並應被解釋為對國歌參與者有利。

 

C.
分包商同意在國歌拒絕或其他不能支付分包商根據本協議提供的服務的情況下使內閣和參與者無害。

 

7.
賠償。

 

A.
除本合同另有規定外，承包商與其分包商之間提供承保服務的所有分包合同均應包含分包商的協議，以賠償、保護並使聯邦、其官員、代理人和僱員以及每個參與者免受與本合同有關的任何責任，以償還分包商的任何債務或履行其任何義務。

 

B.
每個此類分包商應進一步約定並同意，如果承包商違反分包合同、終止分包合同或承包商資不抵債，每個分包商應在該部已向承包商付款的任何月份的剩餘時間內提供所有服務並履行其根據分包合同承擔的所有義務，並應履行其將參與者轉移給其他提供方的所有義務，包括記錄保存、查閲和報告要求，所有此類契諾、協議和義務在本合同和任何分包合同終止後仍應繼續存在。

 

8.
非歧視性。

 

在履行本合同期間，分包商同意如下：

 

A.
分包商不得因種族、宗教、膚色、國籍、性別、性取向、性別認同或年齡而歧視任何僱員或應聘者。分包商還同意遵守1990年《美國殘疾人法》(公法第101-336號)，42 USC 12101，以及相關的適用聯邦法規的規定，禁止在任何計劃或活動中歧視其他合格的殘疾人。分包商同意根據要求提供所需的合理住宿。分包商將採取肯定行動，以確保申請人得到聘用，並確保員工在

 

 

就業不分種族、宗教、膚色、國籍、性別、年齡或殘疾。此類行動應包括但不限於：僱用、升級、降級或調動；招聘或招聘廣告；裁員或解僱；工資或其他形式的補償率；以及選擇接受培訓，包括學徒。分包商同意在可供僱員和求職者使用的顯眼處張貼通告，説明本非歧視條款的規定或其非歧視性做法。

 

B.
分包商應在由分包商或代表分包商發佈的所有招聘或廣告中説明，所有符合條件的申請者將不分種族、宗教、膚色、國籍、性別、性取向、性別認同、年齡或殘疾，均可獲得聘用考慮。

 

C.
分包商應向與其有集體談判協議或其他合同諒解的每個工會或工人代表發送一份通知，告知該工會或工人代表該分包商在本節項下的承諾，並應在可供僱員和求職者使用的顯眼處張貼該通知的副本。分包商將對任何分包合同或採購訂單採取財務指示的行動，以此作為執行此類規定的手段，包括對不遵守規定的制裁。

 

D.
分包商應遵守所有適用條款，並提供經修訂的1965年9月24日11246號行政命令所要求的所有信息和報告，以及勞工部長的規則、法規和命令，並將允許管理機構和勞工部長訪問其賬簿、記錄和賬目，以進行調查，以確定是否遵守這些規則、法規和命令。

 

E.
如果分包商不遵守任何上述規則、法規或命令的非歧視條款，本展品和合同可全部或部分被取消、終止或暫停，承包商可根據1965年9月24日11246號行政命令(經修訂)中授權的程序被宣佈沒有資格獲得進一步的政府合同或聯邦援助的建築合同，並可根據法律規定或另有規定施加此類其他處罰和援引補救措施。

 

F.
分包商應在每份分包合同或採購訂單中包括11246號行政命令第202節第(1)至(7)款的規定，除非勞工部根據1965年9月24日11246號行政命令204節發佈的規則、法規或命令予以豁免，以使這些規定對每個分包商或供應商具有約束力。對分包商遵守本合同非歧視條款的監督應在定期安排的質量保證審計期間完成。任何涉嫌違反規定的報告

 

 

分包商收到的這一部分，連同分包商針對該報告提出的對被指控違規行為的任何建議解決方案，應在五(5)個工作日內向財務部門報告。在與承包商協商後，財務應向分包商提供其認為適當的任何進一步行動，以解決違規問題。承包商將對任何分包合同或採購訂單採取管理機構可能指示的行動，以此作為執行此類規定的手段，包括對不遵守規定的制裁；但是，如果由於管理機構的指示，承包商捲入或受到與分包商的訴訟威脅，承包商可要求美國提起或介入此類訴訟，以保護美國的利益。如果適用，承包商應遵守1972年《教育修正案》第九條(關於教育計劃和活動)。

 

9.
第三方受益人。英聯邦是該部與國歌之間的合同以及國歌與分包供應商簽訂的任何分包合同或供應商協議的預定第三方受益人，因此，英聯邦有權根據法律獲得給予第三方受益人的補救措施。本展品不會、也不打算為任何參與者、提供商、PHO、提供商網絡、分包商、委託分包商、供應商、公司、合夥企業或其他任何類型的組織創造任何權利、利益或利益。

 

10.
唱片。分包商應根據行業標準和監管要求，包括但不限於與參與者信息保密有關的任何適用法律，保存與向參與者提供的服務有關的醫療、財務和行政記錄。此類記錄應由分包商保留十(10)年，或英聯邦或CMS的記錄保留政策要求的其他期限，或法律要求的其他期限。分包商應根據法規要求，向州和聯邦機構提供與本合同項下提供的服務的審計相關的審查記錄。分包商應擁有每次臨牀會診的可用醫療記錄。分包商應允許國歌公司或其指定代理人在國歌公司合理通知後，在正常營業時間內，通過向國歌公司提供此類記錄進行非現場審查，或在分包商的設施現場，允許國歌公司或其指定代理審查與向參與者提供的服務直接相關的記錄。分包商應獲得參賽者關於他們的醫療記錄的所有必要的釋放、同意和授權，以允許國歌訪問這些記錄。分包商應應要求免費及時提供上述記錄。雙方在本節項下的權利和義務在本協定終止後繼續有效。為了審計的目的，國歌、DMS、監察長辦公室及其授權的其他聯邦和聯邦代理應完全訪問該計劃加入者的醫療記錄。

 

所有記錄應在本合同的整個有效期內以及本展品終止後的十(10)年內保存，並供授權的聯邦和州政府人員審查，但已進行審計或審計結果未解決的情況除外。在這種情況下，記錄應根據907 KAR 1：672或經修訂或直至所有問題最終解決(以較晚的為準)保存十(10)年。

 

 

 

11.
記錄的可用性。

 

A.
財政部、財政和行政內閣、公共賬户審計員和立法研究委員會，或其正式授權的代表，應有權為財務審計或項目審查的目的，接觸與本展品直接相關的任何賬簿、文件、文件、記錄或其他證據。

 

B.
分包商應提供所有記錄(包括但不限於財務和醫療記錄)，費用由分包商承擔，供授權的聯邦和聯邦人員進行行政、民事和/或刑事審查、審計、評估、檢查、調查和/或起訴，這些人員包括來自OIG、MFCU、司法部和國土安全部OIG、內閣、財政或任何正式授權的聯邦或聯邦機構的代表。查閲將通過現場審查記錄或由工程處酌情決定在正常營業時間通過郵件查閲，除非有緊急情況，在這種情況下，查閲將由工程處酌情隨時或通過郵件查閲。分包商應在提出請求後二十(20)個工作日內將所有記錄郵寄至內閣，除非內閣或法規要求另有規定。所要求的記錄應免費提供給內閣、授權的聯邦和聯邦人員，包括來自OIG、MFCU、司法部和DHHS OIG的代表，或任何正式授權的聯邦或聯邦機構。

 

C.
分包商應應任何授權政府機構的要求，提供所有記錄，包括但不限於財務、行政和醫療記錄，包括但不限於財務、內閣、OIG、MFCU、DHHS OIG和司法部。內閣、財政、國土安全部OIG、MFCU和司法部以及任何經授權的聯邦或聯邦機構或實體應有權通過檢查、評估、審查或請求(無論是已宣佈的或未宣佈的)或其他方式評估與本協議有關的任何記錄，包括但不限於醫療記錄、賬單記錄、財務記錄和/或與所提供的服務有關的任何記錄、服務的質量、適當性和及時性和/或與行政、民事和/或刑事調查和/或起訴有關的任何記錄，以及在執行或請求時進行的此類評估、檢查、審查或請求。應在分包商的立即合作下執行。應要求，分包商應協助進行此類審查，並提供完整的醫療記錄副本。任何授權的政府機構，包括但不限於OIG、MFCU、DHHS OIG和司法部，都可以使用這些記錄來執行其授權的職責、審查、審計、行政、民事和/或刑事調查和/或起訴。

 

D.
分包商承認，HIPAA法規不禁止向健康監督機構披露受保護的健康信息(PHI)，包括但不限於OIG、MFCU、DHHS OIG和美國司法部。

 

 

 

12.
任務。未經國歌或部門事先書面同意，分包商不得轉讓本協議。

 

13.
附加要求。

 

A.
如果適用，分包商應參與質量評估/績效改進(QAPI)活動(包括100%以格式正確的文件形式提交所有符合條件的遭遇，並提供完整、及時和準確的遭遇記錄)。

 

B.
所有索賠將按照KRS 304.17A-700至304.17A-730和KRS 205.593、304.14-135和304.99-123處理和支付。

 

C.
國歌不得要求或要求服務提供者在KRS 304.17A-700至304.17A-730和KRS 205.593、304.14-135和304.99-123中規定的規定之外就醫療索賠的支付採取任何其他行動。

 

D.
承包商同意遵守42 CFR 455.104的規定。承包商應向財務、部門、CMS和/或其代理人或指定人提供真實和完整的下列信息披露，其格式由部門指定：(1)在每次年度審計時，(2)在每次醫療補助調查時，(3)在與部門簽訂新合同之前，(4)在影響最新披露報告的任何業務變更時，或(5)在每次書面要求提供此類信息的日期後三十五(35)天內：

 

i.
在(I)承包商或(Ii)承包商直接或間接擁有5%(5%)或更多所有權的任何分包商或供應商中擁有所有權或控制權的每個人的姓名和地址，具體説明作為配偶、父母、子女或兄弟姐妹關係的任何列出的人的關係；

 

二、
通過聯邦醫療保險或醫療補助計劃獲得補償的任何其他實體的名稱，在該實體中，根據第(A)款列出的個人擁有或控制權益；

 

三、
(A)和(B)項要求提供的與承包商在緊接前12個月期間的業務交易總額超過25,000美元的任何分包商或供應商的相同資料；
四、
承包商與任何全資供應商之間或承包商與任何全資供應商之間的任何重大商業交易的描述

 

 

分包商，在緊接之前的五年期間；

 

 

 

v.
在承包商、任何分包商或供應商中擁有所有權或控制權的任何人的身份，或承包商、任何分包商或供應商的代理或管理僱員，自該計劃開始以來，因參與聯邦醫療保險、醫療補助或該法第XX條下的服務計劃而被判刑事犯罪的任何人的身份；

 

六、
也受僱於英聯邦或其任何機構的任何高級人員、董事、僱員或代理人，或在任何分包商或供應商中擁有所有權或控股權的任何人的姓名；以及

 

七.
當預計所有權發生任何變化時，承包商應立即通知該部。國歌醫療補助應在不遲於銷售之日向該部和DOI提交一份詳細的工作計劃，確定合同中可能受所有權變更影響的領域，包括管理層和工作人員。

 

E.
國歌應要求並確保所有適用的分包商在肯塔基州國務卿(SOS)註冊；所有註冊的分包商在網站上登記/列出官員；以及國歌醫療補助從所有適用的分包商那裏獲得年度披露表格。分包商必須登記，確定所有官員的身份，並審查肯塔基州SOS網站上的排除名單。分包商應每年更新登記，並審查肯塔基州SOS網站上所有適用官員、員工和第三方分包商的排除名單。
F.
就本圖示而言，承包商不得與美國以外的任何分包商簽訂分包合同。
G.
醫療上的需要。利用率管理(UM)計劃、流程和時間範圍應符合42 CFR 456、42 CFR 431、42 CFR 438以及適用的KRS 304.17A的私人審查代理要求。承包商應擁有全面的UM計劃，審查醫療必要性和臨牀適當性服務，並持續監測和評估身體和行為健康護理和服務的適當性。UM計劃的書面描述應概述計劃結構，幷包括承包商與承包商委託UM活動的實體之間所有活動的權力和責任的明確定義。説明應包括計劃的範圍；用於確定服務覆蓋範圍的流程和信息來源；臨牀必要性、適當性和有效性；評估護理協調的政策和程序、出院標準、服務地點、護理水平、分診決定和提供護理的文化能力；根據需要審查、批准和拒絕服務的流程，特別是但不限於EPSDT

 

 

程序。UM計劃應每年進行評估，包括對臨牀和服務結果的評估。UM計劃評估以及評估結果對UM計劃的任何更改都將由醫學董事、行為健康董事或衞生部每年進行審查和批准。

 

H.
(A)承包商應採用InterQual進行醫療必要性評估；但是，承包商應採用以下標準化工具來確定行為健康的醫療必要性：成人：護理水平利用系統(LOCUS)；兒童：兒童和青少年服務強度量表(CASII)或兒童和青少年需求與強力量表(CANS)；幼兒：幼兒服務強度量表(ECSII)；物質使用：美國成癮醫學會(ASAM)。如果確定本節中列出的某一醫療必要性標準不適用於某項服務或特定人羣，或該標準沒有針對特定人羣，承包商應將其擬議的醫療必要性標準提交衞生部批准。承包商應具備檢查審查標準應用的一致性的機制。書面的臨牀標準和方案應規定獲得所有必要信息的機制，包括相關的臨牀信息，並酌情諮詢主治醫生或其他衞生保健提供者。醫學董事和行為健康董事應監督UM計劃，並應可訪問並在需要時提供諮詢。

 

(b)
拒絕服務授權請求或在少於請求的數量、持續時間或範圍內授權服務的決定，應由在治療參與者的病情或疾病方面具有適當臨牀專業知識的醫生做出。應列舉拒絕的全部或部分臨牀原因，具體針對參與者。來自適當內科、外科和精神病學專科的醫生顧問應可隨時獲得，並可在需要時進行諮詢。醫療必要性審查程序應在收到請求後兩個工作日內完成，並應包括在緊急決定中加快審查的規定。服務後審查請求應在十四(14)天內完成，或者，如果參與者或服務提供者請求延期，或者承包商有理由需要補充信息以及延期如何符合參與者的利益，則可以延長最多十四(14)天。

 

(i)
承包商應向該部提交更改任何事先授權要求的請求，以供審查。
(Ii)
為處理初始和繼續授權服務的請求，承包商應要求其分包商制定書面政策和程序，並具有有效的機制，以確保一致適用

 

 

審查授權決策的標準。

 

 

 

(Iii)
如果參與者或提供者要求書面確認批准，如果初始決定不是書面決定，承包商應在提供決定通知後三(3)個工作日內提供其決定的書面確認。書面確認書應根據報名人員的權利和責任寫成。

 

(Iv)
承包商應制定書面政策和程序，説明承包商應如何進行監測，以確保臨牀上適當的整體連續性護理。

 

(v)
承包商應制定書面政策和程序，解釋如何將事先授權的數據納入承包商的全面質量改進計劃。

 

(c)
每份分包合同必須規定，根據42 CFR 438.6(H)和422.208條，對開展UM活動的個人或實體的補償結構不能為個人或實體拒絕、限制或停止向參與者提供必要的醫療服務提供激勵。

 

(d)
程序應確定並描述檢測服務使用不足和使用過度的機制。書面計劃説明應説明用於評估醫療必要性的程序、使用的標準、信息來源、時間範圍以及用於審查和批准醫療服務提供的過程。承包商應評估參與者滿意度(使用CAHPS調查)和提供商對UM計劃的滿意度，作為其滿意度調查的一部分。UM計劃將由司法部每年進行評估。

 

I.
授權的轉授。承包商應監督其委託給任何分包商的任何職能和責任，並對其負責。除第6.0-6.5節“分包合同”中規定的條款外，承包商還同意下列條款。

 

(a).
應有一份書面協議，明確規定：
(i)
分包商的委託活動和報告責任；

 

 

 

(Ii)
分包商同意遵守所有適用的醫療補助法律和法規，包括適用的次級法規指南和合同條款；

 

(Iii)
國家、CMS、HHS監察長、總審計長或其指定人有權審計、評估和檢查分包商或分包商的任何賬簿、記錄、合同、計算機或其他電子系統，這些系統與所執行的服務和活動的任何方面有關，有權確定根據與國家簽訂的合同應支付的金額，或有合理的欺詐或類似風險的可能性；

 

(Iv)
分包商應提供與其醫療補助加入者有關的場所、實體設施、設備、書籍、記錄、合同、計算機或其他電子系統；

 

(v)
自合同期最後日期或任何審計完成之日起十(10)年內進行審計的權利，以較晚者為準；以及

 

(Vi)
規定如果分包商表現不佳，可撤銷委派或實施其他制裁。

 

(b)
在進行任何委託之前，承包商應評估未來分包商執行待委託活動的能力。

 

(c)
承包商應持續監督分包商的業績，並至少每年對分包商進行一次正式審查。

 

(d)
如果承包商發現缺陷或需要改進的地方，承包商和分包商應採取糾正措施。

 

(e)
如果承包商將供應商的選擇委託給另一實體，承包商保留批准、暫停或終止該分包商選擇的任何供應商的權利。

 

(f)
承包商應保證分包商遵守42 CFR 438中的要求。

 

 

 

14.
經該部批准，承包商可簽訂分包合同，向參與者提供各種承保服務或涉及風險分擔、醫療管理或以其他方式與參與者互動的其他服務，但承包商不得與美國以外的分包商簽訂任何分包合同。如果適用，這些分包商必須有資格參加醫療補助計劃。每份此類分包合同和對此類分包合同的任何修改均應以書面形式，並採用該部批准的形式和內容。此外，分包合同、暫停或終止分包合同的任何條款的任何變更都應與該部共同審查和批准。承包商應將此處提到的每種類型的分包合同的模板提交給部裏審查。如果模板不滿足本合同的要求，部門可以批准、修改或拒絕模板。在決定該部是否會對其批准分包合同施加條件或限制時，該部可考慮其認為適當的因素，以保護英聯邦和加入者，包括但不限於擬議分包商的過去表現。如果分包合同在預定生效日期之前未得到分包部門的批准，承包商同意在獲得分包合同批准後執行該分包合同。任何分包合同均不得以任何方式解除承包商根據本合同履行其職責的任何責任，包括處理索賠。承包商應每季度以書面形式通知該部所有分包商的狀況，以及任何經批准的分包商在終止後十(10)天內終止。本節要求的所有審批均受第4.4節“部門審批”的約束。

 

該部的分包合同審查應確保所有分包合同：

 

A.
確定分包合同涵蓋的人口；
B.
具體説明分包商應提供的服務的數量、期限和範圍；
C.
規定延期、重新談判和終止的程序和標準；
D.
指定分包商根據本合同僅使用醫療補助登記提供者；
E.
充分披露將從承包商獲得的補償或其他對價的方法；
F.
規定承包商根據本合同條款對向報名者提供的服務質量進行監測；
G.
不包含為扣留醫療必要的承保服務的參保人提供金錢或其他獎勵的條款；
H.
禁止在未經該部事先書面同意的情況下轉讓或進一步分包；
I.
包含一個明確的條款，即英聯邦是預定的第三方

 

 

分包合同的受益人，因此，英聯邦有權根據法律享有第三方受益人的所有補救措施；
J.
在適用情況下，指定分包商同意以該部規定的格式及時提交遭遇記錄，以便承包商能夠滿足本合同要求的規格；
K.
最大限度地納入本合同中適用於根據分包合同授權的服務或活動的所有條款，包括但不限於遵守所有適用的聯邦和聯邦法律和法規的義務，包括但不限於，KRS 205.8451-8483，財政和財政部的所有規則、政策和程序，以及管理向參保人提供擔保服務和信息的所有標準，所有QAPI要求，所有記錄保存和報告要求，對信息保密的所有義務，財務、部門、監察長辦公室、總檢察長、公共賬户審計員和其他授權的聯邦和聯邦特工檢查的所有權利，調查、監督和審計業務、所有賠償和保險要求，以及終止時的所有義務；
L.
規定承包商持續監測分包商的業績，包括獲得認可的業績：向承包商報告的頻率和方法；承包商評估分包商業績的過程；並根據符合行業標準但不少於每年的定期時間表對其進行正式審查；
M.
獲得NCQA/URAC或其他國家認可的分包商應向承包商提供其當前認可證書的副本以及檢驗報告的副本；
N.
為分包商提供識別缺陷或改進領域的流程，以及任何必要的糾正措施。如果承包商發現缺陷或需要改進的地方，承包商和分包商應採取糾正措施。
O.
如果分包商不履行其義務，承包商可獲得的直至(包括)撤銷分包合同的補救措施；
P.
包含向承包商報告涉嫌欺詐和濫用的條款。

 

 

 

本節的要求將適用於與被稱為風險安排的分包商簽訂的合同。

 

本節的要求不適用於行政服務分包合同或其他不向參與者提供承保服務的供應商合同。

 

 

Q.
承包商應向該部通報提供承保服務的任何分包商在履行本合同任何條款時與另一分包商進行的任何交易或一系列交易，而該交易或交易在一個會計年度內超過25,000美元或分包商運營費用的5%(5%)。

 

R.
補救措施。財務和部門均有權對任何分包商援引本合同中規定的任何補救措施，包括要求終止任何分包合同的權利，並有權以任何理由對承包商援引此類補救措施或要求終止本合同。

 

S.
按人頭計算的協議。承包商應將與分包商或供應商達成的包括由分包商或供應商承擔風險的任何“強制”協議通知該部。通知應包括實體的名稱、風險的範圍、合同金額，以及實體如何向其分包商或提供商支付提供承保服務的費用。承包商應每月向分包商(如視力或藥房福利經理)或提供者(如初級保健醫生)提交按人頭支付的報告。承包商應將其認為專有的記錄標記為專有記錄，並在針對專有記錄提出開放記錄請求的情況下為此類保密進行辯護。

 

T.
要求工作人員按照該部的要求參加與該部的會議。

 

U.
要求按照規定並應要求向該部提出持續和臨時的報告。包括一項聲明，即該部擁有無限制但非排他性的權利，可以出於任何目的使用、披露或複製分包商根據本合同開發、派生、記錄或提供的所有信息和數據。但是，國務院不得披露州或聯邦法規授予的保密狀態的專有信息。

 

V.
具體規定，分包商應根據要求支持承包者和該部迴應立法或其他利益攸關方的要求。支助可包括提供數據或其他信息、參與材料或報告的起草、或參加所需的會議或其他論壇。

 

W.
指定分包商為本合同開發的所有材料應包括材料所針對的每個承包商的名稱和標誌

 

 

適用。分包商不得發佈供多個承包商使用的材料，除非在材料上標明每個承包商的身份。

 

X.
包括一項要求，即適用於本合同的所涵蓋服務和參與者的數據和信息1)除非得到部門的同意，否則不能作為專有信息持有，2)必須向部門提供。

 

Y.
包括附錄C中規定的所有要求。“網絡提供商合同所需的標準條款”[包括在所有提供商合同中].

 

Z.
指定要求，以遵循認證驗證組織(CVO)實施的認證所需的政策和流程。

 

AA.要求按照該部的要求參加準備情況審查，包括提交所要求的材料、參加會議和現場審查。

 

BB。包括要求分包商在整個合同期內將任何新的或現有的訴訟通知承包商。

 

CC.具體説明如果分包商沒有履行其義務，承包商可採取的補救措施，包括撤銷分包合同。分包商還應接受附錄B《對違反、違約或不履行合同的補救措施》中規定的處罰。

 

 

附件E-10

 

路易斯安娜州特定要求路易斯安娜社區保健公司D/B/A健康藍

 

定義

1.
為本文書的目的，應適用下列定義：
a)
附錄是指分包合同的本附錄。
b)
CFR是指《聯邦法規》。
c)
LDH是指路易斯安那州衞生部。
d)
MCO是指路易斯安那州社區護理健康計劃。d/b/a健康藍，一個管理式護理組織。
e)
醫療補助是指根據《社會保障法》第十九條批准的州計劃提供的醫療援助。
f)
登記者是指醫療補助消費者。
g)
合同是指LDH和MCO之間的合同。
h)
州是指路易斯安那州。
i)
分包合同是指MCO和分包商之間的合同。
j)
分包商應指與MCO簽訂書面分包合同的任何第三方。
k)
USC是指美國法典。

 

條文

1.
本附錄將作為分包合同的補充，並與分包合同條款同時生效。本附錄僅限於管理向MCO或代表MCO提供服務的條款和條件，以履行MCO與LDH就向登記者安排醫療保健服務的合同責任。本附錄中未另行定義的任何大寫術語應具有本合同賦予的含義。

 

2.
衝突：
a.
本附錄的規定取代分包合同其他地方出現的任何相反的語言;以及
b.
如果LDH確定分包合同中的任何要求與LDH和MCO之間的合同相沖突，則該要求應無效，所有其他規定應保持完全效力;以及
c.
如果分包合同或本附錄中的任何要求與LDH和MCO之間的合同相沖突，則以LDH和MCO之間的合同為準。

 

3.
分包合同應滿足適用於分包合同所委派的服務或活動的42 CFR第438部分的要求。

 

4.
MCO應評估未來分包商執行委託活動的能力。MCO應持續監督分包商的業績，並根據國家制定的符合行業標準、國家MCO法律法規或LDH要求的定期時間表對分包商進行正式審查

 

 

根據合同。如果MCO發現缺陷或需要改進的地方，分包商應採取糾正措施。如果分包商在分包合同下的表現不佳，MCO可以撤銷分包合同或實施其他處罰。

 

5.
分包商應遵守合同中規定的所有營銷和外展指南。除非分包合同明確允許，否則分包商不得從事營銷/外展活動。

 

6.
在適用的情況下，分包商及其合同提供商應根據合同中規定的申訴、上訴和州公平聽證程序的需要，遵守並協助MCO。

 

7.
如果適用，分包商不得禁止或以其他方式限制在合法執業範圍內行事的醫療保健專業人員代表其患者的參保人提供建議或倡導[1932(B)(3(D)，42 CFR第438.102(A)(1)(I)、(Ii)、(Iii)和(Iv)}條]。

 

8.
根據《1964年民權法案》第六章(《美國最高法院判例彙編》第42編，2000年版及)(經修訂)及其實施細則45 CFR第80部分(經修訂)，分包商應採取適當措施，確保英語能力有限的人免費獲得必要的語言幫助，使他們有意義和平等地獲得分包合同下提供的福利和服務。

 

9.
如果適用，分包合同不得包含低於服務之日生效的公佈的醫療補助服務費費率的報銷條款，除非已向MCO和LDH提交了分包商發起的申請並獲得其批准。注意：MCO不得提出低於公佈的醫療補助服務費費率的分包商報銷率。

 

10.
如果適用，分包商應遵守LDH與MCO之間的合同和MCO手冊中對MCO分包商提出的所有要求，如果這些要求不是作為分包合同的附錄，則應由MCO應要求提供給分包商。

 

11.
分包合同及其附件包含雙方商定的所有條款和條件。不得對分包合同的任何條款進行修改或變更，除非將此類修改作為書面修改納入分包合同，並作為書面修改附加到分包合同中，並由雙方簽署。

 

12.
對分包合同的更改、變更、修改、放棄、延長分包合同終止日期或提前終止分包合同，只有在書面記錄下來、正式簽署並附在分包合同正本上時才有效。

 

13.
MCO和分包商同意，如果MCO和LDH之間的合同因合同中描述的任何原因而終止，MCO應立即以可用的形式向LDH或其指定代表提供與MCO和分包商的活動有關的任何和所有記錄，無論是醫療記錄還是財務記錄

 

 

根據分包合同進行的。LDH應不承擔提供此類記錄的費用。

 

14.
未經MCO事先書面同意，分包商不得就分包合同下計劃進行的任何工作簽訂任何分包合同或其他協議。

 

15.
如果適用，根據分包合同提供的服務應符合路易斯安那州醫療補助計劃，分包商應向參保人提供這些服務，直至分包合同生效的最後一天。

 

16.
如果適用，分包商及其簽約提供者不得因非醫療原因拒絕向合同中指定的參與者提供醫療必要或核心預防性福利和服務(聯邦法律允許的宗教或道德異議服務除外)，但對於分包商或其簽約提供者認為無法與其建立和/或保持專業關係的患者，則不應要求其接受或繼續治療。

 

17.
如果適用，分包商目前應根據適用的州和聯邦法規獲得許可和/或認證，並應在分包合同的整個期限內保持提供醫療保健服務和/或MCO委託的其他相關活動所需的所有必要許可證、認證、註冊和許可。

 

18.
在適用的情況下，應在不要求任何形式的事先授權的情況下協調緊急服務。

 

19.
如果分包商提供實驗室服務，子項目承包商必須滿足所有適用的州要求和42 CFR第493.1和493.3節以及任何其他聯邦要求。

 

20.
應保持適當的記錄系統，以記錄根據分包合同向加入者提供的服務的服務、收費、日期和所有其他通常需要的信息要素(包括但不限於評估合同下提供的服務的質量、適當性和及時性所需的記錄)。參賽者及其代表應被允許查閲參賽者的醫療記錄，並可索取參賽者的醫療記錄副本，但須按經修訂的La R.S.40：1165.1和45 CFR 164.524規定的範圍和方式，並收取合理費用。

 

21.
如果適用，分包商應遵守合同中規定的所有記錄保留要求，這些要求應包括在分包合同中。

 

22.
所有計劃和財務記錄和服務交付地點應向CMS、監察長辦公室(OIG)、衞生與公眾服務部(HHS)、國家審計署、總檢察長辦公室、政府問責局(GAO)、LDH和/或他們的任何指定人員開放，並應向他們提供及時和合理的訪問以及審查和複製與特定計劃直接相關的所有書籍、文件、論文和記錄的複印件、摘錄或成績單的權利，以便進行審計和檢查，並與分包商的客户聯繫並進行私人面談。

 

 

員工和承包商，並對合同規定的與服務交付有關的所有事項進行現場審查。本條款中的查閲權不限於所需的保留期，而應在記錄保留期間內一直有效。分包商應提供所要求的所有記錄和信息的原件和/或副本(免費)。信息申請應以所要求的形式和語言編寫。分包商和分包商的合同提供商應在合理時間內遵守任何醫療保健監督機構(包括路易斯安那州總檢察長辦公室、醫療補助欺詐控制單位(MFCU))提出的與路易斯安那州醫療援助計劃下提供的任何服務相關的任何信息、記錄或數據要求。此要求應包括與代表醫療補助受益人管理或協調某些福利但不直接向醫療補助受益人提供服務的實體簽訂的合同或分包合同。當MFCU提出要求時，MFCU所要求的信息、記錄或數據的製作應向MFCU免費提供，且MCO、分包商或提供者不得要求MFCU簽訂任何合同、協議或諒解備忘錄以獲取所請求的信息、記錄或數據。MCO、分包商和/或提供商同意，本合同為醫療保健監督機構創造了一項可強制執行的權利，在信息、記錄或數據請求不符合的情況下，醫療保健監督機構可以向法院提出申訴。

 

23.
分包商應根據RFP第2.9.6節向MCO提交信息披露。已簽署的合同應附上完整的所有權披露。

 

24.
無論是否宣佈，分包商應參與並配合MCO和/或LDH或其指定人建立的任何內部和外部質量評估審查、使用管理和申訴程序。

 

25.
分包商應監督和報告根據分包合同交付的服務質量，並應根據MCO/分包商所在社區公認的可接受的專業實踐和/或LDH或其指定人制定的標準，在必要時啟動糾正計劃，以提高護理質量。分包商應遵守由MCO發起和/或LDH要求的任何糾正行動計劃。

 

26.
MCO可評估因具體未能遵守分包合同和/或認證要求而對分包商進行的罰款、制裁或減少付款。這應包括但不限於分包商未能或拒絕響應MCO的信息請求、提供醫療記錄的請求、認證信息等；根據MCO的酌情決定權或LDH的指令，MCO應酌情對分包商施加最低限度的財務後果。可施加的罰款、制裁或扣減款項是：(I)因分包商未能遵守任何適用的法律和法規而對管理處施加的罰款、處罰或扣減；(Ii)LDH根據LDH與管理處之間的合同因分包商的行為疏忽而對管理處施加的罰款、處罰或扣減。

 

27.
如果適用，分包商應規定提交所有報告和臨牀

 

 

為LDH要求的報告目的而向MCO提供的信息。

 

28.
有關參賽者的信息應根據適用的州和聯邦法律法規以及合同中所述予以保護。

 

29.
分包商應遵守LDH的索賠處理要求，並應遵守招標書中概述的LDH及時提交文件的指導方針。

 

30.
如果LDH或其分包商發現與先前裁決的遭遇索賠有錯誤或衝突，則分包商應在LDH或MCO發出通知後十四(14)個日曆日內調整或撤銷遭遇索賠，或者如果存在阻止分包商在LDH批准的指定日期之前達到此時間框架的情況。

 

31.
LDH可要求MCO和/或分包商(如果執行關鍵內部控制)接受外部公司的財務和績效審計，以確保項目的財務可行性和運營可行性，包括實施的政策和程序。

 

32.
分包商應接受MCO支付的最終付款作為所提供核心服務的全額付款，不得向LDH或參賽者(S)索要或接受任何付款擔保或擔保。在本規定中，登記人應包括被服務人的患者、父母(S)、監護人、配偶或任何其他合法或可能合法的責任人。

 

33.
在分包合同期限內，除非分包商是國家機構，否則分包商應保證LDH不受與根據LDH與MCO之間的合同進行的活動有關的所有索賠、損失或訴訟的損害。對於非國家機構的分包商，可以通過將LDH和MCO之間的合同全文中的此類語言納入分包商的協議中，或通過使用MCO制定並經LDH批准的其他語言來實現賠償。對於國家機構，責任保護可以通過納入由國家機構制定並經LDH批准的語言來實現。

 

34.
分包商應確保為充分保護分包合同下的加入者和MCO所需的所有必要的責任和失職及工人賠償保險。分包商應在簽約時以及在分包合同期間的任何時候提供此類保險，並應向MCO提供此類保險是否存在的書面證明。

 

35.
分包商同意承認並遵守適用於提供服務的所有州和聯邦法律、規則、法規和指導方針，並規定，如果主要分包商所在地的州法律與路易斯安那州法律之間存在衝突，則以路易斯安那州法律為準，而不考慮其法律衝突條款。

 

36.
MCO和分包商應負責解決雙方之間可能產生的任何爭議，任何爭議不得擾亂或幹擾本協議的規定

 

 

向MCP參與者提供的服務。

 

37.
分包商不應存在實際或感知的利益衝突，在LDH的判斷下，這將幹擾或看起來可能幹擾其在分包合同或與LDH的任何其他合同項下的職責和義務，以及任何和所有適當的LDH書面保單。利益衝突應包括但不限於作為LDH的醫療補助財政中介承包商。分包商保證其、其高級管理人員和員工沒有任何利益，且不得獲得任何直接或間接的利益，這些利益以任何方式或程度與分包合同項下服務的履行相沖突。分包商應定期向其高級管理人員和員工詢問此類衝突，並應將任何潛在的衝突及時通知MCO和LDH。

 

38.
如果適用，分包商應遵守合同中概述的質量評估績效改進(QAPI)和利用率管理(UM)要求。QAPI和UM要求應作為MCO和分包商之間分包合同的一部分。

 

39.
分包商應立即以掛號信的形式向MCO發出任何訴訟、調查、投訴、索賠或交易的書面通知，這些訴訟、調查、投訴、索賠或交易可能被合理地視為對分包商履行分包合同所包括服務的能力有實質性影響。

 

40.
在任何情況下，不得對扣留必要的醫療護理提供任何金錢或其他方面的獎勵。

 

41.
如果適用，分包商不得禁止或以其他方式限制在合法執業範圍內行事的衞生保健專業人員代表以下人員提供建議或倡導
作為其患者的參保人{1932(B)(3(D)，42 CFR§438.102(A)(1)(I)，(Ii)，(Iii)和(Iv)}：a)關於參保人的健康狀況、醫療保健或治療選擇，包括任何可能自行管理的替代治療；b)有關任何信息，請參閲
參保者需要在所有相關的治療選擇中做出決定；c)治療或不治療的風險、益處和後果；以及d)參保者有權參與關於其醫療保健的決定，包括拒絕治療的權利，以及就未來的治療決定表示參考的權利。

 

42.
如果MCO已與分包商達成替代補償安排，則所有遇到的數據必須符合MCO正確裁決索賠所需的相同完整性和準確性標準。

 

43.
根據本分包合同提供的服務應完全在美國境內進行，包括50個州、哥倫比亞特區、波多黎各

 

 

里科、維爾京羣島、關島、北馬裏亞納羣島和美屬薩摩亞。此外，如果任何個人被要求持有美國國土安全部批准的工作簽證，而該個人沒有滿足這一要求，則分包商將不會僱用任何個人履行本合同項下的任何服務。

 

44.
分包合同是一份非排他性協議，其中的任何內容都不禁止或限制分包商與其他預付費健康計劃或其他管理保健實體分包。MCO不得與分包商有合同安排，其中分包商表示或同意不會與另一預付費健康計劃簽約，或MCO表示或同意不與另一提供商簽約。MCO不得宣傳或以其他方式堅稱自己與任何服務提供商有獨家關係。

 

45.
分包商應根據適用的州和聯邦法律法規以及合同中所述，保護有關加入者的信息。

 

46.
分包合同應充分披露從管理處收取補償或其他對價的方法和金額。

 

47.
分包商承認並同意，根據1964年《民權法案》第六章(《美國聯邦法典》第42編，第2000D節)及其頒佈的法規，45CFR第80部分；在美國，任何人不得因種族、膚色或民族血統而被排除在接受聯邦財政援助的任何計劃或活動的參與之外，不得被剝奪其利益，或在其下受到歧視。不得參加任何接受聯邦財政援助的計劃或活動，不得被剝奪其利益，或在其下受到歧視。

 

48.
分包商和分包商的提供商將其目前根據任何州或聯邦反壟斷法擁有或可能獲得的、且可歸因於通過任何州計劃或支付機制購買或報銷的任何產品單位的任何和所有權利或索賠轉讓給路易斯安那州，包括但不限於根據路易斯安那州醫療補助管理保健計劃購買或報銷的產品單位。就本轉讓條款而言，“分包商”應包括被轉讓的權利或主張實際所屬的任何直接或間接所有人，包括任何和所有母公司、分公司、部門或子公司。

 

49.
分包商應遵守LDH政策“申請者和員工的犯罪記錄檢查”，該政策要求對LDH承包商的所有員工進行犯罪背景調查，這些員工可以訪問有關醫療補助申請者和接受者的受保護的電子健康信息。應要求，分包商應向MCO或LDH提供令人滿意的犯罪背景調查，或證明其分配或擬分配到合同履行任何方面的任何工作人員已完成令人滿意的犯罪背景調查。在LDH或MCO代表LDH提出書面要求時，分包商應解除或重新分配任何分包商員工。分包商

 

 

應使LDH和MCO對因此而採取的行動不受損害。

 

50.
LDH保留為分包商及其員工分配強制性培訓的權利。

 

51.
分包商應遵守與醫療補助和芯片計劃中的欺詐、濫用和浪費有關的所有州和聯邦法律、法規和合同，包括但不限於42 CFR第438.1-438.608條、42 C.F.R.第438.611-438.812節；路易斯安那州。《社會保障法》第1128、1156和第1902(A)(68)節；R.S.46：437.1-437.14；42 CFR第455.12-455.23條；LAC 50：I.4101-4235。還要求遵守42 C.F.R.§438.610，直到該州實施了自己對僅限MCO的提供者的篩選並通知MCO它已經承擔了這一職能。

 

52.
分包商應遵守所有聯邦和州法律、法規要求以及關於排除和除名篩選的合同。當發現任何分包商員工(S)或合同提供商被排除、暫停或禁止參加任何州或聯邦醫療福利計劃時，分包商應在三(3)個工作日內向MCO報告。

 

 

附件E-11

 

馬裏蘭州-州的具體要求美國馬裏蘭州，Inc.

D/B/A美國羣體社區護理

 

 

本附錄(“附錄”)由amerigroup公司和“服務研究中心”(“分包商”)共同編寫。

 

獨奏會

Amerigroup公司和分包商是該特定協議(“分包合同”)的當事人，並希望按照本協議的規定添加上述分包合同。

 

協議書

考慮到分包合同中規定的相互承諾，以及其他良好和有價值的對價，雙方同意如下：

 

本附錄僅限於管理向或代表美國馬裏蘭公司提供服務的條款和條件，以履行美國馬裏蘭公司d/b/a美國集團社區護理根據該部與美國馬裏蘭公司d/b/a管理醫療組織醫療選擇提供者協議(“協議”)項下的所有活動向馬裏蘭州衞生部(“部門”)承擔的合同責任。本附錄將補充amerigroup公司和分包商之間的分包合同，並將與協議條款同時生效。

 

1.
就本附錄而言：

 

i.
“計劃”一詞應指本協定的簽署方美國馬裏蘭公司；
二、
術語“amerigroup”應指本計劃的母公司amerigroup公司，該公司根據《行政服務協議》向本計劃提供某些服務；以及
三、
“分包商”一詞的意思是“服務研究中心”

 

2.
本附錄的每一條款都取代並控制分包合同中出現的任何相互衝突的條款。

 

3.
分包商應遵守其與馬裏蘭州衞生局(MDH)合同中規定的分包合同關係和授權要求。

 

4.
分包商應遵守本計劃根據其與MDH簽訂的合同以及根據國家規定提出的所有要求。
5.
分包商同意遵守所有適用的聯邦、州和醫療補助法律、法規，包括適用的次級監管指南和合同條款。分包商同意：

 

 

 

a.
國家、CMS、HHS監察長、總審計長或其指定人員有權審計、評估和檢查分包商或分包商承包商的任何賬簿、記錄、合同、計算機或其他電子系統，這些賬簿、記錄、合同、計算機或其他電子系統涉及所執行的服務和活動的任何方面，或確定根據MCO、PIHP或PAHP與國家簽訂的合同應支付的金額；
b.
分包商將提供與其Medicaid註冊人相關的場所、物理設施、設備、賬簿、記錄、合同、計算機或其他電子系統，以進行審計、評估或檢查;
c.
MCO有權根據42 CFR § 438.230（c）（3）（i）對分包商進行審計，審計期為10年，自合同期結束之日起或自任何審計完成之日起，以較晚者為準;
d.
如果州、CMS或HHS監察長確定存在欺詐或類似風險的合理可能性，則州、CMS或HHS監察長可隨時檢查、評估和審計分包商。
e.
針對所有員工以及任何承包商或代理人的書面政策提供了有關《虛假申報法》以及《社會保障法》第1902（a）（68）條所述的其他聯邦和州法律的詳細信息;以及
f.
員工作為舉報人的權利將受到保護的信息。
g.
根據42 CFR 438.608，分包商應實施旨在檢測和防止欺詐、浪費和濫用的程序，其中包括合規計劃，並遵守《社會保障法》§1128 B（涉及聯邦醫療保健計劃的行為的刑事處罰）的規定。

 

6.
根據45 C.F.R.§§ 164.502（e）（1）（ii）和164.308（b）（2）代表業務夥伴創建、接收、維護或傳輸PHI的分包商同意遵守適用於本計劃的有關此類信息的相同限制、條件和要求，本計劃必須按照HIPAA的要求與分包商簽訂業務夥伴協議

 

7.
電信運營商應提供專門的語音服務，包括但不限於能夠向個人提供個性化和交互式電話呼叫的應用程序。

 

8.
經要求，FDA應向計劃和MDH發佈計劃履行其與MDH簽訂的合同項下的任何合同和監管義務所需的任何信息，包括但不限於其記錄、報告和質量保證職責。

 

9.
承包商的設施和記錄應公開接受計劃、MDH和其他政府機構的檢查，承包商應接受所有審計和檢查，其程度與法律或與MDH簽訂的合同要求對計劃進行審計和檢查的程度相同。
10.
如果分包合同終止，則應根據要求向本計劃提供與本計劃投保人相關的醫療記錄副本（如有），以便轉移給後續服務提供者。

 

 

 

11.
未經MDH事先書面通知，分包合同的終止無效。

 

12.
思科同意，其將僅向MCO尋求根據分包合同向MCO的註冊者提供的承保服務的補償。

 

13.
應每年向MCO提交保險公司職業責任保險的證明。

 

14.
在未事先書面通知MDH的情況下，分包商的分包合同轉讓無效。

 

15.
如果本計劃授權保險公司進行轉介，則保險公司應使用馬裏蘭州保險管理局通過的統一諮詢轉介表格（COMAR 31.10.12.06）。

 

16.
所有供應商和分包商均須遵守COMAR 10.67.09中規定的申訴和上訴制度。

 

17.
在國家或電信管理局確定分包商的履約情況不令人滿意的情況下，電信管理局有權撤銷對活動或義務的授權，或採取其他補救措施。

 

 

附件E-12

 

明尼蘇達州特定要求醫療保險和醫療保險附錄

1.
總則。

 

(a)
目的。本聯邦醫療保險和醫療補助附錄(“附錄”)由BCBSM，Inc.，d/b/a明尼蘇達州藍十字和藍盾公司(代表其本身及其附屬公司HMO明尼蘇達州d/b/a Blue Plus(“藍十字”)和amerigroup Partnership Plan，LLC(“供應商”))納入併成為該特定行政服務協議(“協議”)的一部分，以遵守根據2003年聯邦醫療保險處方藥改進和現代化法案和1965年社會保障法發佈的42 C.F.R.第422和423部分實施條例的要求。

 

(b)
衝突。各方明確同意，為了服務的目的，本附錄的適用條款將取代本協議中任何相互衝突的條款。

 

(c)
定義。

 

(i)
“服務”是指與藍十字及其附屬公司的醫療保險和醫療補助產品有關的行政或醫療保健服務職能(該等職能由醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)定義)，藍十字已與供應商簽訂合同，根據支持履行藍十字及其附屬公司對CMS和明尼蘇達州公共服務部(“DHS”)的合同義務提供這些產品。

 

(Ii)
“委託方”指任何一方的授權分包商或代理人。

 

(Iii)
本附錄中使用的所有其他未在本附錄中定義的大寫術語應具有本協議中賦予該等術語的含義。

 

2.
委託活動。供應商和供應商的藍十字代表應提供服務，以支持藍十字及其附屬公司的醫療保險和醫療補助產品，如協議中所設想的那樣。供應商承認並同意，藍十字只能以符合42 C.F.R.§422.504(I)(4)和423.505(I)(4)中規定的要求的方式將活動或職能委託給供應商。42 C.F.R.第422.504(一)(3)(二)、423.505(一)(3)(二)條。
(a)
包括授權程序完整性責任的分包合同必須遵守州和聯邦法律規定的程序完整性義務。

 

3.
與藍十字協議保持一致。供應商應以符合並符合藍十字對CMS和國土安全部的合同義務的方式履行服務。42 C.F.R.第422.504(一)(3)(三)、423.505(一)(3)(三)款。

 

 

4.
問責制。供應商承認並同意藍十字對遵守或完全遵守CMS和藍十字之間協議的所有條款和條件負有最終責任。42 C.F.R.第422.504(I)(1)、423.505(I)(1)條。
5.
法律、法規和CMS指令。

 

 

 

(a)
醫療保險。供應商聲明並保證，在整個期限內，供應商將按照下列法律和要求提供服務，在每種情況下，均適用於供應商履行服務的範圍，包括(I)法規、法規、規則、法規、條例、命令、指示、指令、法令、政策、公告和來自CMS或其他適用政府當局的其他指導，並不時修訂或重新頒佈；(Ii)適用於商業夥伴的HIPAA、HITECH和HIPAA規則的要求；以及(Iii)2009年美國復甦和再投資法案13112節的要求；供應商不得因未能遵守上述規定而阻止藍十字遵守上述任何規定。42 C.F.R.第422.504(一)(4)(五)、423.505(一)(4)(四)款。

 

在本附錄中，“政府當局”是指任何國家、州、省、市、地方、地區或其他政府部門、監管機構或司法或行政機構。

 

(b)
欺詐和濫用職權。供應商應遵守旨在防止、發現和糾正欺詐、浪費和濫用行為的聯邦法律，包括聯邦刑法、《虛假報銷法》(《美國聯邦法典》第31編第3729節及其後，經2010年《患者保護和平價醫療法案》修訂)、適用於藍十字的任何虛假報銷法以及《反回扣法規》(《美國聯邦法典》第42編第1320a-7b(B)節)的適用條款。42 C.F.R.§422.503(B)(4)(6)、422.504(H)(1)、423.505(H)(1)。

 

(c)
被排除的人。供應商聲明並保證，自生效之日起，供應商及其任何員工、代理商、供應商、Medicare分包商、董事會成員、關鍵管理層、高管人員或擁有供應商5%(5%)或以上股權的個人或實體(無論是全職、兼職、臨時、志願者或其他)(每個“關聯方”)均未被排除(或當前面臨暫停或排除的威脅)參與或受到Medicare計劃或任何其他聯邦醫療保健計劃的制裁，或被判刑事犯罪，或因與該人蔘與任何聯邦醫療保健計劃有關的欺詐活動而受到民事判決。供應商應根據合同要求其Medicare分包商代表並確保他們或其任何員工、代理、董事會成員、關鍵管理層、執行人員或擁有此類分包商5%(5%)或更多股份的個人或實體，無論是全職、兼職、臨時、志願者或其他，都沒有被排除(或當前受到暫停或排除的威脅)參加Medicare計劃或任何其他聯邦醫療保健計劃，並且他們沒有被判定犯有

 

 

或因與個人/實體參與任何聯邦醫療保健計劃有關的欺詐活動而受到民事判決。一旦賣方意識到被排除在外的個人或實體根據42 C.F.R.第1001.1901節的規定提供、訂購或規定的任何物品或服務，賣方不得繼續為其支付費用。

 

供應商必須檢查適當的數據庫，包括衞生與公眾服務部監察長辦公室(OIG)的被排除個人和實體名單(可在https://oig.hhs.gov/exclusions.html)上獲得)和總務管理局的被排除各方名單系統(可在Http://www.sam.gov/)，或OIG、GSA、CMS或其他政府當局不時指定的其他/附加地點(S)，以確定是否有任何關聯方被排除在參加聯邦醫療保險計劃或任何其他聯邦醫療保健計劃之外。在期限內，必須至少每月檢查這些數據庫，前提是對於所有關聯方，供應商還應在該等關聯方開始僱用或與供應商建立其他關係(無論是合同關係或其他關係)或擔任供應商董事或所有權之前，檢查適當的數據庫。如果供應商被排除在聯邦醫療保險計劃或任何其他聯邦醫療保健計劃之外，並且(Ii)在意識到任何關聯方被排除在聯邦醫療保險計劃或任何其他聯邦醫療保健計劃之外時，供應商應立即以書面形式通知藍十字，在任何情況下不得超過五(5)個日曆日。賣方同意其受美國聯邦醫療保險委員會第二修正案第180和第376條的約束，並應要求醫療保險分包商遵守聯邦醫療保險條例第二修正案第180和第376條的要求。2 C.F.R.，376.332節。賣方同意其受第2 C.F.R.第376部分的約束，並應要求其關聯方同意其受第2 C.F.R.第376部分的約束。42 C.F.R.第422.752(A)(8)、423.752(A)(6)條。

 

供應商應保存足以證明其遵守第5(C)節規定的要求的文件，並應應藍十字的要求，每年向藍十字提供書面的簽名證明，證明供應商遵守該要求。

 

6.
記錄的機密性和準確性；維護。供應商應根據本協議的規定，將所有參與者的健康和投保信息(包括任何醫療記錄)視為機密，並遵守與此類健康和投保信息的保密和披露有關的所有適用的聯邦和州法律。供應商應保護確定參與者身份的信息的隱私，並制定程序，具體説明信息在組織內的用途(S)以及向組織外披露此類信息的對象(S)。應要求，供應商應向藍十字提供書面證明，包括藍十字可能要求的證明和證明，證明這些要求和保障措施得到遵守。《聯邦判例彙編》第42編，422.118、423.136節。

 

 

供應商應準確、及時地維護此類健康和投保信息，並確保投保人及時訪問此類記錄和信息。42 C.F.R.

§§ 422.118, 422.504(13), 423.136, 423.505(b)(14).

 

賣方應及時、準確和完整地保存與賣方在本協議項下履行情況有關的記錄和賬簿。在適用的最大範圍內，供應商記錄保存應遵守公認的會計原則，並一貫適用。賣方應根據所有適用法律並在賣方的主要營業地點保存這些記錄。供應商應進一步遵守下文第10節和第11節中規定的保留要求。

 

7.
向藍十字報到。根據《協議》的規定，供應商應提供藍十字要求並與供應商提供服務相關的統計數據和其他信息，以便藍十字可以滿足CMS關於以下方面的報告要求：
(a)
藍十字的運作成本；參與者利用醫療保健服務的模式；醫療服務的可獲得性、可獲得性和可接受性；展示藍十字財務穩健運作的信息(只要供應商可以獲得此類信息)；以及合作醫療可能要求的其他事項。《美國聯邦判例彙編》第42編，422.516、423.514節。

 

(b)
在實際範圍內，註冊者的健康狀況的發展。42 C.F.R.

§ 422.516(a)(4).

 

(c)
在CMS確定必要時，可在個人級別鏈接到Medicare A部分和B部分數據和其他信息的有關藥物聲明的數據。42 C.F.R.，422.310、423.329(B)(3)節。

 

(d)
根據2010年《患者保護和平價醫療法案》6005節及其實施條例可能需要的信息。即使本協議或本附錄中有任何相反的規定，根據本(D)段要求的報告應在衞生和社會服務部或CMS不時指定的時間、形式和方式提供。

 

藍十字和供應商可以書面形式就滿足這些報告要求的特定表格達成一致。42 C.F.R.第422.504(I)(4)(I)、422.516、423.505(I)(4)(I)、423.514節。

 

8.
對提交給CMS和/或國土安全部的信息進行認證。根據藍十字與CMS和國土安全部的協議，可能需要根據CMS或國土安全部的要求，通過證明或其他方式提交和證明藥物索賠數據、登記信息、遭遇數據和其他數據和信息。供應商可能會將藍十字提交的部分或全部此類數據和信息提供給藍十字。指定官員應根據個人的最佳知識、信息和信念，證明供應商提供給藍十字或代表藍十字提交給CMS或國土安全部的任何數據和信息的準確性、完整性和真實性，並應承認該數據或信息可能被藍十字或

 

 

由供應商代表藍十字提交，目的是獲得聯邦資金。42 C.F.R.，422.504(L)(3)、423.505(K)(3)。在供應商為提供與藍十字的Medicare和Medicaid產品產品相關的服務而訪問CMS或DHS信息系統或從此類系統獲得的數據的範圍內，供應商使用或訪問與服務相關的此類數據應僅限於此。

 

9.
監控。供應商承認並同意要求藍十字持續監控供應商及其授權分包商的業績。

42 C.F.R.第422.504(一)(4)(三)、423.505(一)(4)(三)條。供應商進一步承認並同意要求藍十字定期監測和審計供應商，以確保有書面證據證明本附錄中描述的要求得到遵守，並且供應商同意配合和遵守此類審計和監測活動。

 

10.
檢查和審計。

 

(a)
由CMS、國土安全部、衞生和公眾服務部、總審計長或他們指定的人執行。賣方應保留並允許CMS、國土安全部、衞生和公眾服務部、總審計長或其指定人員直接訪問、檢查、評估和審計供應商的任何賬簿、合同、醫療記錄、患者護理文件、文件、文件和其他記錄，這些記錄涉及與本協議相關的任何交易、履行的服務的任何方面、福利債務的對賬和合同項下應支付金額的確定，或祕書可能認為必要的其他方面。除非適用法律、CMS、國土安全部、HHS、總審計長或其指定人另有要求，否則本保留要求和檢查、評估和審計的權利應自協議到期或終止或完成最終審計後(以較晚的為準)延長十(10)年。賣方應確保所有賣方代表尊重CMS、DHS、HHS、總審計長或其指定人在法律規定的第10節中規定的權利。42 C.F.R.第422.504(E)、422.504(I)(2)、423.505(E)、423.505(I)(2)條。

 

(b)
藍十字。供應商應允許藍十字檢查、評估和審計與供應商根據本協議向藍十字提供的任何服務有關的供應商的任何賬簿、合同、醫療記錄、患者護理文件、文件、文件和其他記錄。藍十字有權對供應商進行審計，以此作為評估供應商遵守本附錄中規定要求的一種手段。賣方應提供與服務相關的對其授權分包商的審計報告，如下文第10(C)條所述。這項檢查、評估和審計的權利應在本協議期限內延續十年

(10)除適用法律另有要求外，自本協議期滿或終止或完成最終審計之日起數年內，除非適用法律另有要求；在本協議期限之後的所有情況下，此種權利應僅限於CMS、國土安全部、衞生和公眾服務部、總審計長或其指定人發出書面通知的情況。42 C.F.R.第422.504(E)、422.504(I)(2)、423.505(E)、423.505(I)(2)條。

 

 

(c)
賣家寫的。供應商應定期進行內部監控，並向藍十字提供報告，以此作為審查正常持續運營績效的手段，並驗證是否符合適用的法律、法規以及CMS和國土安全部次監管指南。同樣，供應商應對供應商代表進行審核和監督，如果發現缺陷或需要改進的地方，應與供應商代表一起採取糾正措施。供應商應應要求並根據藍十字或政府當局的要求，向藍十字和任何適用的政府當局提供任何此類審計、監測活動和糾正行動計劃的結果摘要。此外，供應商代表將就政府當局的任何詢問或數據請求直接、迅速地回覆供應商。供應商代表將允許供應商訪問與國土安全部合同相關的所有信息或數據，並允許向適用的政府當局發佈信息和數據。

 

11.
培訓和教育。

 

(a)
賣方應為其員工制定、更新和管理定製的培訓和教育計劃，並應要求提供服務的授權分包商遵守本協議規定賣方有合規義務的所有法律。供應商應根據CMS的要求及時傳達一般合規性信息，並作為新員工入職培訓的一部分對其員工進行欺詐、浪費和濫用培訓，此後至少每年一次，並要求其授權分包商在初次聘用後九十(90)天內(或在授權分包商的情況下，簽訂合同)內進行同樣的培訓。關於明尼蘇達州特定的欺詐、浪費和濫用事項，供應商和公司應真誠合作，不時相互同意納入公司要求的與此類事項相關的培訓材料，以培訓履行服務的相關人員。供應商還將根據適用的個人工作職能或法律、CMS、國土安全部、HHS、總審計長或其指定人員的要求，就構成合規風險的問題進行專門的合規培訓。供應商必須確保員工瞭解與其工作職能相關的聯邦醫療保險要求。藍十字管理人員應有權在合理要求下訪問和審查供應商的培訓和教育材料及課程。供應商應記錄其合規培訓活動，並應藍十字的要求，向藍十字提供其合規培訓活動的報告，包括培訓完成的證明，以供提供本合同項下服務的員工使用。42 C.F.R.§422.503(B)(4)(Vi)(C)、423.504(B)(4)(Vi)(C)。

 

(b)
供應商承認並同意其已收到、閲讀並理解藍十字行為準則，即“藍色準則”。供應商承認並同意，供應商將實施並向參與管理或交付C和/或D部分利益的員工和董事會成員分發藍十字行為守則、《藍色守則》和藍十字合規政策和程序，或類似的政策和程序

 

 

特定於供應商自己的組織的行為標準，反映了在提供聯邦醫療保險服務時對檢測、預防和糾正不符合聯邦醫療保險要求的承諾的承諾，包括檢測、防止和糾正欺詐、浪費和濫用(這些術語由CMS定義)。供應商同意應藍十字的要求向藍十字提供其當前的行為標準和合規政策和程序的副本，包括那些管理利益衝突的政策和程序。

 

(C)。賣方應保存其員工的培訓記錄，並應要求其授權分包商按照第10(A)節的要求按照第11條進行培訓。

 

(D)供應商將根據明尼蘇達州法規第626.557或626.556節的要求，向受權向記者報告涉嫌虐待弱勢成年人或兒童的員工和供應商代表傳達他們的職責。供應商和供應商代表必須告知員工和供應商，所有授權記者均可免費獲得基於網絡的培訓：成人使用http://registrations.dhs.state.mn.us/WebManRpt/，兒童使用http://www.dhs.state.mn.us/id_000152。

 

12.
合規結構；與合規委員會和藍十字的溝通。

 

(a)
供應商應制定並實施合規計劃，以發現、糾正和防止欺詐、浪費和濫用，該計劃包括42 C.F.R.§422.503(B)(4)(Vi)、423.504(B)(4)(Vi)和適用的CMS指南所要求的適用要素。

 

(b)
供應商應根據CMS要求建立和實施紀律政策和程序，以反映明確和具體的紀律標準。供應商應確保與供應商為藍十字執行的工作相關的紀律處分以藍十字和供應商雙方商定的形式和方式(以及頻率)及時報告給藍十字。42 C.F.R.§422.503(B)(4)(Vi)(E)、423.504(B)(4)(Vi)(E)。

 

(c)
供應商應以藍十字合理接受的方式與藍十字指定的合規聯繫人和藍十字協議的業務聯繫人進行合理要求的溝通。供應商應實施與本協議項下提供的服務相關的自己的業務合規結構和溝通流程。42 C.F.R.§422.503(B)(4)(Vi)(D)、423.504(B)(4)(Vi)(D)。

 

13.
與下游實體簽訂合同。以下規定適用於供應商提供的服務：

 

(a)
供應商應根據合同要求供應商代表遵守所有適用法律，包括與在美國境外進行的活動有關的所有要求(離岸合同)，以及政府當局在邀請函或其他次監管指導中提出的其他要求

 

 

哪個供應商在本附錄下負有合規義務。42 C.F.R.第422.504(一)(4)(五)、423.505(一)(4)(四)款。

 

(b)
供應商不應要求參與者對藍十字的法律義務承擔任何責任。42 C.F.R.§422.504(I)(3)(I)、423.505(I)(3)(I)。

 

(c)
供應商應根據合同要求供應商代表遵守本附錄中適用於供應商的相同條件和限制，包括但不限於，根據合同要求供應商代表遵守並符合藍十字對CMS的合同義務。42 C.F.R.第422.504(一)(3)(三)、423.505(一)(3)(三)款。

 

(d)
如果藍十字將選擇提供商、承包商、分包商或網絡藥店的職能委託給供應商，藍十字保留批准、暫停或終止供應商與選定提供商、承包商、分包商或藥房之間任何安排的權利。42 C.F.R.第(422.504)(I)(5)、423.505(I)(5)條。

 

(e)
如果藍十字將藥房福利經理的職能委託給供應商，供應商或供應商代表應按照合同義務要求所有參與的藥房在參與者的會員卡被出示或存檔時提交藥品索賠，除非參與者明確要求不提交特定的藥品索賠。42 C.F.R.，423.120(C)(3)條。

 

(f)
如果藍十字將藥房福利經理的職能委託給供應商，供應商或供應商代表應對參與藥店提交的所有清潔藥物報銷單(不包括長期護理和郵寄訂單)開具、郵寄或以其他方式向參與藥店支付款項，電子藥品報銷單應在十四(14)天內且在30天內

(三十)以其他方式提交藥品索賠的天數。42 C.F.R.§423.505(I)(3)(Vi)，423.520.

 

(g)
如果藍十字將藥房福利經理的職能委託給供應商，供應商應根據合同義務要求供應商代表確定處方藥報銷定價標準的來源，並要求該標準的更新頻率不低於每七(7)天一次，從每年1月1日的首次更新開始。42 C.F.R.

§423.505(B)(21)、423.505(一)(3)(八)(A)和(B)。

 

(h)
提供商不應僅根據提供商拒絕、限制或停止的參與者服務的數量向提供商提供任何財務激勵。
(i)
如果藍十字將任何計劃完整性責任委託給供應商，供應商或供應商代表應遵守監管要求要求的所有計劃完整性義務，包括：

 

 

 

(i)
建立管理計劃完整性的職能和活動，以減少欺詐和濫用的發生，並遵守所有監管要求，包括但不限於SSA第1128、1128A、1128B、1902、1903和1932節、42CFR第431、433、434、435、438、441、447和455節、45CFR第75部分、2CFR第180和第376部分(行政命令12549的實施條例，關於禁止和暫停聯邦採購和非採購交易計劃)、明尼蘇達州法規和規則以及國土安全部合同的適用條款。

 

(Ii)
如果供應商或供應商代表將其特別調查部門的程序完整性責任的任何部分轉包，供應商或供應商代表應向藍十字提供供應商或供應商代表轉包的實體的名稱、地址、電話號碼、電子郵件地址和傳真號碼。

 

(Iii)
賣方或賣方代表應在本協議簽署後三十(30)天內或在包括項目完整性責任的任何新分包合同執行後三十(30)天內，向藍十字提供任何新的或現有的已簽署的分包合同、附件、證物、附錄或其修正案的副本。

 

14.
離岸外包。

 

(a)
離岸外包，已定義。術語“離岸”或“離岸”是指不屬於美國、哥倫比亞特區或美國領土之一的任何地點(美屬薩摩亞、關島、北馬裏亞納羣島、波多黎各和維爾京羣島)。這可能包括部分業務在美國境外開展的美資公司，也可能包括在美國境外開展業務的外資公司。為清楚起見，如果服務是由在美國境外提供服務的美國所有公司提供的，則服務將被視為“離岸”。如果服務將由離岸國家的工人提供，無論這些工人是美國公司還是外國公司的員工，這都被認為是“離岸外包”。

 

(b)
限制。在國土安全部合同和/或適用法律禁止的範圍內，供應商不得全部或部分在境外履行本協議項下的任何職能、活動或服務。在國土安全部合同和/或適用法律禁止的範圍內，供應商不得在與協議相關的任何職能、活動或服務方面，直接或間接與任何個人或實體簽訂合同，或改變其目前履行的職能，以全部或部分履行供應商在協議項下的任何義務，無論該實體位於或可能在海外執行此類服務。在不限制上述兩(2)句的情況下，如果供應商打算將與以下內容相關的任何職能、活動或服務離岸

 

 

根據本協議，供應商應在規定的時間內(由雙方共同商定，但足以允許藍十字及時獲得所有必要的監管批准和/或遵守所有適用的CMS或DHS備案或認證要求)提前通知藍十字，並向藍十字提供藍十字獲得所有必要的監管批准和/或提交適用的監管機構備案或認證要求所需的所有信息、其他文件和合理合作，在每種情況下，這些要求可能包括但不限於，對以下各項的描述：(I)供應商將向該個人或實體提供的PHI或電子PHI；(Ii)為何必須提供潛在危險指數或電子潛在危險指數，以達致供應商的目標；及

(3)為避免向此類個人或實體提供公共衞生設施或電子公共衞生設施而考慮的替代辦法，以及為什麼每種替代辦法都被拒絕。供應商維持一個評估離岸資源使用情況的程序，並將盡最大努力(即與行業最佳做法相稱的努力)將與服務或專業服務有關或影響服務或專業服務的任何評估通知藍十字。

 

(c)
離岸服務的要求；分包。供應商特此承認並同意，在開始任何此類服務離岸外包之前，供應商必須確保以下各項已經到位：(I)確保聯邦醫療保險受益人PHI和其他個人信息安全的政策和程序，其存在已得到供應商的核實；(Ii)確保這些政策和程序不斷更新的機制，以確保這些政策和程序根據CMS的要求不斷更新；(Iii)確保禁止離岸訪問與本協議無關的藍十字數據的機制；以及(4)具體管理公共衞生設施和電子公共衞生設施的使用和披露並符合第45 C.F.R.164.504(E)條規定的要求的書面安排。賣方應進一步確保代表賣方履行離岸服務的任何賣方代表遵守至少與本節規定的要求同樣嚴格的要求，並應進一步確保任何此類安排(I)包括所有必需的C和D部分語言(例如，記錄保留要求、符合所有C部分和D部分要求等)，以及(Ii)制定了允許在發現重大安全漏洞時立即終止分包合同的政策和程序。藍十字可要求供應商提供充分證據，證明上述(B)和(B)段所述要求
(c)
在供應商根據第14條提出的任何離岸服務外包之前滿足。

 

(d)
審計；證明賣方應每年對提供離岸服務的任何供應商代表進行審計，以驗證其是否符合適用法律、CMS和國土安全部次監管指南和規範以及上文(B)和(C)段中提出的要求，並應利用此類審計的結果來評估其與離岸分包商的關係是否持續。供應商應應要求與藍十字和CMS分享此類審核的結果。此外，供應商應與藍十字合作，並向藍十字提交具體的供應商代表信息，以滿足CMS和國土安全部的報告要求，包括保護PHI的保障措施細節

 

 

並且關聯的審計和監控供應商履行和已經履行。供應商應完成CMS、DHS、HHS、總審計長或其指定人和藍十字等與藍十字向CMS、DHS、HHS、總審計長或其指定人提交的任何文件、證明或認證有關的認證和認證，這些認證和認證可能需要證明供應商遵守第14條的要求。

 

15.
因違約而終止協議。雙方明確承認並同意，對本附錄的實質性違反應被視為對本協議的實質性違反。就本附錄而言，CMS或國土安全部合理認定供應商未令人滿意地履行其在本協議項下的重大義務、未能遵守或從事欺詐、浪費或濫用行為，構成對本協議的重大違反。42 C.F.R.第422.504(一)(4)(二)、423.505(一)(4)(二)條。作為終止協議的替代，CMS、國土安全部或藍十字可以確定藍十字應將某些服務內包，而供應商應真誠合作，按照CMS或國土安全部規定的時間表完成此類內包。

 

16.
CMS或國土安全部要求的其他合同條款。本附錄應自動修改，以包括必要的條款和條件，以滿足CMS、國土安全部或其他適用法律要求的其他合同條款。對本附錄的任何此類修改應按照《修改協議》中規定的程序實施。在國土安全部或HHS頒佈的任何最終法規或對最終法規的修訂影響本附錄中規定的要求的最終法規或修正案的合規日，本附錄將自動進行修訂，以使施加給供應商的義務仍然符合最終法規或對最終法規的修訂，除非任何一方選擇在協議允許的情況下終止本協議和本附錄。42 C.F.R.，423.505(J)節。

 

17.
生存。只要供應商在本協議期滿或終止後履行任何服務，只要供應商履行服務，本附錄應繼續適用於供應商。否則，本附錄的第1、5、6、7、8、10和11節在本協議和本附錄期滿或終止後繼續有效。

 

18.
終止CMS或國土安全部合同。如果CMS或國土安全部與藍十字之間的合同被終止或不續簽，則供應商與藍十字之間的合同將就受影響的服務終止，或者如果所有服務都受到影響，則其全部合同將被終止，除非供應商和藍十字同意相反。42 C.F.R.§422.506、422.510和422.512中所述的此類終止要求以及國土安全部協議將在適用的情況下生效。

 

19.
遊説揭祕。根據藍十字的國土安全部協議，供應商應按照國土安全部和CMS要求的方式和時間完成本文件附件1所附的遊説披露認證。
20.
所有權和管理信息的披露。根據國土安全部的合同，供應商應根據要求完成所有權和管理信息的披露。

 

 

 

21.
披露商業交易。根據國土安全部的合同，應要求，供應商必須根據42 CFR第455.105(B)條向藍十字報告與商業交易有關的信息。

 

22.
商業祕密。

 

(a)
如果供應商或供應商代表確定為商業祕密的信息受數據實踐請求或以其他方式發佈，並且明尼蘇達州(以下簡稱“州”)確定供應商或供應商代表的商業祕密標識是可着色的，則該州應向供應商或供應商代表提供機會，以書面證明該信息符合明尼蘇達州法規的要求(第13.37節)。如果供應商或供應商代表的受保護信息被披露，國家應在得知這種不允許的披露後五(5)個工作日內，通過安全電子郵件向供應商或供應商代表報告披露情況。

 

(b)
國家同意保護供應商或供應商代表提交給國家的信息不被傳播，供應商或供應商代表可以證明這些信息是商業祕密，如明尼蘇達州法規第13.37節所述。1、(B)。受保護的信息包括但不限於營銷和其他商業計劃、仍處於草稿形式的材料、支付給提供商的費率或Medicare Bid信息。供應商或供應商的代表必須在信息提交之前或提交時確定信息並將其標記為商業祕密，以便國家考慮將其歸類為非公開信息。支付給藍十字的費率、國家的費率方法和國土安全部的合同都不是商業祕密。

 

 

附件E-13

 

密蘇裏州

醫療補助州的具體要求

 

本密蘇裏州監管展品(以下簡稱“展品”)將補充密蘇裏州醫療保健公司(“健康計劃”)與供應商(“供應商”)之間的協議(以下簡稱“協議”)，經批准後生效，並與協議條款同時生效。本展品僅限於在履行向密蘇裏州(“州”)提供醫療保健服務的合同責任時提供服務的條款和條件。本附件中的規定應被視為項目合同的一部分，旨在符合國家的立法和法規要求。在此類法律和法規適用和/或聯邦法律未先發制人的範圍內，應適用本附件中規定的條款。本附件的規定適用於參加醫療補助計劃的個人(以下統稱為“醫療補助會員”)。

 

就本圖示而言，下列術語應具有以下關於密蘇裏州醫療補助計劃下提供的服務的含義。本附件中未另行定義的任何大寫術語應具有本計劃合同中規定的含義。

 

(a)
“機構”是指聯邦、州或地方機構、行政機構、董事會或其他管理機構，負責項目的治理或管理。就此處所用的密蘇裏州醫療補助計劃的運作而言，該機構還指密蘇裏州社會服務部和密蘇裏州醫療網絡分部。

 

(b)
“計劃”是指在《社會保障法》第十六章、第十九章和/或第二十一章下批准的醫療福利計劃下提供的醫療援助計劃，或健康計劃指定的任何其他聯邦或州資助的計劃或產品，並在協議中規定供應商對相應計劃的報銷。

 

(c)
“計劃合同”是指根據《社會保障法》第十八章、第十九章或第二十一章由聯邦或州政府資助的任何計劃，以及由Health Plan指定的任何其他聯邦或州政府資助的計劃或產品。

 

(d)
“監管要求”是指由適用的聯邦、州或地方法律、規則、法規、指南、指示、計劃合同施加的、或由機構或政府監管機構以其他方式施加的與健康福利計劃的採購、開發或運營有關的任何要求，或任何一方根據本協議和本附件要求履行的任何要求。本協議或本附件中未明確提及適用於任何一方的與其職責和責任相關的監管要求，不應以任何方式限制該方遵守該監管要求的義務。

 

(e)
“供應商”是指與Health Plan簽訂書面合同，履行本計劃合同項下的Health Plan特定部分義務的任何第三方。

 

密蘇裏州-特定要求

第99頁，共338頁

 

1.
遵守監管要求。供應商，包括其員工和任何分包商，應遵守州和聯邦計劃要求、規則和條例以及計劃合同。此外，供應商、員工和任何分包商應遵守州和聯邦計劃要求、法規、規則的變更和修改。

 

2.
供應商要求。
a.
供應商必須滿足以下要求：(I)有資格參與該計劃；(Ii)根據供應商將執行的工作的性質和範圍通過背景調查；(Iii)不得被禁止、暫停或以其他方式排除在聯邦採購條例(FAR)下參與採購活動，或在12549號行政命令下發布的法規或指導方針下參與非採購活動。
b.
放映。供應商將對其員工和提供者進行篩選，以確定他們中是否有任何人被排除在參加Medicare、Medicaid、CHIP或任何聯邦醫療保健計劃(如法案第1128B(F)節所定義)之外；未能續簽執照或認證註冊；被吊銷專業執照或認證；或已被州政府終止。供應商應至少每月查閲以下數據庫進行篩選：被排除個人/實體名單(“LEIE”)、被排除方名單系統(“EPLS”)、國家計劃和提供者列舉系統(“NPPES”)、密蘇裏州專業註冊委員會網站，以及該機構可能規定的任何其他數據庫。供應商應迅速將篩查過程中披露的相關信息報告給健康計劃，並且不會僱用初始篩查確定的個人或實體或與其簽訂合同；並將終止每月例行篩查確定的任何當前員工、提供商或分包商。
c.
披露。
i.
供應商必須向Health Plan披露任何擁有以下所有權或控制權的個人或公司：(I)擁有五(5%)或以上賣方股權的直接、間接或合併的直接/間接所有權權益；

(Ii)擁有賣方擔保的任何抵押、信託契據、票據或其他債務的五(5%)或以上，如果該權益至少等於賣方資產價值的五(5%)；(Iii)是作為公司組織的供應商的高級管理人員或董事；或(Iv)是在協議簽署時作為合夥企業組織的供應商的合作伙伴，並且在組織的所有權發生任何變化後三十五(35)個歷日內。

二、
此外，供應商應從其簽約提供商那裏收集披露信息，並及時向健康計劃提供商提供所述披露信息：(I)在認證和重新認證階段；(Ii)在簽約提供商與供應商之間簽署提供商協議時；(Iii)在

服務提供方所有權的任何變更的三十五(35)個日曆日；以及

(Iv)應健康計劃或機構的要求，隨時提供本文所述的任何或全部信息。

d.
賠償。在不限制Health Plan在協議中的賠償條款下的權利的情況下，供應商將賠償國家因任何人的身體傷害(包括導致死亡的傷害)或財產損壞而產生的任何和所有索賠、損害、法律訴訟、費用、判決、費用和任何其他責任

 

 

如果此類人身傷害或財產損失是由於供應商、其員工、代理人或分包商的疏忽所致，則可能因供應商在項目合同項下的表現而引起或與之相關。

e.
供應商激勵安排。供應商應遵守所有提供商激勵計劃監管要求，此外，禁止任何誘使參與提供商限制醫療必要服務的財務激勵安排。
f.
僱用未經授權的外國人。供應商不得在知情的情況下僱用、僱用或繼續僱用未經授權的外國人在密蘇裏州境內工作。
g.
市場營銷。供應商應將所有營銷計劃和材料提交給健康計劃，而不是機構。

 

3.
供應商對醫療補助成員的義務。
a.
供應商必須確保簽約提供商為有身體或精神殘疾的醫療補助成員提供實體通道、合理的住宿條件和可訪問的設備。
b.
供應商必須遵守計劃合同和監管要求中規定的申訴和申訴程序。
c.
醫療補助會員登記。供應商或其提供者不得通過以下方式影響醫療補助會員的投保：(I)要求或鼓勵醫療補助會員申請不包括在密蘇裏州醫療補助計劃中的援助類別；(Ii)要求或鼓勵醫療補助會員和/或監護人將選擇退出作為替代提供健康計劃福利的選項；(Iii)郵寄或傳真密蘇裏州醫療補助計劃投保表；(Iv)協助醫療補助會員填寫健康計劃投保表；(V)協助醫療補助會員完成在線健康計劃投保；(Vi)為潛在的醫療補助會員複印空白健康計劃投保表；(7)分發空白的健康計劃登記表；

(Viii)參與密蘇裏州醫療補助計劃登記幫助熱線的三方電話；(Ix)建議將Medicaid成員轉移到另一健康計劃；或(X)提供者參與活動以在特定健康計劃中登記Medicaid成員或以任何方式協助Medicaid成員登記健康計劃的任何其他活動。

d.
禁止供應商或其提供者向潛在或已登記的Medicaid成員或機構尋求付款或損害賠償，無論是代表其自身還是代表Health Plan，但適用的費用份額除外。如果這些服務不在綜合福利套餐或計劃合同中定義的附加健康福利中，供應商或其提供者必須通知Medicaid成員這些服務不在其中，並讓Medicaid成員確認該信息。如果Medicaid會員仍要求提供服務，則供應商或提供者應在提供服務之前獲得書面確認(私人支付協議)。儘管有上述規定，但如果供應商或其提供者就向醫療補助會員提供的服務向供應商或健康計劃提交索賠，則先前與醫療補助會員達成的協議無效。
e.
追溯資格。除新生兒外，健康計劃不應負責就所提供的服務向供應商或其提供商支付的任何款項

 

 

在醫療補助成員加入健康計劃之前，即使服務日期在追溯資格的既定期限內。

f.
消費者保護。供應商不得開發不準確或誤導、混淆、欺詐或欺騙Medicaid成員的營銷材料，或以其他方式違反聯邦或州消費者保護法律或法規，或包含任何斷言或聲明(無論是書面或口頭的)，即(I)參與者必須參加健康計劃才能獲得Medicaid福利或為了不失去福利，或(Ii)健康計劃得到CMS、聯邦或州政府或類似實體的認可。
g.
醫療補助會員記錄請求。每個醫療補助成員每年都有權免費獲得一份他或她的醫療記錄。附加副本的費用不得超過編制、複製和提供此類記錄所需的時間和材料的實際成本。
h.
提供商及其提供商應在提供服務之前確定Medicaid會員是否有資格享受Medicaid承保服務，但緊急醫療條件下可能無法進行此類驗證的情況除外。此外，供應商將向Health Plan報告在對尋求服務的人員進行驗證後發現此人不是Medicaid成員的任何情況。

 

4.
欺詐、濫用和浪費。
a.
供應商應確保對員工、供應商和分包商進行培訓，瞭解他們各自的責任；其他人的責任；以及如何定義欺詐、浪費和濫用，以及如何以及在什麼情況下報告。
b.
供應商必須全力配合機構或聯邦實體的任何其他州進行的任何調查，以及調查可能導致的任何後續法律行動。此外，供應商應全力配合聯邦和州監督機構進行的任何調查，以及此類調查可能導致的任何後續行政、民事或刑事行動。此類合作應包括但不限於應要求提供信息、查閲記錄以及為面談目的與員工、分包商、供應商和顧問進行接觸。
c.
如果機構確定存在欺詐或類似風險的合理可能性，該實體可隨時檢查、評估或審計供應商。
d.
如果機構指示，健康計劃或供應商應暫停向任何提供者付款，等待任何州或聯邦對涉嫌欺詐或濫用行為的審查或調查。
e.
舉報人保護。賣方應遵守美國法典第41編第4712條的規定，該條款規定承包商、分包商、受讓人或受讓人的僱員不得被解僱、降級或以其他方式受到歧視，以報復“告密”。此外，任何協議、政策、形式或僱用條件都不能放棄對舉報人的保護。鼓勵供應商的員工、供應商或分包商舉報欺詐、浪費和濫用行為。供應商應書面通知其員工、供應商或分包商，他們受到聯邦舉報人權利和補救措施的約束。此通知必須使用員工的主要母語。

 

5.
記錄/審計。
a.
供應商應在任何審計、評估或檢查(從本協議開始至十(10)日)方面與代理機構或這些實體的指定人員合作

 

 

自本協議結束之日或最後一次審核之日起數年內(以較遲者為準)供應商或代表的場所、實體設施、設備、書籍、記錄、合同、計算機或其他與本協議項下的活動、健康計劃以及潛在和已登記的醫療補助成員有關的電子系統。此類審計、評估或檢查可能涉及所執行的服務和活動的任何方面，或確定計劃合同項下的應付金額。

b.
如上所述的審計、評估或檢查的權利應包括任何供應商分包商。

 

6.
索賠要求。
a.
賣方應遵循經修訂的RSMO 376.383和376.384規定的索賠處理要求。
b.
賣方應將適用的及時備案要求告知其提供商網絡；

(I)在與醫療服務提供者達成協議的情況下，供應商應建立對健康計劃遭遇的合理詳細報告，以滿足健康計劃的遭遇數據報告要求；(Ii)如果是由網絡外的服務提供者提供的服務，健康計劃和供應商應遵守有關及時提交要求的州法律；以及(Iii)在及時提交要求的情況下，處理的第一項索賠，無論是已付款還是被拒絕，都應符合這些準則。

 

7.
在美國境外。供應商根據本計劃合同提供的所有服務和功能均應在美國執行。此外，供應商不得將與程序有關的任何數據存儲或傳輸到美國以外的站點。

 

 

附件E-14

 

內布拉斯加州州的具體要求

 

本附件是國歌公司(“承包商”)代表其附屬公司內布拉斯加州社區護理健康計劃公司d/b/a健康之藍(下稱“社區護理”)和“服務研究中心”(“分包商”)之間的協議(“協議”)的附件，幷包含在協議中。本展品適用於向內布拉斯加州衞生與公眾服務部醫療補助和長期護理分部(下稱“該州”)提供的供應商服務或為該州政府提供的供應商服務。如果本協議中的任何規定與本協議中的規定相沖突，則本附件中的規定應適用於為參加該州管理保健計劃(“醫療補助”)的成員提供的分包商服務。內布拉斯加州與社區保健之間的醫療補助管理式保健身體健康、行為健康和藥房服務合同(“州合同”)的條款在此併入本附件。如果國家未在預定生效日期之前批准本文所指的分包合同，則分包商同意在獲得國家批准後執行該分包合同。

 

1.
就本附件而言，本附件中的任何大寫術語應具有與國家合同中定義的相同的含義。

 

2.
監控。分包商負責忠實履行本協議，並應制定內部監督程序和程序，以確保遵守。分包商應與國家、其代理人和/或社區關懷組織充分合作，監督本協議，包括但不限於跟蹤和/或審計活動，這些活動可能要求分包商報告進展和問題，提供文件，允許隨機檢查其設施，參加預定的會議和監測，迴應糾正行動計劃的請求，並根據國家的要求提供報告。在協議監測方面的合作和在協議監測期間提供文件將不會對國家或社區護理造成額外費用。

 

3.
分包商合同要求。本合同各方應遵守適用於根據本附件提供的服務的所有法規要求，包括但不限於42 CFR 431、42 CFR 433、42 CFR Part 438.6、42 CFR 438.230、42 CFR 440、42 CFR 457和42 CFR 494的所有適用要求。除非經社區關懷中心另行批准，分包商及其員工應直接履行本合同項下要求的所有服務，而不是根據分包商與任何其他個人或實體(“簽約提供者”)之間的任何分包合同。如果本合同項下分包商負責的服務的任何部分是由合同提供商為分包商或代表分包商提供的，則分包商應負責確保該合同提供商按照分包商在本協議和本附件下的所有義務提供此類服務，包括但不限於維持所需的保險，使成員不會因合同提供商向此類成員提供的任何服務或用品的費用而受到損害，並遵守下列法律：

 

K.
1964年《民權法案》第六章(公法88-352)；
L.
1972年《教育修正案》第九條(關於教育、方案和活動)；

 

 

 

M.
1975年《年齡歧視法》；

 

N.
1973年《康復法案》；

 

O.
美國勞工部根據41 C.F.R.第60-741條規定的規則和條例；以及

 

P.
《1973年聯邦康復法案》(公法93-112)第504節和《聯邦判例彙編》第20編第741部分引用了美國勞工部的規定。

 

Q.
1972年《教育修正案》第九條(關於教育方案和活動)，如果適用的話。

 

4.
舉報欺詐和虐待行為。分包商應配合社區關懷組織的反欺詐合規計劃。如果分包商發現與根據本協議提供的服務有關的任何實際或疑似欺詐、濫用或不當行為，違反州或聯邦法律，分包商應立即直接向社區護理醫療補助合規官報告此類活動。

 

5.
財政激勵。本協議中的任何條款都不應、也不得被解釋為對分包商扣留醫療必要服務的任何財務激勵。

 

6.
保持無害。
A.
分包商同意，在任何情況下，包括但不限於社區護理的不付款、社區護理的破產或違反本協議，分包商不得就根據本協議提供的服務向訂閲者、註冊人、已向其提供服務的人或代表投保人行事的人開具賬單、收費、收取保證金、向訂閲者、註冊人、已向其提供服務的人尋求報酬或補償，或對其有任何追索權。這並不禁止分包商收取承保證據中明確規定的共同保險、免賠額或共同賠付，或在按服務收費的基礎上向上述人員提供的未承保服務的費用，也不禁止分包商向健康保險公司或其繼承人進行任何追索。

 

B.
分包商還同意，本條款在本協議終止後仍然有效，無論是什麼原因引起的終止，並應被解釋為社區關懷成員的利益。

 

C.
分包商同意在社區關懷拒絕或其他未能為分包商根據本協議提供的服務支付費用的情況下，使國家和成員不受損害。

 

 

7.
賠償。

 

A.
除本合同另有規定外，承包商與其分包商之間提供承保服務的所有分包合同應包含分包商的協議，以賠償、保護和保護國家、其官員、代理人和員工以及每個成員不受因支付分包商的任何債務或履行其任何義務而產生的與本合同有關的任何責任。

 

B.
分包商還同意，在承包商違反分包合同、終止分包合同或承包商資不抵債的情況下，分包商應在國家向承包商支付款項的任何月份的剩餘時間內提供所有服務並履行其根據分包合同承擔的所有義務，並應履行其關於將成員轉移給其他供應商的所有義務，包括記錄保存、查閲和報告要求，其所有此類契諾、協議和義務在本合同和任何分包合同終止後仍應繼續存在。

 

8.
非歧視性。

 

在履行本合同期間，分包商同意如下：

A.
分包商不得因種族、宗教、膚色、國籍、性別、性取向、性別認同或年齡而歧視任何僱員或應聘者。分包商還同意遵守1990年《美國殘疾人法》(公法第101-336號)，42 USC 12101，以及相關的適用聯邦法規的規定，禁止在任何計劃或活動中歧視其他合格的殘疾人。分包商同意根據要求提供所需的合理住宿。分包商將採取平權行動，確保申請者得到聘用，並確保僱員在受僱期間得到不分種族、宗教、膚色、民族血統、性別、年齡或殘疾的待遇。此類行動應包括但不限於：僱用、升級、降級或調動；招聘或招聘廣告；裁員或解僱；工資或其他形式的補償率；以及選擇接受培訓，包括學徒。分包商同意在可供僱員和求職者使用的顯眼處張貼通告，説明本非歧視條款的規定或其非歧視性做法。

 

B.
分包商應在由分包商或代表分包商發佈的所有招聘或廣告中説明，所有符合條件的申請者將不分種族、宗教、膚色、國籍、性別、性取向、性別認同、年齡或殘疾，均可獲得聘用考慮。

 

C.
分包商應向與其有集體談判協議或其他合同諒解的每個工會或工人代表發送通知，通知該工會或工人代表

 

 

分包商根據本節作出的承諾，並應將通知的副本張貼在可供僱員和求職者使用的顯眼位置。分包商將對任何分包合同或採購訂單採取國家可能指示的行動，以此作為執行此類規定的手段，包括對不遵守規定的制裁。

 

D.
分包商應遵守所有適用條款，並提供經修訂的1965年9月24日11246號行政命令所要求的所有信息和報告，以及勞工部長的規則、法規和命令，並將允許管理機構和勞工部長訪問其賬簿、記錄和賬目，以進行調查，以確定是否遵守這些規則、法規和命令。

 

E.
如果分包商不遵守任何上述規則、法規或命令的非歧視條款，本展品和合同可全部或部分被取消、終止或暫停，承包商可根據1965年9月24日11246號行政命令(經修訂)中授權的程序被宣佈沒有資格獲得進一步的政府合同或聯邦援助的建築合同，並可根據法律規定或另有規定施加此類其他處罰和援引補救措施。

 

F.
分包商應在每份分包合同或採購訂單中包括11246號行政命令第202節第(1)至(7)款的規定，除非勞工部根據1965年9月24日11246號行政命令204節發佈的規則、法規或命令予以豁免，以使這些規定對每個分包商或供應商具有約束力。對分包商遵守本合同非歧視條款的監督應在定期安排的質量保證審計期間完成。分包商收到的任何涉嫌違反本節要求的報告，連同分包商針對該報告提出的任何關於指控違規的建議解決方案，應在五(5)個工作日內向國家報告。在與承包商協商後，國家應向分包商通報它認為為解決違規行為而採取的任何進一步行動。承包商將對任何分包合同或採購訂單採取管理機構可能指示的行動，以此作為執行此類規定的手段，包括對不遵守規定的制裁；但是，如果由於管理機構的指示，承包商捲入或受到與分包商的訴訟威脅，承包商可要求美國提起或介入此類訴訟，以保護美國的利益。如果適用，承包商應遵守1972年《教育修正案》第九條(關於教育計劃和活動)。

 

9.
第三方受益人。國家是國家與社區護理之間的合同以及社區護理與分包提供者簽訂的任何分包合同或提供者協議的預期第三方受益人，因此，國家是

 

 

有權獲得根據法律給予第三方受益人的救濟。本展品不會、也不打算為任何成員、提供商、提供商網絡、分包商、委託分包商、供應商、公司、合夥企業或其他任何類型的組織創造任何權利、利益或利益。

 

10.
唱片。分包商應根據行業標準和監管要求，包括但不限於與成員信息保密有關的任何適用法律，保存與向成員提供的服務有關的醫療、財務和行政記錄。此類記錄應由分包商保留十(10)年或國家或CMS的記錄保留政策要求的其他期限，或法律要求的其他期限。分包商應根據法規要求，向州和聯邦機構提供與本合同項下提供的服務的審計相關的審查記錄。分包商應擁有每次臨牀會診的可用醫療記錄。分包商應允許社區關懷中心或其指定代理審查與向成員提供的服務直接相關的記錄，方法是在社區關懷中心發出合理通知後，在正常營業時間內，將此類記錄提供給社區關懷中心進行非現場審查，或在分包商的設施內進行現場審查。分包商應獲得成員關於其醫療記錄的所有必要的釋放、同意和授權，以允許社區關懷中心訪問這些記錄。分包商應應要求免費及時提供上述記錄。雙方在本節項下的權利和義務在本協定終止後繼續有效。為了審計的目的，社區關愛機構、DMS、監察長辦公室及其授權的其他州和聯邦機構應完全訪問社區關愛機構成員的醫療記錄。

 

所有記錄應在本合同的整個有效期內以及本展品終止後的十(10)年內保存，並供授權的聯邦和州政府人員審查，但已進行審計或審計結果未解決的情況除外。在這種情況下，記錄應保存十(10)年或直至所有問題最終解決，以較晚的時間為準。

 

11.
記錄的可用性。
H.
國家或其正式授權的代表應為財務審計或項目審查的目的，接觸與本展品直接相關的任何賬簿、文件、文件、記錄或其他證據。

 

I.
分包商應提供所有記錄(包括但不限於財務和醫療記錄)，費用由分包商承擔，供授權的聯邦和州人員或任何正式授權的州或聯邦機構進行行政、民事和/或刑事審查、審計、評估、檢查、調查和/或起訴。訪問將通過現場審查記錄或由國家酌情在正常營業時間內通過郵件進行，除非有緊急情況，在這種情況下，訪問將由國家隨時或通過郵件進行。分包商應在提出請求後二十(20)個工作日內將所有記錄郵寄至國家，除非國家或監管要求另有規定。請求的記錄

 

 

不得向國家或任何正式授權的州或聯邦機構免費提供。

 

J.
分包商應應任何授權政府機構的要求，向任何正式授權的政府機構提供所有記錄，包括但不限於財務、行政和醫療記錄。國家以及任何經授權的州或聯邦機構或實體應有權通過檢查、評估、審查或請求(無論是宣佈的或未經宣佈的或其他方式)評估與本協議有關的任何記錄，包括但不限於醫療記錄、賬單記錄、財務記錄和/或與所提供的服務有關的任何記錄、服務的質量、適當性和及時性和/或與行政、民事和/或刑事調查和/或起訴有關的任何記錄，並且此類評估、檢查、審查或請求在執行或請求時應在分包商的立即合作下進行。應要求，分包商應協助進行此類審查，並提供完整的醫療記錄副本。任何經授權的政府機構均可使用這些記錄履行其授權職責、審查、審計、行政、民事和/或刑事調查和/或起訴。

 

K.
分包商承認，HIPAA法規並不禁止向衞生監督機構披露受保護的健康信息(PHI)。

 

12.
任務。未經社區關懷中心或州政府事先書面同意，分包商不得轉讓本協議。

 

13.
附加要求。
A.
分包商不得與美國以外的任何分包商簽訂分包合同。

 

B.
如果適用，分包商應參與質量評估/績效改進(QAPI)活動(包括100%以格式正確的文件形式提交所有符合條件的遭遇，並提供完整、及時和準確的遭遇記錄)。

 

C.
分包商證明其或其委託人或其任何分包商目前未被任何聯邦機構或該州的任何部門、機構或政治分區禁止、暫停、提議取消資格、宣佈不合格或自願排除訂立本協議。在本協議中，“委託人”是指高級管理人員、董事、所有者、合作伙伴、關鍵員工或其他負有主要管理或監督責任的人員，或對分包商的運營具有關鍵影響或實質性控制的人員。

 

D.
分包商同意遵守42 CFR中提出的要求

455.100至455.106(關於分包商披露所有權和

 

 

控制信息和披露分包商業主和其他人員違反Medicare、Medicaid或Title XX服務計劃的刑事犯罪的信息)，並將同意在初始合同時、合同續簽時和/或在社區關懷中心提出要求時提供必要的披露。分包商還同意在14天內將所需披露的任何變化通知社區關懷中心，但分包商應在收到任何此類定罪、延期裁決和所有類型的審前轉移計劃的通知後立即通知社區關懷中心，如42 CFR 455.106所述。

 

E.
授權的轉授。社區關懷應監督其委託給任何分包商的任何職能和責任，並對其負責。分包商同意下列條款。
(a).
應有一份書面協議，明確規定：

 

(i)
分包商的委託活動和報告責任；

 

(Ii)
分包商同意遵守所有適用的醫療補助法律和法規，包括適用的次級法規指南和合同條款；

 

(Iii)
國家、CMS、HHS監察長、總審計長或其指定人有權審計、評估和檢查分包商或分包商的任何賬簿、記錄、合同、計算機或其他電子系統，這些系統涉及所執行的服務和活動的任何方面，確定國家合同項下應支付的金額，或存在欺詐或類似風險的合理可能性；

 

(Iv)
分包商應提供與其醫療補助成員有關的場所、物理設施、設備、書籍、記錄、合同、計算機或其他電子系統；

 

(v)
自合同期最後日期或任何審計完成之日起十(10)年內進行審計的權利，以較晚者為準；以及

 

(Vi)
規定如果分包商表現不佳，可撤銷委派或實施其他制裁。

 

 

(b)
社區關懷應持續監控分包商的表現，並至少每年對分包商進行一次正式審查。

 

(c)
如果社區關愛發現不足或需要改進的地方，社區關愛和分包商應採取糾正措施。

 

(d)
社區關懷應確保分包商遵守42 CFR 438中的要求。
F.
補救措施。國家有權對分包商援引本協定中規定的任何補救措施，包括要求終止本協定的權利，其理由包括援引針對社區護理的補救措施或要求終止本協定的每一個理由。

 

14.
HIPAA
A.
分包商應遵守並應確保其分包商遵守1996年《醫療保險可攜帶性和責任法案》(公共法律第104-191號)以及《美國聯邦法典》第42編17931版的《醫療信息技術促進經濟和臨牀健康法案》。序列號。分包商及其分包商必須將通過履行本協議所包括的服務而獲得的所有信息視為機密信息，前提是根據州和聯邦法律、規則和法規提供保密處理。這包括但不限於與國家計劃的申請者或接受者有關的信息。分包商及其分包商不得使用所獲得的任何此類信息，但為適當履行分包商和/或其分包商的義務並確保分包商在本合同項下的權利或分包商在與分包商的任何分包合同下的權利所必需的情況除外。儘管社區關懷和分包商之間的《商業夥伴協議》中有任何相反的規定，分包商同意在違反PHI的情況下遵守以下通知要求：
i.
違約通知。分包商應在發現任何違反非安全PHI的情況時立即通過電子郵件或網絡形式通知社區關懷中心和國家，除非國家另有書面指示；或在24小時內通過電子郵件或網絡形式通知任何可疑的安全事件、違反本協議的入侵或未經授權使用或披露PHI，或影響本協議的機密數據的潛在丟失。

 

二、
分包商應立即調查此類安全事件、違規或未經授權使用或泄露PHI或機密數據。在發現後72小時內，分包商應通知社區關懷中心和國家，除非另有書面指示：(A)發現日期；

 

 

(B)所涉及的數據元素及涉及的數據範圍；(C)已知或合理地相信曾不當使用或披露潛在危險信息或機密數據的未經授權人士的描述；(D)有關潛在危險信息或機密數據被認為在何處被不當傳輸、發送或利用的描述；(E)有關不當使用或披露的可能原因的描述；及(F)是否觸發了任何要求個別通知違規行為的聯邦或州法律。

 

三、
社區關懷將與分包商協調，以確定要求分包商採取的緩解違規行為的其他具體行動，其中可能包括通知個人或其他當局。所有相關費用應由分包商承擔。這可能包括但不限於與通知受影響個人相關的費用。

 

四、
如果分包商簽訂了與本協議有關的分包合同，其代理人收到本文所述的PHI，則所有此類分包合同或下游協議應包含與本協議相同的事故通知要求。未在任何分包合同或協議中包括此類要求可能會導致本協議終止。

 

 

附件E-15

 

內華達州特定要求內華達州公司的社區護理健康計劃。

D/B/A國歌藍十字和藍盾醫療保健解決方案

 

本附錄將補充內華達州d/b/a國歌藍十字和藍盾醫療解決方案公司與分包商簽訂的經批准後生效的《社區關懷健康計劃》(以下簡稱《計劃》)，並將與《協議》的條款同時生效。本附錄僅限於有關向PLAN或代表PLAN提供服務的條款和條件，以履行PLAN對內華達州醫療保健融資和政策分部(“DHCFP”)的合同責任，該責任涉及經修訂的HKFP和PLAN之間合同項下的所有活動。

 

如果本附錄中包含的任何條款與本協議的條款和條件相沖突，則以本附錄中包含的條款為準。

 

就本附錄而言：

i.
“計劃”一詞應指合同簽字方內華達州公司的社區護理健康計劃；
二、
“國歌”係指本計劃的母公司Anthem；
三、
“分包商”一詞應指與內華達州社區護理健康計劃公司或國歌簽訂書面合同的任何第三方；
四、
“合同”一詞應指本計劃與DHCFP之間存在的合同；以及
v.
“成員”一詞應指由該計劃指派接受管理性護理的個人。

 

1.
分包商明白，所有帶有國歌或計劃的分包合同，包括委託協議，都必須以書面形式簽訂，並且必須包含計劃與KhFP合同中規定的所有適用項目和要求。分包商理解，本附錄可能需要在DHCFP修改其與計劃的合同的基礎上進行進一步修改。分包商同意遵守合同中適用於分包商服務或活動的所有相關條款，具體包括但不限於與保密、聯邦健康保險可攜帶性和責任法案要求、保險要求和記錄保留有關的條款。此外，分包商瞭解，本協議和本附錄必須事先得到DHCFP的批准。

 

2.
分包商應賠償並使內華達州及其官員、代表和員工免受因本協議或本附錄項下分包商的服務或工作而產生或與之相關的任何和所有責任、損失、和解、索賠、要求和任何種類的費用(包括但不限於律師費)。

 

3.
在本協議期限內，分包商應自費獲得和維護專業責任保險、一般責任保險、財產和

 

 

意外傷害保險和其他種類的保險，金額由雙方決定，按雙方決定的適當條款和條件向公司投保。

 

4.
分包商同意遵守所有適用的法律和法規，包括但不限於保險法規和條例、聯邦醫療保險和醫療補助法規、條例以及CMS和KhFP指令、健康保險可攜帶性和責任法案、健康信息技術促進經濟和臨牀健康法案(HITECH法案)、1964年民權法案第六章、1972年教育修正案第九章(關於教育計劃和活動)、1975年年齡歧視法案、1973年康復法案、美國殘疾人法案、平等就業機會法案(行政命令11246和11375)，《科普蘭反回扣法》(18U.S.C.874和第40 U.S.C.276c)、經修訂的《戴維斯-培根法》(第40 U.S.C.276a至a-7)、《合同工時和安全標準法》(第40 U.S.C.，327-333)、《根據合同或協議作出的發明權》、《清潔空氣法》(42 U.S.C.7401 et quq.)、經修訂的《聯邦水污染控制法》(33 U.S.C.1251 et seq.)、《伯德反遊説修正案》(《美國聯邦法典》第31卷，第1352頁)、《取消律師資格和暫停律師資格》(行政命令12549和12689)、《能源政策和節約法案》。此外，分包商同意，根據本附錄和本協議執行的任何服務應符合並遵守本計劃對CMS、KhFP和內華達保險公司(“NVDOI”)的義務。

 

5.
分包商同意賬簿、合同、記錄(書面的、電子的、與計算機有關的或其他)、精算報告、財務報表、醫療記錄、患者護理文件、質量保證數據，使用美國衞生與公眾服務部(HHS)部長指定的數據和信息集，或部長與分包商的國家、設施、會計程序和慣例協商後批准的替代數據，以及分包商或其受讓人與所提供服務的任何方面有關的其他記錄，福利負債對賬，本協議項下應付金額的檢查和確定，確保財政償付能力，確保可獲得性和質量保證標準，促進解決合同項下產生的爭議和調查任何涉嫌醫療補助或醫療保險欺詐或濫用，或祕書認為執行合同所必需的，應在正常營業時間內接受檢查、檢查、複製和審計，在不同但必要的時間，由美國國家衞生研究院或其合同審查員(S)、國家衞生委員會和國家衞生局或其合同審查員(S)、內華達州總檢察長或州立法審計師、美國總審計長、美國總會計師辦公室、醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)、國歌、計劃或這些實體的任何授權代表，或法律允許的任何其他個人或實體。
a.
與本附錄有關的所有賬簿、記錄、報告和報表必須保留(I)十(10)年或(Ii)法律規定的更長時間。保留期從通過國歌和/或本計劃支付相關商品或服務之日起，或從本附錄終止之日起，以較晚的日期為準。記錄保留時間應按法規規定延長，

 

 

在安排或進行審計時，或在發生任何已發起或正在進行的訴訟或上訴的情況下，超過十(10)年或更長時間的規則或規定。檢查、評估和審計的權利也應從合同期的最終日期或審計完成之日起延長至十(10)年，以較晚的時間為準，除非：(I)CMS確定有特殊需要將特定記錄或一組記錄保留較長時間，並在正常處置日期前至少三十(30)天通知分包商；(Ii)分包商已發生終止、糾紛、欺詐或類似過錯，在這種情況下，保留期限可延長至終止、爭議、欺詐或類似過錯最終解決之日起十(10)年；或(Iii)CMS確定存在合理的欺詐可能性，在這種情況下，它可以隨時檢查、評估和審計分包商。

b.
分包商應在其總辦事處保存分包商、本計劃和(如適用)本計劃成員之間的所有交易的充分賬簿和記錄。
c.
分包商同意遵守《計劃》根據內華達州或聯邦法律或根據其各自與dhfp簽訂的合同接受的所有審計請求和檢查。
d.
分包商同意遵守所有聯邦和州會計程序和要求。
e.
計劃和/或國歌可在必要的範圍內檢查、檢查和審計所有賬簿和記錄，以確保履行本附錄項下的所有義務，但受分包商和國歌之間的協議的限制。該計劃還應有權按照行業標準和/或州法律法規，根據本計劃或該計劃制定的定期時間表，至少每年對分包商的績效進行正式審查和審計。如果計劃確定了缺陷或需要改進的地方，分包商必須採取糾正措施。如果分包商的表現不合格或不合格，本計劃和/或國歌將撤銷本協議和本附錄，或實施制裁。

 

6.
在本協議生效期間，分包商及其員工應確保並維護根據本協議和本附錄正確履行其職責所需的任何許可證和/或許可。

 

7.
為了遵守2005年《赤字削減法案》的第6032條，並作為直接或間接從內華達州醫療補助計劃獲得付款的條件，分包商應：
a.
為其所有員工(包括管理層)以及分包商的任何承包商或代理人制定書面政策，提供關於根據美國法典第31章第3729至3733節建立的虛假索賠法案、根據美國法典第31章第38章建立的虛假索賠和聲明的行政補救措施、與虛假聲明和聲明的民事或刑事處罰有關的任何州法律以及此類法律下的舉報人保護的詳細信息，涉及此類法律在防止和發現聯邦醫療保健計劃中的欺詐、浪費和濫用方面的作用(如1932年社會保障法第1128B(F)節所定義)；
b.
作為此類書面政策的一部分，包括關於分包商發現和防止欺詐、浪費

 

 

和虐待；
c.
在任何員工手冊中包括對8(A)中所述法律的具體討論、作為舉報人受到保護的員工的權利以及分包商發現和防止欺詐、浪費和濫用的政策和程序；
d.
確保任何代表分包商行事的承包商或代理商採用政策；
e.
就適用的聯邦和州法律法規對員工進行培訓；
f.
確保在僱用之日起30天內向新員工傳播信息；
g.
在規定的時間範圍內保存員工受過教育的文件；以及
h.
維護有關員工教育的文件，並使其隨時可供州或聯邦官員和計劃審查。

 

 

 

8.
對於合同中的要求，該計劃和國歌保留對該公司的最終責任。本計劃和國歌應要求分包商對因分包商根據《協議》和/或本附錄採取的行動所要求的任何處罰或糾正行動計劃負責。分包商應協助《計劃》迴應因分包商根據《協議》和/或本附錄採取行動而產生的任何問題或關注點。此外，分包商在沒有事先書面批准國歌的情況下，不得就本協議或本附錄項下的任何工作簽訂任何後續協議或分包合同，但以下國歌除外

(A)分包商的關聯公司和(B)下文定義的“現有分包商”。需要事先書面批准的，不得無故扣留或者拖延。分包商為國歌或計劃服務而使用的任何分包商，不得解除分包商對國歌和計劃的法律責任。就本協議和本附錄而言，“聯屬公司”應為控制、受分包商控制或與分包商共同控制的公司。就本節而言，“控制”指的是多數股權。

 

9.
國歌或計劃應暫停或撤銷本附錄和本協議，如果DHCFP、國歌或計劃確定分包商：
a.
財務狀況不佳；
b.
在經營業務時使用對被保險人或公眾造成危險或傷害的方法或做法；或
c.
在判決成為最終判決後60天內，沒有在內華達州支付任何對其不利的判決。

 

10.
如果分包商在提出請求之日止的12個月內進行了總額超過25,000美元的業務交易，則分包商應在不遲於祕書提出請求之日、內華達州保險事業部計劃和/或國歌(視具體情況而定)提出請求之日後三十(30)個日曆日內提供關於分包商所有權的完整信息。如果分包商未能在三十(30)個日曆日內提供所有權信息

 

 

如果分包商收到與未能提供所有權信息直接相關的經濟處罰，則分包商應對評估的處罰負責國歌和/或計劃。

 

11.
分包商應配合國歌的反欺詐合規計劃。如果分包商發現任何與根據本合同提供的服務有關的實際或可疑的欺詐、濫用或不當行為，違反州或聯邦法律，則分包商應立即將任何可疑的接收方或提供商欺詐或濫用行為通知國歌和/或計劃。然後，國歌和/或計劃應立即將涉嫌欺詐或濫用的情況通知KhFP。

 

12.
如果適用，分包商或其分包商在履行其在本合同項下的義務時準備的任何報告、研究、調查、遭遇數據、財務信息、照片、底片或其他文件或圖紙、或軟件或修改(專有軟件除外)應為PLAN、ANONSE或DHFP的專有財產，所有此類材料應在本協議或本附錄完成、終止或取消後由分包商或其分包商匯回PLAN、ANOSE或STATION。此類匯款應按要求並按照本計劃、國歌或DHCFP規定的格式轉發。分包商應承擔全部合規費用。未經事先書面同意，分包商及其分包商不得將此類材料用於、自願允許或導致將此類材料用於履行本合同項下分包商義務以外的任何目的。儘管有上述規定，對於任何受專利、商標或版權保護的授權使用的材料，本計劃、國歌和DHCFP不應擁有任何專有權益。分包商就與本協議或本附錄有關的服務簽訂的所有分包合同應反映本款的要求。計劃、國歌和dhfp同意以保密方式處理所有承包商專有信息。

 

13.
由於聯邦資金用於支付全部或部分協議和/或本附錄，分包商通過簽署本附錄證明，其或其委託人目前沒有或可能被任何聯邦部門或機構禁止、暫停、建議取消資格、被宣佈不合格、自願排除參與本交易。本證書是根據42 CFR第1002.3部分作出的，

42 USC 1320a-7(B)(8)和實施行政命令12549，吊銷和暫停律師資格的條例，28 CFR第67部分，67.510節，作為1988年5月26日聯邦登記冊的第七部分出版(19160-19211頁)。本款應包括在分包商根據本協議和/或本附錄履行的服務或工作所簽訂的任何分包合同中。

a.
如果分包商或相關人員已被禁止、暫停或排除在聯邦計劃之外，或未能完全披露本文要求的所有罪行、制裁或違法行為，則分包商將被立即取消僅基於可能成為排除基礎的一個或多個事實的合同資格。但是，根據計劃、國歌、DHCFP或CMS被排除在Medicaid風險合同之外的分包商將被拒絕簽訂合同，或者現有合同將被取消。這一段

 

 

應包括在分包商根據本協議和/或本附錄執行的服務或工作所簽訂的任何分包合同中。

b.
分包商應對其員工和承包商進行初步和持續的月度篩選，以確定他們中是否有任何人被排除在參加Medicare、Medicaid、SMIP或任何聯邦醫療保健計劃(如《社會保障法》第1128B(F)節所定義)之外，並且沒有僱用或與已被排除在外的個人或實體簽訂合同。應要求分包商立即向計劃報告發現的任何排除信息。
c.
如果分包商確定篩選人員已成為不合格人員，則分包商將採取適當措施解除該篩選人員對與聯邦醫療保健計劃相關的分包商的專業或業務運營的責任或參與，並應將該篩選人員從任何職位上除名，至少在篩選人員恢復參與聯邦醫療保健計劃之前，聯邦醫療保健計劃或以其他方式直接或間接支付篩選人員的全部或部分補償或由篩選人員提供、訂購或規定的項目或服務。如果分包商確定被篩查人員是被指控犯有《美國法典》第42編第1320a-7(A)條規定範圍內的刑事犯罪的不合格人員，或在被篩查人員受僱期間或合同期限內被建議排除在外，則分包商應採取一切適當行動，確保該被篩查人員的責任不會、也不應對向任何受益人、患者或居民提供的護理質量或向任何聯邦醫療保健計劃提交的任何索賠產生不利影響。排除名單-“排除名單”是指美國衞生與公眾服務部監察長辦公室的排除個人/實體名單(位於http://www.oig.hhs.gov))和總務管理局的被排除在聯邦計劃之外的締約方名單(位於http://www.epls.gov).不合格人員-“不合格人員”是指：(A)在分包商訪問此類排除名單之日，被排除、禁止、暫停或以其他方式不符合參加聯邦醫療保健計劃或聯邦採購或非採購計劃的資格的任何個人或實體；或(B)被判犯有美國法典第42篇第1320a-7(A)款規定範圍內的刑事犯罪，但尚未被排除、禁止、暫停或以其他方式宣佈不符合資格的任何個人或實體。
d.
任何人不得因殘疾和/或殘疾、年齡、種族、膚色、宗教、性別或民族血統而被排除在本協議和本附錄的履行過程中或在分包商的僱傭實踐中受到歧視，或被剝奪其利益，或以其他方式受到歧視。分包商不得使用任何具有基於殘疾和/或殘疾、年齡、種族、膚色、宗教、性別或民族血統的歧視的政策或做法。分包商必須張貼不歧視通知，告知員工和成員適用的不歧視政策和做法。

 

14.
分包商同意在本協議或本附錄項下執行的所有服務應在美利堅合眾國進行，並且分包商同意

 

 

該分包商不得向位於美利堅合眾國境外的任何金融機構、實體或個人提供本協議或本附錄項下提供的物品或服務的任何付款。

 

15.
分包商同意遵守並協助執行《計劃》和/或《國歌》，以符合DHCFP制定的任何報告要求。

 

16.
國歌/健康計劃必須與分包商簽訂書面協議，明確委派給分包商的活動和報告責任，並規定如果分包商的表現不佳或不合格，則撤銷授權或實施制裁。

 

17.
分包商通過簽署本附錄，盡其所知和所信，證明聯邦資金未根據45 CFR第93部分和31 USC 1352進行遊説。分包商應根據45 CFR第93部分披露使用非聯邦資金的遊説活動。

 

18.
根據分包商代表計劃和/或國歌提供的服務和/或完成的工作，分包商應承擔附件I中適用於分包商的項目的義務。

 

19.
本協議的結構不得用於向拒絕或限制服務的提供者和分包商提供財政或其他獎勵，任何此類規定都是無效和無效的。

 

20.
該協議不得包含所謂的“惡作劇”條款，任何此類條款都是無效和無效的。

 

附件I

 

根據分包商提供的服務或完成的工作，分包商應承擔以下適用事項的義務。

 

(a)
分包商應免除成員對所提供服務的費用的責任，但成員支付的任何象徵性付款或不在承保範圍證據範圍內的服務除外。

 

(b)
作為醫生的分包商將在本協議涵蓋的期間內向每個成員提供本協議所涵蓋的保險證據和本協議所要求的所有醫療必要服務。

 

(c)
作為醫生的分包商應提供保險合同的證據，以防止因其執業造成的第三人受傷而造成的損失。計劃或國歌(視情況而定)應要求分包商賠償因分包商提供的醫療保健服務而產生的任何責任。

 

(d)
如果服務提供者離開醫生網絡小組，身為醫生的分包商將轉移或以其他方式安排維護其患者成員的記錄。

 

 

(e)
保健記錄可以書面形式保留，或通過縮微膠片或任何其他公認的減小尺寸的形式保留，包括但不限於縮微膠片、計算機磁盤、磁帶和光盤，這些不會對其用於NRS的目的產生不利影響

 

 

629.061。分包商同意按照NRS 629.051、NRS 629.061、NRS 52.260、NRS 52.325、NRS 422.570和42 CFR中列出的所有規定保留醫療記錄

431.17和任何其他適用的聯邦或州法律。

 

(f)
分包商同意，PLAN成員的姓名和地址以及分包商賬簿和記錄中的任何其他材料均應保密，除非用於起訴分包商的訴訟程序中。

 

(g)
分包商同意，根據本協議或本附錄提供的服務的供應商合同和分包商應包括HIPAA的條款，即為祕書、DHCFP或其代理人進行質量審查而獲取醫療記錄方面的合規。每次就診時，衞生保健從業者都可以獲得記錄。

 

(h)
分包商同意，對於醫生和非醫生提供者，提供者合同和僱傭協議應包括確保與本計劃和/或國歌的內部質量保證計劃(IQAP)合作的要求。

 

(i)
分包商應在其關於遵守ADA的政策和程序中處理適用的以下問題：
1.
提供者拒絕治療符合條件的殘疾人，包括但不限於艾滋病毒/艾滋病患者；
2.
分包商在確保提供者獲得關於如何容納合格的殘疾人士、特別是行動不便的報名者、在考場和考試方面的現有資源信息方面的作用；
3.
分包商將如何容納視障和聽障人士，並協助其供應商與這些人進行溝通；
4.
分包商將如何接納患有溝通障礙的個人，並協助其供應商與這些個人進行溝通；
5.
在公共場所舉辦社區活動，作為其提供者和消費者教育責任的一部分，公共場所是合格殘疾人士隨時可以使用和使用的設施；以及
6.
分包商將如何確保其將合格的殘疾個人與在治療成員的疾病、狀況和特殊需求方面擁有知識和專業知識的提供者/專家聯繫起來。

 

(j)
與聯邦合格的醫療保健中心(“FQHC”)簽訂的合同必須包括：
1.
參加醫療補助或醫療保險計劃的證明；
2.
與衞生保健提供者的適當證書有關的要求；以及
3.
合理的償還率，與《計劃》或《國歌》(視情況而定)向與《計劃》或《國歌》(視情況而定)簽訂合同的類似醫療保健提供者提供的償還率大體一致。
(k)
分包商同意，計劃的成員不應對下列任何事項負責
1.
在分包商破產的情況下，分包商的債務；
2.
在本計劃和/或分包商未能收到該計劃和/或分包商對該等服務的付款的情況下向該成員提供的服務；
3.
在與分包商有合同、轉介或其他安排的醫療保健提供者未能收到付款的情況下向會員提供的服務

 

 

來自DCHFP、計劃或此類服務的國歌；
4.
向根據與分包商的合同、推薦或其他安排提供承保服務的服務提供者支付的款項，超過分包商直接提供服務時成員應承擔的金額；或
5.
根據CMS州醫療補助手冊第2086.6.B節，確保在破產期間繼續向成員提供服務。

 

 

 

(l)
分包商同意，在提供與本附錄或本協議相關的服務時，對於其維護或獲得的與成員有關的任何醫療記錄或其他健康和登記信息，分包商同意遵守所有關於保密和披露醫療記錄或其他健康和登記信息的聯邦和州法律。分包商應保護識別特定成員身份的任何信息的隱私，並應建立以下程序：
1.
具體説明信息將在分包商的組織內用於什麼目的；
2.
具體説明它將向誰披露分包商組織以外的信息以及披露信息的目的；
3.
確保僅根據適用的聯邦或州法律，或根據法院命令或傳票發佈醫療信息；
4.
準確、及時地維護記錄和信息；
5.
確保成員及時訪問與其有關的記錄和信息。

 

(m)
分包商同意，如果其按照PLAN與DHCFP合同的要求，為計劃或國歌提供委託認證和重新認證、重新認證或重新任命活動，則應提供委託活動的書面描述以及分包商對這些活動的責任。分包商必須向《計劃》、《國歌》和/或《聯合聲明》提供證據，證明分包商完成了認證活動。計劃和國歌應監督分包商資格認證和重新任命或重新認證過程的有效性。
1.
協助認證過程的分包商應確保供應商按照NAC 679B.0405填寫表格NDOI-901。計劃、國歌和dhfp保留要求和檢查認證流程和支持文檔的權利。分包商還同意允許計劃、國歌、DHCFP和/或其EQRO檢查其認證過程和支持文件。
2.
如果分包商協助初始認證過程，則應使用以下要素來評估從業者當前的執業能力。初始認證流程至少獲取並審查以下信息的主要來源驗證：
i.
該從業者持有在內華達州執業的有效執照；
二、
所有從業人員的有效藥品監督管理局(DEA)證書

 

 

按其許可證範圍授權開具藥品處方的，但參加的所有牙醫除外；

三、
從醫學院畢業並完成住院醫師或其他研究生培訓；
四、
工作經歷；
v.
職業責任索賠歷史；
六、
從業者根據計劃的政策持有現行的、充足的醫療事故保險；
七.
任何撤銷或暫停國家許可證或DEA編號的行為；
八.
任何削減
IX.
OIG或KhFP實施的任何制裁；
x.
任何州或縣醫學會、牙科委員會或任何其他適用的許可或認證實體的任何譴責；
習。
分包商從國家從業者數據庫、內華達州法醫委員會、州骨科醫學委員會、內華達州牙科委員會和計劃中所有其他從業者的任何其他適用許可實體獲得信息；
3.
申請程序包括申請人就以下事項所作的陳述：
i.
任何可能影響目前提供保健的能力的身體或精神健康問題；
二、
有任何化學依賴/藥物濫用史；
三、
有被吊銷執照和/或重罪的歷史；
四、
喪失或限制特權或紀律活動的歷史；以及
v.
對應用程序的正確性/完整性的證明。

 

(n)
對每個潛在的初級保健從業者的辦公室進行初步訪問，包括對現場的結構化審查和醫療記錄保存做法的記錄，以確保符合計劃/國歌的標準。然而，如果該計劃的認證過程符合當前的NCQA標準，則DHCFP不需要進行初始現場訪問。
1.
如果分包商協助重新認證程序，則分包商應至少每隔36個月維護一次重新認證程序的實施證據。分包商應定期審查來自國家從業者數據庫和所有其他適用許可實體的信息以及所有從業者的績效數據，以決定是否續簽參與從業者協議。至少，重新認證、重新認證或重新任命過程的組織是為了核實上文(N)(2)中的現有要素。此外，還應審查以下數據：
i.
成員的申訴和上訴；
二、
質量評審結果；
三、
利用管理；
四、
會員滿意度調查；以及
v.
重新核實醫院特權和當前的執照(如果適用)。

 

(o)
如果分包商因供應商對供應商欺詐、誠信或質量的擔憂而拒絕向供應商認證、重新認證或登記，則供應商需要在5天內向計劃/國歌報告這一情況。計劃和/或國歌必須

 

 

在10個日曆日內通知DHCFP。如果分包商終止、終止或取消服務提供者的資格，分包商必須在5個日曆日內通知計劃和/或國歌。然後，計劃和/或國歌應在10個日曆日內通知KhFP。如果服務提供者的退職、終止或取消註冊是由於涉嫌犯罪行為，或與欺詐或濫用有關的紀律處分，則DHCFP將通知HHS-OIG。

 

(p)
如果分包商與交付系統中介機構簽訂合同，以評估將向成員提供醫療保健服務的提供者的資質，則合同必須包括一項條款，要求交付系統中介機構遵守本計劃和/或國歌確定的評估服務提供者資質的要求。上述合同必須明確規定，計劃、國歌或分包商(視情況而定)有權拒絕或終止與未能遵守計劃、國歌或分包商根據本款規定的要求的任何供應商的合同。《計劃》、《國歌》、《分包商》(視具體情況而定)應至少每年核實交付系統中介機構是否符合《計劃》規定的要求。

 

(q)
分包商必須在15分鐘內以書面形式通知終止合同提供商

(十五)收到或發出終止通知後的工作日。本通知應提供給每一位從終止的提供者那裏接受初級護理或定期被終止提供者看到的成員。

 

(r)
在適用的情況下，分包商同意遵守下列法律，包括但不限於：《海德修正案》對墮胎的限制；以及NRS 689B.520(“團體計劃或保險，包括產婦護理和兒科護理：要求允許在與分娩有關的最低住院時間；禁止的行為”)的要求，如NRS 695C.172.1(“與懷孕併發症有關的保險”)中提到的，涉及分娩保險的女性被保險人及其嬰兒必須留在被保險人分娩的醫療設施中。

 

 

附件E-16

 

新澤西州-特定的要求

美國集團新澤西州公司

DBA amerigroup社區關懷

 

(適用於新澤西州覆蓋人員的逐字語言規定)

 

本附件附於本協議並納入本協議，僅適用於向新澤西州的醫療補助會員提供或為其管理提供的供應商服務。這些規定旨在符合新澤西州的立法和監管要求。本展品僅限於為履行新澤西美國集團S對醫療援助和健康服務部(“DMAHS”)的合同責任而向新澤西州美國集團公司(“美國集團”)或代表新澤西州美國集團公司(“美國集團”)提供服務的條款和條件。本附件將與合同條款同時生效，除非另行提前終止。

 

如果本附件中包含的任何條款與本協議的條款和條件相沖突，則以本附件中包含的條款為準。

 

供應商同意為新澤西州管理保健計劃的參保人提供服務，並在此過程中遵守前面和下面的所有規定：

 

所需的規定。雙方承認並同意以下規定，這些規定包括如下定義的逐字語言，要求包括在amerigroup和amerigroup供應商之間的任何合同中，以及amerigroup供應商與所述供應商轉包提供所涵蓋服務的個人或實體之間的所有合同(如果有的話)中(“逐字語言”)。

 

定義。

就本圖示而言，下列術語的含義如下：

a)
“合同”是指amerigroup和新澤西州之間的協議。
b)
“承包商”指的是美國集團。
c)
“DCP&P”是指兒童保護和永久保護部。
d)
“國土安全部”指的是新澤西州公共服務部
e)
“國土安全部”係指美國衞生與公眾服務部。
f)
“衞生和高級服務部”是指衞生和高級服務部。
g)
“DMAHS”係指新澤西州公共服務部，醫療援助和衞生服務部。
h)
“DOBI”是指銀行和保險部。
i)
“衞生部”指的是新澤西州衞生部。
j)
“投保人”、“受益人”、“患者”或“符合條件的人”是指居住在規定的投保區域內，有資格享受Medicaid/NJ FamilyCare的任何個人，由授權人員以書面形式代表他或她選擇參加承包商的計劃，並滿足DMAHS和承包商商定的計劃投保的特定Medicaid/NJ FamilyCare資格要求。參與者包括以下個人：

 

 

AFDC/TANF、AFDC/TANF相關孕婦和兒童、SSI年齡、失明和殘疾、DCP&P、新澤西州家庭護理、以及發育障礙/社區護理豁免(DDD/CCW)人羣。
k)
“FQHC”指的是聯邦合格的衞生中心。
l)
“州”指新澤西州。
m)
“分包合同”是指分包商與分包商就提供所涵蓋服務訂立合同的任何個人或實體之間的合同。
n)
“分包商”是指根據本協議簽訂合同的供應商，以及與分包商就所涵蓋服務的提供訂立合同的任何個人或實體。
o)
“分包商合同”是指amerigroup和供應商之間的協議和任何適用的附件、展品或隨後的修改。
p)
“第三方物流”是指第三方責任。

本節中使用的任何未另作定義的大寫術語應具有政府合同中所賦予的含義。

控制語言。如果本附件中包含的任何規定與分包商合同中規定的任何其他規定或本合同的任何附件、附錄、證物或附表相沖突，則就向新澤西州的醫療補助成員提供的服務或為其管理而提供的服務而言，本附件中規定的規定應受控制。

對逐字逐句的文字進行修改或修正。雙方承認並同意，新澤西州或其任何適用機構不時對逐字逐句的語言所作的任何和所有修改或修改應被視為包括在本附件中，各方均應受本附件的約束，如同該等修改或修改包含在本附件中一樣。

逐字逐句的語言。分包商同意為新澤西州管理保健計劃的參與者提供服務，並在這樣做時遵守以下所有規定：

 

A.分包商合同的從屬關係

本分包商合同/分包合同應遵守承包商與國家之間合同中適用的實質性條款和條件，並應受承包商承擔的所有法律、法規和合同義務的管轄和解釋。

如果適用：

MLTSS任何自願的提供者和任何自願的計劃。任何總部位於新澤西州的護理機構(NF)、特殊護理護理機構(SCNF)、輔助生活提供者(AL)、為患有創傷性腦損傷的居民提供服務的社區居住服務(CRS)提供者，或申請成為網絡提供者並符合承包商提供者網絡要求的長期護理藥房，應包括在承包商的提供者網絡中，以服務MLTSS成員。此外，如果承包商希望有任何新澤西州的護理設施(NF)特殊護理護理設施(SCNF)、輔助生活提供者(AL)、社區住宿服務提供者(CRS)加入其網絡，將指示這些提供者填寫申請表格。這就是所謂的任何自願計劃。承包商必須接受為患有創傷性腦損傷的居民提供服務的ALL、SCNF、ALS、CRSS，以及屬於醫療補助提供者的長期護理藥房，並且不能基於主觀標準的應用來拒絕這些提供者類型的網絡參與。

 

 

 

1.
MLTSS根據可用的撥款，MLTSS、NF、SCNF、AL和CRS的任何自願提供者狀態將從服務進入MLTSS之日起持續到2023年國家財政年度結束。對於、NF、SCNF、AL和CRS，這意味着任何願意提供服務的身份都將於2023年6月30日到期。此後，承包商可以基於成員利用和訪問需求來確定這些提供商類型的持續提供商網絡狀態。在任何有意願的提供方期間，正常、特殊和可持續發展的費率將以以下較高者為準：(A)國家制定的費率，每個財政年度可能因通貨膨脹而增加的費率，取決於可用的撥款和(B)承包商與設施之間商定的費率。
2.
任何願意的計劃狀態也將於2023年6月30日到期。
3.
長期護理藥房作為任何自願提供者的身份不會失效。承包商應向長期護理藥房支付承包商與藥房協商的費率。
4.
向MLTSS成員提供服務的索賠付款。承包商應在以下時間範圍內處理(支付或拒絕)輔助生活提供者、護理設施、特殊護理護理設施、CRS提供者、成人/兒科醫療日託提供者、PCA和參與者指導的供應商財政/僱主代理財務管理服務(VF/EA FMS)索賠：
a.
以符合HIPAA標準的電子方式提交的清潔索賠應在收到後十五(15)個日曆日內處理；
b.
手動提交的CLEAN報銷申請應在收到後三十(30)個日曆日內處理。
5.
護理設施質量激勵付款計劃(NF QIPP)取代了任何有意願的合格提供者(AWQP)：MLTSS。

AWQP倡議的質量措施被用來提供提高費率，該計劃被護理機構質量激勵付款計劃(NFQIPP)取代。

NFQIPP利用質量結果績效比率附加項來設置醫療補助NF率支付，並依賴於預算撥款。NFQIPP側重於長期居住的醫療補助居民，包括SCF，不包括數量較少的醫療補助機構和較低的醫療補助成員普查。

NFQIPP目前使用六項質量指標，其中包括CMS根據其Medicare療養院比較計劃收集的五項最小數據集(MDS)指標，以及新澤西州收集的一項居民和家庭滿意度調查指標。CoreQ長期住宿滿意度調查是用來確定居民和家庭總體滿意度分數的工具。這五項核心MDS措施是聯邦授權對CMS收集的Medicare和Medicaid認證療養院的所有居民進行臨牀評估的過程的一部分。國土安全部使用了四個標準宿舍，這四個宿舍都是最終敲定的(CMS沒有進一步的修訂)並公開提供。

 

B.遵守聯邦和州法律法規

 

分包商同意應按照適用的聯邦和州法律、法規、規範和指南(包括新澤西州許可委員會條例、DMAHS、NJ KidCare和NJ FamilyCare State計劃)以及美國衞生與公眾服務部不時頒佈的程序和要求，履行本協議規定的義務。

 

 

 

1.分包商應在服務之日起180個歷日內提出醫療服務索賠。

2.分包商應在服務之日起365天內提交更正後的醫療服務索賠。

3.分包商應在主保險人作出利益解釋之日起60天內或自服務之日起180天內提交利益協調(COB)索賠，兩者以較遲者為準。

4.電子訪問驗證(EVV)

a.
承包商應開發或購買並實施電子訪問驗證系統，以監控成員對個人護理服務的接收和使用，至少包括個人護理輔助、基於家庭的支持性護理和居家休息。這包括所有適用的自我導向個人護理服務。
b.
承包商應監督其選定的EVV供應商，以確保EVV系統的運行符合本合同、DMAHS制定的政策和協議以及21世紀治療法案的要求。《21世紀治療法案》要求對所提供的服務類型、接受服務的個人、服務日期、服務交付地點、提供服務的個人以及服務開始和結束時間進行電子(而非人工)驗證。承包商應在發現影響EVV系統運行、影響承包商履行本合同的任何問題後五(5)個工作日內通知DMAHS，包括承包商將採取的解決問題的行動以及完成此類行動的具體時限。
c.
提供商的重新認證至少應包括對持續的許可和/或認證(視情況而定)的驗證；遵守認證過程中確定的政策和程序，包括背景調查和培訓要求、EVV的使用；以及遵守42 C.F.R.第441.301(C)(4)-(5)節中詳細説明的HCBS設置規則。
d.
承包商應監控所有人工確認，並採取行動消除人工確認，以確保在2022年1月1日之前符合21世紀治療法EVV系統要求。
i.
承包商應為EVV系統中記錄的可能需要人工幹預的訪問支付索賠。
二、
承包商應利用DMAHS規定的例外程序進行人工記錄和EVV系統外的訪問。
e.
承包商應根據DMAHS規範生成報告並進行審計，以確保成員獲得必要的服務。承包商應對屢次未能按要求使用EVV系統的供應商和工人採取適當的補救措施。

 

 

f.
承包商應選擇適用的自己的電子訪問驗證供應商，並應在開發其EVV系統時確保以下最低限度的功能：
i.
能夠有效地與國家採購的EVV合同商聯繫；
二、
能夠接收和存儲個人會員的服務授權；
三、
當移動和固定電話服務不可用時，通過使用移動設備、會員固定電話或靜態GPS設備，記錄單個提供商工作人員或工人的到達和離開的能力
四、
承包商應維護唯一的員工標識記錄，以便對項目完整性進行審核和報告
v.
能夠根據業務規則核實服務是在正確的地點(例如，成員的家)交付的；
六、
將向會員提供的服務與護理計劃中授權的服務相匹配的能力；
七.
確保提供服務的提供者/工人有權提供此類服務的能力；
八.
能夠根據為每個成員輸入的服務授權創建服務時間表，其中確定每項服務的數量、頻率、持續時間和範圍，以及成員需要或偏好哪些服務的任何時間表；
IX.
確保提供者按照這種授權，包括任何規定的服務時間表安排工人；並確保提供者遵守既定的時間表；
x.
區分電子確認和手動確認的能力。
g.
EVV系統應具有根據需要接收和存儲服務授權和服務時間表的能力。必須使用日程數據與訪問驗證進行比較。
i.
能夠識別護理方面的差距，並提供關於每個提供者遵守日程安排要求、延遲和錯過預期探視以及DMAHS指定的其他數據的系統生成的報告；

 

 

二、
能夠提供更靈活的日程安排選項，包括開放日程安排選項，同時仍可執行所有剩餘的系統功能；
三、
能夠接收和存儲更新的授權，並及時通知更新的提供商
四、
概述提供商根據授權信息中的更改更新計劃的流程。
v.
能夠捕獲每項提供的服務的工作人員筆記，並根據要求向提供者、MCO和DMAHS提供此類筆記；
六、
使用EVV系統和數據管理系統儀表盤，以便按照上述要求對承包商的業績進行監測；
h.
承包商應建立有關EVV的業務流程，並確保EVV的有效運行。承包商必須確保以下事項：
i.
按照本合同第4.6.4B條的規定及時交貨。
二、
MCO授權與EVV系統中反映的授權之間的一致性。
三、
及時補救與索賠拒絕或拒絕有關的問題，以便為所提供的服務提供適當的索賠裁決
四、
持續監測因EVV系統問題而被駁回或被駁回的索賠總數。
I.
在發現系統故障、故障等情況下，承包商應立即通知DMAHS和供應商。
v.
承包商應與自主性財政中介機構合作，確定拒絕或拒絕的根本原因。

 

C.批准分包商合同/分包合同和修正案

 

分包商理解，國家保留審查和批准或不批准本合同/分包合同及其任何修改的權利。

如果適用：

1.承包商和AWP提供商只有在雙方同意並經國家批准後，才能單方面修改本提供商合同，以進行法定和監管方面的更改。

 

D.生效日期

 

 

 

本分包商合同/分包合同只有在承包商與國家的協定生效時才有效。

 

E.分包商合同/分包合同不續簽/終止

 

分包商理解，承包商應至少在分包商暫停、終止或自願退出承包商網絡的生效日期前30天通知DMAHS。如果終止的原因與欺詐、浪費和濫用有關，承包商向DMAHS發出的通知應包括終止的原因。分包商的資源消耗模式不應構成“原因”，除非承包商能夠證明其具有風險調整系統，該系統在比較各分包商時考慮到參與者與健康相關的差異。

 

F.加入者-提供者通信

 

1.
承包商不得禁止或限制分包商與分包商患者進行明示或默示的醫療交流，也不得禁止任何手冊、通訊、指令、信函、口頭指示或任何其他形式的交流禁止分包商與分包商患者之間的醫療交流。如果專業人員在合法業務範圍內行事，則無論分包商合同/分包合同是否提供護理或治療福利，分包商都應可以自由地與其患者就其患者的健康狀況、醫療護理或治療方案進行交流。分包商應自由從事其各自的職業，提供其患者所需的最適當的治療，並應在法律指導方針內提供知情同意，包括各種治療方式可能產生的積極和消極結果。

 

2.
F.1節中的任何內容不得解釋為：
a.
禁止執行任何相互商定的條款和條件，包括作為醫療保健服務提供者所屬的分包商合同/分包商合同或協議的一部分終止，包括要求醫療保健分包商參與並配合承包商為保證、審查或提高醫療保健服務的質量和有效利用而制定或運行的所有計劃、政策和程序的條款和條件(如果此類利用是根據基於臨牀或科學證據和分包商的專業判斷的指南或協議)，但僅當此類使用下的指南或協議不禁止或限制分包商與其患者之間的醫療通信；或
b.
允許醫療保健提供者歪曲本分包商合同/分包商合同涵蓋的福利範圍，或以其他方式要求承包商補償分包商未覆蓋的福利。

 

G.終止分包商合約的限制/

承建商分包

 

AWP提供者的終止僅限於國家下令終止，如下文H節所述。承包商不得因下列原因之一終止本分包商的合同或分包合同：

 

 

 

1.
因為分包商表示不同意承包商拒絕或限制向參保人提供福利的決定，或者因為分包商協助參保人尋求重新考慮承包商的決定，或者因為分包商與當前、以前或未來的患者討論患者健康狀況的任何方面，任何建議的治療或治療替代方案，無論是否由承包商覆蓋，承包商的政策條款，或分包商關於基於分包商和這些患者的健康需求的個人知識選擇健康計劃的個人建議。

 

2.
因為分包商與患者進行醫療溝通，無論是明示的還是暗示的，關於醫學上必要的治療選擇，或者因為分包商在提供患者所需的最適當治療方面從事其專業工作，並在法律指導方針的範圍內提供知情同意，包括各種治療方式可能產生的積極和消極結果。

 

H.分包商合同和分包合同的終止--國家

 

本分包商理解並同意，如果確定分包商：

 

1.
採取任何行動或未能阻止威脅任何參與者的健康、安全或福利的行動，包括嚴重的市場濫用；

 

2.
採取任何威脅醫療補助計劃財政完整性的行動；

 

3.
其認證被DOBI、DOH和/或任何聯邦機構暫停或吊銷，或被聯邦政府禁止或排除在聯邦採購和非採購合同之外；

 

4.
破產或低於最低淨值要求；

 

5.
根據《破產法》自願或非自願地對其提起訴訟；

 

6.
嚴重違反分包商合同；或

 

7.
違反州或聯邦法律，包括涉及欺詐、浪費和濫用的法律。

 

一、不歧視

 

分包商應遵守以下關於非歧視的要求：

 

1.
分包商應接受參賽者的分配，不得因種族、膚色、信仰、宗教、血統、婚姻狀況、性取向、性別認同、國籍、年齡、性別、身體或智力障礙而歧視參賽者，符合1964年民權法案第六章、42 USC 2000D節、1973年康復法第504節、29 USC第794節、1990年美國殘疾人法(ADA)、42 USC 12132節和據此頒佈的規章制度或法律或法規另有規定的參賽者。

 

 

 

2.
ADA合規性。分包商應遵守《美國殘疾人法》(ADA)的要求。在提供醫療福利時，分包商不得直接或間接地通過合同、許可或其他安排歧視醫療補助/新澤西州家庭護理受益人，這些受益人是《反興奮劑法》規定的“合格殘疾個人”。承包商應向分包商提供其ADA合規計劃的副本。根據美國法典第42篇12131節的定義，“合格的殘疾個人”是指在對規則、政策或實踐進行合理修改、拆除建築、通信或交通障礙或提供輔助設備和服務的情況下，滿足接受服務或參與公共實體提供的計劃或活動的基本資格要求的殘疾個人。分包商應向amerigroup提交一份書面證明，證明其熟悉反興奮劑機構的要求，遵守法律，並證明分包商盡其所知符合反興奮劑機構的要求。分包商保證，它將使國家不受損害，並賠償國家因分包商未能遵守《反興奮劑公約》而可能對國家承擔的任何責任。在適用的情況下，分包商必須遵守經修訂的1973年聯邦康復法第504條關於殘疾人使用方案和設施的規定。

 

3.
分包商不得因合格者或參保人的健康或精神健康史、健康或精神健康狀況、他們對醫療保健服務的需求、根據合資格人員的精算類別向分包商支付的金額或先前存在的醫療/健康狀況而歧視他們。

 

4.
分包商應遵守1964年《民權法案》(42 USC 2000D)、依據該法案制定的條例(45 CFR第80和84部分)、1965年9月24日發佈的11246號行政命令《機會均等》的規定、新澤西州反歧視法律，包括《新澤西州反歧視法》第10：2-1至10：2-4、《新澤西州法案》10：5-1及以後的規定。以及任何其他禁止基於年齡、種族、民族、精神或身體殘疾、性取向或情感取向或偏好、婚姻狀況、遺傳信息、支付來源、性別、膚色、信仰、宗教或民族血統或血統的歧視的法律、法規或命令。分包商不得因種族、信仰、膚色、國籍、年齡、祖先、性別、婚姻狀況、宗教、殘疾、性取向或情感傾向或偏好而歧視從事本分包商合同所涵蓋服務所需工作的任何員工，或歧視任何此類僱用的申請人。

 

5.
作用域。這一非歧視規定應適用於但不限於下列情況：《公共部門會計準則》第127章所載的招聘、僱用、職業升級、降級、調動、裁員或終止、工資或其他形式的補償率以及包括學徒在內的培訓選擇。

 

6.
委屈。分包商同意在分包商收到後三(3)個工作日內，向amerigroup提交所有聲稱因種族、膚色、信仰、性別、宗教、年齡、民族血統、血統、婚姻狀況、性取向或情感取向、身體或精神障礙而受到歧視的申訴的副本，以供審查和採取適當行動。

 

J.在承包人破產後提供服務並使登記人和前登記人無害的義務

 

 

 

1.
分包商仍有義務在承包商破產後的一段時間內提供所有服務，如果發生破產，則已支付按人頭計算的費用，並對任何住院的參保人，直至參保人已從住院設施出院。

 

2.
分包商同意，在任何情況下(包括但不限於承包商或國家不付款、承包商資不抵債或違反協議)，分包商都不會就2.P節規定以外的承保服務向註冊人或代表其行事的人開具賬單、收取費用、要求賠償、報酬或補償，或向註冊人或代表註冊人行事的人追償。

 

3.
分包商同意，本條款在分包商的合同/分包合同終止後仍然有效，無論終止的原因是什麼，包括承包商的資不抵債，並應被解釋為對承包商或加入者有利。

 

4.
分包商同意，本條款取代目前存在的或今後在分包商與加入者或代表加入者行事的人之間簽訂的任何口頭或書面相反協議，只要該相反協議涉及根據本福利延續條款的條款和條件提供的所涵蓋服務的付款或繼續的責任。

 

5.
分包商同意，對本條款的任何修改、添加或刪除應在國家批准後不早於三十(30)天生效。

 

6.
分包商應遵守42 CFR 438.106、N.J.S.A.30：4D-6.C和N.J.A.C.10：74-8.7中禁止餘額計費成員的規定。

 

K.檢查

 

州、CMS、監察長辦公室、總審計長及其指定人員可隨時檢查和審計amerigroup或其分包商的任何記錄或文件，並可隨時檢查進行醫療補助相關活動或工作的場所、物理設施和設備。本條款規定的審計權利自合同期的最終日期或任何審計完成之日起十(10)年內有效，以較晚的日期為準。

 

如果國家、CMS或HHS監察長確定存在舞弊或類似風險的合理可能性，則國家、CMS或HHS監察長可隨時檢查、評估和審計分包商。DMAHS、MFD或其指定人以及MFCU有權檢查、評估和審核以下所有文件，包括但不限於根據分包商合同/分包合同產生或準備的、或與分包商/分包合同有關的所有實物和計算機或其他電子記錄和系統。

 

1.財務記錄，包括但不限於納税申報單、發票、庫存、交貨收據、醫療補助索賠；

2.醫療記錄，包括但不限於病歷、處方、X光、治療計劃、醫療管理記錄、提供日常生活活動的記錄、救護車呼叫報告；

3.行政文件，包括但不限於認證文件、預約手冊、處方日誌、與承包商的任何類型的通信、DMAHS、CMS、任何其他

 

 

管理保健承包商、醫療補助接受者、與分包商的合同以及與計費服務分包商的合同；以及

4.根據NJAC 10：49-9.8(B)(1)，需要保存的所有記錄，以充分披露向醫療補助受助人提供的服務的範圍。

 

 

L.記錄維護

 

分包商應同意按照適用於該等賬簿或記錄保存的一般標準保存其所有賬簿和記錄。

 

M.記錄保留和分包商文件要求

 

分包商文件要求-根據N.J.S.A.30：4D-12(D)和N.J.A.C.10：49-9.8，分包商應至少保存必要的記錄，以充分披露所提供服務的性質和範圍。如果適用，分包商還應遵守本節M中規定的文件要求。如果承包商施加的要求比法律、法規或本M節規定的要求更嚴格，則應以更嚴格的要求為準。N.J.S.A 30：4D-12(E)及N.J.A.C.10：49-5.5(A)13.I.至IV.可能適用於這些文檔要求。

 

記錄保留要求-記錄必須自服務之日起十(10)年後保留，或在根據分包商合同/分包合同支付最後款項後十(10)年內保留，所有未決事項均已結案

 

如果審計、調查、訴訟或其他涉及記錄的訴訟是在保留期結束之前開始的，則應保留記錄，直至該行動引起的所有問題得到解決或保留期結束，以較晚的時間為準。記錄應在新澤西州的一個地點提供，並應新澤西州和聯邦政府機構的要求提供。對於有資格通過兒童保護和永久化部的參賽者，記錄應按照《新澤西州法案》第9：6-8.10A和9：6-8：40的規定保存，並與保護參賽者機密性的需要一致。

 

如果參與者從承包商取消註冊，分包商應按照參與者、DMAHS的授權代表以及新澤西州和聯邦政府的適當機構的指示，公佈參與者的醫療記錄。記錄的發佈應符合第2.R.節《機密性》中所述的保密規定，並且不向參與者支付任何費用。

 

符合特定要求-分包商必須遵守以下要求：

1.
醫療用品和二甲醚：

A)醫療用品和設備需要一份清晰、註明日期的處方或由開處方醫生親自或以電子方式簽署的註明日期的醫療必要性證明(CMN)。任何一份文件均應包含以下信息：

I)受益人的姓名、地址、性別和醫療補助/新澤西州家庭護理資格識別號；

二)規定的具體用品和/或設備的詳細説明；

 

 

I.
例如，“輪椅”或“病人需要輪椅”一詞是不夠的。該命令應描述輪椅的類型和風格；

3)需要醫療設備、物品或用品的時間長短；

(四)患者身體狀況的診斷和總結，以支持所規定的項目(S)的需要；以及

(五)處方人的印刷體名稱、地址和簽名。

 

2.
實驗室測試訂單：

A)臨牀實驗室服務的所有訂單應採用由執照允許其請求服務的醫生或其他從業者親自簽署的明確訂單的形式，或採用下文(B)(I)至(Iii)中明確授權的替代訂單形式。所有訂單應針對患者，包含所要求的特定臨牀實驗室測試(S)，僅尋求醫學上必要的測試，應在計費實驗室存檔，並應要求可供Medicaid/NJ FamilyCare代表審查。

B)如果未使用已簽署的訂單，則應通過以下方式之一訂購臨牀實驗室服務：

I)在沒有書面命令的情況下，患者的病歷或醫療記錄可用作測試申請或授權，但必須在測試時親自出現在實驗室，並應要求提供給聯邦或州代表；

二)如果用於生成和傳輸電子訂單的系統具有足夠的安全和系統保障，以防止和發現欺詐和濫用並保護患者的機密性，也可以以電子方式向實驗室提交測試請求。該系統的設計應能防止和檢測對記錄的未經授權的訪問和修改或操縱，並應至少包括電子加密；或

電話或其他口頭實驗室命令也是允許的，但應在電話或其他口頭請求後30天內以書面或電子請求跟進，並應在臨牀實驗室存檔。如果實驗室無法獲得書面或電子申請，它必須保存其為獲得這些申請所做的努力的文件。

C)常規應為：

I)醫生或執業醫生的具體要求，而不是一概而論；

2)在醫學上有必要，並與接受者的診斷有關；以及

三)有效期不超過12個月，自醫生/從業者的命令之日起計。

D)實驗室必須確保上述(A)至(C)中描述的所有訂單包含以下信息：

I)請求化驗的獲授權人員的姓名和地址或其他適當的識別符，以及在適當情況下負責使用化驗結果的個人，或提交標本的實驗室的名稱和地址，如適用，包括一名聯絡人，以便能夠報告即將危及生命的化驗結果或恐慌或警戒值；

二)病人的姓名或唯一的病人身份；

 

 

3)患者的性別(如果知道)和出生日期；

要進行的具體測試(S)；

(V)適當時，標本的來源；

六)標本採集的日期和時間；

(Vii)巴氏塗片、患者最後一次月經期間，以及患者是否有過異常報告、治療或活檢的跡象；

八)對於藥物測試，該命令應註明該測試是為了篩查(推定)還是確認(最終)目的，以及按照美國醫學會的定義進行測試的具體藥物類別；

(Ix)任何與特定測試相關和必要的附加信息，以確保準確和及時地測試和報告結果，包括解釋(如果適用)。

E)所有開具賬單的測試訂單和結果均應在執行測試的開票實驗室存檔。測試結果、臨牀和賬單記錄應可供Medicaid/NJ FamilyCare代表查看。

F)Medicaid/NJ FamilyCare計劃有權檢查為Medicaid/NJ FamilyCare受益人提供實驗室測試和服務的州內和州外服務和參考臨牀實驗室的所有記錄、檔案和文件。

G)所有實驗室測試命令應由轉診醫生/從業者的醫療記錄中的文件支持。

H)如果實驗室將測試申請或授權信息上傳、轉錄或輸入到記錄系統或實驗室信息系統中，實驗室必須確保信息被準確轉錄或輸入。

 

3)由心理學家提供的服務

A)心理學家應保存必要的個人記錄，以充分披露所提供服務的種類和範圍，並應新澤西州醫療補助/新澤西州家庭護理計劃或其代理人的要求提供此類信息。記錄保存應記錄所提供的服務，因為它們與用於報銷目的的程序代碼(S)相關(見N.J.A.C.10：67-3，醫療保健通用程序編碼系統)。

B)對於初次檢查，記錄應至少包括以下內容：

一)提供服務的日期(S)；

2)心理學家的簽名；

三)首席投訴(S)；

四)相關的歷史、社會、情感和其他數據；

5)關於已採取或下令進行的評價程序的報告；

Vi)診斷；以及

(Vii)計劃的療程和暫定預後。

C)對於每個Medicaid/NJ FamilyCare患者聯繫人的後續進度記錄，應在心理治療進展記錄中包括以下內容：

一)日期(S)和服務期限(例如，小時、半小時)；

2)心理學家的簽名；

三)使用的治療方式的名稱(S)，如個人、團體或家庭治療；

四)關於進展、障礙或治療併發症的説明；

(V)可能對臨牀描述和預後很重要的其他部分，如上文(C)1至4中未包括的日期或信息。

Vi)應記錄以下一個或多個組成部分，以描述訪問並確定其獨特性。(不需要包括所有組件)：

 

 

I.
症狀和主訴；
二、
影響；
三.
行為；
四、
聚焦主題；以及
V.
重大事件或歷史事件。

 

4)由獨立診所提供的精神健康服務

A)對於考慮繼續治療的每個受益人，應在第一次就診後14天內或在第三次就診前(以較晚的為準)進行入院評估。本評估應由書面評估組成，該評估應包括：

I)評估受益人的精神狀況；

二)根據受益人的診斷，確定方案中的治療是否適當；

三)包括評估小組以簽署聲明的形式證明該方案適合滿足受益人的治療需要；以及

四)是受益人記錄的一部分。

對入院過程的評估應包括一名內科醫生或高級執業護士(APN)和一名在診斷和治療精神疾病方面有經驗的個人。如果有適當的資格，同一個人可以滿足這兩個標準。

B)應為繼續接受治療的每個受益人制定一份書面的、個性化的護理計劃。護理計劃的設計應旨在改善受益人的狀況，使其不再需要繼續參與該計劃，而不再需要偶爾進行維護訪問。護理計劃應包括在受益人的記錄中，並應包括：

I)治療目標的書面説明，包括治療方案和為實現這些目標應使用的具體醫療/補救服務、治療和活動。

I.
由於精神疾病的性質和方案服務的提供，可能會出現臨時偏離治療計劃中所寫的服務的情況。在這種情況下，客户可以參與交替編程。偏差的原因應在每日或每週的文件中清楚地解釋。不能解決的偏差應要求在處理計劃中進行書面更改；

2)提供服務的預計時間表，其中包括每種計劃的治療會議或會診的頻率和持續時間；

三)將提供服務的人員類型；以及

四)完成對受益人狀況的重新評估和更新護理計劃的預計時間表。

C)精神衞生診所應編制和維護清晰的書面文件，以支持每一項醫療/治療服務、活動或開具賬單的療程。

 

 

I)本文件至少應包括：

I.
提供的具體服務，如個人心理治療、集體心理治療、家庭治療等，以及對遭遇本身的描述。描述應包括但不限於，所記錄的患者進展的陳述、所記錄的重要觀察結果等；
二、
提供服務的日期和時間；
三.
所提供服務的持續時間；
四、
提供服務的從業者或提供者的簽名；
V.
提供服務的環境；以及
六、六、
與護理計劃中描述的治療不同的異常事件或重大偏差的記號。

D)臨牀進展、併發症和影響預後和/或進展的治療應至少每週在受益人的醫療記錄中記錄一次，以及對臨牀情況、治療和預後重要的任何其他信息。

E)部分護理下的個人服務應每天記錄在案。每週至少需要一次更多的實質性文件，包括進度記錄和任何其他對臨牀情況重要的信息。

F)對受益人的護理計劃的定期審查應在第一年至少每90天進行一次，此後每6個月進行一次。

I)定期審查應確定：

I.
受益人在實現治療目標方面的進展情況；
二、
所提供服務的適當性；以及
三.
受益人繼續參與該計劃的必要性

Ii)定期審查應詳細記錄在受益人的記錄中，並應要求提供給新澤西州醫療補助或新澤西州家庭護理計劃或其代理人。

 

5)APN服務：

A)在任何情況下，APN均應保存清晰的個人書面記錄和/或電子病歷(EMR)，以充分披露所提供服務的種類和程度(S)、所開賬單的程序代碼以及這些服務的醫療必要性。

B)APN提供的服務的文件應至少包括：

I)服務日期；

2)受益人的名稱；

三)受益人的主要投訴(S)、來訪理由；

 

 

四)審查制度；

(五)身體檢查；

(六)診斷；

7)護理計劃，包括診斷測試和治療(S)；

Viii)提供服務的APN的簽名；以及

Ix)適用於所開賬單的程序代碼的其他文檔。(見N.J.A.C.10：58A-4，HCPCS規則。)

C)為了獲得初次就診的報銷，APN應至少將以下文件放在醫療記錄中，無論檢查是在什麼地方進行的：

一)首席投訴(S)；

2)目前疾病的完整病史，包括目前的藥物和系統審查，包括相關陰性結果的記錄；

(三)相關病史；

四)相關的家庭和社會歷史；

(五)全面的身體檢查；

Vi)診斷；以及

七)護理計劃，包括診斷測試和治療。

D)為了記錄報銷記錄，例行辦公室訪問或後續護理訪問的進度説明應包括以下內容：

I)在辦公室或住宅保健機構：

I.
受益人主要投訴(S)、來訪理由；
二、
有相關的病史、家族史和社會史；
三.
相關的物理髮現；
四、
訂購和/或執行的所有診斷測試和/或程序(如果有)以及結果；以及
V.
一個診斷。

二)在醫院或護理設施環境中：

I.
最新的症狀；
二、
身體症狀的最新情況；
三.
程序調查結果的簡歷(如有)；
四、
實驗室、X光或任何其他檢查的相關陽性和陰性結果；
V.
如有其他計劃進行的研究，以及進行研究的原因；及
六、六、
治療改變，如果有的話。

 

 

E)為證明該服務是由APN在住院期間提供的，醫療記錄應包含APN的説明，表明APN本人：

I)根據醫療情況，與受益人和/或其家人審查受益人的病史；

二)酌情進行身體檢查；

3)確認或修改了診斷；以及

四)在提出賠償要求的日子探訪和審查受益人。

F)APN的參與應在反映APN親自參與或參與所提供的服務的説明中清楚地表明。

G)對於21歲以下個人的所有EPSDT檢查，以下內容應記錄在受益人的醫療記錄中，並應包括：

I)病史(新受益人填寫完整的首字母，已確定受益人填寫間隔時間)，包括既往病史、家族史、社會史和系統回顧。

二)發展和營養評估。

三)全面的、不穿衣服的體檢，還應包括：

I.
測量：身高和體重；25個月的頭圍；三歲或以上兒童的血壓；以及
二、
視力、牙科和聽力篩查；

四)評估和管理適合年齡和需要的免疫接種；

5)規定對發現的或懷疑的所有可糾正的異常情況進行進一步的診斷、治療和後續跟進，必要時可轉介；

六)12個月或以上兒童必須轉介至牙醫；

Vii)根據光明未來指南，在醫學上有必要時執行或轉介的實驗室程序。

Viii)健康教育和前瞻性指導；以及

(九)提供社會服務援助；如有請求，可轉介至縣福利機構。

H)家訪或家訪的記錄和文件應成為辦公室進度説明的一部分，並應酌情包括下列信息：

一)受益人的主要投訴(S)、來訪理由；

獲得相關的病史、家族史和社會史；

(三)相關的物理髮現；

四)程序(如有的話)及其結果；

五)實驗室、X光、心電等，按結果排序；以及

六)診斷和治療計劃與目前或以前存在的疾病相關的狀況，以及相關的建議和行動。

6)醫生服務

A)醫生記錄保存；總則

I)所有醫生應保留必要的清晰個人記錄，以充分披露所提供服務的種類和範圍，以及這些服務的醫療必要性。

 

 

Ii)在辦公室、家庭、居民保健設施、護理設施(NF)和醫院環境中進行的服務的最低記錄保存要求應包括每次就診的臨牀記錄中的進度説明，該説明支持程序代碼(S)聲稱的程序。

3)進度記錄應放置在臨牀記錄中，並保存在所執行服務的適當環境中。

IV)住宿保健機構患者的記錄應保存在醫生辦公室。

V)應根據新澤西州醫療補助/新澤西州家庭護理計劃或其代理人的要求，向他們提供所需的醫療記錄，包括進展記錄。

B)最低限度的文件；初次就診；新病人

I)對於使用初診-新患者的程序代碼要求的服務，無論在何處進行檢查，醫療記錄上都應輸入以下最低限度的文件：

I.
主訴(S)；
二、
本病的完整病史和相關的系統回顧，包括相關陰性結果的記錄；
三.
相關的既往病史；
四、
相關的家庭和社會史；
V.
關於但不限於目前病史的全面體檢記錄，幷包括相關陰性結果的記錄；
六、六、
診斷和治療計劃，包括訂購的輔助服務和藥物；
七、
實驗室、X光、心電圖(ECG)和任何其他已訂購的診斷測試以及結果；以及
八.
提供的具體服務和/或使用的方式(例如，活組織檢查、注射、個人和/或集體心理治療，以及家庭治療)。

C)最低限度的文件記錄；確診患者

I)已確診患者的程序代碼所指定服務的病歷進度記錄中應輸入以下最低限度的文件：

I.
在辦公室或住宅衞生保健機構：

(A)訪問的目的；

(B)所獲得的有關身體、家庭和社會史；

 

 

(C)有關實物調查結果的記錄，包括根據上文(A)和(B)項得出的相關否定調查結果；

(D)已進行的程序(如有的話)及結果

(E)實驗室、X光、心電圖儀或任何其他診斷測試，以及測試結果；及

(F)預後和診斷。

D)最低限度的證件；家訪和上門服務

I)對於家訪和家訪代碼，除了N.J.A.C.10：54-2.8中列出的組成部分外，辦公室進度説明還應包括與當前或先前存在的疾病相關的治療計劃狀態，以及相關的建議和行動。

E)最低限度的文件；醫院或護理設施

I)在醫院或護理設施內，文件應包括：

I.
最新的症狀；
二、
物理調查結果的最新情況；
三.
程序發現的簡歷(如果適用的話)；
四、
實驗室、X光、心電圖或其他檢查或會診的相關陽性和陰性結果；
V.
任何額外的計劃研究(如有的話)，包括任何研究的理由；及
六、六、
治療改變，如果有的話。

F)最低限度的文件；出院醫療摘要

I)當住院患者從醫院出院到其他醫療機構(如護理機構或社區家庭護理機構)接受護理時，應準備一份清晰的出院和醫療摘要，並由主治醫生簽署。

二)摘要應包括與患者住院有關的病史、體檢、診斷和治療方式、會診、護理或治療計劃、藥物、後續護理建議和最終診斷的相關結果。還應為進一步的醫療護理提出建議，並應將建議轉交給患者被轉介或出院的機構或機構。

G)最低限度的文件；精神健康服務

I)對於醫生為進行精神治療而與患者進行的每一次接觸，應編制並維護書面文件，以支持每一次醫療或補救治療、服務、活動或開具賬單的會議。文件至少應包括以下內容：

I.
提供的具體服務和使用的方式，例如，個人、團體和/或家庭治療；
二、
提供服務的日期和時間；

 

 

三.
所提供服務的持續時間，例如一小時或半小時；
四、
提供服務的醫生的簽名；
V.
提供服務的環境；
六、六、
對護理計劃中所述的障礙、不尋常事件或嚴重偏離治療的情況進行記號；
七、
進展、障礙、治療或併發症的記號；以及
八.
其他相關信息，可能包括上述未包括的日期或信息，但對臨牀情況和預後很重要。

Ii)臨牀進展、併發症和影響預後和/或進展的治療應記錄在患者的病歷中，以及對臨牀情況、治療和預後重要的任何其他信息。對於未明確包括在患者治療方案中的精神健康服務，應隨申請表一起提交詳細説明，收件人為管理行為服務辦公室，郵政編碼#25，郵政信箱712，新澤西州特倫頓，郵編08625-0712，註明這些服務如何與患者護理計劃中的治療方案和目標相關。同樣，對於在需要、時間安排、提供服務的頻率或持續時間方面偏離《護理計劃》的醫療和補救治療、療程或遭遇的賬單(例如，在急性精神病發作期間提供的計劃外緊急服務)，應在賬單上作出詳細解釋，解釋為什麼有必要偏離既定的治療制度以實現治療目標。

 

7)醫藥服務

A)藥房應保存和維護批發商、製造商和分銷商發票以及處方藥和醫療用品的其他採購發票和文件至少十(10)年。採購記錄必須註明價格、藥品名稱、劑型、藥效、NDC、批號和數量。藥房還應保持足夠的記錄，以驗證從批發商那裏購買的商品，包括但不限於取消的支票信息。藥房必須立即遵守任何要求，向DMAHS和/或MFD提供此類文件。

B)第(A)款要求的發票和文件必須證明所分配的處方藥或醫療用品是從聯邦/州實體和全國藥房認證認可批發商分銷商協會(NABPVAWD)監管的授權來源購買的。藥房應根據要求向藥品監督管理局和/或藥品監督管理局提供產品跟蹤信息(即血統)。

C)要求藥房在提交產品索賠之前在藥房備有產品。所有提交的索賠應包含國家藥品法典(NDC)

 

 

產品被分發出去了。只有實際分發的產品的NDC才能提交索賠。不允許使用未配發的產品的類似NDC。

D)藥房應保存和維護任何確定複合處方藥中所用成分的複合配方工作表。藥房必須提交所有成分都包含在每個化合物中的聲明，並且只能向NDC提交與實際填充/分發的成分相關的聲明。藥房必須立即遵守任何要求，向Medicaid/NJ FamilyCare計劃和/或其代理提供此類電子或紙質文件。

E)藥房可以轉移庫存，以緩解暫時短缺，或將一家藥房的全部或部分業務從另一家藥房或與另一家藥房進行出售、轉讓、合併或合併，無論是作為購買和出售股票或業務資產完成的。從另一家有執照的藥房轉讓或購買承保的傳奇和非傳奇產品或醫療用品，必須核實並記錄為源自NABP-VAWD和持有執照的藥品批發商。轉移過程中涉及的所有記錄必須保存十(10)年並可供查閲。這些記錄應與轉讓同時進行，並應包括處方藥或藥品的名稱、劑型、劑量、NDC、批號、數量和轉讓日期。此外，記錄必須註明供應商或製造商的名稱、地址和註冊號。

 

N.數據報告

 

分包商同意提供所有必要的信息，使承包商能夠滿足其報告要求，特別是關於遭遇報告的要求。遭遇數據應採用國家可接受的格式。

 

1.
對於急診普通醫院、私立精神科醫院、專科醫院和綜合康復醫院，分包商應根據醫療記錄和提供的服務向承包商提交住院索賠。住院索賠應包括但不限於以下內容：

A.診斷代碼

B.程序代碼

C.性愛

D.放電狀態代碼

E.出生日期

F.新生兒出生體重

G.入院日期

H.出院日期

I.熟練護理水平（SNF）或管理日及相關日期

j.住院護理級別（被拒絕的天數）和相關日期

 

2.
由此產生的承包商生成的遭遇記錄應接受新澤西州利用審查（NJUR）供應商的審查。

a.如果NJUR的審查導致不利決定，仲裁員應根據不利決定調整索賠或利用NJUR上訴程序對決定提出上訴。

 

 

O.公開

 

 

 

1.
承包商還同意遵守承包商與州政府簽訂的協議中關於禁止使用聯邦資金進行遊説的規定。

 

2.
財務申報人應遵守S.S.A.的42 CFR 434，1903（m）的財務披露規定，和新澤西州大學10：49-19.

 

3.
根據42 CFR 455.100-106，財務總監應遵守有關所有權和控制權、相關業務交易和被定罪人員的披露要求，並完成一份披露聲明，該聲明將由愛美集團保存。

 

P.收取分攤費用的限制

 

醫療補助委員會不得對Medicaid或NJ FamilyCare A、B和ABP登記者徵收任何形式的費用分攤費用。NJ FamilyCare C投保人的個人護理費用和NJ FamilyCare D投保人的共同負擔費用應按照隨附的時間表收取。

 

Q.分包商的賠償

 

1.
承包商同意賠償並使國家、其官員、代理人和僱員以及參與者及其合格家屬免受因其在提供或供應與履行本分包合同/分包合同有關的工作、服務、材料或供應品時的疏忽而產生或導致的任何及所有索賠或損失。

 

2.
承包商同意賠償並使國家、其官員、代理人和僱員以及參與者及其合格家屬免於承擔因其破產或無力或未能支付或償還提供或提供與履行本承包合同/分包合同有關的工作、服務、材料或供應的任何其他個人、公司或企業而產生的責任。

 

3.
保險公司進一步同意，對於保險公司收到付款的任何和所有服務索賠，保險公司將賠償並使國家、其官員、代理人和僱員以及投保人及其合格家屬免受損害。

 

4.
對於因出版、翻譯、複製、交付、執行、使用、複製、分發、或處置根據本合同/分包合同提供給其的任何數據，或因在買方插入的此類數據中包含的任何誹謗或其他非法事項。

 

5.
對於因涉嫌違反任何州或聯邦法律或法規而引起的州、其官員、代理人和僱員的任何傷害、死亡、損失、損害賠償、訴訟、責任判決、成本和費用以及疏忽或故意行為或不作為索賠，註冊商應向州、其官員、代理人和僱員以及註冊商及其合格家屬提供賠償。美國殘疾人協會還應賠償和保持國家免受任何指控違反美國殘疾人法案的索賠。

 

R.保密

 

 

 

1.
將軍。分包商特此同意並理解，為分包商、承包商和部門的運營而收集和維護的、與被錄用人員有關的所有信息、記錄、數據和數據元素，應根據42《美國法典》第1396(A)(7)條(《社會保障法》第1902(A)(7)節)，42 CFR Part 07/2010 Accept 7/2011 Changes 431，Subpart F，45 CFR Parts 160 and 164，Subpart A&E，N.J.S.A.30：4D-7(G)和N.J.A.C.10：49-9.4。此類信息、記錄、數據和數據元素的訪問應受到實物保護，並應僅限於根據本分包商合同/分包合同的規定履行職責的人員，包括衞生與公眾服務部，以及DMAHS根據適用法律授權的其他人員。對於承包商計劃涵蓋的符合兒童保護和永久權利司資格的參與者，應按照《新澤西州法案》第9：6-8.10a和9：6-8：40的規定保存記錄，並與保護參與者的機密性的需要保持一致。

 

2.
註冊人特定信息。對於分包商獲得的與參與者有關的任何可識別信息，分包商：(A)除執行本分包合同/分包合同的明示條款外，不得將任何此類信息用於任何目的；(B)應迅速將披露此類信息的所有請求轉交該部；(C)除非分包商合同/分包合同另有明確許可，否則不得向部門以外的任何一方披露任何此類信息，除非得到部門的事先書面授權，規定根據第42 CFR 431.300節及以後的規定可發佈信息；以及(D)在分包合同/分包合同到期或終止時，應將所有此類信息返還給部門或根據部門為此目的發送的書面程序進行維護。

 

3.
員工。分包商應指示其僱員保守有關國家事務、財務、與加入者及其僱員的關係的機密信息，以及任何其他可能被法律明確列為機密的信息。

 

4.
與參賽者有關的醫療記錄和管理信息數據應保密，只有在必要時才應向分包商組織內的其他人員披露，以便根據本分包商合同/分包合同的條款提供醫療護理和質量、同行或申訴審查。

 

5.
本條規定在本分包商合同/分包商合同終止後繼續有效，只要分包商保留與Medicaid/NJ FamilyCare受益人有關的任何個人身份信息，該條款就對分包商具有約束力。

 

6.
在違規的情況下進行通知。如果本節中描述的數據、信息或記錄的保密性被違反，分包商應負責至少遵守以下法律和法規：(1)《醫療信息技術促進經濟和臨牀健康法案》的13402節，這是《2009年美國復甦和再投資法案》的一部分(PUB。L.111-5)，42《美國法典》17932版。序列號。和45 CFR第164部分D分節的實施條例；和(2)《身份盜竊防治法》，《新澤西州法院》56：11-44 et.序列號。

 

美國臨牀實驗室的改進

 

 

 

分包商應確保根據本分包合同/分包合同提供服務的所有實驗室檢測場所擁有臨牀實驗室改進修正案(CLIA)豁免證書或註冊證書以及CLIA識別號。持有豁免證書的實驗室服務分包商應僅提供其豁免條款允許的那些測試。擁有註冊證書的實驗室可以進行全面的實驗室測試。

 

T.欺詐、浪費和濫用

 

1.
分包商同意在必要時協助承包商履行其與國家簽訂的合同義務，以確定、調查和採取適當的糾正措施，防止在提供服務中的欺詐、浪費和/或濫用(定義見42 CFR 455.2)。

 

2.
如果國家根據42 CFR 455.23和NJAC10：49-9.10(A)扣留付款和/或對分包商提起追回訴訟，承包商有權扣留分包商的付款和/或將這些付款轉給國家。

 

3.
承包商及其分包商，無論他們是否已登記的醫療補助分包商，都應與州和聯邦監督和檢察機構充分合作，包括但不限於DMAHS、MFD、DOH、MFCU、HHS-OIG、FBI、DEA、FDA和美國檢察官辦公室。承包商應在其與分包商的合同中包括要求合作的措辭，並説明不合作應成為終止承包商與分包商協議的理由。這種合作應包括提供對所有必要的接受者信息、醫療和臨牀信息、通信、文件、計算機文件和適當工作人員的訪問。

 

4.
MFD有權直接向分包商和承包商網絡中的加入者追回MFD單獨進行的審計和調查。MFD直接收回的這類資金不應與承包商分享，而應以承包商向DMAHS報告其收回的格式報告給DMAHS。此外，作為其恢復過程的一部分，MFD有權要求承包商在MFD審計或調查管理保健索賠後扣留其網絡中的分包商的付款。承包商扣留給分包商的款項應從承包商向MFD發送，並以承包商向DMAHS報告其收回的格式報告給DMAHS。

 

5.
承包商有權直接向分包商和承包商網絡中的加入者追回，以進行承包商單獨進行的審計和調查。

 

6.
承包商及其分包商應具有國家認可的住院入院標準，該標準應基本上符合《千禧年護理指南》(MCG)。承包商及其分包商應告知網絡提供商醫院或臨牀護理審查小組分包商的所有提供方合同，並將其包括在內，以審計DMAHS或MFD或其分包商的住院入院情況，應用MCG標準。

 

美國第三方責任

 

 

 

1.
分包商應儘可能利用並報告向參與者提供服務的任何其他公共或私人第三方付款來源。

 

2.
除下文第3款規定外，如果分包商知道第三方的覆蓋範圍，則在向承包商提交索賠之前，應首先向適當的第三方提交索賠。

 

3.
在下列情況下，分包商可以先向承包者開具帳單，然後與負有責任的第三方協調，除非承包者事先得到國家的批准，可以採取其他行動。

 

a.
這項保險來自一名父母，其支付贍養費的義務正由公共服務部執行。
b.
索賠涉及孕婦的產前護理或醫療補助計劃涵蓋的預防性兒科服務(包括EPSDT服務)。
c.
索賠涉及分娩、分娩和產後護理，不涉及與住院費用相關的住院費用。
d.
索賠針對的是一名兒童，他在家庭以外的安置所支持的兒童保護和保護計劃中。
e.
索賠涉及上文第3.a、3.b、3.c或3.d項所述的保險或服務以及另一項服務。

 

4.
如果分包商知道第三方既不會支付也不會提供承保服務，並且該服務在醫療上是必要的，則分包商可以在沒有收到第三方書面拒絕的情況下向承包商開具賬單。

 

5.
分包商共享第三方物流信息。

 

a.
分包商應在得知參保人擁有承包商提供的健康保險中未反映的健康保險或意外傷害保險，或參保人健康保險範圍的任何變化後三十(30)天內通知承包人。

 

b.
當分包商意識到參與者聘請了律師，律師可能或已經對第三方提起損害賠償的法律訴訟時，分包商應書面通知承包商，包括參與者的姓名和醫療補助識別號、事故/事件的日期、傷害的性質、參與者的法定代表人的姓名和地址、訴狀副本以及與分包商所擁有或控制的訴訟有關的任何其他文件。這應包括但不限於(在事故/事件發生之日或之後的每個服務日期)參與者的診斷和向參與者提供的服務的性質。

 

c.
分包商在得知其一名55歲或以上的醫療補助投保人死亡時，應利用附錄B.5.1小節中的“死亡和財產轉介綜合通知表格”，不少於每週一次通知承包商。
d.

 

 

e.
分包商同意通過向承包商提供本節要求的最新資料，與承包商和國家合作，最大限度地收集第三方付款。

 

五.登記人免受付款責任的保護

 

1.
作為一般規則，如果分包商向管理保健參與者提供承保服務，則除了收取任何授權的費用分攤、患者付款責任和/或第三方責任外，分包商的唯一付款來源是承包商，而不是參與者。分包商不得向參賽者、參賽者的家庭成員、參賽者的任何法定代表人或代表參賽者行事的任何其他人索要款項，也不得提起或發起針對參賽者、參賽者家庭成員、參賽者的任何法定代表人或代表參賽者的任何其他人的催收程序或訴訟，除非適用以下(A)至(F)或(G)分段。
a.
(1)該服務不是承保服務；或(2)該服務在提供前被確定為在醫學上是不必要的；或(3)分包商沒有參加該計劃或該服務；以及

 

b.
在提供服務之前，以書面形式通知參與者存在上述(A)項所列的一種或多種條件，並在提供服務之前自願書面同意支付分包商的全部或部分費用；以及

 

c.
此項服務不屬於42 USC 1396u-2(B)(2)(A)(I)、42 CFR 438.114、N.J.S.A.30：4D-6i或N.J.S.A.30：4J-4.1(這兩項規定均可根據合同第4.2.1D.2節規定的提供服務時有效的《州撥款法》修訂)或《N.J.A.C.10：74-9.1》的規定所涵蓋的緊急或相關服務；以及

 

d.
該服務不是NJAC 11：24-6.3(A)3.i規定所涵蓋的創傷服務；以及

 

e.
根據42 USC 1395w-4(G)(3)(A)、42 USC 1395cc(A)(1)(A)、42 USC 1396A(N)(3)、42 USC 1396u-2(B)(6)、42 CFR 438.106、NJAC 11：24-9.1(D)9和/或NJAC 11：24-15.2(B)7.ii向參保人提供的保護不適用；和

 

f.
分包商沒有從DMAHS或承包商那裏收到服務的計劃付款；或

 

g.
參保人已由健康保險公司或其他第三方(如NJSA 30：4D-3.M所定義)支付服務費用，且參保人未能或拒絕向轉包商匯出法律規定有權獲得的第三方付款部分。

 

2.
儘管本合同中有任何相反的規定，但在下列情況下，除經授權的費用分攤外，參賽者不應對護理費用負責：
a.
無論服務提供者(S)或入院醫生是否是承包商網絡中的參與提供者，服務均與參加網絡醫院的急診科就診或住院患者相關提供；或

 

 

 

b.
參與者獲得由參與專科醫生提供服務的推薦/授權，並安排與參與專科醫生的預約，但與參與專科醫生有相同執業資格的非參與專科醫生提供服務，因為參與專科醫生不可用。

 

W.離岸

 

1.
根據任何分包合同提供的所有服務均應在美國境內進行。

不允許進一步委派任何委託活動。

 

額外的監管要求

 

A.實體收到5,000,000美元或更多時所需的書面保單

1.任何根據國家計劃收取或支付至少5,000,000美元的年度付款的任何分包商/實體，作為接受此類付款的條件，應：

a.
為分包商/實體(包括管理層)的所有員工以及分包商/實體的任何承包商或代理人制定書面政策，提供關於根據美國法典第31章第3729至3733節建立的虛假索賠法案、根據美國法典第31章第38章建立的對虛假索賠和陳述的行政補救措施、與虛假索賠和陳述的民事或刑事處罰有關的任何州法律以及此類法律下的舉報人保護的詳細信息，涉及此類法律在防止和發現聯邦醫療保健計劃中的欺詐、浪費和濫用方面的作用(如第1128B(F)節所定義)；

 

b.
包括關於分包商/實體發現和防止欺詐、浪費和濫用的政策和程序的詳細規定，作為此類書面政策的一部分；以及

 

c.
在分包商/實體的任何員工手冊中列入(A)項所述法律的具體討論、作為舉報人受到保護的僱員的權利以及分包商/實體發現和防止欺詐、浪費和濫用的政策和程序。
d.
D.包括通過每月搜索以下數據庫，驗證將直接或間接提供、訂購、指導、管理或開出全部或部分物品或服務的任何現有或未來僱員(正式或臨時)是否未被排除、未獲許可或未獲認證：
1.
新澤西州除名名單(強制性)：http://www.nj.gov/comptroller/divisions/medicaid/disqualified
2.
聯邦排除數據庫(必填)：http://exclusions.oig.hhs.gov/
3.
新澤西州財務主管排除數據庫(必填)：http://www.state.nj.us/treasury/revenue/debarment/debarsearch.shtml
4.
新澤西州消費者事務部許可證數據庫(必填)：http://www.njconsumeraffairs.gov/Pages/verification.aspx

 

 

5.
新澤西州衞生部許可證數據庫(必填)：http://www.state.nj.us/health/guide/find-select-provider/
6.
註冊護士助理和個人護理助理(如果適用，必須註冊)：http://njna.psiexams.com/search.jsp
7.
聯邦排除和許可證數據庫(可選和收費)：http://www.npdb.hrsa.gov/hcorg/pds.jsp

 

 

 

附件E-17

 

紐約州-特定要求(帝國)

 

本附件附於本協議(如下定義)並納入本協議，僅適用於提供給紐約州項目或用於管理紐約州項目(如本文定義)的協議中所述的供應商服務。在本協議的任何規定與本協議規定相牴觸的範圍內，本附件中的規定適用於供應商向參加計劃的個人(以下統稱為“會員”)提供的服務。

 

如果需要，HealthPlus HP，LLC，DBA Empire BlueCross BlueShield HealthPlus(“公司”)可轉包行政和管理服務，包括但不限於質量保證和使用情況審查活動以及本計劃合同中規定的其他服務，這取決於紐約州衞生部(“SDOH”)的批准。此外，公司必須監督和評估供應商執行委託活動的能力。

 

就本附件而言，應適用以下定義。本附件中未另行定義的任何大寫術語應具有計劃合同中賦予它們的含義。

a)
“協議”是指本附件所附的描述供應商所提供服務的合同。
b)
“計劃”是指適用福利合同、任何聯邦醫療補助管理保健計劃(“聯邦醫療補助”)、州或地方兒童健康保險計劃(“CHIP”)、聯邦醫療保險管理保健計劃(“聯邦醫療保險”)、符合雙重資格的聯邦醫療保險-醫療補助計劃(“MP”)、任何後續計劃、商業管理保健計劃或任何其他州或聯邦計劃下的承保條款，根據紐約公共衞生法第44條，公司有權為成員安排服務。
c)
“計劃合同”是指公司與司法管轄區或司法管轄區的任何適用機構之間的任何合同，該合同管轄向成員提供管理的醫療保健服務。
d)
“供應商”是指與公司簽訂書面合同，履行計劃合同項下公司特定部分義務的任何第三方。

 

儘管本協議、本協議流出的任何分包合同或計劃合同流出的任何分包合同中有任何相反的規定，供應商同意如下：

 

1.
所有分包合同均須遵守以下規定：
a)
如果供應商未達到本協議規定的標準或採取本協議規定的糾正措施，則授權給供應商的活動和報告責任可全部或部分撤銷，並實施制裁；
b)
供應商執行的工作必須符合項目合同的條款；
c)
供應商明確同意遵守計劃合同中規定的保密條款；
d)
與向成員提供服務有關的任何分包合同應通過書面協議予以記錄，該協議應明確委派給供應商的活動和報告責任；
e)
公司將本協議承擔的責任轉授給

 

 

供應商將僅限於協議中指定的供應商；
f)
如果上述授權包括服務授權決定和使用情況審查，則供應商應制定並遵循授權活動的書面政策和程序，涉及處理初始和繼續授權服務的請求，符合計劃合同的SSL第364-j、第44條和第49條、INSL第43條、第18 NYCRR第360-10部分和第10 NYCRR第98、42 CFR第438部分，以及公司的政策和程序；
g)
被授權代表公司授權服務的供應商應確保福利包中包含的基於家庭和社區的豁免(“HCBS”)服務僅在服務設置符合42 CFR§441.301(C)(4)；441.530的要求時才被授權；和441.710(A)(1)和(2)或1115CFR§441.301(C)(4)(6)、441.530(A)(1)(Vi)或441.710(A)(1)(Vi)或1115醫療補助再設計團隊豁免的特殊條款和條件所要求的額外條件的任何修改，如適用，包括成員在提供者所有、受控住宅或非住宅環境中居住或接受HCBS的任何修改，將得到特定評估需求的支持，並在會員的個人護理服務計劃(“PCSP”)中得到證明；
h)
公司和供應商應確保與合同提供商簽訂的所有提供商協議都要求接受婦女參加公司的計劃足以為其新生兒提供服務，除非新生兒根據計劃合同被排除在計劃的登記範圍之外，或者公司不在母親所在的財政責任縣提供計劃。

 

 

 

2.
本協議中強加給供應商的所有義務和義務，包括供應商合同提供商的義務和義務，應與計劃合同一致，不得損害紐約州或美國衞生與公眾服務部(DHHS)享有的任何權利。

 

3.
任何分包合同均不得限制或終止公司在本計劃合同項下的職責和義務，公司應對分包服務的履行負全部責任。

 

4.
本協議中包含的任何內容不得在供應商(包括供應商的任何合同提供商)與紐約州之間建立任何合同關係。
5.
公司簽訂的任何分包合同應滿足42 CFR第438部分中適用於該分包合同所委派的服務或活動的要求，包括適用的任何HCBS設置要求。

 

 

 

6.
如果公司未能按照協議向供應商付款，供應商不得要求紐約州、SDOH、當地社會服務區(“LDSS”)、會員或代表會員行事的人員付款。此外，供應商同意在其可能與任何提供商達成的任何協議中增加一項條款，該條款規定，如果供應商未能按照協議向提供商付款，該提供商不得向紐約州、SDOH、LDSS、會員或代表會員行事的人索要款項。

 

7.
供應商應在其簽訂的每份供應商合同中包括解決供應商與其合同供應商之間糾紛的程序。

 

8.
公司應持續監控供應商的業績，並根據紐約州根據州法律法規制定的時間框架對其進行正式審查。

 

9.
當發現不足或需要改進的地方時，公司和供應商必須視情況採取糾正措施。

 

10.
書籍和記錄的維護。供應商應：
a)
除非適用的法律、規則或法規另有規定或允許，否則在正常營業時間內的兩(2)個工作日內，應允許精神衞生辦公室(“OMH”)、酒精中毒和藥物濫用服務辦公室(“OASAS”)、紐約州審計長、紐約州總檢察長辦公室或他們的指定人訪問與其履行協議和計劃合同有關的所有記錄，以進行審查、審計和複製。
b)
允許SDOH、OMIG、DHHS和美國總審計長、紐約州總檢察長辦公室或他們的指定人員隨時檢查和審計供應商或供應商分包商的任何記錄或文件，這些記錄或文件與其在協議和計劃合同方面的表現有關。
c)
隨時向SDOH、OMIG、DHHS和美國總審計長、紐約州總檢察長辦公室或其指定人員提供進行醫療補助相關活動或工作的場所、物理設施和設備；
d)
根據要求，採取分包合同或其他適用機構未另行要求的一切合理行動，以提供或確保訪問計劃合同所要求的記錄或文件，以及訪問進行計劃活動或工作的場所、物理設施和設備；
e)
在協議或計劃合同期限內(以較晚發生的為準)，以便於訪問的形式保存和保留與其履行協議和計劃合同有關的所有記錄和文件

 

 

此後十(10)年期，但賣方應保留其持有的成員醫療記錄，期限為向該成員提供服務之日起十(10)年期、公司停止運營之日起十(10)年期，如果是未成年人，則保留服務之日後十(10)年期或成年後三(3)年期，以較晚發生者為準；

f)
同意項目合同和協議項下的審計權利自合同期的最終日期或任何審計完成之日起十(10)年內存在，以較晚者為準；以及
g)
同意本協議中有關記錄維護和審計的條款在本協議和計劃合同終止後仍然有效，並對供應商具有約束力，直至自協議或計劃合同終止之日起的十(10)年期滿，或者，如果開始審計，則直至審計完成為止，以發生時間較晚者為準。如果供應商意識到在十(10)年期滿之前開始的任何訴訟、索賠、財務管理審查或審計，應保留記錄，直到涉及記錄的所有訴訟、索賠、財務管理審查或審計結果得到解決並採取最終行動。

 

11.
供應商同意以下為不符合條件的醫生/團體/提供者：
a.
被判犯有與交付第XVIII條、第XIX條或第XXI條服務相關刑事罪行的實體。
b.
被判濫用款項的實體。
c.
被判犯有欺詐或其他財務不當行為的實體。
d.
被判妨礙調查的實體。
e.
被判犯有與管制物質有關罪行的實體。
f.
實體從標題XIX計劃中終止。
g.
實體從XXI計劃標題中終止。
h.
符合以下條件的實體：
i.
根據第12549號行政命令發佈的條例或根據執行12549號行政命令的準則，被禁止、暫停或以其他方式排除參加《聯邦採購條例》規定的採購活動或參加非採購活動的個人/實體。
•
根據《聯邦購置條例》的定義，屬於符合上述h(I)分段要求的個人/實體的附屬機構的個人/實體。

關聯關係描述如下：

•
個人/實體的董事、官員或合作伙伴。
•
實益擁有個人/實體5%或更多股權的人。
•
與供應商有僱傭、諮詢或其他安排的人員，履行供應商與公司合同規定的義務的任何部分。

請參考位於www.epls.arnet.gov的聯邦取消律師資格名單，以獲得聯邦禁止和暫停個人/實體的名單。

 

 

12.
賣方證明，任何聯邦機構或紐約州的任何部門、機構或政治分區目前都沒有禁止、暫停、提議取消資格、宣佈不合格或自願排除其或其主要承包商或其任何分包商訂立本協議。在本圖示中，“負責人”是指高管、董事、所有者、合作伙伴、關鍵員工或其他負有主要管理或監督責任的人，或對供應商的運營具有關鍵影響或實質性控制的人。

 

13.
供應商同意遵守42 CFR 455.100至455.106中規定的要求(關於供應商披露所有權和控制信息，以及披露供應商所有者和其他人因違反Medicare、Medicaid或TITLE XX服務計劃而被定罪的信息)，並同意在初始合同時、合同續簽時和/或應公司要求提供所需的披露。供應商還同意在所要求的披露發生任何變化時，在三十五(35)天內通知公司。

 

14.
供應商應遵守所有促進公平就業做法或禁止就業歧視和不公平勞動做法的聯邦和州法律、規則和法規，不得在僱用任何求職者時歧視任何申請人，也不得因種族、膚色、國籍、血統、年齡、性別、宗教、殘疾、性取向或行使法律賦予的任何權利而在任期、職位、晉升機會、工資、福利或就業條款和條件方面對任何合格員工進行降級、解僱或以其他方式歧視。

 

15.
供應商承諾從經認證的少數族裔或婦女擁有的企業、小型企業或社會或經濟上處於不利地位的人或殘疾人擁有的企業購買用品和服務。

 

16.
本計劃的法規、規則、條例和適用的醫療補助更新，包括18 NYCRR 515.2，涉及由參與提供者直接提供或在其監督下提供，或由參與提供者訂購、轉介或規定的醫療保健、服務或用品的提供，將適用於供應商及其合同提供者和分包商，無論供應商或供應商的合同提供者或分包商是否登記為醫療補助提供者，包括18 NYCRR 515.2，但法規中關於費率、費用和索賠指示的任何參考將指的是公司設定的費率、費用和索賠指示。

 

17.
公司與分包商的協議應規定與計劃合同一致的義務和義務，並且不損害賦予LDSS、SDOH、DHHS、醫療補助監察長辦公室(OMIG)、州審計長辦公室(OSC)或紐約州總檢察長辦公室的任何權利。

 

18.
本協議或任何分包合同不得解釋為限制紐約州總檢察長辦公室根據第31條啟動任何訴訟的權力

《美國聯邦法典》第3729節及其後、《州金融法》第187節及其後、《社會服務法》第145-b節或其他紐約州或聯邦法規、規章或規則。

 

 

 

19.
公司必須持續監控供應商的業績，並根據SDOH確定的時間框架、與州法律法規和項目合同條款保持一致，對其進行正式審查。當發現不足或需要改進的地方時，公司和供應商必須按照計劃合同的要求採取糾正措施並報告不足之處。

 

20.
公司不得與任何供應商或第三方簽訂任何協議，限制任何權利啟動訴訟或從提供商那裏獲得追回，包括但不限於紐約州總檢察長辦公室、SDOH、OMIG和OSC，即使在公司從提供商那裏獲得多付款項追回的情況下也是如此。本協議不得解釋為限制紐約州總檢察長辦公室、SDOH、OMIG和OSC從公司、供應商或任何第三方尋求或獲得的任何追償金額。

 

21.
每年，公司必須達到紐約基於價值的支付路線圖中詳細説明的提供商總支付目標的百分比。公司必須在每年12月1日之前向SDOH提交一份建議計劃，以確定哪些提供商將受到替代付款安排的影響，公司已經實施或計劃實施的安排類型，以及受影響的提供商付款的百分比。如果方法不同於傳統的服務費，公司必須獲得SDOH、OMH和OASAS的批准，才能做出影響註冊、認證或指定的行為健康提供者的替代付款安排。
22.
雙方承認，紐約州總檢察長辦公室、SDOH、OMIG和OSC有權因紐約州總檢察長辦公室、SDOH、OMIG和OSC啟動的任何調查、審計或訴訟而向公司、供應商、參與提供商、非參與提供商、分包商和公司網絡中的第三方追討多付款項、罰款和其他損害賠償，包括但不限於根據州金融法第187條及以下規定提起的任何訴訟。或《美國法典》第31編第3729條及以後。公司無權向州追回根據《美國法典》第31篇第3729節及其後、《州財政法》第187節及以下各節或其他紐約州或聯邦法規、法規或規則獲得的任何賠償。供應商應按照SDOH或OMIG和計劃合同的指示，扣留對參與提供商和非參與提供商的付款。此外，如果供應商未能或拒絕支付或簽訂還款協議支付根據本計劃欠下的任何多付款項、罰款或罰款的全部金額，包括利息，本公司應在接到SDOH的通知後終止本協議。

 

23.
本協議不得解釋為限制紐約州總檢察長辦公室、OMIG、OSC或SDOH調查、審計或以其他方式從公司、供應商或第三方獲得追償的權力。

 

24.
公司和供應商均不得通過合同、書面政策或書面程序禁止或限制任何醫療保健提供者從事以下活動：
a)
向任何訂户、會員、病人、指定代表或(如適用)準會員披露該提供者認為適當的任何資料

 

 

關於：
i.
與該訂户、會員、患者、指定代表或準會員的病情或療程，包括其他療法、會診或測試的可用性；或
二、
計劃產品與成員相關的條款、條款或要求(如適用)。
b)
當醫療保健提供者認為公司或供應商的政策或做法對患者護理的質量或獲得產生負面影響時，向適當的政府機構提出投訴、報告或評論。
c)
代表會員向公司或供應商主張批准或承保特定的治療或提供醫療保健服務。

 

 

 

25.
賣方不得終止與衞生保健專業人員的合同，除非賣方向衞生保健專業人員提供書面解釋，説明擬終止合同的原因，並提供下文規定的審查或聽證機會。就本節而言，保健專業人員是指根據《教育法》第七章獲得執照、註冊或認證的個人。這些要求不適用於涉及對患者護理的迫在眉睫的傷害、欺詐行為的確定或州執照委員會或其他政府機構採取的損害衞生保健專業人員執業能力的最終紀律處分的情況。
a)
當供應商希望終止與保健專業人員的合同時，賣方向保健專業人員提出的終止通知應包括：
i.
建議採取行動的理由；
二、
請注意，醫療保健專業人員有權要求在供應商指定的陪審團面前，由醫療服務提供者自行決定進行聽證或複審；
三、
衞生保健專業人員可在不少於三十(30)天內要求聽證的時限；以及
四、
聽證日期的時限，必須在收到聽證請求之日起三十(30)天內舉行。
b)
供應商與醫療保健專業人員之間的任何合同或協議均不得包含任何條款，以取代或損害醫療保健專業人員通知終止原因以及就終止原因進行聽證或審查的權利。
c)
衞生保健專業人員被告知他或她提出的解僱必須被允許舉行聽證會。本次聽證的程序必須符合以下標準：
i.
聽證小組應至少由賣方指定的三人組成。評審團中至少應有一人是同一學科的臨牀同行，並且

 

 

與被審查的衞生保健專業人員相同或相似的專業。聽證小組可以由三人以上組成，但小組中的臨牀同行人數應佔小組總成員的三分之一或更多。

二、
聽證小組應當及時對擬採取的行動作出決定。此類決定應包括由供應商恢復該醫療保健專業人員的職務、根據賣方規定的條件臨時復職或終止該醫療保健專業人員。該決定應以書面形式提供給衞生保健專業人員。
三、
聽證小組終止保健專業人員的決定應在衞生保健專業人員收到聽證小組決定後不少於三十(30)天內生效。即使醫療保健專業人員因原因或聽證而被終止，供應商仍應允許會員根據PHL第4403(6)(E)條的規定，根據PHL第4403(6)(E)條的規定，繼續進行最多九十(90)天的過渡期和產後護理。
四、
在任何情況下，終止不得早於收到終止通知之日起六十(60)天生效。

 

26.
供應商遵守適用法律。
a)
儘管《協議》中有任何不一致的規定，但賣方應遵守下列法律的所有適用要求：《州公共衞生法》、《州社會服務法》、《州財政法》、《社會保障法》第十九章、《1964年民權法案》第六章和經修訂的第45 CFR第80部分、《1972年教育修正案》第九章、《1973年康復法案》第504節和經修訂的第45 CFR第84部分、經修訂的《1975年年齡歧視法》和《第45 CFR第91部分》、《美國殘疾人法》、《聯邦公共衞生服務法》第十三章、《美國聯邦法典》第42編300E節及其後頒佈的條例；1996年《健康保險可攜帶性和責任法案》(P.L.104-191)及相關條例；《聯邦虛假索賠法案》，第31號

對於在紐約市經營的承包商，《美國法典》第3729條及以後的規定，以及在本協議簽署時生效並在本協議有效期內通過或修訂的所有其他適用的法律和法規要求。雙方同意根據紐約州的法律對本協定進行解釋。

b)
供應商將協助解決合規性問題，包括參與實施糾正措施、報告結果、監控有效性或根據要求更新/更正/修改政策、程序或業務實踐。
c)
賣方及其分包商(如果有)應在發現多付款項之日起六十(60)天內向公司報告並退還多付款項。自確認多付款項之日起六十(60)天內未退還的多付款項可能會被公司抵消，或根據州或聯邦法律處以罰款。供應商應向公司報告上述多付款項，以使公司能夠按照計劃合同的要求向SDOH或OMIG提供或報告此類信息。
d)
合規計劃。供應商同意並應要求其合同提供者同意，如果其每年從醫療援助計劃索賠、訂購或支付500,000美元或更多，包括提交給該計劃或直接由該計劃支付的索賠和/或根據Medicaid向任何公司或供應商提交或支付的索賠

 

 

管理保健計劃，它應採用並實施符合紐約州社會服務法第363-d(2)節和18《紐約社會責任法案》521.3節要求的合規計劃。
e)
合規計劃認證。賣方同意並應要求其合同提供商同意，如果他們遵守本附件第26(D)節的要求，則賣方和合同提供商應在與公司或供應商簽訂協議後三十(30)天內，使用OMIG在其網站上提供的表格向SDOH證明，如果他們在過去一年內沒有證明符合18 NYCRR第521.3節和社會服務法第363-d(2)節的要求的合規計劃已經到位。供應商應並應要求籤約供應商在此後每年12月使用OMIG在OMIG網站上提供的表格重新認證。
f)
舉報欺詐和虐待行為。在報告實際或疑似欺詐、濫用或不當行為時，供應商應配合公司的反欺詐合規計劃和計劃合同要求。如果供應商發現與根據本協議提供的服務有關的任何實際或可疑的欺詐、濫用或不當行為違反了州或聯邦法律，供應商應立即直接向公司合規部、首席合規官、公司合規官報告此類活動，或根據公司的行為準則通過合規熱線報告。供應商在向公司報告實際或疑似欺詐、濫用或不當行為方面不受任何限制。
g)
報告合規問題的職責。公司有義務根據法律規定向衞生部或OMIG報告合規問題。供應商同意將任何實際或可疑的合規問題通知公司。該公司有許多方法可以匿名報告可疑的合規問題。如《行為守則》所述：“報告可以通過求助熱線、電子郵件或郵寄地址以保密和匿名方式提交給道德操守辦公室。”
h)
禁止外展和招生做法。本公司和供應商不得出於讓會員註冊不同計劃產品(即其他業務線)的預期目的而向會員進行營銷。市場營銷被定義為“任何可以合理地意在影響受益人蔘加、而不是參加或取消參加另一項醫療補助管理保健計劃(MMCP)產品的溝通”(42 CFR 438.104)。

 

 

 

其他被禁止的外展活動包括：

1.
使用欺騙性或強制性的營銷/推廣材料和做法，例如：
o
作虛假陳述的；
o
欺騙、誤導或威脅符合資格的人影響或誘使特定計劃的選擇；
o
基於健康狀況或對保健服務的需求而不鼓勵參保；
o
未經同意在招生協議上簽字的；
2.
進行任何主動的私人接觸；
3.
在潛在參與者未要求或同意該合同的情況下，在其家中進行挨家挨户的徵集或詢問；
4.
除非潛在參與者提出要求，否則在病房或治療地點(候診區以外)進行營銷/推廣；
5.
急診室營銷/外聯，包括候診區；
6.
尋求通過向潛在參與者提供超過營銷/外聯指南中規定的價值的禮物來誘使MMCP入選；
7.
分發未經該部批准的新的或修訂的營銷/外聯材料；
8.
違反州或聯邦保密法及實施條例的；
9.
向入境處或入境處指定人士提供誤導性或虛假資料，以證明準登記人士是否符合登記資格；或
10.
當MMCP可以訪問指示MMCP未被授權登記該人的信息時，接受該人的登記。

 

 

i)
遊説。供應商同意並應要求任何合同提供商同意，根據《美國法典》第31篇第1352節和CFR第93部分，供應商或任何合同提供商或其代表沒有或將向任何人支付或將支付聯邦撥款，目的是影響或試圖影響任何機構的官員或僱員、國會議員、國會官員或僱員，或與授予任何聯邦貸款、訂立任何合作協議，或延長、延續、續訂、修訂或修改任何聯邦合同、贈款、貸款或合作協議有關的資金。如果協議金額超過100,000美元，賣方同意並應要求任何合同提供商同意填寫並提交本協議附件A-1所附的《關於遊説的證明》。如果已經或將向任何人支付聯邦撥款以外的任何資金，目的是影響或試圖影響任何機構的官員或僱員、國會議員、國會議員的官員或僱員，涉及授予任何聯邦合同、作出任何聯邦撥款、發放任何聯邦貸款、簽訂任何合作協議，或延長、延續、續簽、修訂或修改任何聯邦合同、贈款貸款或合作協議，且協議金額超過100,000美元時，供應商應填寫並要求任何簽約提供商按照其指示填寫並提交標準表格-LLL“報告遊説情況的披露表格”。

 

 

附件E-18

 

紐約州特定要求（Highmark）

 

本附件附於本協議(如下定義)並納入本協議，僅適用於提供給紐約州項目或用於管理紐約州項目(如本文定義)的協議中所述的供應商服務。在本協議的任何規定與本協議規定相牴觸的範圍內，本附件中的規定適用於供應商向參加計劃的個人(以下統稱為“會員”)提供的服務。

 

Amerigroup Partnership Plan，LLC（“APP”）和Amerigroup Corporation（“AC”）（統稱“Amerigroup”）與Highmark Western and Northeastern New York Inc. dba Highmark Blue Cross Blue Shield of Western New York（“Highmark”）根據管理和行政服務協議提供某些行政和管理服務，該協議中提供的服務與Highmark和紐約州衞生部（“SDOH”）之間的計劃合同有關。由於Highmark和Amerigroup共同負責本協議中規定的權利和責任，因此統稱為“公司”。當提及每個單獨的實體時，應將其稱為Amerigroup或Highmark（如適用）。

 

經SDOH批准後，如果需要，公司可提供行政和管理服務，包括但不限於質量保證和使用審查活動以及計劃合同中規定的其他服務。此外，公司必須監督和評估供應商執行委託活動的能力。

 

就本附件而言，應適用以下定義。本附件中未另行定義的任何大寫術語應具有計劃合同中賦予它們的含義。

a)
“協議”是指本附件所附的描述供應商所提供服務的合同。
b)
“計劃”是指適用的福利合同、任何醫療補助管理式護理計劃下的承保條款（“醫療補助”），州或地方兒童健康保險計劃（“CHIP”），醫療保險管理式醫療計劃（“醫療保險”），醫療保險-醫療補助計劃的雙重資格（“MMP”），任何後續計劃，商業管理的醫療計劃，或任何其他州或聯邦計劃，根據紐約州公共衞生法第44條，Highmark有權為會員安排服務。
c)
“計劃合同”是指Highmark與管轄區或管轄區的任何適用機構之間的任何合同，該合同管理向會員提供的管理式醫療保健服務。
d)
“供應商”是指與公司簽訂書面合同，履行Highmark在計劃合同項下義務的指定部分的任何第三方。

 

儘管本協議、本協議流出的任何分包合同或計劃合同流出的任何分包合同中有任何相反的規定，供應商同意如下：

 

 

 

1.
所有分包合同均須遵守以下規定：
a)
如果供應商未達到本協議規定的標準或採取本協議規定的糾正措施，則授權給供應商的活動和報告責任可全部或部分撤銷，並實施制裁；
b)
供應商執行的工作必須符合項目合同的條款；
c)
供應商明確同意遵守計劃合同中規定的保密條款；
d)
與向成員提供服務有關的任何分包合同應通過書面協議予以記錄，該協議應明確委派給供應商的活動和報告責任；
e)
公司根據本協議向供應商授予的責任僅限於本協議規定的責任;
f)
如果上述授權包括服務授權決定和使用情況審查，則供應商應制定並遵循授權活動的書面政策和程序，涉及處理初始和繼續授權服務的請求，符合計劃合同的SSL第364-j、第44條和第49條、INSL第43條、第18 NYCRR第360-10部分和第10 NYCRR第98、42 CFR第438部分，以及公司的政策和程序；
g)
被授權代表公司授權服務的供應商應確保福利包中包含的基於家庭和社區的豁免(“HCBS”)服務僅在服務設置符合42 CFR§441.301(C)(4)；441.530的要求時才被授權；和441.710(A)(1)和(2)或1115CFR§441.301(C)(4)(6)、441.530(A)(1)(Vi)或441.710(A)(1)(Vi)或1115醫療補助再設計團隊豁免的特殊條款和條件所要求的額外條件的任何修改，如適用，包括成員在提供者所有、受控住宅或非住宅環境中居住或接受HCBS的任何修改，將得到特定評估需求的支持，並在會員的個人護理服務計劃(“PCSP”)中得到證明；
h)
公司和供應商應確保與合同提供商簽訂的所有提供商協議都要求接受婦女參加公司的計劃足以為其新生兒提供服務，除非新生兒根據計劃合同被排除在計劃的登記範圍之外，或者公司不在母親所在的財政責任縣提供計劃。

 

 

2.
本協議中強加給供應商的所有義務和義務，包括供應商合同提供商的義務和義務，應與計劃合同一致，不得損害紐約州或美國衞生與公眾服務部(DHHS)享有的任何權利。
3.
任何分包合同均不得限制或終止公司在本計劃合同項下的職責和義務，公司應對分包服務的履行負全部責任。

 

 

 

4.
本協議中包含的任何內容不得在供應商(包括供應商的任何合同提供商)與紐約州之間建立任何合同關係。

 

5.
公司簽訂的任何分包合同應滿足42 CFR第438部分中適用於該分包合同所委派的服務或活動的要求，包括適用的任何HCBS設置要求。

 

6.
如果公司未能按照協議向供應商付款，供應商不得要求紐約州、SDOH、當地社會服務區(“LDSS”)、會員或代表會員行事的人員付款。此外，供應商同意在其可能與任何提供商達成的任何協議中增加一項條款，該條款規定，如果供應商未能按照協議向提供商付款，該提供商不得向紐約州、SDOH、LDSS、會員或代表會員行事的人索要款項。

 

7.
供應商應在其簽訂的每份供應商合同中包括解決供應商與其合同供應商之間糾紛的程序。

 

8.
公司應持續監控供應商的業績，並根據紐約州根據州法律法規制定的時間框架對其進行正式審查。

 

9.
當發現不足或需要改進的地方時，公司和供應商必須視情況採取糾正措施。

 

10.
書籍和記錄的維護。供應商應：
a)
除非適用的法律、規則或法規另有規定或允許，否則在正常營業時間內的兩(2)個工作日內，應允許精神衞生辦公室(“OMH”)、酒精中毒和藥物濫用服務辦公室(“OASAS”)、紐約州審計長、紐約州總檢察長辦公室或他們的指定人訪問與其履行協議和計劃合同有關的所有記錄，以進行審查、審計和複製。
b)
允許SDOH、OMIG、DHHS和美國總審計長、紐約州總檢察長辦公室或他們的指定人員隨時檢查和審計供應商或供應商分包商的任何記錄或文件，這些記錄或文件與其在協議和計劃合同方面的表現有關。
c)
提供給SDOH、OMIG、DHHS和美國審計長、紐約州總檢察長辦公室或他們指定的人，在任何

 

 

進行醫療補助相關活動或工作的時間、場所、物理設施和設備；

d)
根據要求，採取分包合同或其他適用機構未另行要求的一切合理行動，以提供或確保訪問計劃合同所要求的記錄或文件，以及訪問進行計劃活動或工作的場所、物理設施和設備；
e)
在協議或計劃合同期限內(以較後發生者為準)，以易於獲取的形式保存和保留與其履行協議和計劃合同有關的所有記錄和文件，保留時間為此後十(10)年，但供應商應在向成員提供服務之日起、公司停止運營之日起十(10)年內保留其持有的成員醫療記錄，如果是未成年人，則保留服務之日後十(10)年內或多數後三(3)年內(以較晚發生者為準)；
f)
同意項目合同和協議項下的審計權利自合同期的最終日期或任何審計完成之日起十(10)年內存在，以較晚者為準；以及
g)
同意本協議中有關記錄維護和審計的條款在本協議和計劃合同終止後仍然有效，並對供應商具有約束力，直至自協議或計劃合同終止之日起的十(10)年期滿，或者，如果開始審計，則直至審計完成為止，以發生時間較晚者為準。如果供應商意識到在十(10)年期滿之前開始的任何訴訟、索賠、財務管理審查或審計，應保留記錄，直到涉及記錄的所有訴訟、索賠、財務管理審查或審計結果得到解決並採取最終行動。

 

11.
供應商同意以下為不符合條件的醫生/團體/提供者：
a.
被判犯有與交付第XVIII條、第XIX條或第XXI條服務相關刑事罪行的實體。
b.
被判濫用款項的實體。
c.
被判犯有欺詐或其他財務不當行為的實體。
d.
被判妨礙調查的實體。
e.
被判犯有與管制物質有關罪行的實體。
f.
實體從標題XIX計劃中終止。
g.
實體從XXI計劃標題中終止。
h.
符合以下條件的實體：
i.
根據第12549號行政命令發佈的條例或根據執行12549號行政命令的準則，被禁止、暫停或以其他方式排除參加《聯邦採購條例》規定的採購活動或參加非採購活動的個人/實體。
二、
根據《聯邦購置條例》的定義，屬於符合上述h(I)分段要求的個人/實體的附屬機構的個人/實體。

關聯關係描述如下：

 

 

•
個人/實體的董事、官員或合作伙伴。
•
實益擁有個人/實體5%或更多股權的人。
•
與供應商有僱傭、諮詢或其他安排的人員，履行供應商與公司合同規定的義務的任何部分。

請參考位於www.epls.arnet.gov的聯邦取消律師資格名單，以獲得聯邦禁止和暫停個人/實體的名單。

 

12.
賣方證明，任何聯邦機構或紐約州的任何部門、機構或政治分區目前都沒有禁止、暫停、提議取消資格、宣佈不合格或自願排除其或其主要承包商或其任何分包商訂立本協議。在本圖示中，“負責人”是指高管、董事、所有者、合作伙伴、關鍵員工或其他負有主要管理或監督責任的人，或對供應商的運營具有關鍵影響或實質性控制的人。

 

13.
供應商同意遵守42 CFR 455.100至455.106中規定的要求(關於供應商披露所有權和控制信息，以及披露供應商所有者和其他人因違反Medicare、Medicaid或TITLE XX服務計劃而被定罪的信息)，並同意在初始合同時、合同續簽時和/或應公司要求提供所需的披露。供應商還同意在所要求的披露發生任何變化時，在三十五(35)天內通知公司。

 

14.
供應商應遵守所有促進公平就業做法或禁止就業歧視和不公平勞動做法的聯邦和州法律、規則和法規，不得在僱用任何求職者時歧視任何申請人，也不得因種族、膚色、國籍、血統、年齡、性別、宗教、殘疾、性取向或行使法律賦予的任何權利而在任期、職位、晉升機會、工資、福利或就業條款和條件方面對任何合格員工進行降級、解僱或以其他方式歧視。

 

15.
供應商承諾從經認證的少數族裔或婦女擁有的企業、小型企業或社會或經濟上處於不利地位的人或殘疾人擁有的企業購買用品和服務。

 

16.
本計劃的法規、規則、條例和適用的醫療補助更新，包括18 NYCRR 515.2，涉及由參與提供者直接提供或在其監督下提供，或由參與提供者訂購、轉介或規定的醫療保健、服務或用品的提供，將適用於供應商及其合同提供者和分包商，無論供應商或供應商的合同提供者或分包商是否登記為醫療補助提供者，包括18 NYCRR 515.2，但法規中關於費率、費用和索賠指示的任何參考將指的是公司設定的費率、費用和索賠指示。

 

17.
公司與分包商的協議應規定與項目合同一致的義務和義務，且不損害賦予LDSS的任何權利，

 

 

衞生部、醫療補助監察長辦公室(“OMIG”)、州審計署(“OSC”)或紐約州總檢察長辦公室。

 

18.
本協議或任何分包合同不得解釋為限制紐約州總檢察長辦公室根據第31條啟動任何訴訟的權力

《美國聯邦法典》第3729節及其後、《州金融法》第187節及其後、《社會服務法》第145-b節或其他紐約州或聯邦法規、規章或規則。

 

19.
公司必須持續監控供應商的業績，並根據SDOH確定的時間框架、與州法律法規和項目合同條款保持一致，對其進行正式審查。當發現不足或需要改進的地方時，公司和供應商必須按照計劃合同的要求採取糾正措施並報告不足之處。

 

20.
公司不得與任何供應商或第三方簽訂任何協議，限制任何權利啟動訴訟或從提供商那裏獲得追回，包括但不限於紐約州總檢察長辦公室、SDOH、OMIG和OSC，即使在公司從提供商那裏獲得多付款項追回的情況下也是如此。本協議不得解釋為限制紐約州總檢察長辦公室、SDOH、OMIG和OSC從公司、供應商或任何第三方尋求或獲得的任何追償金額。

 

21.
每年，公司必須達到紐約基於價值的支付路線圖中詳細説明的提供商總支付目標的百分比。公司必須在每年12月1日之前向SDOH提交一份建議計劃，以確定哪些提供商將受到替代付款安排的影響，公司已經實施或計劃實施的安排類型，以及受影響的提供商付款的百分比。如果方法不同於傳統的服務費，公司必須獲得SDOH、OMH和OASAS的批准，才能做出影響註冊、認證或指定的行為健康提供者的替代付款安排。

 

22.
雙方承認，紐約州總檢察長辦公室、SDOH、OMIG和OSC有權因紐約州總檢察長辦公室、SDOH、OMIG和OSC啟動的任何調查、審計或訴訟而向公司、供應商、參與提供商、非參與提供商、分包商和公司網絡中的第三方追討多付款項、罰款和其他損害賠償，包括但不限於根據州金融法第187條及以下規定提起的任何訴訟。或《美國法典》第31編第3729條及以後。公司無權向州追回根據《美國法典》第31篇第3729節及其後、《州財政法》第187節及以下各節或其他紐約州或聯邦法規、法規或規則獲得的任何賠償。供應商應按照SDOH或OMIG和計劃合同的指示，扣留對參與提供商和非參與提供商的付款。此外，如果供應商未能或拒絕支付或簽訂還款協議支付根據本計劃欠下的任何多付款項、罰款或罰款的全部金額，包括利息，本公司應在接到SDOH的通知後終止本協議。
23.
本協議不得解釋為限制紐約州總檢察長辦公室、OMIG、OSC或SDOH調查、審計或以其他方式從公司、供應商或第三方獲得追償的權力。

 

 

 

24.
公司和供應商均不得通過合同、書面政策或書面程序禁止或限制任何醫療保健提供者從事以下活動：
a)
向任何訂户、成員、患者、指定代表或（如適用）潛在成員披露此類提供者認為適當的有關以下內容的任何信息：
i.
與該訂户、會員、患者、指定代表或準會員的病情或療程，包括其他療法、會診或測試的可用性；或
二、
計劃產品與成員相關的條款、條款或要求(如適用)。
b)
當醫療保健提供者認為公司或供應商的政策或做法對患者護理的質量或獲得產生負面影響時，向適當的政府機構提出投訴、報告或評論。
c)
代表會員向公司或供應商主張批准或承保特定的治療或提供醫療保健服務。

 

25.
賣方不得終止與衞生保健專業人員的合同，除非賣方向衞生保健專業人員提供書面解釋，説明擬終止合同的原因，並提供下文規定的審查或聽證機會。就本節而言，保健專業人員是指根據《教育法》第七章獲得執照、註冊或認證的個人。這些要求不適用於涉及對患者護理的迫在眉睫的傷害、欺詐行為的確定或州執照委員會或其他政府機構採取的損害衞生保健專業人員執業能力的最終紀律處分的情況。
a)
當供應商希望終止與保健專業人員的合同時，賣方向保健專業人員提出的終止通知應包括：
i.
建議採取行動的理由；
二、
請注意，醫療保健專業人員有權要求在供應商指定的陪審團面前，由醫療服務提供者自行決定進行聽證或複審；
三、
衞生保健專業人員可在不少於三十(30)天內要求聽證的時限；以及
四、
聽證日期的時限，必須在收到聽證請求之日起三十(30)天內舉行。
b)
供應商與衞生保健專業人員之間的任何合同或協議均不得包含任何條款，以取代或損害衞生保健專業人員知悉以下事項的權利

 

 

終止的理由以及就這種終止進行聽證或審查的機會。

c)
衞生保健專業人員被告知他或她提出的解僱必須被允許舉行聽證會。本次聽證的程序必須符合以下標準：
i.
聽證小組應至少由賣方指定的三人組成。該小組中至少有一人應是與接受審查的衞生保健專業人員相同學科、相同或類似專業的臨牀同行。聽證小組可以由三人以上組成，但小組中的臨牀同行人數應佔小組總成員的三分之一或更多。
二、
聽證小組應當及時對擬採取的行動作出決定。此類決定應包括由供應商恢復該醫療保健專業人員的職務、根據賣方規定的條件臨時復職或終止該醫療保健專業人員。該決定應以書面形式提供給衞生保健專業人員。
三、
聽證小組終止保健專業人員的決定應在衞生保健專業人員收到聽證小組決定後不少於三十(30)天內生效。即使醫療保健專業人員因原因或聽證而被終止，供應商仍應允許會員根據PHL第4403(6)(E)條的規定，根據PHL第4403(6)(E)條的規定，繼續進行最多九十(90)天的過渡期和產後護理。
四、
在任何情況下，終止不得早於收到終止通知之日起六十(60)天生效。

 

26.
供應商遵守適用法律。
a)
儘管《協議》中有任何不一致的規定，但賣方應遵守下列法律的所有適用要求：《州公共衞生法》、《州社會服務法》、《州財政法》、《社會保障法》第十九章、《1964年民權法案》第六章和經修訂的第45 CFR第80部分、《1972年教育修正案》第九章、《1973年康復法案》第504節和經修訂的第45 CFR第84部分、經修訂的《1975年年齡歧視法》和《第45 CFR第91部分》、《美國殘疾人法》、《聯邦公共衞生服務法》第十三章、《美國聯邦法典》第42編300E節及其後頒佈的條例；1996年《健康保險可攜帶性和責任法案》(P.L.104-191)及相關條例；《聯邦虛假索賠法案》，第31號

對於在紐約市經營的承包商，《美國法典》第3729條及以後的規定，以及在本協議簽署時生效並在本協議有效期內通過或修訂的所有其他適用的法律和法規要求。雙方同意根據紐約州的法律對本協定進行解釋。

b)
供應商將協助解決合規性問題，包括參與實施糾正措施、報告結果、監控有效性或根據要求更新/更正/修改政策、程序或業務實踐。
c)
賣方及其分包商(如果有)應在發現多付款項之日起六十(60)天內向公司報告並退還多付款項。自多付之日起六十(60)天內未退還的多付款項

 

 

可能導致公司補償或根據州或聯邦法律進行處罰。供應商應向公司報告上述多付款項，以使公司能夠按照計劃合同的要求向SDOH或OMIG提供或報告此類信息。
d)
合規計劃。供應商同意並應要求其合同提供者同意，如果其從醫療援助計劃索賠、訂購或每年從醫療援助計劃獲得500,000美元或更多，包括向該計劃提交或直接支付的索賠和/或根據醫療補助管理保健計劃向任何公司或供應商提交或支付的索賠，則其應採用並實施符合紐約州社會服務法第363-d(2)節和第18條NYCRR第521.3節的要求的合規計劃。
e)
合規計劃認證。賣方同意並應要求其合同提供商同意，如果他們遵守本附件第26(D)節的要求，則賣方和合同提供商應在與公司或供應商簽訂協議後三十(30)天內，使用OMIG在其網站上提供的表格向SDOH證明，如果他們在過去一年內沒有證明符合18 NYCRR第521.3節和社會服務法第363-d(2)節的要求的合規計劃已經到位。供應商應並應要求籤約供應商在此後每年12月使用OMIG在OMIG網站上提供的表格重新認證。
f)
舉報欺詐和虐待行為。在報告實際或疑似欺詐、濫用或不當行為時，供應商應配合公司的反欺詐合規計劃和計劃合同要求。如果供應商發現與根據本協議提供的服務有關的任何實際或可疑的欺詐、濫用或不當行為違反了州或聯邦法律，供應商應立即直接向公司合規部、首席合規官、公司合規官報告此類活動，或根據公司的行為準則通過合規熱線報告。供應商在向公司報告實際或疑似欺詐、濫用或不當行為方面不受任何限制。
g)
報告合規問題的職責。公司有義務根據法律規定向衞生部或OMIG報告合規問題。供應商同意將任何實際或可疑的合規問題通知公司。該公司有許多方法可以匿名報告可疑的合規問題。如《行為守則》所述：“報告可以通過求助熱線、電子郵件或郵寄地址以保密和匿名方式提交給道德操守辦公室。”
h)
禁止外展和招生做法。本公司和供應商不得出於讓會員註冊不同計劃產品(即其他業務線)的預期目的而向會員進行營銷。市場營銷被定義為“任何可以合理地意在影響受益人蔘加、而不是參加或取消參加另一項醫療補助管理保健計劃(MMCP)產品的溝通”(42 CFR 438.104)。

 

 

 

其他被禁止的外展活動包括：

1.
使用欺騙性或強制性的營銷/推廣材料和做法，例如：
o
作虛假陳述的；
o
欺騙、誤導或威脅符合資格的人影響或誘使特定計劃的選擇；
o
基於健康狀況或對保健服務的需求而不鼓勵參保；
o
未經同意在招生協議上簽字的；
2.
進行任何主動的私人接觸；
3.
在潛在參與者未要求或同意該合同的情況下，在其家中進行挨家挨户的徵集或詢問；
4.
除非潛在參與者提出要求，否則在病房或治療地點(候診區以外)進行營銷/推廣；
5.
急診室營銷/外聯，包括候診區；
6.
尋求通過向潛在參與者提供超過營銷/外聯指南中規定的價值的禮物來誘使MMCP入選；
7.
分發未經該部批准的新的或修訂的營銷/外聯材料；
8.
違反州或聯邦保密法及實施條例的；
9.
向入境處或入境處指定人士提供誤導性或虛假資料，以證明準登記人士是否符合登記資格；或
10.
當MMCP可以訪問指示MMCP未被授權登記該人的信息時，接受該人的登記。

 

 

 

i)
遊説。供應商同意並應要求任何合同提供商同意，根據《美國法典》第31篇第1352節和CFR第93部分，供應商或任何合同提供商或其代表沒有或將向任何人支付或將支付聯邦撥款，目的是影響或試圖影響任何機構的官員或僱員、國會議員、國會官員或僱員，或與授予任何聯邦貸款、訂立任何合作協議，或延長、延續、續訂、修訂或修改任何聯邦合同、贈款、貸款或合作協議有關的資金。如果協議金額超過100,000美元，賣方同意並應要求任何合同提供商同意填寫並提交本協議附件A-1所附的《關於遊説的證明》。如果已經或將向任何人支付聯邦撥款以外的任何資金，目的是影響或試圖影響任何機構的官員或僱員、國會議員、國會議員的官員或僱員，涉及授予任何聯邦合同、作出任何聯邦撥款、發放任何聯邦貸款、簽訂任何合作協議，或延長、延續、續簽、修訂或修改任何聯邦合同、贈款貸款或合作協議，且協議金額超過100,000美元時，供應商應填寫並要求任何簽約提供商按照其指示填寫並提交標準表格-LLL“報告遊説情況的披露表格”。

 

 

附件E-19

 

北卡羅來納州醫療補助計劃參與情況和具體要求

 

本北卡羅來納州參與醫療補助計劃的展覽和具體要求(以下簡稱“監管展覽”)將補充amerigroup Partnership Plan，LLC(“amerigroup”)和Vendor(“Vendor”)之間的協議(“協議”)，並將與協議的條款同時生效。Amerigroup合作伙伴計劃有限責任公司(“amerigroup”)與北卡羅來納州藍十字藍盾公司(“藍十字NC”)簽訂了合同，根據營銷和行政服務協議提供特定的行政和運營服務，其中提供與藍十字NC和國土安全部之間的計劃合同有關的服務。由於藍十字NC和amerigroup共同負責協議中概述的權利和責任，他們統稱為“公司”，這種提法可以共同適用，也可以單獨適用。

 

供應商同意本監管附件中規定的條款應被視為適用於供應商提供的服務的協議的一部分，旨在遵守機構的立法和法規要求。在此類法律和法規適用和/或聯邦法律未先發制人的範圍內，應適用本監管附件中規定的條款。本監管展品的規定適用於參加北卡羅來納州藍十字醫療補助計劃的個人(以下統稱為“會員”)。這些規定也應納入任何分包合同中，無論是通過引用還是按照明文規定。供應商未能納入這些條款不應免除供應商或其分包商遵守適用條款的義務。

 

1.
就本監管展品而言，下列術語應具有關於北卡羅來納州醫療補助計劃下提供的服務的以下含義。本監管展品中未另行定義的任何大寫術語應具有本計劃合同中所賦予的含義。
a.
“機構”指適用的北卡羅來納州及其監管機構(“州”)，包括但不限於北卡羅來納州衞生與公眾服務部(“DHHS”)、北卡羅來納州健康福利部(“DHB”)和/或醫療保險和醫療補助服務中心(“CMS”)
b.
“計劃”是指根據《社會保障法》由聯邦或州政府資助的任何計劃，以及藍十字NC維護提供服務合同的任何其他聯邦、州、縣或其他市政府資助的計劃或產品。
c.
“計劃合同”是指藍十字醫院與諸如代理機構等適用方之間的合同，該合同管轄藍十字醫院根據政府計劃向承保人(S)提供醫療服務
d.
“監管要求”是指由適用的聯邦、州或地方法律、規則、條例、準則、指示、計劃合同施加的、或由機構或政府監管機構以其他方式施加的與採購、開發或

 

 

健康福利計劃的運作，或任何一方根據本協議和本監管展品所要求的業績。本協議或本監管附件中未明確提及適用於任何一方的與其職責和責任相關的監管要求，不得以任何方式限制該方遵守該監管要求的義務。

e.
“供應商”是指任何第三方，包括分包商，他們與公司簽訂了書面合同，履行項目合同項下公司義務的特定部分。

 

2.
事先得到機構的批准。未經代理機構事先批准，不得將根據本計劃合同執行的任何工作分包給供應商。在供應商開始提供服務之前，公司應至少在協議開始前六十(60)個日曆天提交書面審批請求。如有要求，公司將向代理機構提供公司與供應商之間所有協議的副本。

 

3.
遵守監管要求。賣方，包括其員工和賣方簽約的任何分包商，應遵守州和聯邦計劃要求、規則和條例以及計劃合同。供應商、供應商員工和供應商簽約的任何分包商應遵守州和聯邦計劃要求、法規和規則的變更和修改。為確保公司及時向國家提交報告，供應商應遵守計劃合同規定的報告要求。

 

4.
訴訟披露、刑事定罪、不良財務狀況、所有權利益。
a.
供應商應在三十(30)個日曆日內通知公司或其高級管理人員、董事或可能根據本協議提供服務的關鍵人員犯有重罪或任何涉及道德敗壞的罪行，包括但不限於欺詐、挪用公款或欺騙。在協議期限內，賣方應及時將涉及賣方或上述實體任何現任高級管理人員或董事的任何刑事訴訟、調查或訴訟通知公司。賣方應在協議生效前三(3)年內，或在協議期限內可能發生的任何民事訴訟、監管裁決或處罰、仲裁、法律程序或判決，如涉及(1)類似於根據協議提供的服務或相關貨物，並涉及可能影響供應商的生存能力或財務穩定性的索賠，或(2)因供應商的業務活動而產生的索賠或欺詐的書面指控，或(3)供應商違反任何聯邦、州或地方法規、法規或條例的索賠或書面指控，應立即通知公司。對供應商不利的多起訴訟和/或判決應向公司披露，以影響供應商的財務償付能力和誠信為限。賣方未能完全和及時地遵守本節條款可能構成對協議的實質性違反，並導致協議終止。
b.
國家保留要求對任何供應商現有或未來僱員進行刑事背景調查的權利。供應商負責從每一位潛在的供應商員工那裏獲得一份簽署的聲明，允許進行犯罪背景調查。當國家提出要求時，供應商必須(在其

 

 

自費)，並在分配之前向適當的機構提供北卡羅來納州調查局(SBI)和/或聯邦調查局(FBI)對所有新員工的背景調查。供應商不得僱用有重罪犯罪記錄的員工，除非事先獲得相應機構的書面批准。供應商應在本協議有效期內保留與這些核查有關的任何記錄。
c.
賣方必須向公司、擁有所有權或控制權益的任何個人或公司披露(I)擁有五(5%)或以上賣方股權的直接、間接或合併的直接/間接所有權權益；(Ii)擁有賣方擔保的任何抵押、信託契約、票據或其他債務的百分之五(5%)或以上，如果該權益至少等於賣方資產價值的百分之五(5%)；(三)是作為法人組織的供應商的高級職員或董事；或(Iv)是以合夥形式組織的供應商的合夥人。

 

 

 

5.
保險。賣方應全面負責本協議項下為其自身及其員工提供的所有、工傷保險和所有其他適用的保險責任。至少，供應商應提供並維持北卡羅來納州法律要求的工人補償保險，以及最低限額為500,000.00美元的僱主責任保險，覆蓋所有從事本協議項下任何工作的供應商員工。

 

6.
賠償。在不限制公司在協議中的賠償條款下的權利的情況下，供應商將賠償國家因任何人的身體傷害(包括導致死亡的傷害)或與供應商在計劃合同下的履行有關的財產損壞而導致的任何和所有索賠、損害、法律訴訟、費用、判決、費用和任何其他責任，前提是此類人身傷害或財產損失是由於供應商、其員工、代理人或分包商的疏忽造成的。

 

7.
獨立承包商身份。賣方及其僱員、高級管理人員和分包商(如果有)應是獨立承包商，而不是國家的僱員或代理人。此外，賣方確認，雖然代理機構是預定的第三方受益人，但本協議並未在代理機構和供應商之間建立合同。

 

8.
賣方應；
a.
不得僱用或與根據《社會保障法》第1128條或第1128A條被排除在聯邦醫療保健計劃之外的提供者簽訂合同。
b.
不直接向國家提交醫療保健服務的索賠或遇到數據。
c.
實施符合42 C.F.R.第438.608節要求的合規計劃，以及符合2005年《赤字削減法案》要求的政策和程序。
d.
根據聯邦法規，要求參與醫療補助的提供者擁有並實施一項承認醫療補助為最後付款人的政策。
e.
每年證明沒有為提供給位於美國境外的提供商、分包商或金融機構的服務或項目付款。
f.
不得根據北卡羅來納州的規定，施加會影響成員選擇藥店的金錢優勢或處罰。§58-51-37(C)(4)或任何其他提供者。

 

 

 

9.
供應商對成員的義務。
a.
應向所有潛在成員和成員提供口譯服務，包括口頭口譯和使用TTY/TDD和美國手語等輔助工具。口譯要求適用於所有非英語語言，而不僅僅是工程處認為普遍使用的語言。這些口譯服務將免費提供給每一位會員。供應商每次向會員、潛在會員、授權代表或監護人收取口譯或筆譯服務費用時，應在五(5)個工作日內書面通知公司。供應商必須確保參與的提供商為有身體或精神殘疾的成員提供物理通道、合理的住宿條件和無障礙設備。
b.
禁止供應商向潛在或註冊會員或代理機構索要付款或損害賠償，無論是代表自己還是代表公司。

 

10.
欺詐、濫用和浪費。公司將向供應商提供有關防止欺詐、浪費和濫用的培訓材料。供應商必須全力配合國家、國土安全部監察長、CMS或聯邦實體的任何其他州進行的任何調查，以及調查可能導致的任何後續法律行動。供應商必須實施和維護安排或程序，包括及時將供應商發現的任何潛在欺詐、浪費或濫用行為提交給公司的規定。

 

11.
記錄/審計。依據北卡羅來納州總司令。§147-64.7和143-49(9)，供應商將配合國土安全部、國家審計師、CMS、國土安全部監察長、總審計長或任何這些實體的指定人員對供應商或代表的房產、實物設施、設備、賬簿、記錄、合同、計算機或其他電子系統進行任何審計、評估或檢查(從協議開始至協議結束之日或最後一次審計之日起十(10)年內，以較晚者為準)。此類審計、評估或檢查可能涉及所執行的服務和活動的任何方面，或確定計劃合同項下的應付金額。儘管有上述規定，如果州、CMS或國土安全部監察長確定存在欺詐或類似風險的合理可能性，則該州、CMS或國土安全部監察長可隨時檢查、評估和審計供應商。

 

12.
保密協議。供應商應維護與協議和計劃合同相關的所有數據、信息、工作底稿和其他文檔的隱私、安全和機密性。供應商應將通過其

 

 

在本協議項下履行保密信息，除非協議和項目合同另有規定，否則不得使用此類信息。除非按照協議或計劃合同的規定或經代理機構書面批准，否則對機密信息的任何使用、銷售或提供均違反協議和計劃合同。任何此類違規行為都將被視為對本協議的實質性違反。賣方明確保證，賣方、其高級管理人員、董事、負責人、員工、任何分包商和經批准的第三方承包商應嚴格保密在履行協議期間收到的所有信息，除非根據協議預期或經公司書面批准，否則不得向任何第三方披露。

 

13.
隱私和安全事件和違規行為。供應商應在十二年內向公司報告所有隱私和安全事件(無論是確認的還是可疑的)和任何違規行為

(12)事件首次被發現後數小時。如果社會安全號碼已被泄露，則必須在發現事件後三十(30)分鐘內向公司報告該事件。

 

14.
監控。公司仍對供應商的表現負全部責任。公司應對供應商進行持續監控，並確認符合協議要求。作為持續監控的一部分，公司應向供應商確定不足之處或需要改進的地方，並要求供應商採取適當的糾正措施。公司應至少每年進行一次正式的績效評估。此外，公司應及時對任何不良分包商行使其合同補救措施，並在國家認為適當的情況下，替換另一分包商。

 

15.
向供應商付款。公司負責根據本協議向供應商支付的所有款項。國家對本公司或供應商為獲得資金而簽訂的任何採購或分包合同不承擔任何責任。

 

16.
追回多付或少付款項。供應商必須實施和維護安排或程序，以便及時向公司報告所有已發現或追回的多付款項，具體説明因潛在欺詐而多付的款項。為滿足42 C.F.R.第438.608(A)(2)節的要求，多付和少付款項的追回應按照北卡羅來納州總統法進行管理。§58-3-225(H)。

 

17.
FDA應全權負責就本計劃中所有涵蓋藥品的回扣協議進行談判。管理局不得授權公司就本計劃涵蓋的藥品談判回扣協議。公司或供應商不得就本計劃中的任何承保藥物的回扣進行談判。如果公司或供應商與製造商簽訂了現有的折扣協議，則計劃承保的藥品索賠（包括門診藥房、門診醫院和醫生管理的藥品）必須不受此類折扣協議的約束。

 

18.
必要的規定。雙方承認並同意，以下規定是包括所需政府語言（定義如下）的規定，這些規定必須包含在公司與公司之間的任何合同中。

 

 

分包商，以及公司分包商與分包商就提供醫療保健服務簽訂合同的個人或實體之間的所有合同（如有）（“政府語言”）。

a.
本節中使用的任何大寫術語（未另行定義）應具有計劃合同中賦予的含義。
b.
控制語言。如果本監管附件中的任何規定與本協議或本協議的任何附件、附錄、附件或附表中規定的任何其他規定相沖突，則本監管附件中規定的規定應適用於向北卡羅來納州成員提供的服務或管理服務。
c.
對政府語言的修改或修正。雙方確認並同意，州或其任何適用機構不時對政府語言進行的任何及所有修改或修訂應視為包含在本監管附件中，且各方應受本監管附件約束，如同本監管附件包含此類修改或修訂一樣。
d.
政府語言。供應商同意在北卡羅來納州的管理式護理計劃中為會員提供服務，並在此過程中遵守以下所有規定：
i.
遵守州和聯邦法律。服務商理解並同意，其應遵守所有州和聯邦法律、規則、法規、豁免、政策和指導方針，以及適用於計劃合同和公司與北卡羅來納州衞生與公眾服務部（NC DHHS）簽訂的管理式醫療合同以及接受州和聯邦資金的所有個人或實體的法院命令同意令、和解協議或其他法院命令。供應商理解並同意，供應商違反與根據本合同提供服務有關的州或聯邦法律，或違反公司與NC DHHS的合同，可能導致金錢損失責任，和/或州和/或聯邦法律規定的民事或刑事處罰和制裁。
二、
保持會員無害。服務商同意使會員免於承擔任何承保服務的費用。供應商同意，只要會員有資格獲得保險，就不會向會員收取本公司承保的醫療必要服務的費用。
三、
責任。供應商理解並同意，NC DHHS不對公司、其僱員、代理人或分包商的行為或判決承擔責任。此外，供應商理解並同意，對於公司欠供應商的任何義務或對公司作出的任何判決，NC DHHS無權代位求償、出資或賠償。
四、
不歧視：公平對待成員。供應商同意根據公認的醫療實踐標準，以與供應商的非會員患者通常提供的相同程度的護理和技能向會員提供服務。供應商和公司同意，會員和非會員應被視為

 

 

公平地供應商同意不因種族、膚色、國籍、年齡、性別、性別或殘疾而歧視會員。

v.
與醫療補助計劃相關的部門權限。供應商同意並理解，在北卡羅來納州，衞生與公眾服務部是根據42 C.F.R.指定的唯一州醫療補助機構。§ 431.10管理或監督國家醫療援助計劃的管理。健康福利司被指定負責聯邦醫療補助（第十九條）和州兒童健康保險（第二十一條）（CHIP）計劃下醫療援助的管理、提供和支付。社會服務司被指定負責管理和確定這兩個方案的資格。
六、
訪問供應商記錄。供應商同意免費向下列實體或其指定人提供迅速、合理和充分的訪問本公司和協議以及與公司和協議有關的任何記錄、簿冊、文件和文件，和/或供應商出於審查、審計、調查、合同管理、複製、摘錄或抄本的目的履行本合同下的責任，或為執行合同或履行其監管職能所需的任何其他目的：i.美國衞生與公眾服務部或其指定人；i.美利堅合眾國總審計長或其指定人選；三.北卡羅來納州衞生與公眾服務部(NC DHHS)、其醫療補助管理保健計劃人員或其指定人員；監察長辦公室；訴北卡羅來納州司法部醫療補助調查司；代表NC DHHS行事的任何獨立驗證和確認承包商、審計公司或質量保證承包商；北卡羅來納州審計署或其指定人；八.州或聯邦執法機構；州或聯邦執法機構。以及由NC DHHS確定的任何其他州或聯邦實體，或由NC DHHS僱用的任何其他實體。供應商應配合NC衞生與公眾服務部進行的所有已宣佈和未宣佈的現場訪問、審計、調查、付款後審查或其他計劃完整性活動。本節的任何規定不得解釋為限制聯邦政府、醫療保險和醫療補助服務中心、美國衞生與公眾服務部監察長辦公室、

美國司法部，或任何上述實體的承包商或代理人，執行聯邦對提交文件的要求，以迴應審計或調查。

七.
供應商所有權披露。根據42 C.F.R.第455款B款，供應商同意在申請時和/或應請求披露與所有權和控制權、商業交易以及違反Medicare、Medicaid、CHIP和/或其他聯邦醫療保健計劃的犯罪行為的刑事定罪有關的所需信息。有關所有權、商業交易和披露的定義、百分比計算和要求，請參閲42 C.F.R.§455，第101至106部分。

 

 

被判犯有與任何聯邦醫療保健計劃有關的罪行的人的信息。供應商同意在定罪之日起二十(20)天內，以書面形式通知公司和NC衞生與公眾服務部任何刑事定罪。

 

八.
NC G.S.58-3-225，根據健康福利計劃立即索賠付款。根據第5(6)節。關於第58章保護的第2018-49條第(B)款，賣方應在自承保服務或解除保險之日起180個歷日內(以較晚的為準)向本公司提交所有索賠要求，以待處理和付款。但是，如果供應商無法在該時間內提交索賠，則供應商未在該時間內提交索賠不會使任何索賠無效或減少索賠。在這種情況下，索賠應在合理範圍內儘快提交，且在任何情況下，不得晚於提交索賠之時起一(1)年。I.醫療索賠(包括行為健康)：
1.
公司應在收到醫療索賠後十八(18)個日曆日內通知提供方索賠是否乾淨，或擱置索賠並請求提供方提供處理索賠所需的所有其他信息。2.公司應在收到索賠後三十(30)個日曆日或裁決後第一個預定的提供者報銷週期內支付或拒絕清潔醫療索賠。3.醫療未決索賠應在收到所要求的補充信息後三十(30)個日曆日內予以支付或駁回。二、對於藥房索賠：1.公司應在收到藥房索賠後十四(14)個日曆日內支付或拒絕清潔藥房索賠，或通知提供者需要更多信息來處理索賠。2.藥房待處理的索賠應在收到所要求的補充信息後十四(14)個日曆日內予以支付或駁回。三、如果在要求提供所需附加信息的通知發出後九十(90)天內未提交有關醫療或藥房待處理索賠的所需附加信息，公司應根據第58-3-225(D)條拒絕索賠。1.公司應按照本規定的規定，及時、準確地重新處理醫療和藥房索賠(包括利息和罰款，如果適用)。四、如果公司未能根據本條款全額支付清潔索賠，公司應向賣方支付利息和罰款。逾期付款將按18%的年利率計息，自理賠本應支付或支付不足的次日起計。V.未能在收到索賠後三十(30)天內支付清潔索賠將導致公司從索賠應支付或少付的次日起每天向供應商支付相當於索賠總額百分之一(1%)的罰款。六、公司應支付第(E)款和第(F)款規定的利息和罰款，不得要求賣方要求利息或罰款。

 

 

 

附件E-20

 

俄亥俄州監管展覽

 

本俄亥俄州監管展品(“展品”)將補充社區保險公司d/b/a國歌藍十字和藍盾(“國歌”)與分包商(“分包商”)之間的協議(“協議”)，經批准後生效，並將與協議條款同時生效。本展品僅限於在履行向俄亥俄州(“州”)提供醫療保健服務的合同責任時提供服務的條款和條件。本附件中的規定應被視為項目合同的一部分，旨在符合國家的立法和監管要求。在此類法律和法規適用和/或聯邦法律未先發制人的範圍內，應適用本附件中規定的條款。本附件的規定適用於參加俄亥俄州醫療補助計劃的個人(以下統稱為“會員”)。

 

1.
就本圖示而言，下列術語應具有關於俄亥俄州醫療補助計劃下提供的服務的下列含義。本附件中未另行定義的任何大寫術語應具有本計劃合同中規定的含義。
a.
機構應指負責治理或管理計劃的聯邦、州或地方機構、行政機構、董事會或其他管理機構。關於這裏使用的俄亥俄州醫療補助計劃的運作，機構也指俄亥俄州醫療補助部門(“ODM”)。
b.
計劃是指《社會保障法》第十八章、第十九章或第二十一章下的任何聯邦或州資助的計劃，以及國歌指定的任何其他聯邦或州資助的計劃或產品。
c.
計劃合同應指國歌與適用的一方之間的合同，如管理向計劃受益人提供醫療保健服務的機構。
d.
監管要求是指適用的聯邦、州或地方法律、法規、規章、計劃合同所規定的任何要求，或代理商在其管轄範圍內就本附件項下任何一方要求的計劃運行或履行而規定的任何要求。
e.
承包商應指OAC規則5160-26-01中定義的已簽訂承包商協議以履行計劃合同規定的義務的特定部分的任何一方。

 

2.
遵守監管要求和計劃合同。
(a)
承包商，包括其員工和任何分包商，應遵守州和聯邦計劃要求、規則和法規（例如，聯邦法規、俄亥俄州修訂法規、俄亥俄州行政法規）和計劃合同。承包商、員工和任何分包商應遵守州和聯邦計劃要求、法規和規則的變更和修改，無需書面修訂。
(b)
在履行Anthem在計劃合同項下的義務時，PADI應全力協助和配合Anthem。
(c)
本公司、其僱員及合約供應商（如適用）須遵守

 

 

OAR規則5160.26-05中適用的提供商資格。
(d)
美國境外/離岸。國歌和國歌必須符合行政命令2019- 12 D。行政命令2019- 12 D的副本可以在https://governor.ohio.gov/wps/portal/gov/governor/media/executive-orders/2019-上找到

 

 

12d.

本行政命令禁止使用公共資金購買在美國境外提供的服務，除非在某些情況下。這類服務包括使用離岸編程或呼叫中心。此外，國歌和分包商不得將個人健康信息轉移到美國或其領土以外的任何地方。

 

3.
無煙/無毒工作場所。分包商應確保分包商、其管理人員、員工、成員、任何分包商和與本協議相關的任何獨立承包商(包括所有現場工作人員)遵守有關無煙和無毒工作場所的所有法規要求。分包商將真誠努力，確保所有分包商官員、員工、成員和分包商在履行本計劃合同項下的職責時，不會購買、轉讓、使用或擁有非法藥物或酒精，或以任何方式濫用處方藥物。
4.
欺詐、浪費和濫用。分包商必須遵守國歌關於虛假聲明以及發現和防止欺詐、浪費和濫用的書面政策。
5.
篩選和披露。分包商應遵守法規要求和項目合同中要求的所有篩選和披露要求。
6.
排除提供者。如果分包商提供的服務導致供應商的選擇或合同，國歌保留批准、暫停或終止任何此類選擇的權利。
7.
非歧視。在根據計劃合同提供服務時，分包商不得歧視有資格和可根據計劃合同執行服務的個人的表現或就業，也不得基於種族、膚色、宗教、性別、性別認同、性取向、年齡、殘疾、國籍、退伍軍人身份、軍事身份、健康狀況、遺傳信息或血統歧視、恐嚇或報復因履行計劃合同服務而僱用的任何員工。就本條而言，“會員”不包括其與國歌或分包商的唯一聯繫是通過國歌或分包商提供的保健計劃接受服務的個人。分包商、其管理人員、員工、成員和分包商特此聲明，當前和持續遵守所有聯邦民權法律，包括(I)1964年《民權法案》(Pub.(2)1964年《民權法案》第六章(42 USC 12101 D及以後)；(3)1990年《美國殘疾人法》(42 USC 2000及其後)和1973年《康復法》第504條；和(4)1975年《年齡歧視法》(美國聯邦法典第42章，第6101頁及其後)。
a.
分包商不得參與、縱容或容忍在履行本協議時對任何員工、分包商或與其有關聯的其他個人或實體進行的任何形式的性騷擾

 

 

1964年《民權法案》第七章、ORC 4112.02節、OAC123：1-49、州政府第2019-05D號行政命令中的反歧視政策或機構政策禁止的性別歧視。

b.
除了根據OAC第5160-26章對分包商施加的要求外，國歌和分包商必須要求所有分包商和代表國歌履行計劃合同下的服務的人員有責任遵守上述條款的要求。國歌和分包商必須在項目合同所產生的所有合同和協議中包含上述要求。

 

8.
記錄保存和審計。根據ORC第117章，分包商承認這些記錄，包括任何分包商和其他授權實體的記錄，可能是俄亥俄州審計師進行的任何審計的一部分。分包商必須允許ODM、CMS、美國衞生與公眾服務部監察長辦公室、總審計長、俄亥俄州審計長、俄亥俄州總監察長或前述任何指定人員隨時檢查和審計分包商或其分包商的任何記錄、賬簿、合同或文件，和/或檢查與成員有關或進行醫療補助相關活動或工作的場所、物理設施、計算機或其他電子系統和設備。本條規定的審計權利應在本協議終止後繼續有效，並自本協議終止或期滿或任何審計完成之日起十(10)年內有效，以較晚的日期為準。

 

9.
ODM要求
(a)
國歌必須至少在簽署前三十(30)個日曆天通知ODM分包商協議，並回應ODM的問題並根據ODM的反饋修改協議。
(b)
對於分包商協議的變更或終止，國歌必須在生效日期前不少於十五(15)個日曆日通知ODM。
(c)
分包商應應ODM的要求與ODM進行溝通和會面。如果ODM要求與分包商會面，則分包商可以在未經國歌批准的情況下與ODM會面。
(d)
國歌和分包商應在任何州或聯邦當局的任何調查或起訴中給予充分合作，無論是行政、民事或刑事當局，不向請求者提出任何指控。這包括但不限於：(I)積極參加會議；(Ii)提供所要求的信息和查閲所要求的記錄；(Iii)允許面談的僱員、分包商和顧問；以及(Iv)提供合格的個人在任何聽證、審判或其他司法或行政程序中作證或作為證人。
(e)
本協議關於根據計劃合同提供的服務的所有條款必須與計劃合同的規定一致。如果協議中的適用條款與計劃合同的適用條款相牴觸或不兼容，則該條款無效、不可執行且無效。但不限於，ODM有權指定部分或全部協議與計劃合同、俄亥俄州醫療補助計劃、聯邦當局或

 

 

ODM出於任何其他原因不能接受的法規要求，但不限於此。如果ODM如上所述確定協議的部分或全部不可接受或不兼容，國歌必須修改協議以使ODM滿意或尋求新的協議。

(f)
如果ODM或國歌確定分包商沒有令人滿意地履行其義務，或者如果ODM或國歌確定協議不符合成員的最佳利益，ODM或國歌有權撤銷協議或使用其他適用的補救措施，以保持行政職能的連續性。
(g)
應ODM的要求，國歌必須向ODM披露國歌、分包商和/或任何醫療補助服務提供商之間適用的所有財務條款和付款安排，除非監管要求限制披露條款和安排。

 

10.
會員權利和服務。
(a)
根據42 CFR 438.206（c）（3），殘疾人協會及其簽約供應商（如適用）應為身體或精神殘疾的會員提供物理通道、合理便利和無障礙設備。
(b)
在向會員提供服務時，會員及其簽約提供商（如適用）應遵守有關會員權利的所有監管要求。
(c)
如果分包商與符合醫療補助條件的會員有直接聯繫，分包商必須滿足計劃合同中規定的會員信息要求。如適用，該機構還必須免費向會員或代理機構提供以下服務：（i）手語服務;（ii）口頭翻譯;以及（iii）輔助設備和服務。
(d)
保持無害。您因前述任何交易或前述合作者或間接合作者及其他第三方而遭受的任何性質的損失或損害，秒殺網對此不負任何法律責任。本規定不禁止豁免實體按照OAC規則5160：1-6-07.1的規定向成員收取患者責任付款。此外，根據OAC規則5160-26-05，如果許可或適用，其簽約提供商不得向會員收取任何超過該實體直接提供服務所欠的金額（即，無餘額計費）。

 

11.
報告. PLAN必須向Anthem和ODM（如適用）發佈Anthem履行其在計劃合同項下的任何義務所需的任何信息，包括遵守報告和質量保證要求。

 

12.
保險在本協議或任何訂單項下的所有義務得到履行之前，在不限制Pico賠償義務的情況下，Pico應提供並維持下述保險單。所需的所有商業保險應由AM Best或類似評級機構評級不低於A-VII的保險公司提供。覆蓋範圍應至少廣泛到：

 

 

(a)
商業一般責任（CGL）。以“發生”為基礎，無場所限制，包括產品和已完成的操作、財產損失、人身傷害以及人身和廣告傷害，限制不低於

每次500萬美元，合計1000萬美元。如果適用一般累計限額，則一般累計限額必須單獨適用於本協議，或者一般累計限額必須是所需發生限額的兩倍。辯護費不屬於保險責任範圍。

(b)
汽車責任保險。覆蓋，代碼1（任何汽車），或如果你沒有自己的汽車，代碼8（租用）和9（非擁有），與限制不低於100萬美元的人身傷害和財產損失的事故。
(c)
工傷保險。根據州或工作所在州的要求，有法定限額，僱主責任保險，每次人身傷害或疾病事故的限額不低於1，000，000美元。如果僱主是獨資經營者、合夥企業或沒有法定的工人賠償要求，僱主必須提供一封信，説明它是豁免的，並同意使國家免受此類損失或賠償責任。
(d)
專業責任（錯誤和遺漏，醫療事故）保險。涵蓋所有工作人員，每次事故的最低限額為1 000 000美元，最低總額為3 000 000美元。如果國歌的政策是寫在一個“索賠”的基礎上，國歌的必須提供證明連續覆蓋的時間，政策是更新。如果由於任何原因，政策到期，或覆蓋範圍被終止，保險公司必須購買和維持“尾巴”覆蓋範圍通過適用的訴訟時效。
(e)
網絡責任（第一方和第三方）。每項索賠的限額不得低於5，000，000美元，總計10，000，000美元，必須足夠廣泛，以應對承包商根據計劃合同提供的服務所承擔的職責和義務，並且必須包括但不限於涉及侵犯知識產權的索賠，包括但不限於侵犯版權、商標、商業外觀、侵犯隱私、信息竊取、電子信息的損壞或破壞、私人信息的發佈、電子信息的篡改、勒索和網絡安全。保險範圍必須包括違規響應成本，以及監管罰款和處罰以及信用監控費用，並具有足以應對這些義務的限額。
(f)
計劃合同項下的保險義務應為本計劃合同所示的最低保險範圍要求和/或限制。超過或超過適用於某一損失的最低要求承保範圍和/或最低要求限額的任何保險收益，應歸國家所有。沒有任何聲明表明計劃合同的最低保險要求足以涵蓋承包商在本協議項下的義務。
(g)
保險單應包含或經背書包含以下條款：
i.
附加保險狀態。除工傷賠償和職業責任保險外，國家及其官員、官員和僱員都應受保。

 

 

作為由承包商或代表承包商進行的工作或操作（包括與此類工作或操作相關的材料、部件或設備）所產生的責任的附加保險。保險範圍可以通過對投保人的保險背書的形式提供。

二、
主要覆蓋範圍。對於與項目合同有關的任何索賠，分包商的保險範圍應為主要保險。國家及其官員、職工所投保的任何保險或自保，均應超出分包商的保險範圍，不得向其繳費。
三、
保護傘或超額保險單。傘式或超額商業責任保單可與主要保單結合使用，以滿足上述限額要求。這種保護性或超額商業責任保單應適用，在承保範圍上沒有任何差距，至少應與上述基本保險一樣廣泛，並遵循上述基本保險的形式。
四、
取消通知。分包商應在上述要求的任何保險單取消或重大變更的三十(30)天內提供國歌，但未付款的取消除外。重大變化應被定義為對保險限額、條款或條件的任何變化，該變化將限制或改變上述任何保單下國家可獲得的恢復。在本協議期間，任何要求的保險範圍的失效將違反本協議。
v.
放棄代位權。分包商特此給予國家放棄任何代位權的權利，該分包商的任何保險人可以通過支付此類保險項下的任何損失而獲得針對國家的任何代位權。分包商同意獲得任何可能必要的背書，以影響代位權的放棄，但無論國家是否已收到保險人的代位權放棄背書，本規定均適用。
六、
免賠額和自保扣除額。免賠額和自保留置費必須向國歌和機構申報並得到其批准。機構可要求分包商在保留期間提供支付損失和相關調查、索賠管理和辯護費用的能力證明。保險單語言應規定或背書規定，免賠額或自保保留可由指定的被保險人或國家履行。
七.
索賠制定了保單。如果任何所需的保單在索賠的基礎上提供保險：
1.
追溯日期必須顯示，並且必須早於協議日期或協議中規定的工作開始日期。
2.
必須在協議規定的工作完成後至少五(5)年內保留保險，並提供保險證據。
3.
如果承保範圍被取消或未續訂，並且沒有被另一個具有追溯日期的索賠保單表格取代，則分包商必須在協議中定義的工作完成後至少五(5)年內購買“延長報告”承保範圍。在延長的報告期內，發現期必須有效。
八.
對覆蓋範圍的核實。分包商應向國歌和機構提供原始證書和修正背書或適用政策語言的副本，以實現本條款所要求的覆蓋範圍。所有證書和

 

 

工作開始前，應由國歌和/或機構接收和批准背書。然而，未能在開工前獲得所需文件，不應免除分包商提供這些文件的義務。本機構保留隨時要求提供所有所需保險單的完整、經認證的副本的權利，包括本説明書所要求的背書。

IX.
分包商。如計劃合同中所述，國歌需要核實所有分包商是否擁有符合本合同規定的所有要求的保險，並確保國家是分包商要求的保險的附加被保險人。

 

13.
一般保密要求。分包商應按照45 CFR第160和164部分的保密要求，將識別特定成員的所有信息，包括醫療記錄和任何其他健康和登記信息，或由分包商或通過其員工獲得或查看的信息，視為機密信息。分包商應遵守計劃合同中的所有機密信息要求。分包商不得以任何方式使用以此方式獲得的任何信息，除非為適當履行其義務而有必要。為履行本協議規定的職責，有合理需要了解此類信息的分包商應使用個人或患者信息，前提是該分包商首先簽署了由國歌批准和維護的適當保密協議。
13.1
具體的保密要求。
a.
分包商同意，除履行本合同規定的義務外，不得將向其提供的任何信息、系統或記錄用於任何目的。分包商明確同意遵守適用於項目合同所依據的項目的州和聯邦保密和信息披露法律、規則和法規，包括但不限於：
i.
美國法典，42 USC 1320d至1320d-8(HIPAA)；
二、
聯邦法規法典，42 CFR 431.300、431.302、431.305、431.306、435.945、45 CFR 164.502(E)、164.504(E)和162.100；

三、俄亥俄州修訂代碼，ORC 173.20,173.22,2305.24,2305.251，

3701.243、3701.028、4123.27、5101.26、5101.27、5160.39、5168.13和

5165.88；以及

四、相應的俄亥俄州行政代碼規則。

b.
分包商應實施行政、物理和技術保障措施，合理和適當地保護其代表ODM創建、接收、維護或傳輸的紙質和/或電子受保護的個人數據和健康信息的機密性、完整性和可用性，以防計劃合同未規定的使用或披露。
c.
分包商同意，對ODM或國歌提供的記錄和數據的訪問將僅限於授權員工、官員、分包商和其他需要這些記錄和數據來履行與項目合同相關的職責的人員。根據要求，分包商同意向A n t h e m o r ODM提供一份完整的人員名單，該人員應有權在需要時訪問上述記錄和/或數據。
d.
分包商同意，上述記錄和/或數據以及根據計劃合同項下提供的信息創建的任何記錄、報告、數據庫和/或其他衍生文檔應存儲在

 

 

在值班和非值班時間，禁止未經授權的人進入。根據程序合同提供的信息應以電子方式進行保護，以防止通過計算機、遠程訪問或任何其他方式進行未經授權的訪問。分包商明確同意不會在美國以外訪問、測試、維護、備份或存儲任何記錄。
e.
分包商不得向未參與ODM董事具體書面授權的任何第三方披露上述任何信息。

 

 

 

14.
賠償。在不限制《協議》中《賠償條款》規定的國歌權利的情況下，分包商應賠償國家因分包商在項目合同項下履行職責而對任何人造成的身體傷害(包括導致死亡的傷害)或財產損壞所造成的任何和所有索賠、損害、法律訴訟、費用、判決、費用和任何其他責任，前提是此類人身傷害或財產損失是由於分包商、其僱員、代理人或分包商的疏忽造成的。
15.
委託服務。如果委託了計劃合同項下的任何服務，國歌必須；
(a)
持續監控分包商的業績，並至少每年進行一次正式審查，以確定任何不足之處或需要改進的領域；
(b)
將績效評估結果傳達給分包商，並在必要時對分包商採取糾正措施；
(c)
如果分包商在任何時候被發現不遵守國歌委派的合同義務，通知ODM並向ODM提交糾正行動計劃；
(d)
向ODM報告年度績效審查結果和任何糾正行動計劃；以及
(e)
確保在分包商或國歌終止協議的情況下，不中斷履行國歌對ODM的合同義務。

 

 

附件E-21

 

附錄D.分包商樣板

 

D.L南卡羅來納州衞生與公眾服務部要求分包樣板

南卡羅來納州衞生與公眾服務部(SCDHHS，以下簡稱衞生部)要求以下語言作為作為管理型醫療組織(MCO)分包商參與醫療補助計劃的條件。如果本分包合同中的任何條款與本節中規定的任何條款或要求相沖突，則應以部門要求的語言為準。儘管本協議中有任何其他規定，但如果該部修改、修改或以其他方式更改該部與MCO之間的MCO合同中規定的所需分包語言，分包商理解並同意，應修改該部所需的分包模板，以符合該部的要求和標準，而不需要簽署的書面修改。

D.1.1
定義

 

行動--如與申訴有關，(1)拒絕或有限授權所請求的服務，包括服務的類型或級別；(2)減少、暫停或終止先前授權的服務；(3)拒絕全部或部分支付服務費用；(4)未能按照該部的規定及時提供服務；(5)承包商未在《MCO合同》第9.7.1條規定的時限內採取行動；或(6)對於只有一個承包商的農村地區的居民，拒絕醫療補助管理保健成員根據第42 CFR第438.52(B)(2)(2)節行使其在承包商網絡之外獲得服務的權利的請求。

附加服務-由承包商提供的服務(S)，是南卡羅來納州醫療援助計劃的非承保服務(S)，根據本合同另一節概述的部門醫療補助管理醫療合同中規定的標準和其他要求向醫療補助管理醫療成員提供。

 

行政服務合同或行政服務分包合同-是分包合同或協議，包括但不限於：1)與衞生部的醫療補助管理保健合同管理有關的任何職能；2)索賠處理，包括藥房索賠；3)認證，包括僅用於初級來源核實的認證；

4)所有管理服務協議；以及5)與母公司所有者的子公司的任何部門簽訂的所有服務級別協議(SLA)。

 

乾淨索賠-無需從服務提供商或第三方獲得額外信息即可處理的索賠。

 

 

 

連續性護理--從第一次接觸醫療保健提供者開始，到出院或長期維持期間，對某種疾病(如懷孕)或疾病持續時間的持續治療。

 

緊急醫療狀況--一種醫療狀況，表現為具有足夠嚴重程度(包括劇烈疼痛)的急性症狀，具有一般健康和醫學知識的謹慎的非專業人士有理由預計，如果不立即進行醫療護理，可能會導致：個人健康(或對孕婦而言，婦女和/或其未出生的孩子的健康)處於嚴重危險中；身體功能嚴重受損，或身體任何器官或部分嚴重功能障礙。

 

急診服務-涵蓋的住院和門診服務如下：(1)由根據聯邦法規第42條有資格提供這些服務的提供者提供；以及(2)評估或穩定緊急醫療狀況所需的服務。

聯邦合格健康中心(FQHC)-南卡羅來納州許可的健康中心，由醫療保險和醫療補助服務中心認證，接受公共衞生服務撥款。FQHC在醫療服務不足的地區提供廣泛的初級保健和增強服務。

 

委屈--對行動以外的任何事情表示不滿。這一術語還用來指整個系統，其中包括在承包者一級處理的申訴和上訴。(可能的申訴對象包括但不限於所提供的護理或服務的質量，以及人際關係的各個方面，如提供者或員工的粗魯，或未能尊重Medicaid管理的醫療保健成員的權利。)

 

管理型醫療組織(MCO)-擁有或正在尋求符合以下條件的全面風險合同的實體：(1)符合42 CFR Part 489第I部分先行指令要求的聯邦合格HMO；或(2)符合先行指令要求並確定也滿足以下條件的任何公共或私人實體：

(A)使其向其醫療補助管理的醫療保健成員提供的服務(在及時性、金額、持續時間和範圍方面)與實體服務區域內的其他醫療補助接受者一樣可獲得；和(B)符合《聯邦判例法》第42章438.116節的償付能力標準。這包括實體的任何員工、附屬供應商、代理商或承包商。

 

管理服務協議--與某一實體簽訂的一種分包合同，在該分包合同中，承包商委派了承包商運營所需的部分或全部綜合管理和行政服務。

 

醫療必要服務--對於預防、診斷、防止惡化、減輕、糾正或治癒危及生命、引起痛苦或疼痛、導致身體畸形或功能障礙、威脅導致或加重殘疾、或導致醫療補助管理保健成員生病或虛弱的醫療狀況至關重要的醫療服務；(B)在適當的設施和適當的護理水平上提供，以治療醫療補助管理保健成員的健康狀況；以及(C)根據公認的醫療實踐標準提供。

 

 

醫療補助管理保健成員-登記在部門批准的醫療補助管理保健組織(MCO，也稱為承辦商)。就本分包合同而言，醫療補助管理型保健成員應包括患者、父母(S)、監護人、配偶或對所服務的醫療補助管理型保健成員負有法律責任的任何其他人。

最低分包合同規定(MSP)--最低服務規定在小節中詳細説明

•
下面。

 

初級保健提供者(PCP)-作為醫療保健系統的切入點的提供者，負責提供初級保健、協調和監控轉診至專家護理、授權醫院服務以及維持護理的連續性。

提供者-根據42 CFR§400.203醫療補助的特定定義，根據與承包商或醫療補助機構的提供者協議提供醫療補助服務的任何個人或實體。這些可能包括以下內容：

 

•
根據與醫療補助機構達成的協議提供醫療補助服務的任何個人、團體、醫生(例如但不限於初級保健提供者和專家)或實體(例如但不限於醫院、輔助提供者、門診中心(獨立或擁有的)診所和實驗室)；或

 

•
對於Medicaid管理的醫療保健計劃，任何個人、團體、醫生(包括但不限於初級保健提供者和專家)或實體(例如但不限於醫院、輔助提供者、診所、門診中心(獨立的或擁有的)和實驗室)從事醫療保健服務的提供並獲得提供服務所在州的法律授權。

 

農村衞生診所(RHC)-南卡羅來納州一家獲得許可的農村衞生診所獲得了醫療保險和醫療補助服務中心的認證，並獲得了公共衞生服務撥款。RHC有資格從醫療補助收費服務計劃中獲得州定義的基於成本的報銷。RHC在醫療服務不足的地區提供廣泛的初級保健和增強服務。

服務級別協議(SLA)-與企業主或其任何部門或子公司簽訂的一種分包合同，要求承包商在履行本合同條款下對該部的義務方面為其行政職能或服務提供特定級別的服務。

南卡羅來納州醫療補助網絡提供商-醫療保健服務或產品的提供商，包括但不限於南卡羅來納州衞生與公眾服務部批准和登記的機構、個人、公司、合夥企業、從業者、專科醫生、團體或協會，該機構接受根據承包商的報銷條款、業務要求和時間表全額支付向醫療補助管理的護理成員提供福利的全額付款。

 

 

 

分包合同-承包商和第三方之間的書面協議，以履行MCO合同條款規定的承包商的部分義務。

分包商-為承包商提供任何職能或服務的任何組織或個人，這些職能或服務具體涉及確保或履行承包商在MCO合同條款下對部門的義務。

D.1.2
管理要求

 

D.1.2.1
該部門保留審查為根據管理辦公室合同提供任何服務而簽訂的任何和所有分包合同的權利。

 

D.1.2.2
該部不要求分包商參與承包商提供的任何其他業務(即醫療保險優勢或商業)，以便與承包商建立業務關係。

 

D.1.2.3
該部不要求分包商加入任何其他管理保健組織的網絡，作為與承包商開展業務的條件。

 

D.1.2.4
承包商和分包商應負責解決兩(2)方之間可能產生的任何爭議，任何爭議不得中斷或幹擾醫療補助管理保健成員的護理連續性。分包商承認並同意其無權在該部的上訴和聽證司舉行州公平聽證。

 

D.1.2.5
分包商聲明並保證，它目前沒有任何利益，也不會獲得任何直接或間接的利益，這將以任何方式或程度與其履行本合同項下的服務相沖突。分包商還約定，在履行本分包合同時，不得僱用任何具有此類已知利益的人員。

 

D.1.2.6
分包商認識到，如果承包商和部門之間終止了該部的醫療補助管理保健合同，承包商必須以可用的形式向該部或其指定代表提供與承包商和分包商根據本分包合同開展的活動有關的任何和所有記錄，無論是醫療記錄還是財務記錄。分包商同意向承包商提供承包商遵守本規定所需的任何記錄。提供此類記錄不應對司法部造成任何費用。
D.1.2.7
如果本分包合同終止，必須通知該部門終止本分包合同的意圖120

 

 

(120)終止生效日期之前的歷日。終止日期為終止月份最後一天的午夜。

 

D.1.2.8
如果本分包合同的終止是由於某種條件或情況會對Medicaid管理的醫療保健成員的健康和安全產生不利影響，則終止應立即生效，部門將立即收到終止通知並提供部門要求的任何信息。
D.1.2.9
承包商和分包商應開發、維護和使用與本分包合同一致的事前授權和使用管理系統。

 

D.1.3
保持無害

 

D.1.3.1
在本分包合同期限內的任何時候，除非法律另有禁止或限制，分包商應賠償、保護、保護部門及其任何官員、代理人和員工，並使其免受傷害：

 

D.1.3.1.1
因分包商、個人或公司為分包商提供與履行本分包合同相關的服務、材料或用品而提供的服務所引起的任何損害或損失索賠；

 

D.1.3.1.2
分包商、其代理人、高級管理人員、員工或分包商在履行本合同時因錯誤或疏忽行為(包括無視州或聯邦醫療補助條例或法律法規)而受傷或損壞的任何損害或損失索賠；

 

D.1.3.1.3
任何因分包商、其代理人、高級職員、僱員或分包商以MCO合同或聯邦或州法規未授權的方式發佈、翻譯、複製、交付、執行、使用或處置根據本分包合同處理的任何數據而對任何個人或公司造成的損害或損失的索賠；

 

D.1.3.1.4
分包商、其代理人、官員、僱員或分包商未能遵守聯邦或州法律，包括但不限於勞動法和最低工資法；

 

D.1.3.1.5
任何關於損害賠償、損失或與法律費用相關的費用的索賠，包括但不限於

 

 

代表司法部就上述傷害、損失、索賠或損害索賠的抗辯；

 

D.1.3.1.6
由於分包商、其代理人、高級職員、僱員或分包商的故意行為、疏忽或不作為，可能以任何方式對部門或其代理人、高級職員或僱員產生的任何傷害、死亡、損失、損害、索賠、訴訟、責任、判決、費用和開支。

 

 

D.1.3.2

 

 

 

 

 

 

 

 

D.1.3.3

 

 

 

 

 

 

 

D.1.4
法律D.1.4.1

 

 

D.1.4.2

 

 

D.1.4.3

 

 

 

D.1.4.4

 

 

 

 

D.1.4.5

 

 

 

D.1.4.6

 

 

 

根據南卡羅來納州總檢察長(SCAG)的要求，在分包商是南卡羅來納州的一個政治區或附屬組織的情況下，除非法律另有禁止，否則分包商和部門都不對任何索賠、要求、費用、債務和損失(包括合理的律師費)負責，這些索賠、要求、費用、責任和損失(包括合理的律師費)可能是由於另一方、其僱員或代理人根據本分包合同履行服務的任何行為或失敗而引起的。

雙方明確同意，承包商或分包商在履行本合同時應以獨立身份行事，而不是以部門或南卡羅來納州的官員和僱員的身份行事。雙方還明確同意，本分包合同不得解釋為承包商或分包商與司法部和南卡羅來納州之間的夥伴關係或合資企業。

 

 

分包商應承認並遵守適用於醫療補助管理保健計劃下的服務提供的所有州和聯邦法律、法規和衞生部的指導方針。

 

分包商必須遵守醫療補助計劃的所有適用法律和法規要求，並有資格參加醫療補助計劃。

 

本分包合同應受所有適用的聯邦和州法律、法規、政策以及此類法律或法規的修訂在生效時自動併入分包合同的約束，並在此作為參考併入。

 

分包商聲明並保證其未根據《美國聯邦法典》第1128(42 U.S.C.1320a-7)(2001，經修訂)或1156(42 U.S.C.1320c-5)(2001，

經修訂)，或不以其他方式被禁止參加醫療補助和/或醫療保險計劃。

 

分包商還表示並保證，它沒有被禁止、暫停或以其他方式被排除在《聯邦採購條例》下的採購活動或根據行政命令發佈的條例下的非採購活動。

分包商不得因美國聯邦醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)的任何行動而終止、暫停、拒絕或未續簽與衞生部的醫療補助合同

 

 

衞生與公眾服務部(HHS)或南卡羅來納州總檢察長辦公室的醫療補助欺詐組。因醫療補助和/或醫療保險欺詐和濫用而受到任何州或聯邦控制機構制裁並目前處於停職狀態的分包商，不得參加醫療補助管理保健計劃。如果分包商在本分包合同期限內被暫停、制裁或以其他方式排除在外，分包商應立即以書面形式通知承包商。

D.1.4.7
分包商確保不僱用被禁止、暫停或以其他方式被排除在聯邦採購活動之外的個人，和/或與被禁止參加聯邦採購活動的個人簽訂僱傭、諮詢或其他合同，以提供對承包商在MCO合同下的合同義務具有重大意義的項目和服務。

 

D.1.4.8
分包商在僱用任何員工或與任何分包商簽訂合同時，應檢查總務署管理的被排除方名單服務，以確保其不僱用個人或使用被禁止、暫停或以其他方式被禁止參與聯邦採購活動和/或與被禁止參加的個人簽訂僱傭、諮詢或其他合同的分包商，以提供對分包合同義務重要的項目和服務。分包商還應向承包商報告已被禁止、暫停和/或排除參加Medicaid、Medicare或任何其他聯邦計劃的任何員工或分包商。

 

D.1.4.9
根據42 CFR§455.104(2010年修訂)，如果南卡羅來納州衞生與公眾服務部未登記為南卡羅來納州醫療補助網絡提供商，分包商同意在執行本分包合同時提供全部和完整的所有權和披露信息。並在三十五(35)個日曆日內向承包商報告所有權變更。分包商必須從承包商的網站下載適當的表格或要求發送打印副本。如果分包商未能披露此信息，可能會導致本分包合同終止。
D.1.4.10
雙方理解並同意，該部特別要求的所有合同語言應受南卡羅來納州關於分包商的解釋和履行的法律和法規的管轄。任何法律訴訟、衡平法訴訟或執行司法部所需語言的司法程序，只能在南卡羅來納州法院提起。

 

D.1.5
審計、記錄和監督

 

 

 

D.1.5.1
分包商應維護適當的記錄系統，以記錄根據本分包合同向Medicaid管理的醫療保健成員提供的服務的服務、服務提供商、收費、日期和所有其他普遍接受的信息元素(包括但不限於評估所執行服務的質量、適當性和及時性所需的記錄)。應允許Medicaid管理保健成員及其代表在S.C.Code Ann提供的範圍和方式下訪問並可請求獲得Medicaid管理保健成員健康記錄的副本。東部時間44-115-10序號，(補充2000，經修訂)。
D.1.5.2
分包商(SCDHHS)、HHS、CMS、HHS監察長辦公室、州主計長、州審計署和南卡羅來納州總檢察長(SCAG)辦公室或其任何指定人員有權通過審計、檢查或其他方式，無論是已宣佈的或未宣佈的，評估分包商(或分包商的任何分包商)與承包商合同項下執行的服務和活動的任何方面有關的任何賬簿、合同、計算機或其他電子系統，或確定應支付的金額，包括與質量有關的內容。服務的適當性和及時性，以及向承包商提交的遭遇數據和索賠的及時性和準確性。
D.1.5.2.1
分包商應配合這些評估和檢查。當上述實體檢查或審查與本分包合同項下提供服務有關的任何記錄時，分包商應為上述任何實體或其指定人提供辦公空間。分包商應提供其辦公場所、實體設施、設備、書籍、記錄、合同、計算機或其他與其醫療補助加入者相關的電子系統，以便進行審計、評估或檢查。

 

D.1.5.2.2
審計分包商的權利自合同期的最終日期或任何審計完成之日起十(10)年內有效，以較晚的日期為準。如果國家、CMS或HHS監察長確定存在舞弊或類似風險的合理可能性，則國家、CMS或HHS監察長可隨時檢查、評估和審計分包商。

 

 

 

D.1.5.3
分包商將允許司法部和美國衞生與公眾服務部(HHS)或其指定人檢查和審計與以下方面有關的任何財務記錄和/或賬簿：1)分包商承擔財務損失風險的能力；2)合同項下提供的服務或應付金額。

 

D.1.5.4
無論是否宣佈，分包商應參與並配合承包商或其指定人建立的任何內部和外部質量評估評審、使用管理和申訴程序。

 

D.1.5.5
分包商應遵守承包商發起和/或部門要求的任何糾正計劃。

 

D.1.5.6
根據42 CFR 438.230(C)(3)(Iii)的要求，與分包商履行其在本分包合同項下的義務有關的所有記錄，包括但不限於與編制財務報告、健康記錄、進度記錄、費用、日記、分類賬和電子媒體有關的工作文件，將由分包商根據本合同的條款和條件予以保留和保護。分包商同意保留醫療補助管理保健成員在本分包合同項下與提供護理或服務有關的所有財務和方案記錄、支持文件、統計記錄和其他記錄，並根據衞生部的進一步要求保留十年

(10)自MCO合同期滿之日起數年，包括任何MCO合同延期(S)。如果涉及記錄的任何訴訟、索賠或其他訴訟已在十(10)年期滿之前發起，則應保留記錄，直至訴訟結束並解決由此產生的所有問題，或直至十(10)年期結束，以較晚的時間為準。如果分包商將記錄存儲在縮微膠片或縮微膠片上，則分包商必須應州或聯邦當局的要求，在提出請求後十五(15)個日曆日內，自費提供清晰的硬拷貝記錄。

D.1.5.7
該部和/或任何指定人員還將有權：

 

D.1.5.7.1
檢查和評估分包商的資質和認證或執照；

 

D.1.5.7.2
通過檢查分包商的設施或其他方式，評估設備和設施的適當性和充分性，以向醫療補助管理保健成員提供高質量的醫療保健；

 

D.1.5.7.3
審核和檢查與本合同項下提供的醫療保健或其他服務有關的任何分包商記錄；

 

 

確定本合同項下應支付的金額；

 

D.1.5.7.4
審核和核實由分包商或承包商響應本分包合同或衞生部的醫療補助管理保健合同的報告要求而提供的遭遇數據和任何其他信息的來源，包括

分包商提供的數據和信息。

 

D.1.5.8
分包商應按照醫療補助管理的醫療保健成員的授權或衞生部授權人員、南卡羅來納州的適當機構或美國政府的指示，公佈醫療補助管理的醫療成員的健康記錄。健康記錄的發佈應與本分包合同中規定的保密規定一致。

 

D.1.5.9
分包商應在提供醫療服務的現場為根據本分包合同提供服務的每個Medicaid管理的醫療保健成員保存最新的健康記錄。每個醫療補助管理保健成員的記錄必須清晰易讀，並與良好的醫療和專業實踐保持一致，以便進行有效的內部和外部質量審查和/或醫療審計，並促進適當的後續治療系統。該部門的代表或指定人員應立即和完整地訪問與提供給醫療補助管理保健成員的醫療保健服務有關的所有記錄。

 

D.1.6
保障信息安全

 

D.1.6.1
分包商根據適用的州和聯邦法律法規，包括但不限於42 CFR 431，第F部分，以及《健康保險攜帶和責任法案》，45 CFR第160和164部分，提供有關Medicaid管理的醫療成員的安全信息。

 

D.1.6.2
分包商應保證，根據本分包合同向分包商提供或通過履行本分包合同獲得的所有材料和信息，特別是與醫療補助管理的醫療保健成員有關的信息，無論是口頭、書面、電子文件或其他形式，在保密待遇受州和聯邦法律保護的範圍內，應作為機密信息受到保護。分包商不得以任何方式使用以此方式獲得的任何信息，除非為適當履行其在本分包合同項下的義務和保障其權利所必需。

 

D.1.6.3
分包商獲得的有關醫療補助管理保健成員的個人事實和情況的所有信息應被視為保密通信，並應保密，未經衞生部或

 

 

醫療補助管理型保健成員，但此處規定的任何內容均不得禁止以摘要、統計或其他形式披露未指明特定個人身份的信息。使用或披露有關Medicaid管理的醫療保健成員的信息應僅限於與MCO合同管理直接相關的目的。

 

D.1.6.4
與分包商的記錄有關的所有記錄

分包商將根據本合同的條款和條件保留和保障其在本分包合同項下的義務的履行，包括但不限於與編制財務報告、健康記錄、進度筆記、費用、日記賬、分類賬和電子媒體有關的工作底稿。

 

D.1.7
向醫療補助管理型醫療保健成員收費

 

D.1.7.1
只有在以下情況下，分包商才可以向Medicaid管理的醫療保健成員開具賬單：

 

D.1.7.1.1
分包商是服務提供商，只要分包商在提供上述服務之前向Medicaid管理的醫療保健成員提供服務的書面聲明，即可提供非承保服務且不屬於附加服務的服務。此書面聲明必須包括：(1)每項服務的成本，(2)對醫療補助管理保健成員的付款責任的確認，以及(3)醫療補助管理保健成員的簽名；或
D.1.7.1.2
分包商是服務的提供者，所提供的服務有共同支付，如果承包商允許，分包商可以只向醫療補助管理的醫療保健成員收取允許的共同支付金額，該金額不能超過部門允許的共同支付金額。

 

D.1.7.2
根據《S.C.規範》第.38-33-130(B)節的要求(補充2001年修訂)，作為作為南卡羅來納州醫療補助網絡提供者的參與條件，分包商特此同意，對於分包商向此類醫療補助管理保健成員提供的醫療保健服務，以及在醫療補助管理保健成員的承保證據下涵蓋的福利，不向醫療補助管理保健成員或代表他們行事的人收取賬單、收費、收取保證金、尋求補償、報酬或報銷，或向其追償。本規定適用於向醫療補助管理保健成員提供的所有承保保健服務，但衞生部不向承包商支付費用或承包商向承包商支付費用

 

 

而不是付給分包商。服務提供方同意該規定適用於所有情況，包括但不限於承包商不付款和承包商資不抵債。分包商還同意，本條款應被解釋為有利於Medicaid管理的醫療保健成員，並且本條款將取代分包商與該醫療補助管理的醫療保健成員之間目前或今後簽訂的任何口頭或書面的相反協議。
D.2
提供商分包商樣板

 

D.2.1
醫療保健服務

 

D.2.1.1
分包商應確保根據現行醫學界標準充分獲得本分包合同項下提供的服務。

 

D.2.1.2
本分包合同涵蓋的服務必須符合《社會保障法》第XIX章下的南卡羅來納州醫療援助計劃，分包商應向Medicaid管理的醫療保健成員提供這些服務，直至本分包合同生效的最後一天。所有最終的醫療補助福利決定都在衞生部或其指定人的唯一和專屬權力範圍內。

 

D.2.1.3
分包商不得因非醫療原因拒絕向醫療補助管理型護理成員提供醫療必要服務或承保預防性服務。

 

D.2.1.4
分包商應在沒有任何形式的事先授權的情況下提供緊急服務。

 

D.2.1.5
分包商不得被禁止或以其他方式限制就Medicaid管理保健成員的健康狀況或Medicaid管理保健成員的病情或疾病的醫療護理或治療向Medicaid管理保健成員提供建議，無論此類護理或治療的福利是否根據衞生部的Medicaid管理保健合同提供，如果提供者在合法的實踐範圍內行事。

 

D.2.1.6
承包商不得在其提供商協議中包括不競爭契約要求或獨家提供商條款。具體地説，承包商不得要求提供商不得為任何其他南卡羅來納州醫療補助MCO提供服務。此外，承包商不得簽訂包含妨礙提供商為任何特定資格類別提供服務的補償條款的分包合同。本分包合同中的任何條款均不得產生競業禁止協議或排他性提供商條款。

 

 

 

D.2.1.7
分包商必須採取適當措施，確保英語能力有限的Medicaid管理保健成員免費獲得必要的語言援助，以便根據1964年《民權法案》(42 U.S.C.2000d et.)第六章的規定，為他們提供有意義和平等地享受本合同下提供的福利和服務的機會。(2001年，經修訂)，並正在執行第45 C.F.R.第80部分(2001年，經修訂)的規定。

 

D.2.1.8
分包商應提供有效的連續性護理活動(如果適用)，以確保包括PCP在內的適當人員隨時瞭解醫療補助管理型護理成員的治療需求、變化、進展或問題。

 

D.2.1.9
分包商必須遵守與MCO合同一致的質量評估、績效改進和使用管理(UM)要求。承包商負責告知分包商此類要求和程序，包括任何報告要求。

 

D.2.1.10
分包商應具有與MCO合同中的標準和現行醫學界標準一致的醫療必要服務預約制度。

 

D.2.1.11
分包商不得對醫療補助管理保健成員使用歧視性做法，例如單獨的候診室、單獨的預約天數或優先選擇私人付費患者。

 

D.2.1.12
為了提供或協調所有核心福利和/或附加服務以及計劃外服務的提供，分包商必須以不會導致歧視醫療補助管理保健成員的方式確定醫療補助管理保健成員。

 

D.2.1.13
分包商同意，任何人不得因殘疾、年齡、種族、膚色、宗教、性別或民族血統而被排除在承包商計劃之外，或被剝奪承包商計劃的利益，或在履行本分包合同或在分包商的僱傭實踐中受到歧視。應要求，分包商應出示這種不歧視的證明，並應在顯眼處張貼不歧視通知，供所有員工和申請人使用。

 

D.2.1.14
如果分包商提供實驗室服務，則分包商必須滿足與之相關的所有適用的州和聯邦要求。所有提供服務的實驗室檢測場所應持有CLIA證書或放棄註冊證書以及CLIA識別號。

 

 

 

D.2.1.15
如果分包商是一家醫院，當母親是醫療補助管理保健成員時，分包商應將出生情況通知承包商和衞生部。分包商還應填寫部門申請的醫療補助ID號(1716 ME表)，包括表明母親是否為醫療補助管理保健成員，並將表格提交給當地/州政府辦公室。

 

D.2.1.16
如果分包商是FQHC/RHC，則分包商應遵守聯邦關於FQHC/RHC服務報銷的要求。本合同應規定承包商向FQHC/RHC商定的付款金額。與醫療補助管理保健成員相關的FQHC/RHC的任何獎金或獎勵安排也必須具體説明幷包括在本分包合同中。

 

D.2.1.17
如果分包商是PCP，則分包商應擁有符合現行醫學界標準但不得超過以下要求的承保核心福利和/或附加服務的預約制度：

 

D.2.1.17.1
計劃在四(4)至六(6)周內進行例行探視。

 

D.2.1.17.2
在四十八(48)小時內進行緊急、非緊急就診。

 

D.2.1.17.3
在服務交付現場演示後立即進行緊急或緊急訪問。

 

D.2.1.17.4
例行預約的等待時間不超過四十五(45)分鐘。

 

D.2.1.17.5
如有可能，應與非緊急需求的無預約病人見面，或安排與書面安排程序一致的預約。

 

D.2.1.17.6
有緊急需求的無預約病人應在48小時內就診。

 

D.2.1.18
作為初級保健醫生，初級保健醫生還必須提供二十四（24）小時服務，但可以選擇通過直接訪問或通過與分診系統的安排提供二十四（24）小時服務。分流系統的安排必須事先得到承包商的批准。

 

D.2.1.19
承包商應提交承包商要求的所有報告和臨牀信息，包括早期定期篩查、診斷和治療（EPSDT）（如適用）。

 

D.2.2
付款

 

 

 

D.2.2.1
承包商或其指定人員應負責根據本分包合同向Medicaid管理式護理成員支付服務費用，並應在收到之日起三十（30）天內，支付來自個人或團體執業或在共享醫療機構執業的執業者的所有清潔索賠的百分之九十（90%）。承包商應在收到之日起九十（90）天內支付從業人員（無論是個人或團體執業還是在共享醫療機構執業）所有清潔索賠的百分之九十九（99%）。接收日期是承包商收到索賠的日期，如索賠上的數據戳所示。付款日期是支票或其他形式付款的日期。
D.2.2.2
承包商和分包商可通過雙方書面協議，制定一份替代付款計劃。

 

 

 

D.2.2.3
醫療保險公司應接受承包商支付的款項，作為所提供的承保服務和附加服務的全額付款，不得要求或接受Medicaid管理式醫療保險會員的任何付款擔保或保證，除非本節第D.1.7條“Medicaid管理式醫療保險會員的賬單”特別允許。

 

D.2.2.4
分包合同不得包含任何為扣留醫療必要服務提供金錢或其他激勵的條款。

 

D.2.2.5
供應商的任何激勵計劃應符合42 CFR第434部分（2009年，修訂版）、42 CFR § 417.479（2008年，修訂版）、42 CFR

§422.208和42 CFR §422.210（2008年，經修訂）。

 

 

附件E-22

 

增編

XXXXXXXXXX

和美國集團公司

（協議共享個人身份不明的健康信息，並可能涉及包括受試者聯繫在內的管理服務）

 

雙方同意，本附錄是XXXXXXX（以下簡稱“XXXXX”）向AMERIGROUP Tennessee，Inc.提供服務的XXXXXXX（以下簡稱“協議”）的補充。d/b/a AMERIGROUP社區護理（下稱“計劃”），並添加到協議中，因為分包服務可能涉及提供涉及TennCare投保人的行政服務和/或可能涉及直接或間接與TennCare投保人聯繫。但是，分包服務不包括提供任何TennCare計劃承保服務。雙方同意，本協議項下提供的服務確實涉及向註冊商提供TennCare註冊人的個人身份信息，或註冊商接收TennCare註冊人的個人身份信息。

 

本附錄包含CRA的條款和條件（該術語定義如下）管理向本計劃或代表本計劃提供服務，以履行本計劃對田納西州財政與行政部衞生保健財務與行政司的合同責任，TennCare分部（“TennCare”）與本計劃（“CRA”）之間的承包商風險協議項下的所有活動。本附錄以及本計劃與XXXXXXX之間的協議應與CRA的條款同時生效。

 

就本附錄而言：

 

i.
“計劃”一詞是指美國田納西集團。d/b/a AMERIGROUP Community Care，CRA的簽署方;
二、
“協議”一詞是指本計劃與本公司之間的協議。
三、
“分包服務”一詞係指分包商根據本協議或其任何附件提供的服務。
四、
分包商“一詞應指xxxxxxx，分包商是指在CRA條款下為本計劃提供與確保或履行本計劃對TennCare的義務特別相關的任何職能或服務的組織或個人；以及
v.
“個人可識別健康信息”一詞是指作為健康信息子集的信息，包括從個人收集的人口統計信息，並且：(1)由保健提供者、健康計劃、僱主或保健信息交換所創建或接收；(2)涉及個人過去、現在或將來的身體或精神健康或狀況；向個人提供保健；或過去、現在或將來為向個人提供保健而支付的費用。

個人；以及(1)識別該個人；或(2)有合理依據相信該信息可用於識別該個人。

六、
術語“個人身份信息”或“個人身份信息”是指由機構保存的關於個人的任何信息，包括但不限於教育、金融

 

 

交易、病史、犯罪史或就業史以及可單獨用於辨別或追蹤個人身份的信息，如姓名、社會保險號、生物特徵記錄等，或與其他個人或與特定個人有聯繫或可聯繫的身份識別信息相結合時，如出生日期和地點、母親的婚前姓氏等。
七.
術語“受保護的健康信息”或“PHI”是指可單獨識別的健康信息，即：(1)通過電子媒體傳輸；(2)以電子媒體保存；或(3)以任何其他形式或媒體傳輸或保存。
八.
術語“SSA提供的數據”是指個人可識別和受保護的健康信息，例如個人的社會安全號碼、收入、殘疾或福利狀況或相關信息，由社會保障管理局(“SSA”)提供給TennCare，以確定聯邦政府資助的計劃(如Medicaid和CHIP)的權利或資格。此信息受SSA和田納西州之間的計算機匹配和隱私保護協議(CMPPA)以及SSA和Tenncare之間的信息交換協議(IEA)中概述的條款的約束。
IX.
根據T.C.A.第71-5-2503條，術語“提供者”是指機構、設施、機構、個人、公司、合夥企業、非法人組織、非營利組織或直接或間接向TennCare參與者提供福利、商品或服務的任何個人或實體。提供者也指提供者的代理人、承包商或分包商，例如記賬代理人。
x.
“CRA”一詞係指承包商風險協議。

 

 

1.
修訂和糾正行動計劃。分包商同意，如果該等糾正行動計劃與本協議和CRA項下的分包服務有關，則其將遵守該計劃發起的糾正行動計劃。雙方同意應按照TennCare的指示修改本協議。

 

2.
機密信息要求。與TennCare參與者相關的記錄和信息的嚴格保密標準應符合適用的州和聯邦法律、法規以及修訂後的CRA中所述的要求。分包商不得使用或披露任何此類信息，除非為適當履行其在本協議項下的義務所必需。

 

分包商向TennCare和本計劃保證，分包商熟悉1996年《健康保險可攜帶性和責任法案》(HIPAA)和《電子和臨牀健康信息法案》(HITECH)及其附帶法規的要求，並應在本協議過程中遵守所有適用的HIPAA和HITECH要求。分包商保證，在履行協議的過程中，它將與TennCare和本計劃合作，以使各方遵守HIPAA和HITECH，包括與TennCare隱私官員和HITECH要求的其他合規官員的合作和協調。分包商應簽署任何合理必要的文件，使TennCare、本計劃和分包商遵守HIPAA和HITECH，包括但不限於商業夥伴協議。

 

3.
按計劃進行質量管理監控。該計劃應持續監控分包商的表現，並根據NCQA標準和適用的法律法規，至少每年對分包商進行正式審查。《計劃》

 

 

應識別缺陷或需要改進的地方，分包商應在必要時採取糾正措施。

 

4.
持續的責任。未經本計劃事先書面批准，分包商不得就本協議項下的任何工作簽訂任何後續協議或分包合同。需要事先書面批准的，不得無故扣留或者拖延。

 

5.
沒有被排除在計劃之外。如果分包商或在分包商中擁有5%或更多所有權權益的個人或實體已根據《社會保障法》第1128或1156條和42 CFR 455.101條款被排除或終止參加聯邦醫療保險、醫療補助和/或州兒童健康保險計劃(“SCIP”)計劃，或因其他原因與Tenncare計劃關係不佳，則本計劃不得與分包商執行本協議。

 

分包商明白，本計劃或TennCare對分包商提交的任何發票和賬單的付款以發票或賬單以及基礎交易符合聯邦醫療補助法律、法規和計劃要求(包括但不限於美國聯邦法典42號的聯邦反回扣法規(“美國聯邦法典”)第1320a-7b(B)節、美國法典第42篇的斯塔克法律第1395nn節，以及關於披露、除名和排除篩選的聯邦要求)為條件，並以分包商遵守參與醫療補助的所有適用條件為條件。分包商理解並同意，分包商向本計劃或TennCare提交的每張發票或賬單構成分包商在支付和本協議下提供的服務方面遵守所有適用的醫療補助法律、法規和計劃説明(包括但不限於聯邦反回扣法規和斯塔克法律)的證明。

 

6.
執照和許可證。在本協議生效期間，分包商及其員工應確保並維護正確履行其在本協議下的職責所需的所有聯邦、州和地方許可證、認證和許可。

 

7.
故意遺漏的。

 

8.
會員服務熱線標準。本計劃應提供或安排提供電話會員服務熱線，該熱線應符合CRA§A.2.18.1中定義的標準。

 

9.
提供商服務熱線標準。分包商不會提供任何供應商熱線服務。然而，在分包商與以下人員有任何聯繫的所有情況下

TennCare參與者親自或通過電話，分包商應遵守協議和CRA中包含的有關向TennCare參與者提供服務的所有要求。

 

10.
口譯和筆譯標準。分包商不提供任何口譯或筆譯服務。本計劃應提供或安排提供口譯和筆譯服務，這些服務應符合CRA的所有要求，包括但不限於第A.2.18.2節和第A.2.26.10節。

 

 

 

11.
終止時的分配。雙方認識到，在CRA終止的情況下，如果TennCare選擇這樣做，則計劃應以TennCare指示的方式和範圍將履行協議的計劃的所有權利、所有權和利益以及義務轉讓給TennCare，如果TennCare書面同意受協議的所有條款和條件約束，則分包商應同意此類轉讓。

 

12.
分配給TennCare的任務。本協議應由計劃轉讓給TennCare或其指定人：(I)在向計劃和分包商發出書面通知後，由州自行決定；或(Ii)應計劃的要求和TennCare的書面批准。分包商同意受任何此類轉讓的約束，並承認TennCare或其指定人不對本計劃過去的義務負責。

 

13.
記錄保留。TennCare記錄是任何形式的記錄，包括但不限於醫療記錄、賬單記錄、財務記錄和/或與所提供的服務、服務的質量、適當性和及時性有關的任何記錄和/或與行政、民事和/或刑事調查和/或起訴有關的任何記錄。分包商及其分包商和供應商應保留必要的TennCare記錄，以證明所涵蓋的服務是按照州和聯邦要求提供的。應保留適當的記錄系統，並且所有記錄應自提供者協議結束起保存十(10)年(根據田納西州法規註釋(T.C.A)§33-3-101，服務終止後，應在提供者級別保留行為健康記錄十(10)年)或保留，直到完成所有評估、審計、審查或調查或起訴，以記錄參與者服務、服務提供者、收費、日期和根據提供者協議向參與者提供的服務的所有其他普遍接受的信息要素(包括但不限於評估質量、適當性所需的記錄)。根據服務提供者協議提供的服務以及行政、民事或刑事調查和起訴的及時性。TennCare或CMS有權在合同期最終日期或上次審核後十(10)年內的任何時間審核分包商的記錄和系統，以較晚的日期為準。

 

14.
登記者記錄同意書。TennCare註冊者已經向TennCare、財政部審計長辦公室和任何健康監督機構，如田納西州監察長辦公室（“OIG”）、田納西州調查局醫療補助欺詐控制部門（“TBI MFCD”）、美國衞生和公眾服務部監察長辦公室（“DHHS OIG”）、司法部（“DOJ”）和任何其他健康監督機構提供了健康信息。

 

 

授權的州或聯邦機構，訪問他們的記錄。上述記錄應在財務審計、醫療審計、醫療審查、使用審查和其他定期監測以及行政、民事和刑事調查或起訴的要求下，根據計劃、TennCare或授權的聯邦、州和財政部審計長辦公室人員的要求，立即提供，包括，但不限於OIG、TBI MFCD、DHHS OIG和DOJ。上述記錄將免費提供給計劃或請求機構。

 

15.
TennCare記錄訪問。您同意，您不得對任何資料作商業性利用，包括但不限於在未經中華講師網授權高層管理人員事先書面批准的情況下，複製在中華講師網網站上展示的任何資料並用於商業用途。中華講師網同時可自行全權決定，在發出通知或不發出通知的情況下，隨時停止提供“服務”或其任何部份。財務記錄，包括1099表格，和/或與提供的服務、服務質量、適當性和及時性有關的任何記錄，和/或與行政、民事和/或刑事調查和/或起訴有關的任何記錄。這些記錄將免費提供給提出請求的機構。

 

如果中國是T.C.A.中定義的“供應商”，#25053;，然後根據T.C.A.

第63-2-101（i）條規定，經OIG和TBI MFCD要求，FDA應在下一個工作日營業結束前向其提供一套完整的與機構正在進行的調查有關的所有醫療記錄，以供檢查和複製，或應提供無法提供所要求記錄的令人信服的理由;除非OIG或TBI MFCD合理地認為所請求的文件即將被更改或銷燬，否則未經許可，不得將此類記錄從審計員辦公室的場地上移除。

 

如果T.C.A.中定義的“供應商”不是“供應商”，#35753;，因此？§ 63-2-101（i）不適用，此類評估、檢查、審查或請求在執行或請求時，應在正常營業時間內，在FDA的立即全力配合下執行，但允許在營業時間後進入的特殊情況除外。特殊情況由請求機關確定。經請求，FDA應協助此類審查，包括免費向請求機構提供完整的病歷副本。FDA承認，HIPAA不禁止向衞生監督機構披露PHI，包括但不限於TennCare、OIG、TBI MFCD、DHHS OIG和DOJ及其授權代理人。任何授權的州或聯邦機構或實體，包括但不限於TennCare，OIG，TBI MFCD，DHHS OIG，DOJ，財政部審計長辦公室，可以使用這些記錄和信息進行醫療審計，醫療審查，使用審查以及行政，民事或刑事調查和起訴。但是，就本規定所允許的披露而言，健康監督活動不包括個人是調查或活動對象的調查或其他活動，而且此類調查或其他活動不是由以下原因引起的，也與以下原因沒有直接關係：

 

 

(i)
獲得保健;
(Ii)
對與健康有關的公共福利的索賠；或
(Iii)
當患者的健康是公共福利或服務的要求的組成部分時，獲得或接受公共福利或服務的資格。

 

聯合活動或調查。儘管有上述規定，如果衞生監督活動或調查是與與健康無關的公共福利索賠有關的監督活動或調查一起進行的，則聯合活動或調查被視為衞生監督活動。

 

如果健康計劃、健康護理提供者或健康護理信息交換中心是健康監督機構，則該健康計劃、健康護理提供者或健康護理信息交換中心可以在上述允許的情況下使用PHI進行健康監督活動。

 

16.
終止時的記錄。雙方認識到，如果計劃與TennCare之間的CRA因CRA第D.4節所述的任何原因而終止，分包商應立即以可用的形式向TennCare或其指定代表提供與根據本協議或CRA開展的計劃活動有關的任何或所有記錄，無論是醫療記錄還是財務記錄。提供此類記錄不應對TennCare產生任何費用。

 

17.
審核要求。計劃和分包商應按照審計或行政、民事和/或刑事調查和/或起訴的目的，或為了遵守第A.2.20條關於欺詐、浪費和濫用CRA的要求，保存與所提供的服務、設備、人員、財務記錄、醫療記錄以及根據本協議和CRA發生的行政成本和開支有關的賬簿、記錄、文件和其他證據。醫療記錄以外的記錄可以以原始紙質狀態保存，也可以在微型媒體或電子格式上保存。只要病歷是可讀和/或可讀的，病歷應保留其原始形式，或可轉換為電子格式。這些記錄、賬簿、文件等應提供給任何授權的聯邦或州機構，包括但不限於TennCare、OIG、MFCD、DOJ和DHHS OIG，以及CRA期間和之後十(10)年的審計長人員，除非審計、行政、民事或刑事調查或起訴正在進行中，或審計結果或行政、民事或刑事調查或起訴尚未解決，在這種情況下，應保留案件記錄，直到所有任務或程序尚未解決，在此情況下，應保留案件記錄，直到所有任務或程序完成。這些記錄將免費提供給提出請求的機構。在CRA期間，這些記錄應在計劃在田納西州選定的地點或其他地點提供，但須經田納西州商業和保險部(“TDCI”)和TennCare的批准。如果需要將記錄發送給TennCare，則計劃或分包商應承擔交付費用。計劃和分包商記錄的處置必須事先獲得TennCare的請求和批准。

 

TennCare、醫療保險和醫療補助服務中心(“CMS”)或其代表有權在任何合理時間進入分包商的辦公場所，或

 

 

正在履行本協議職責的其他地方，檢查、監測或以其他方式進行評估，包括對正在進行的工作進行定期審計。分包商應為TennCare的代表提供對所有設施的合理使用和協助。分包商應向國家、CMS、國土安全部監察長、總審計長或其指定人員提供其辦公場所、實體設施、設備、賬簿、記錄、合同、計算機或其他與TennCare成員相關的電子系統，以供審計、評估或檢查。所有檢查和評估應以最大限度地減少對正常業務的幹擾的方式進行。

 

18.
舉報欺詐、浪費和濫用。分包商應配合《計劃》的欺詐、浪費和濫用合規計劃。如果分包商發現與根據本協議提供的服務有關的任何實際或疑似欺詐、濫用或不當行為，違反了州或聯邦法律，分包商應立即直接向計劃合規官和計劃誠信Tenncare辦公室報告。

 

19.
TennCare報告要求。分包商同意遵守可能適用的《CRA報告要求》§A.2.30中規定的報告要求。

 

20.
監控。為了根據CRA進行監督，計劃和分包商應向TennCare或其代表和其他授權的州和聯邦人員提供與本協議和CRA有關的所有記錄簿、文件和其他證據，以及管理計劃和分包商的適當行政和/或管理人員。監測應在CRA期間定期進行，可包括已宣佈或未宣佈的訪問，或兩者兼而有之。如果TennCare確定計劃或分包商不符合CRA的一項或多項要求，則TennCare將發佈缺陷通知，以確定缺陷、後續建議/要求以及後續行動的時間框架。在收到TennCare的缺陷通知後，計劃和分包商應在TennCare指定的時間範圍內遵守TennCare以書面形式提出的所有建議/要求。

 

21.
分包服務。除非協議中另有規定，否則分包商不執行索賠處理活動，不提供或管理行為健康服務，不執行護理級別或需求評估或重新評估和/或制定或授權護理計劃，不執行使用管理活動，也不為TennCare參與者提供承保服務。

 

22.
評論。雙方同意，如果分包商不參與任何需要此類審查的活動，則分包商不必參與和配合任何內部和外部QM/QI、使用情況審查、同行審查和/或申訴程序。

 

23.
合規性。本計劃和分包商均同意承認並遵守適用於本計劃和分包商的所有州和聯邦法律、法規和指導方針。本協議引用了所有適用的聯邦法律和州法律，

 

 

TennCare規則和條例、同意法令或法院命令以及對此類法律、法規、同意法令或法院命令的修訂應在生效時自動納入本協議。本合規性包括但不限於第A.2.19、A.2.21.7、A.2.25.5、A.2.25.6、A.2.25.8、A.2.25.10、E.13、E.28、E.36和

《商法修正案》第7條。

 

24.
賠償。

 

24.1.
由於計劃或分包商未能遵守本協議的條款，計劃和分包商應單獨賠償田納西州(“州”)及其官員、代理人和僱員(下稱“受補償方”)，使其免受因計劃或分包商未能遵守本協議條款而引起的或針對受補償方提出的所有索賠、損失或訴訟。州政府應給予計劃方或分包方每項此類索賠或訴訟的書面通知，並給予計劃方或分包方就此進行辯護的充分權利和機會，以及充分的信息和一切合理的合作；但州政府在此不賦予計劃方或分包方通過其律師代表田納西州處理任何法律問題的權利(S)，此類權利受《田納西州法典》第8-6-106條的管轄。

 

24.2
本計劃和分包商應單獨賠償受補償方及其高級管理人員、代理人和員工，使其免受因本計劃或分包商或受補償方在本協議下履行義務而可能產生的專利或著作權方面的任何法律侵權而對受補償方提出的所有索賠或訴訟。在對受賠償方提起的任何此類訴訟中，計劃或分包商應使受賠償方滿意並賠償任何最終侵權判決的金額。州政府應給予計劃書或分包商每項此類索賠或訴訟的書面通知，並給予計劃書或分包商進行自己辯護的充分權利和機會，以及充分的信息和一切合理的合作；但州政府在此不賦予計劃書或分包商通過其律師代表田納西州處理任何法律問題的任何權利(S)，該權利受TCA8-6-106管轄。

 

24.3
雖然國家不會向計劃或分包商提供合同賠償，但這不應作為免除或限制國家對計劃或分包商負有法律責任的任何責任。對於計劃或分包商在提供本協定項下的服務或因國家未能履行其在本協定項下的義務而可能遭受的損失，計劃和分包商保留其各自向國家尋求法律補救的所有權利。

 

25.
預審。本協議及其修訂必須事先獲得TennCare的書面批准。本計劃同意在簽署後三十(30)個日曆日內向TennCare提交一份完整簽署的《協議》副本。此外，本協議及其任何實質性修改必須事先得到TDCI的批准。
26.
遵守《健康保險可攜帶性和責任法案》(HIPAA)和《健康信息技術促進經濟和臨牀健康法案》(HITECH)。

 

 

 

(a)
分包商應遵守HIPAA和HITECH根據《2009年美國復甦和再投資法案》(ARRA)及其修訂的相關法規所承擔的義務。

 

(b)
分包商保證其熟悉HIPAA和HITECH的要求及其附帶的法規，並應在本協議過程中遵守所有適用的HIPAA和HITECH要求，包括但不限於以下內容：

 

遵守隱私規則、安全規則和通知規則；

 

建立並遵守足夠的隱私和安全保障和政策；及時報告在獲取、使用和披露公共衞生設施方面的違規行為；以及

及時報告隱私和/或安全事件。

 

(c)
分包商保證在履行協議的過程中與計劃和TennCare合作，包括與計劃和TennCare隱私官員以及HIPAA和HITECH要求的其他合規官員及其附屬法規的合作和協調，以使本協議的各方都遵守HIPAA和HITECH的規定。

 

(d)
分包商應簽署HIPAA和HITECH要求的合理必要的文件，包括但不限於商業夥伴協議，以確保分包商遵守HIPAA和HITECH的規定。

 

(e)
作為本協議的一方，分包商特此確認其根據HIPAA規定被指定為涵蓋實體和/或業務夥伴，並同意遵守所有適用的HIPAA和HITECH(下稱“HIPAA/HITECH”)規定。

 

(f)
根據HIPAA/HITECH規定，分包商至少應：

 

(i)
在指定的合規日期之前，遵守1996年《健康保險可攜帶性和責任法案》(HIPAA)和2009年《健康信息技術促進經濟和臨牀健康法案》(HITECH)的要求，包括但不限於交易和代碼集、隱私、安全和識別符法規。合規包括滿足所有要求的交易格式和代碼集，以及《條例》要求的具體數據共享協議；
(Ii)
以適當的標準格式向其員工、分包商、票據交換所、DIDD和TennCare發送/接收HIPAA/HITECH法規要求的所有交易和代碼集，並利用適當和足夠的保障措施，如

 

 

根據法律規定並由TennCare指示，只要TennCare的指示不與法律衝突；

 

 

 

(Iii)
同意如果它不符合交易和代碼集、隱私、安全和所有後續HIPAA/HITECH標準中定義的所有適用標準，則它將違反本協議，然後將採取一切合理步驟糾正違規或結束違規。由於無法滿足交易和代碼集要求以及隱私和安全要求，可能導致分包商、本計劃和TennCare之間的基本業務實踐停止，如果分包商因任何原因不能滿足本節的要求，TennCare可根據本協議的附屬《商業關聯協議》終止本協議；

 

(Iv)
確保分包商、計劃和TennCare之間交換的PHI僅用於治療、付款或醫療保健運營和健康監督及其相關職能。所有未為這些目的或聯邦HIPAA/HITECH法規允許的目的傳輸的PHI應被識別，以確保和保護單個參與者的PHI；

 

(v)
在分包商、其高級管理人員、董事、員工、分包商或代理人或向其披露PHI的第三方違反本協議使用或披露PHI時，立即向計劃的隱私官員報告；

 

(Vi)
在其與任何有權接觸PHI的代理人或分包商的協議中指明，該代理人或分包商同意受根據本節適用於分包商的相同限制、條款和條件的約束；

 

(Vii)
使TennCare加入者有權根據聯邦HIPAA規定修改他們的PHI。分包商還應向加入者發送信息，教育他們在這方面的權利和必要步驟；

 

(Viii)
應計劃和/或TennCare的要求，立即使投保人的PHI可供計劃和TennCare訪問；

 

(Ix)
使其與使用和披露公共衞生設施有關的內部政策和程序、記錄和其他文件可供

 

 

美國衞生與公眾服務部部長，以確定是否應要求遵守HIPAA/HITECH條例；

 

(x)
制定並採用政策和程序，定期審核對所有HIPAA/HITECH法規的遵守情況，分包商承認並承諾履行以下義務和行動，但不限於：

 

1.
同意確保代表本計劃或TennCare創建、接收、維護或傳輸PHI的任何代理人，包括向其提供PHI的分包商同意使用合理和適當的保障措施來保護PHI。

 

2.
如果可行，退還或銷燬任何形式或媒介(包括任何電子媒介)的所有公共衞生設施，以及任何數據或彙編的所有副本，以便在本協議終止、取消、到期或達成其他協議時識別作為該公共衞生設施主體的任何個人的身份。分包商應儘快完成退貨或銷燬，但不得遲於本協議終止、取消、到期或以其他方式訂立的生效日期後三十(30)天。分包商應確定任何可行的無法退還或銷燬的PHI。在本協議終止、取消、到期或以其他方式訂立的生效日期後三十(30)天內，分包商應：(1)經宣誓書面證明退貨或銷燬已完成；(2)確定任何無法退還或銷燬的潛在危險裝置；以及(3)證明其只會將此類潛在危險裝置用於使其退回或銷燬不可行的目的；

 

3.
實施所有適當的行政、物理和技術保障措施，以防止除根據本協議的條款和條件以及(但不限於)聯邦法規45法典(“C.F.R.”)第160和164節中的隱私、安全和保密要求外使用或披露PHI；

 

4.
建立適當的機制，將公共衞生設施的使用或披露限制在實現使用或披露的預期目的所需的最低限度；

 

5.
根據需要制定和執行政策和程序，以滿足HIPAA/HITECH目前和未來的監管要求，包括但不限於：數據的使用和披露；

 

 

數據識別；最低限度的必要訪問；披露的核算；加入者修改、獲取、請求限制的權利；隱私做法通知以及提出投訴和違反通知的權利；

 

6.
在HIPAA/HITECH實施截止日期之前和之後的適當時間間隔，就HIPAA/HITECH相關政策、程序、參與者權利和處罰向其工作人員和員工提供適當水平的培訓；

 

7.
跟蹤分包商員工和員工的培訓，並保持員工和員工對分包商HIPAA/HITECH政策的簽字確認；

 

8.
允許在管理本協定所需的情況下使用和接收來自本計劃的信息，並在條例允許的情況下開展業務運營；

 

9.
被允許使用和披露PHI以承擔分包商自己的法律責任；
10.
採取適當的程序和訪問保障措施，以限制和規範分包商員工和其他從事分包商工作的人員對其組織內的PHI和個人可識別數據的訪問和使用；

 

11.
繼續保護和確保與登記人死亡之日起五十(50)年內登記人有關的登記人健康保險和個人健康保險；

 

12.
負責以法規規定的方式向接受計劃服務的TennCare參與者告知他們的隱私權；

 

13.
根據45 C.F.R.第164.524節的規定提供公共基礎設施；

 

14.
根據45 C.F.R.第164.526節的規定，提供PHI以供修改，並納入對PHI的任何修改；以及

 

15.
雙方同意，分包商沒有必要獲得分包商HIPAA交易合規性的第三方認證。

 

(g)
分包商應跟蹤HIPAA/HITECH定義的所有安全事件。分包商應定期以摘要形式報告此類安全事件。

 

 

 

(h)
故意省略

 

(i)
違約通知和臨時違約通知。分包商應在意識到任何表示或可能表示未經授權訪問、使用或披露加密或未加密的計算機化數據的事件(包括分包商員工或分包商系統的授權用户未經授權獲取參與者PHI)的安全、機密性或完整性後，立即通知本計劃的隱私官員。這包括但不限於丟失或疑似丟失遠程計算或遠程工作設備，如筆記本電腦、PDA、Blackberry或其他智能手機、USB驅動器、拇指驅動器、閃存驅動器、CD和/或磁盤。

 

(j)
醫療補助和芯片-收入和資格驗證。分包商必須提供保障措施，將有關申請人和受益人的信息的使用或披露限於與計劃管理直接相關的目的：

 

a.
與醫療補助和芯片管理直接相關的目的包括：

 

1.
確定資格；
2.
確定醫療救助金額；
3.
為受益人提供服務；以及
4.
進行或協助與醫療補助或芯片管理有關的調查、起訴或民事或刑事訴訟。

 

b.
分包商必須有足夠的保障措施，以確保：

 

1.
僅在必要的範圍內提供信息，以協助信息接收者的有效行政目的，並且根據《美國法典》第26章第6103條(L)接收的信息僅與根據《守則》該節被授權接收該信息的各方交換；以及
2.
信息得到充分的存儲和處理，以防止未經授權的披露用於其他目的。

 

c.
該委員會必須制定標準，規定申請人和受益人的哪些類型的信息受到保護。這些信息必須至少包括：

 

1.
姓名和地址;
2.
提供的醫療服務;
3.
社會和經濟條件或情況;
4.
對個人信息的保密性評估;
5.
醫療數據，包括診斷和既往疾病或殘疾史;

 

 

6.
為核實醫療援助付款的收入資格和金額而收到的任何信息，包括從SSA或國內税務局收到的收入信息;
7.
為核實醫療援助付款的收入資格和金額而收到的任何資料;
8.
從SSA或國税局收到的收入信息必須根據Medicaid和CHIP要求進行保護;
9.
與識別具有法律責任的第三方資源有關的任何信息;以及
10.
社會安全號碼。

 

 

 

(k)
社會保障管理局（SSA）要求的數據安全規定。我們應遵守1974年《隱私法》（5 U.S.C.§ 552 a），經1988年《計算機匹配和隱私保護法》、相關的管理和預算辦公室指導方針、2002年《聯邦信息安全管理法》（44

U.S.C.§ 3541，et seq.），以及相關的國家標準與技術研究所指南。此外，數據中心還應制定數據的行政、物理和技術保障措施。

 

a.
未經天健和愛美集團事先書面許可，您不得將本協議管轄的數據複製到單獨的文件中或傳播給除本協議規定的管理天健計劃之外的任何其他目的。如果FDA提議重新披露上述數據，FDA必須以書面形式向TennCare和愛美集團説明FDA提議重新披露的數據、向誰披露以及重新披露的理由。TennCare和Amerigroup不會允許此類重新披露，除非法律要求或對TennCare計劃的管理至關重要。

 

b.
本協議闡述之條款和條件適用於您使用本網站，所提供的在全球企業間（B-TO-B）電子市場（e-market）中進行貿易和交流的各種工具和服務（下稱“服務”）。

 

c.
凱雷應保留一份可訪問SSA數據的該等凱雷員工的最新名單，並應要求向TennCare和Amerigroup提供該等名單，且該等名單在任何時候發生變化。

 

d.
FDA應將從TennCare和Amerigroup獲得的數據的訪問權限限制為僅限那些需要此類數據以履行與本協議所述目的相關的公務的授權員工。未經天康和愛美集團事先書面批准，經銷商不得進一步複製、傳播或披露此類數據。
e.
公司應確保其僱員：

 

 

 

1.
妥善保護TennCare和Amerigroup根據本協議提供的SSA數據，以防丟失、被盜或意外泄露;
2.
接受定期、相關和充分的SSA數據相關培訓，包括使用、訪問和披露保障措施，以及關於濫用信息的處罰信息;
3.
瞭解並承認，無論分包商僱員是否在其正常工作地點，他們都有責任隨時保護這些信息；
4.
確保包含SSA數據的筆記本電腦和其他電子設備/媒體經過加密和/或密碼保護；
5.
只有在信息已加密或傳輸是安全的情況下，才發送包含SSA數據的電子郵件；以及
6.
將與SSA數據丟失有關的信息和細節的披露限制為只有需要知道的人。

 

(l)
如果分包商員工以本協議未授權的方式或目的訪問、使用或披露TennCare、TennCare SSA或amerigroup提供的數據，可能會根據適用的聯邦法規受到民事和刑事制裁。

 

(m)
數據丟失或疑似丟失-如果分包商的員工意識到疑似或實際的SSA數據丟失，則分包商的適當指定人必須在意識到報告實際或疑似丟失後立即通知TennCare和amerigroup。分包商必須在有關SSA數據丟失的任何其他信息可用時，及時向TennCare和amerigroup提供更新。如果分包商遭遇上述數據的丟失或泄露，TennCare將決定是否向數據丟失或泄露的個人提供通知，並且分包商應承擔與該通知或任何緩解相關的任何費用。

 

 

(n)
如果TennCare或amerigroup自行決定：(1)未經授權使用或披露TennCare SSA提供的數據；或(2)違反或未能遵守本協議的條款和條件，則TennCare或amerigroup可立即單方面暫停本協議項下的數據流或終止本協議。

 

(o)
為了滿足該州與SSA簽訂的《計算機匹配和隱私保護法案協議》(CMPPA)中提出的某些要求，雙方承認，這一部分應包括在由該州簽署或代表該州簽署的所有協議中。雙方還同意，FISMA和NIST不適用於本協議下的數據使用和披露，因為雙方不得代表聯邦執行機構使用或操作聯邦信息系統。此外，NIST適用於聯邦信息系統；因此，儘管鼓勵

 

 

這樣做，國家及其承包商、代理商和供應商就不需要遵守NIST的指導方針。

 

(p)
本節還執行該法第1106(A)節(42 U.S.C.§1306)、依據該節頒佈的條例(20 C.F.R.Part 401)、經1988年《計算機匹配和隱私保護法》修訂的1974年《隱私法》(5 U.S.C.第552a節)、相關的管理和預算局(OMB)準則、2002年《聯邦信息安全管理法》(FISMA)(44

以及管理該數據的CMPPA和IEA中概述的相關國家標準與技術研究所(“NIST”)指南，其中規定了SSA規定，在與聯邦信息系統交換數據的情況下，分包商在使用、處理和保護數據方面必須遵守的要求。

 

(q)
與酒精和藥物濫用登記的藥物濫用治療記錄有關的敏感數據。

 

a.
如果此信息是從受聯邦保密規則(42 CFR第2部分)保護的記錄中向您披露的。聯邦規則禁止您進一步披露此信息，除非得到相關人員的書面同意或42 CFR第2部分明確允許進一步披露。

 

b.
發佈醫療或其他信息的一般授權不足以達到這一目的。聯邦法規限制任何使用這些信息對任何酗酒或吸毒患者進行刑事調查或起訴。42

C.F.R.§2.32(SAMHSA)

 

(r)
聯邦税務信息(FTI)。
a.
提供的任何FTI應僅用於執行本協定的規定。

 

b.
此類材料中包含的信息應視為機密，不得以任何方式向任何人泄露或告知，除非在履行本協議時可能需要。嚴格禁止由承保人僱主人員以外的任何人檢查或向其披露。

 

(s)
不遵守有關HIPAA/HITECH、SSA、Medicaid、CHIP、SAMHSA和FTI數據的聯邦法規可能會導致刑事和民事罰款和處罰。

 

27.
利益衝突。分包商同意受CRA§E.28條款的約束，並保證此處規定的協議總額的任何部分不得直接、間接或通過母組織、子公司或附屬組織支付給田納西州的任何州或聯邦官員或僱員或

 

 

州或聯邦官員或田納西州僱員的直系親屬作為工資、補償或禮物，以換取在與本協議相關的任何考慮或執行的工作中擔任官員、代理人、僱員、分包商或分包商顧問，除非向田納西州財政和行政部專員披露。就本附錄和本協議而言，“直系親屬”是指居住在該家庭中的配偶或未成年子女(REN)。

 

本協議可通過本計劃或TennCare終止，或本計劃可能受到CRA下的制裁，包括違約金，如果確定本計劃、其代理或員工或分包商、其代理或員工向田納西州的任何州或聯邦官員或員工或任何州或聯邦官員或員工的直系親屬提供或給予任何形式的小費，如果提供或給予上述小費違反或違反州或聯邦法律。分包商證明，國會、美國政府問責局、國土安全部、CMS或任何其他聯邦機構的任何成員或代表都沒有或將從本協議中獲得任何經濟或物質利益。本計劃可對分包商實施制裁，包括違約金，只要此類制裁是由TennCare向本計劃和從本計劃向分包商發出的，並且可歸因於分包商的不遵守或不遵守。分包商應保持足夠的內部控制，以發現、防止或披露並緩解CRA項下的利益衝突問題。

 

28.
終止。

 

28.1
如果確定分包商、其代理人或員工向田納西州的任何官員或員工提供或給予任何形式的小費，則本協議可由本計劃或TennCare終止。分包商保證國會、美國總會計局、國土安全部、CMS或任何其他聯邦機構的成員或代表沒有或將從本協議中獲得經濟或物質利益。

 

28.2
Amerigroup可為方便起見，在120(120)天內發出書面通知，無故終止本協議

 

28.3
在本協議終止的情況下，分包商應應要求立即向TennCare或其指定人以可使用的形式提供一份與分包商根據本協議開展的活動有關的任何或所有記錄的副本，無論是醫療記錄還是財務記錄。提供此類記錄不應對TennCare產生任何費用。

 

29.
小費。通過簽署本協議，分包商保證國會議員或代表，或田納西州、美國總會計師辦公室、美國衞生與公眾服務部、CMS或任何其他聯邦機構的任何當選或任命的官員或僱員沒有或將因獲得本協議的影響而在財務或物質上受益。如果確定分包商的

 

 

分包商代理商的僱員、代理人或僱員向任何國會議員或代表、田納西州、美國會計總署、美國衞生與公眾服務部、CMS或任何其他聯邦機構的選舉或任命的官員或僱員提供或給予任何形式的小費。

 

30.
遊説。分包商通過簽署本協議，盡其所知和所信，證明聯邦資金未按照45 CFR第93部分和31 USC§1352的規定、與CRA的第E.8節的規定用於遊説。(另見T.C.A.§§3-6-101及其後、3-6-301及其後和8-50-505。)

 

30.1分包商應根據45 CFR第93部分披露使用非聯邦資金的遊説活動。

 

31.
免賠額。TennCare將免除任何保險單中可能代表免賠額的任何金額，且不以任何方式承擔任何責任。此類免賠額的支付應由獲得此類保險的計劃或分包商和/或供應商獨自負責。根據本協議對任何保險單支付的任何保費也是如此。

 

32.
《TennCare回顧》。分包商不是TennCare提供商，無權對有爭議的索賠進行獨立審查。

 

33.
沒有建議。分包商承認，它意識到不允許以任何方式鼓勵或建議將TennCare兒童置於國家監護之下，以便接受TennCare涵蓋的醫療或行為或長期護理服務。

 

34.
42 C.F.R.第455部分，B分部分。如果適用，分包商應遵守並按照42 CFR第455部分B分部分規定的要求向本計劃披露信息。此外，分包商及其分包商和供應商(如果有)應按照聯邦和州要求規定的時間和方式，向TennCare、美國總審計長或CMS披露與Medicare、Medicaid或聯邦頭銜XX計劃相關的所有權、財務交易和被定罪的人員的全部和完整信息。包括但不限於42 C.F.R.第455.101節及以後；42 C.F.R.第1001.1001條和第42 C.F.R.第455.436節。這些披露應在本計劃提供的表格上進行。分包商及其分包商(如有)應按照42 C.F.R.的要求收集與醫療保健相關的刑事定罪信息的披露。

§455.106並制定政策和程序，以確保及時向國家報告適用的刑事定罪。

 

分包商及其分包商(如果有的話)同意根據要求並按照聯邦和州法規的另一規定披露業務交易信息。

 

35.
DRA合規性。作為該計劃的承包商，分包商應遵守2005年《減赤法案》第6032條的要求。
36.
市場營銷。分包商不得根據CRA第A.2.16節的規定開展任何參與者營銷活動。任何分包商對成員材料的一般營銷或分發應根據CRA第2.16款和第2.17款進行，並需事先獲得TennCare和TDCI的書面批准。

 

 

 

37.
《提供商手冊》。分包商被告知，該計劃的《供應商手冊》位於該計劃的網址https://providers.amerigroup.com/pages/tn-2012.aspx.

 

38.
衝突。如果本協議被TennCare確定為與TennCare和本計劃之間的CRA相沖突，則該要求應無效，所有其他條款應保持完全有效。本計劃和分包商同意的任何其他條款或條件不得否定或取代CRA的條款或條件。

 

39.
會計制度。分包商應按照公認的會計原則建立和維護會計制度。會計系統應保存與本協定規定的任務以及根據本協定作出的任何其他成本和支出有關的記錄。具體的會計記錄和程序需要得到TennCare和聯邦政府的批准。除非本協議另有規定，否則會計程序、政策和記錄應在協議期間及之後五(5)年內的任何時間向州和聯邦工作人員完全開放。

 

40.
保險。

 

40.1
分包商在開始與本協議有關的任何工作之前，應獲得足夠的工人補償和一般責任保險。此外，TennCare可自行決定要求分包商獲得足夠的專業醫療事故責任或其他形式的保險。TennCare要求的任何保險應採用TennCare可接受的形式和實質。

 

40.2
分包商應要求任何分包商在開工前獲得要求的所有類似保險。

 

40.3
分包商應通過向國際計劃提交的保險證書提供足夠的保險範圍證明。

 

40.4
TennCare將免除任何保險單中可能代表免賠額的任何金額，且不以任何方式承擔任何責任。此類免賠額的支付應由獲得此類保險的計劃或分包商獨自負責。根據本協議對任何保險單支付的任何保費也是如此。

 

40.5
未能在規定的時間內提供足夠的保險證明，可能會導致本協議終止。

 

 

 

41.
獨立的關係。雙方明確同意，在履行本協議時，分包商和任何分包商或供應商，以及分包商或任何分包商或供應商的代理、管理人員和員工應以獨立身份行事，而不是作為田納西州或田納西州的代理、管理人員和員工。雙方還明確同意，本協議不得解釋為分包商或分包商和田納西州的任何適用的簽約分包商或供應商與田納西州之間的夥伴關係或合資企業。

 

42.
分包商之間的相互關係。儘管本協議中可能包含任何相反的規定，TennCare應單獨對本計劃負責支付符合CRA條款和本協議所述服務的發票，在任何情況下，TennCare均不直接或間接對可能提供本協議所述服務的任何分包商或任何其他方負責。
43.
收款人。本計劃應根據協議中規定的定價條款和組件費率補償分包商提供的服務。如果計劃要求協議中未涵蓋的附加服務或交付內容，則分包商和計劃應執行與要添加的特定服務相關的附錄。在沒有商定附錄的情況下，分包商不得履行或提供任何此類附加服務或交付內容。

 

44.
僱傭和簽約限制。

 

44.1
分包商不得故意讓董事、高級管理人員、合作伙伴或實益擁有實體股權超過5%(5%)的人被任何聯邦機構禁止或停職。分包商不得與已被任何聯邦機構禁止或暫停提供對實體與國家的合同義務有重大意義和實質性的項目或服務的人簽訂僱傭、諮詢或任何其他協議。分包商盡其所知和所信，在本協議上簽字證明分包商及其委託人：

 

44.1.1
目前沒有被任何聯邦或州部門或承包商禁止、暫停、提議取消限制、宣佈不合格或自願排除在承保交易之外；

 

44.1.2
在本協議生效前的三(3)年內，未因欺詐行為、或因在公共交易下獲取、企圖獲取或執行公共(聯邦、州或地方)交易或贈與、違反聯邦或州反托拉斯法或貪污、盜竊、偽造、賄賂、偽造或銷燬記錄、虛假陳述或收受贓物而被判有罪或被判有罪的民事判決；
44.1.3
目前沒有被起訴或以其他方式刑事或民事指控

 

 

實施CRA第A.2.29.4節所述任何罪行的政府實體(聯邦、州或地方)；以及

 

 

 

44.1.4
在本協議之前的三(3)年內，未有一項或多項公共交易(聯邦、州或地方)因原因或違約而終止。

 

45.
非歧視性。任何人不得因殘疾和/或殘疾、年齡、種族、膚色、宗教、性別、民族血統或聯邦或州法律保護的任何其他類別而被排除在參與範圍之外，除非CRA第A.2.3.5節所述，或在履行本協議或在計劃或分包商的僱傭實踐中被剝奪利益，或以其他方式受到歧視。分包商應立即向amerigroup報告分包商收到的與提供和/或獲得TennCare承保服務有關的歧視投訴。分包商同意在歧視投訴調查期間與TennCare和amerigroup合作，並同意將分包商收到的與提供和/或訪問TennCare覆蓋的服務相關的任何歧視投訴和歧視指控報告給amerigroup(通過電子郵件發送至tn.non disdication@amerigroup.com)。報告至少應包括提出報告的人的身份(如果知道)、此人與計劃或分包商的關係、報告的情況(包括所涉計劃成員的姓名、聲稱實施歧視行為的人的姓名、與報告有關的所涵蓋服務的類型和報告的日期)。應要求，分包商應出示遵守非歧視規定的證據，並應在顯眼處張貼非歧視通知，供所有員工、TennCare申請者和參與者使用。

 

45.1
分包商向TennCare參保人提供服務，並應遵守本計劃的書面政策和程序，這些政策和程序表明在提供涉及TennCare參保人的行政服務時不存在歧視。

 

45.2
分包商應提供該計劃的標準化歧視投訴表，以根據要求提供給投訴人，分包商可將個人引導至TennCare的實時投訴表，網址為https://www.tn.gov/tenncare/members-applicants/civil-rights-compliance.html.表格應至少提供阿拉伯文、英文和西班牙文版本。當向分包商提出提出歧視投訴的協助請求時，分包商應協助投訴人從《計劃》獲得此類協助。

 

45.3
解決歧視投訴的糾正行動計劃。如果針對分包商、分包商員工、分包商供應商、分包商供應商員工或分包商承包商的歧視投訴被TennCare確定為有效，TennCare應根據其選擇並根據CRA A.2.25.10，(I)向分包商提供解決投訴的糾正行動計劃，或(Ii)要求分包商向TennCare和amerigroup提交建議的糾正行動計劃，以供審查和批准，其中規定分包商建議採取什麼行動來解決歧視投訴。在TennCare或amerigroup向分包商提供糾正行動計劃，或TennCare批准分包商提出的糾正行動計劃後，分包商應執行

 

 

經批准的解決歧視投訴的糾正行動計劃。TennCare應自行決定何時達成令人滿意的歧視投訴解決方案，並應將批准的解決方案通知分包商或ameriggroup。解決歧視投訴糾正行動計劃可包括經批准的有關歧視問題的非歧視培訓。在使用非歧視培訓材料之前，應由TennCare和amerigroup審查和批准。實施糾正行動計劃非歧視培訓的時間段應由TennCare指定。

 

45.4
根據42 CFR 438.206的要求，根據CRA提供服務的計劃及其提供者和分包商應參與國家的努力，促進以有文化能力的方式向所有參與者提供服務，包括那些英語水平有限、殘疾以及不同文化和種族背景的參與者，無論參與者的性別。這包括強調網絡提供商有能力確保實體接入、住宿和無障礙設備為有身體或精神殘疾的參與者提供服務的計劃的重要性。

 

45.5
電子和信息技術無障礙要求。在分包商使用電子和信息技術履行本合同項下義務的情況下，分包商同意遵守聯邦民權法律(包括1973年《康復法》第504條和第508條)和《美國殘疾人法》(或包括聯邦無障礙委員會在內的監督行政機構通過的任何後續標準)下的電子和信息技術無障礙要求。為了符合網絡內容和非網絡電子文檔和軟件的可訪問性要求，分包商應使用W3C的網絡內容可訪問性指南(WCAG)AA級或更高級別，目標是過渡到WCAG 3級Silver(W3C指南見：https://www.w3.org/WAI/standards-guidelines/和第508節標準：https://www.access-board.gov/ict/).

 

45.6
如果分包商以電子方式或在其網站上提供所需的成員材料/信息，則分包商必須遵守TennCare的標語模板CRA A.2.28.10.3中規定的規範和以下要求：(1)材料/信息必須放置在分包商網站上的顯眼位置，申請人和成員可以隨時從分包商主頁鏈接到；(2)材料/信息必須以可以電子保存和打印的格式提供；以及(3)如果會員或申請人要求分包商將材料/信息的副本寄給他們，分包商必須在提出請求後五(5)天內將材料/信息免費郵寄給他們。如果分包商使用電子和信息技術履行其在本合同項下的義務，則分包商應遵守CRA A.2.28.10。

 

46.
道德和宗教指令。該計劃是否應與提供商和/或

 

 

分包商根據CRA規定的計劃義務向TennCare成員提供服務，而提供者或分包商由於道德/倫理或宗教原因不能提供TennCare承保服務，則計劃應向TennCare提供這些服務的清單。計劃和TennCare應使用此列表向TennCare成員提供有關成員在哪裏以及如何獲得因倫理和宗教指令而無法提供的服務的信息。如果在服務訪問期間出現分包商因道德或宗教原因而無法提供服務的問題，則分包商應通知TennCare成員，該計劃包含有關TennCare涵蓋的提供者和程序的其他信息。分包商不需要向成員提出具體的建議或推薦。

 

47.
提交索賠作為符合性證明。分包商明白，TennCare或本計劃的付款以發票或賬單以及符合此類法律、法規和計劃説明的基礎交易為條件，並以分包商遵守參加Medicaid的所有適用條件為條件。分包商理解並同意，分包商向TennCare或本計劃提交的每一張發票或賬單都構成了分包商遵守與該等發票或賬單以及其中提供的服務相關的所有適用的醫療補助法律、法規和計劃説明的證明。分包商進一步瞭解，本索賠的支付和償付將由聯邦和州資金支付，任何虛假索賠、陳述、文件或隱瞞重要事實，均可根據適用的聯邦和/或州法律予以起訴。

 

48.
虛假申報法。分包商及其分包商和供應商(如果有)應遵守《美國法典》第42編第1396A(A)(68)節及其後適用的關於《虛假索賠法》條款和舉報人保護條款的員工政策和教育的規定。
49.
退還多付款項。根據《平價醫療法案》和TennCare規則、政策和程序，分包商及其分包商和供應商(如果有)應就分包商確定的多付款項向《計劃》和TennCare計劃完整性辦公室(OPI)提供書面通知，並在適用的情況下，在發現多付款項之日起六十(60)天內退還多付款項。在發現多付款項之日起六十(60)天內仍未退還的多付款項可能會受到州或聯邦法律的處罰。

 

 

 

50.
TennCare基金/付款的分配。分包商瞭解，在未簽署開票代理人或替代收款人轉讓協議的情況下，不允許將TennCare資金/付款轉讓給開票代理人或替代收款人。分包商進一步瞭解，如果替代收款人分配正在進行，則開票代理人和替代收款人必須遵守初始和每月聯邦排除(LEIE)和除名(EPL)篩選要求。

 

51.
被禁止的付款。分包商應確保不會根據本合同為項目或服務按照下列規定支付款項：

 

a)
對於尚未獲得田納西州醫療補助提供者編號或承包商尚未根據本合同的42 CFR 455.100至第106節第A.2.12.9.37節以及Tenncare政策和程序獲得披露要求的提供者。

 

b)
任何個人或實體在根據《社會保障法》第1128、1128A、1156或1842(J)(2)條被排除在第V、XVIII、XIX或XX標題下參與的任何期間內，根據該計劃提供的；
c)
按照醫生的醫療指示或處方提供的，在根據第1128、1128A、1156或1842(J)(2)條或《社會保障法》第五章、第十八章、第十九章或第XX章被排除參加的期間內，以及當提供此類物品或服務的人知道或有理由知道這種排除時(在向該人提供合理通知後的一段合理時間之後)；
d)
在對針對個人或實體的可信欺詐指控進行調查待決期間，國家未能暫停向其付款的個人或實體提供的付款，除非國家確定有充分理由不暫停付款；
e)
關於根據1997年《協助自殺資金限制法》(ASFRA)不得使用的任何支出金額；
f)
對於用於道路、橋樑、體育場館或醫療補助州計劃不包括的任何其他項目或服務的任何費用。

 

 

 

52.
美國分包商以外的任何付款均不同意本協議中提供的所有服務應在美國境內進行，且分包商同意分包商不得向位於美國境外的任何金融機構、實體或個人提供本協議項下提供的任何項目或服務的任何付款。

 

53.
背景調查。分包商同意根據州法律和Tenncare政策對其所有員工、代理、分包商或為本計劃或代表本計劃行事的任何人進行初步背景調查。至少，背景調查應包括田納西州虐待登記處、田納西州重罪犯罪者登記處、全國和田納西州性犯罪者登記處、社會保障總死亡檔案和被排除的個人/實體名單(LEIE)。分包商不得僱用出現在上述登記或名單上的任何個人或與其簽訂合同。本節要求的所有背景調查必須在就業開始日期之前完成。

 

54.
分包商篩選要求。

分包商應根據排除名單(定義如下)對其員工和承包商進行初步和持續的月度篩選，以確定他們中是否有任何人被排除在參加Medicare、Medicaid、SMIP或任何聯邦醫療保健計劃(如《社會保障法》第1128B(F)節所定義)之外，並且沒有僱用或與被排除在外的個人或實體簽訂合同。。本節中的“個人”一詞應指披露表格上所列的所有個人，包括提供方和非提供方，如董事會成員、所有者、代理人、管理僱員。應要求分包商立即向計劃報告發現的任何排除信息。對於僱用或與被排除在外的個人或實體簽訂合同向TennCare成員提供物品或服務的實體，可以施加民事罰款。分包商應通過傳真向田納西州美國集團計劃合規官1-877-279-2445報告本節規定的任何例外情況。作為全部或部分工資和/或福利向被排除的個人支付的任何不允許的資金應退還給TennCare和/或該計劃，具體取決於確定向被排除的個人支付不允許的資金的實體。

 

如果分包商確定被篩選人不符合資格，則分包商應採取適當措施，立即解除該被篩選人對與聯邦醫療保健計劃相關的分包商的專業或業務運營的責任或參與，並應將該被篩選人從任何職位上除名，至少在該被篩選人恢復參加聯邦醫療保健計劃之前，被篩選人的補償或由被篩選人提供、訂購或規定的項目或服務的全部或部分由聯邦醫療保健計劃或其他方式直接或間接支付。上述“立即遣送”的要求具體取代了協定中可能與之相反的任何措辭。如果分包商確定被篩選的人是被控犯有《美國法典》第42編第1320a-7(A)條範圍內的刑事罪行的不符合資格的人，或被提議

 

 

在接受篩查的人的僱傭或合同期限內，分包商應採取一切適當的行動，確保該接受篩查的人的責任不會也不應對向任何受益人、患者或居民提供的護理質量或向任何聯邦醫療保健計劃提交的任何索賠產生不利影響。排除名單-“排除名單”是指美國衞生與公眾服務部監察長辦公室的排除個人/實體名單(位於http://www.oig.hhs.gov))和總務管理局的被排除在聯邦計劃之外的締約方名單(位於http://www.epls.gov).不合格人員-“不合格人員”是指：(A)在分包商訪問此類排除名單之日，被排除、禁止、暫停或以其他方式不符合參加聯邦醫療保健計劃或聯邦採購或非採購計劃的資格的任何個人或實體；或(B)被判犯有美國法典第42篇第1320a-7(A)款規定範圍內的刑事犯罪，但尚未被排除、禁止、暫停或以其他方式宣佈不符合資格的任何個人或實體。就本附錄和協議而言，術語“不符合資格的人”還應包括因計劃完整性原因而被田納西州醫療補助計劃終止的個人或實體。

 

本計劃不會支付根據《社會保障法》第1128或1156條被排除在Medicare、Medicaid或SCIP計劃之外的提供者提交的任何索賠，或因其他原因在TennCare中信譽不佳的提供者提交的任何索賠。此外，本計劃不會支付在TennCare授權下暫停付款的提供者提交的任何索賠。

 

55.
數據報告。

本計劃和分包商應根據42 C.F.R.第455部分的要求收集所有權和醫療保健相關刑事定罪信息的披露，並建立政策和程序，以確保適用的刑事定罪及時報告給田納西州。分包商應按照42 C.F.R.第455部分B分部和TennCare政策和程序中規定的時間框架提交例行披露，包括在初始簽約、合同續簽時、披露表格上的任何信息發生更改的任何時間，至少每三(3)年一次，以及在計劃或TennCare提出要求時的任何時間。計劃應對其員工和承包商進行初步和持續的月度篩查，以確定他們中是否有任何人被排除在參加Medicare、Medicaid、SMIP或任何聯邦醫療保健計劃(如社會保障法第1128B(F)節所定義)之外，並且沒有僱用或與已被排除在外的個人或實體簽訂合同。上述篩查結果應按月提供給TennCare。本節中的“承包商”一詞應指披露表格上所列的所有個人，包括提供方和非提供方，如董事會成員、業主、代理人、管理僱員等。

 

 

56.
訓練。Amerigroup應向分包商提供關於分包商在CRA和本協議下的所有義務的教育和培訓計劃和材料。該計劃應每半年與分包商聯繫一次，以向分包商通報其義務的最新情況，並傳達任何其他相關信息。兩(2)次半年度接觸應面對面進行或通過電話進行。

 

 

附件E-23

 

附錄

在之前和之間

XXXXXXXXXX

和美國集團公司

(行政服務協議，涉及共享不包括參保人聯繫的可單獨識別的健康信息)

 

雙方同意，本附錄是對xxxxxxxx(以下確定的美國田納西州d/b/a美國社區關懷計劃的分包商xxxxxxxx提供的服務的補充)的補充，並被添加到協議中，因為分包的服務可能涉及提供涉及TennCare參與者的行政服務。但是，轉包的服務將不包括提供任何TennCare計劃涵蓋的服務或與TennCare參與者聯繫。雙方同意，根據本協議提供的服務包括向分包商提供TennCare參與者的個人身份信息，或由分包商接收TennCare參與者的個人身份信息。

 

本附錄包含CRA的條款和條件（該術語定義如下）管理向本計劃或代表本計劃提供服務，以履行本計劃對田納西州財政與行政部衞生保健財務與行政司的合同責任，TennCare分部（“TennCare”）與本計劃（“CRA”）之間的承包商風險協議項下的所有活動。本附錄以及本計劃與XXXXXXX之間的協議應與CRA的條款同時生效。

 

就本附錄而言：

 

i.
“計劃”一詞是指美國田納西集團。d/b/a AMERIGROUP Community Care，CRA的簽署方;
二、
“協議”一詞是指本計劃與本公司之間的協議。
三、
“分包服務”一詞係指分包商根據本協議或其任何附件提供的服務。
四、
分包商“一詞應指xxxxxxx，分包商是指在CRA條款下為本計劃提供與確保或履行本計劃對TennCare的義務特別相關的任何職能或服務的組織或個人；以及
v.
“個人可識別健康信息”一詞是指屬於健康信息子集的信息，包括從個人收集的人口統計信息，並且：(1)由保健提供者、健康計劃、僱主或保健信息交換所創建或接收；(2)涉及個人過去、現在或將來的身體或精神健康或狀況；向個人提供保健；或過去、現在或將來為向個人提供保健而支付的費用；(1)識別個人；或(2)與之有關的

 

 

有合理的依據相信這些信息可以被用來識別個人。
六、
術語“個人身份信息”或“個人身份信息”是指機構保存的關於個人的任何信息，包括但不限於教育、金融交易、病史、犯罪或就業歷史，以及可單獨用於辨別或追蹤個人身份的信息，如姓名、社會安全號碼、生物特徵記錄等，或與其他個人或與特定個人有聯繫或可聯繫的身份信息結合使用時，如出生日期和地點、母親的婚前姓氏等。
七.
術語“受保護的健康信息”或“PHI”是指可單獨識別的健康信息，即：(1)通過電子媒體傳輸；(2)以電子媒體保存；或(3)以任何其他形式或媒體傳輸或保存。
八.
術語“SSA提供的數據”是指個人可識別和受保護的健康信息，例如個人的社會安全號碼、收入、殘疾或福利狀況或相關信息，由社會保障管理局(“SSA”)提供給TennCare，以確定聯邦政府資助的計劃(如Medicaid和CHIP)的權利或資格。此信息受SSA和田納西州之間的計算機匹配和隱私保護協議(CMPPA)以及SSA和Tenncare之間的信息交換協議(IEA)中概述的條款的約束。
IX.
根據T.C.A.第71-5-2503條，術語“提供者”是指機構、設施、機構、個人、公司、合夥企業、非法人組織、非營利組織或直接或間接向TennCare參與者提供福利、商品或服務的任何個人或實體。提供者也指提供者的代理人、承包商或分包商，例如記賬代理人。
x.
“CRA”一詞係指承包商風險協議。

 

 

1.
修訂和糾正行動計劃。分包商同意，如果該等糾正行動計劃與本協議和CRA項下的分包服務有關，則其將遵守該計劃發起的糾正行動計劃。雙方同意應按照TennCare的指示修改本協議。

 

2.
機密信息要求。與TennCare參與者相關的記錄和信息的嚴格保密標準應符合適用的州和聯邦法律、法規以及修訂後的CRA中所述的要求。分包商不得使用或披露任何此類信息，除非為適當履行其在本協議項下的義務所必需。

 

 

分包商向TennCare和本計劃保證，分包商熟悉1996年《健康保險可攜帶性和責任法案》(HIPAA)和《電子和臨牀健康信息法案》(HITECH)及其附帶法規的要求，並應在本協議過程中遵守所有適用的HIPAA和HITECH要求。分包商保證，在履行協議的過程中，它將與TennCare和本計劃合作，以使各方遵守HIPAA和HITECH，包括與TennCare隱私官員和HITECH要求的其他合規官員的合作和協調。分包商

 

 

應簽署任何合理必要的文件，以確保TennCare、計劃和分包商遵守HIPAA和HITECH，包括但不限於業務夥伴協議。

 

3.
按計劃進行質量管理監控。該計劃應持續監控分包商的業績，並根據適用的法律和法規，至少每年對分包商進行正式審查。計劃應確定缺陷或需要改進的領域，分包商應在必要時採取糾正措施。

 

4.
持續的責任。未經本計劃事先書面批准，分包商不得就本協議項下的任何工作簽訂任何後續協議或分包合同。需要事先書面批准的，不得無故扣留或者拖延。

 

5.
沒有被排除在計劃之外。如果分包商或在分包商中擁有5%或更多所有權權益的個人或實體已根據《社會保障法》第1128或1156條和42 CFR 455.101條款被排除或終止參加聯邦醫療保險、醫療補助和/或州兒童健康保險計劃(“SCIP”)計劃，或因其他原因與Tenncare計劃關係不佳，則本計劃不得與分包商執行本協議。

 

分包商明白，本計劃或TennCare對分包商提交的任何發票和賬單的付款以發票或賬單以及基礎交易符合聯邦醫療補助法律、法規和計劃要求(包括但不限於美國聯邦法典42號的聯邦反回扣法規(“美國聯邦法典”)第1320a-7b(B)節、美國法典第42篇的斯塔克法律第1395nn節，以及關於披露、除名和排除篩選的聯邦要求)為條件，並以分包商遵守參與醫療補助的所有適用條件為條件。分包商理解並同意，分包商向本計劃或TennCare提交的每張發票或賬單構成分包商在支付和本協議下提供的服務方面遵守所有適用的醫療補助法律、法規和計劃説明(包括但不限於聯邦反回扣法規和斯塔克法律)的證明。

 

6.
執照和許可證。在本協議生效期間，分包商及其員工應確保並維護正確履行其在本協議下的職責所需的所有聯邦、州和地方許可證、認證和許可。

 

7.
故意遺漏的。

 

8.
故意遺漏的。

 

9.
故意遺漏的。

 

10.
故意遺漏的。

 

11.
終止時的分配。雙方認識到，如果合同終止，

 

 

如果TennCare選擇這樣做，則CRA應以TennCare指示的方式和範圍將本計劃的所有權利、所有權和利益以及履行本協議的義務轉讓給TennCare，如果TennCare書面同意受本協議的所有條款和條件約束，則分包商應同意此類轉讓。

 

12.
分配給TennCare的任務。本協議應由計劃轉讓給TennCare或其指定人：(I)在向計劃和分包商發出書面通知後，由州自行決定；或(Ii)應計劃的要求和TennCare的書面批准。分包商同意受任何此類轉讓的約束，並承認TennCare或其指定人不對本計劃過去的義務負責。

 

13.
記錄保留。TennCare記錄是任何形式的記錄，包括但不限於醫療記錄、賬單記錄、財務記錄和/或與所提供的服務、服務的質量、適當性和及時性有關的任何記錄和/或與行政、民事和/或刑事調查和/或起訴有關的任何記錄。分包商及其分包商和供應商應保留必要的TennCare記錄，以證明所涵蓋的服務是按照州和聯邦要求提供的。應保留適當的記錄系統，並且所有記錄應自提供者協議結束起保存十(10)年(根據田納西州法規註釋(T.C.A)§33-3-101，服務終止後，應在提供者級別保留行為健康記錄十(10)年)或保留，直到完成所有評估、審計、審查或調查或起訴，以記錄參與者服務、服務提供者、收費、日期和根據提供者協議向參與者提供的服務的所有其他普遍接受的信息要素(包括但不限於評估質量、適當性所需的記錄)。根據服務提供者協議提供的服務以及行政、民事或刑事調查和起訴的及時性。TennCare或CMS有權在合同期最終日期或上次審核後十(10)年內的任何時間審核分包商的記錄和系統，以較晚的日期為準。

 

14.
參與者記錄同意書。TennCare參與者已向Tenncare、財政部審計長辦公室和任何衞生監督機構，如田納西州監察長辦公室(OIG)、田納西州調查局醫療補助欺詐控制部(TBI MFCD)、美國衞生與公眾服務部監察長辦公室(DHHS OIG)、司法部(DoJ)和任何其他授權的州或聯邦機構提供訪問他們的記錄的權限。上述記錄應根據分包商的要求立即提供並提供，用於財務審計、醫療審計、醫療審查、使用情況審查和其他定期監測以及

應計劃授權代表、TennCare或授權的聯邦、州和財政部工作人員辦公室的請求，進行行政、民事和刑事調查或起訴，包括但不限於OIG、TBI MFCD、DHHS OIG和美國司法部。上述記錄將免費提供給計劃或請求機構。

 

15.
TennCare記錄訪問。TennCare，DHHS OIG，主計長辦公室

 

 

財政部、OIG、TBI MFCD、美國司法部及其授權代理，以及任何授權的州或聯邦機構或實體，均有權通過檢查、評估、審查或請求(無論是否宣佈)或其他方式訪問與本協議相關的任何TennCare記錄，包括但不限於醫療記錄、賬單記錄、財務記錄(包括1099表格)和/或與所提供的服務、服務的質量、適當性和及時性有關的任何記錄和/或與行政、民事和/或刑事調查和/或起訴有關的任何記錄。上述記錄將免費提供給提出請求的機構。

 

如果中國是T.C.A.中定義的“供應商”，#25053;，然後根據T.C.A.

第63-2-101（i）條規定，經OIG和TBI MFCD要求，FDA應在下一個工作日營業結束前向其提供一套完整的與機構正在進行的調查有關的所有醫療記錄，以供檢查和複製，或應提供無法提供所要求記錄的令人信服的理由;除非OIG或TBI MFCD合理地認為所請求的文件即將被更改或銷燬，否則未經許可，不得將此類記錄從審計員辦公室的場地上移除。

 

如果T.C.A.中定義的“供應商”不是“供應商”，#35753;，因此？§ 63-2-101（i）不適用，此類評估、檢查、審查或請求在執行或請求時，應在正常營業時間內，在FDA的立即全力配合下執行，但允許在營業時間後進入的特殊情況除外。特殊情況由請求機關確定。經請求，FDA應協助此類審查，包括免費向請求機構提供完整的病歷副本。FDA承認，HIPAA不禁止向衞生監督機構披露PHI，包括但不限於TennCare、OIG、TBI MFCD、DHHS OIG和DOJ及其授權代理人。任何授權的州或聯邦機構或實體，包括但不限於TennCare，OIG，TBI MFCD，DHHS OIG，DOJ，財政部審計長辦公室，可以使用這些記錄和信息進行醫療審計，醫療審查，使用審查以及行政，民事或刑事調查和起訴。但是，就本規定所允許的披露而言，健康監督活動不包括個人是調查或活動對象的調查或其他活動，而且此類調查或其他活動不是由以下原因引起的，也與以下原因沒有直接關係：

 

(i)
獲得保健;
(Ii)
對與健康有關的公共福利的索賠；或
(Iii)
當患者的健康是公共福利或服務的要求的組成部分時，獲得或接受公共福利或服務的資格。

 

聯合活動或調查。儘管有上述規定，如果衞生監督活動或調查是與與健康無關的公共福利索賠有關的監督活動或調查一起進行的，則聯合活動或調查被視為衞生監督活動。

 

如果健康計劃、健康護理提供者或健康護理信息交換中心是健康監督機構，則該健康計劃、健康護理提供者或健康護理信息交換中心可以在上述允許的情況下使用PHI進行健康監督活動。

 

16.
終止時的記錄。雙方承認，在本協議終止的情況下

 

 

本計劃和TennCare之間的CRA由於CRA第D.4節所述的任何原因，分包商應立即以可用的形式向TennCare或其指定代表提供與根據本協議或CRA開展的計劃活動有關的任何或所有記錄，無論是醫療記錄還是財務記錄。提供此類記錄不應對TennCare產生任何費用。

 

17.
審核要求。計劃和分包商應按照審計或行政、民事和/或刑事調查和/或起訴的目的，或為了遵守第A.2.20條關於欺詐、浪費和濫用CRA的要求，保存與所提供的服務、設備、人員、財務記錄、醫療記錄以及根據本協議和CRA發生的行政成本和開支有關的賬簿、記錄、文件和其他證據。醫療記錄以外的記錄可以以原始紙質狀態保存，也可以在微型媒體或電子格式上保存。只要病歷是可讀和/或可讀的，病歷應保留其原始形式，或可轉換為電子格式。這些記錄、賬簿、文件等應提供給任何授權的聯邦或州機構，包括但不限於TennCare、OIG、MFCD、DOJ和DHHS OIG，以及CRA期間和之後十(10)年的審計長人員，除非審計、行政、民事或刑事調查或起訴正在進行中，或審計結果或行政、民事或刑事調查或起訴尚未解決，在這種情況下，應保留案件記錄，直到所有任務或程序尚未解決，在此情況下，應保留案件記錄，直到所有任務或程序完成。這些記錄將免費提供給提出請求的機構。在CRA期間，這些記錄應在計劃在田納西州選定的地點或其他地點提供，但須經田納西州商業和保險部(“TDCI”)和TennCare的批准。如果需要將記錄發送給TennCare，則計劃或分包商應承擔交付費用。計劃和分包商記錄的處置必須事先獲得TennCare的請求和批准。

 

TennCare、醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)或其代表有權在任何合理時間進入分包商的辦公場所或履行本協議職責的其他地方，以檢查、監督、

或以其他方式進行評估，包括對正在執行的工作進行定期審計。分包商應為TennCare的代表提供對所有設施的合理使用和協助。分包商應向國家、CMS、國土安全部監察長、總審計長或其指定人員提供其辦公場所、實體設施、設備、賬簿、記錄、合同、計算機或其他與TennCare成員相關的電子系統，以供審計、評估或檢查。所有檢查和評估應以最大限度地減少對正常業務的幹擾的方式進行。

 

18.
舉報欺詐、浪費和濫用。分包商應配合《計劃》的欺詐、浪費和濫用合規計劃。如果分包商發現與根據本協議提供的服務有關的任何實際或疑似欺詐、濫用或不當行為，違反了州或聯邦法律，分包商應立即直接向計劃合規官和計劃誠信Tenncare辦公室報告。

 

 

 

19.
TennCare報告要求。分包商同意遵守可能適用的《CRA報告要求》§A.2.30中規定的報告要求。

 

20.
監控。為了根據CRA進行監督，計劃和分包商應向TennCare或其代表和其他授權的州和聯邦人員提供與本協議和CRA有關的所有記錄簿、文件和其他證據，以及管理計劃和分包商的適當行政和/或管理人員。監測應在CRA期間定期進行，可包括已宣佈或未宣佈的訪問，或兩者兼而有之。如果TennCare確定計劃或分包商不符合CRA的一項或多項要求，則TennCare將發佈缺陷通知，以確定缺陷、後續建議/要求以及後續行動的時間框架。在收到TennCare的缺陷通知後，計劃和分包商應在TennCare指定的時間範圍內遵守TennCare以書面形式提出的所有建議/要求。

 

21.
分包服務。除非協議中另有規定，否則分包商不執行索賠處理活動，不提供或管理行為健康服務，不執行護理級別或需求評估或重新評估和/或制定或授權護理計劃，不執行使用管理活動，也不為TennCare參與者提供承保服務。

 

22.
評論。雙方同意，如果分包商不參與任何需要此類審查的活動，則分包商不必參與和配合任何內部和外部QM/QI、使用情況審查、同行審查和/或申訴程序。

 

23.
合規性。本計劃和分包商均同意承認並遵守適用於本計劃和分包商的所有州和聯邦法律、法規和指導方針。本協議引用了所有適用的聯邦法律和州法律，

TennCare規則和條例、同意法令或法院命令以及對此類法律、法規、同意法令或法院命令的修訂應在生效時自動納入本協議。本合規性包括但不限於第A.2.19、A.2.21.7、A.2.25.5、A.2.25.6、A.2.25.8、A.2.25.10、E.13、E.28、E.36和

《商法修正案》第7條。

 

24.
賠償。

 

24.1。由於計劃或分包商未能遵守本協議的條款，計劃和分包商應單獨賠償田納西州(“州”)及其官員、代理人和僱員(下稱“受補償方”)，使其免受因計劃或分包商未能遵守本協議條款而引起的或針對受補償方提出的所有索賠、損失或訴訟。國家應給予計劃或分包商關於每一此類索賠或訴訟的書面通知，並給予計劃或分包商進行計劃或分包商自己辯護的充分權利和機會，以及完整的信息和所有合理的合作；但國家在此不通過其

 

 

律師，代表田納西州處理任何法律事務的任何權利(S)，此類權利受《田納西州律師協會》第8-6-106條管轄。

 

24.2
本計劃和分包商應單獨賠償受補償方及其高級管理人員、代理人和員工，使其免受因本計劃或分包商或受補償方在本協議下履行義務而可能產生的專利或著作權方面的任何法律侵權而對受補償方提出的所有索賠或訴訟。在對受賠償方提起的任何此類訴訟中，計劃或分包商應使受賠償方滿意並賠償任何最終侵權判決的金額。州政府應給予計劃書或分包商每項此類索賠或訴訟的書面通知，並給予計劃書或分包商進行自己辯護的充分權利和機會，以及充分的信息和一切合理的合作；但州政府在此不賦予計劃書或分包商通過其律師代表田納西州處理任何法律問題的任何權利(S)，該權利受TCA8-6-106管轄。

 

24.3
雖然國家不會向計劃或分包商提供合同賠償，但這不應作為免除或限制國家對計劃或分包商負有法律責任的任何責任。對於計劃或分包商在提供本協定項下的服務或因國家未能履行其在本協定項下的義務而可能遭受的損失，計劃和分包商保留其各自向國家尋求法律補救的所有權利。

 

25.
預審。本協議及其修訂必須事先獲得TennCare的書面批准。本計劃同意在簽署後三十(30)個日曆日內向TennCare提交一份完整簽署的《協議》副本。此外，本協議及其任何實質性修改必須事先得到TDCI的批准。
26.
遵守《健康保險可攜帶性和責任法案》(HIPAA)和《健康信息技術促進經濟和臨牀健康法案》(HITECH)。

 

(a)
分包商應遵守HIPAA和HITECH根據《2009年美國復甦和再投資法案》(ARRA)及其修訂的相關法規所承擔的義務。

 

(b)
分包商保證其熟悉HIPAA和HITECH的要求及其附帶的法規，並應在本協議過程中遵守所有適用的HIPAA和HITECH要求，包括但不限於以下內容：

 

遵守隱私規則、安全規則和通知規則；

 

制定並遵守足夠的隱私和安全保障措施和政策；

 

 

 

及時報告在訪問、使用和披露公共衞生設施方面的違規行為；以及及時報告隱私和/或安全事件。

(c)
分包商保證在履行協議的過程中與計劃和TennCare合作，包括與計劃和TennCare隱私官員以及HIPAA和HITECH要求的其他合規官員及其附屬法規的合作和協調，以使本協議的各方都遵守HIPAA和HITECH的規定。

 

(d)
分包商應簽署HIPAA和HITECH要求的合理必要的文件，包括但不限於商業夥伴協議，以確保分包商遵守HIPAA和HITECH的規定。

 

(e)
作為本協議的一方，分包商特此確認其根據HIPAA規定被指定為涵蓋實體和/或業務夥伴，並同意遵守所有適用的HIPAA和HITECH(下稱“HIPAA/HITECH”)規定。

 

(f)
根據HIPAA/HITECH規定，分包商至少應：

 

(i)
在指定的合規日期之前，遵守1996年《健康保險可攜帶性和責任法案》(HIPAA)和2009年《健康信息技術促進經濟和臨牀健康法案》(HITECH)的要求，包括但不限於交易和代碼集、隱私、安全和識別符法規。

合規包括滿足所有要求的交易格式和代碼集，以及《條例》要求的具體數據共享協議；

 

(Ii)
以適當的標準格式向其員工、分包商、票據交換所、DIDD和TennCare發送/接收HIPAA/HITECH法規要求的所有交易和代碼集，並利用法律規定和TennCare指示的適當和充分的保障措施，只要TennCare的方向不與法律相沖突；

 

(Iii)
同意如果它不符合交易和代碼集、隱私、安全和所有後續HIPAA/HITECH標準中定義的所有適用標準，則它將違反本協議，然後將採取一切合理步驟糾正違規或結束違規。由於無法滿足交易和代碼集要求以及隱私和安全要求，可能會導致分包商、本計劃和TennCare之間的基本業務實踐停止，如果分包商因任何原因不能滿足本節的要求，TennCare可根據

 

 

本協定的附屬商業夥伴協定；

 

(Iv)
確保分包商、計劃和TennCare之間交換的PHI僅用於治療、付款或醫療保健運營和健康監督及其相關職能。所有未為這些目的或聯邦HIPAA/HITECH法規允許的目的傳輸的PHI應被識別，以確保和保護單個參與者的PHI；

 

(v)
在分包商、其高級管理人員、董事、員工、分包商或代理人或向其披露PHI的第三方違反本協議使用或披露PHI時，立即向計劃的隱私官員報告；

 

(Vi)
在其與任何有權接觸PHI的代理人或分包商的協議中指明，該代理人或分包商同意受根據本節適用於分包商的相同限制、條款和條件的約束；

 

(Vii)
使TennCare加入者有權根據聯邦HIPAA規定修改他們的PHI。分包商還應向加入者發送信息，教育他們在這方面的權利和必要步驟；
(Viii)
應計劃和/或TennCare的要求，立即使投保人的PHI可供計劃和TennCare訪問；

 

 

 

(Ix)
向美國衞生與公眾服務部部長提供與使用和披露PHI有關的內部政策和程序、記錄和其他文件，以便應要求確定是否符合HIPAA/HITECH法規；

 

(x)
制定並採用政策和程序，定期審核對所有HIPAA/HITECH法規的遵守情況，分包商承認並承諾履行以下義務和行動，但不限於：

 

1.
同意確保代表本計劃或TennCare創建、接收、維護或傳輸PHI的任何代理人，包括向其提供PHI的分包商同意使用合理和適當的保障措施來保護PHI。

 

2.
如果可行，退還或銷燬任何形式或媒介(包括任何電子媒介)的所有公共衞生設施，以及任何數據或彙編的所有副本，以便在本協議終止、取消、到期或達成其他協議時識別作為該公共衞生設施主體的任何個人的身份。分包商應儘快完成退貨或銷燬，但不得遲於本協議終止、取消、到期或以其他方式訂立的生效日期後三十(30)天。分包商應確定任何可行的無法退還或銷燬的PHI。在本協議終止、取消、到期或以其他方式訂立的生效日期後三十(30)天內，分包商應：(1)經宣誓書面證明退貨或銷燬已完成；(2)確定任何無法退還或銷燬的潛在危險裝置；以及(3)證明其只會將此類潛在危險裝置用於使其退回或銷燬不可行的目的；

 

3.
實施所有適當的行政、物理和技術保障措施，以防止除根據本協議的條款和條件以及(但不限於)聯邦法規45法典(“C.F.R.”)第160和164節中的隱私、安全和保密要求外使用或披露PHI；
4.
建立適當的機制，將公共衞生設施的使用或披露限制在實現使用或披露的預期目的所需的最低限度；

 

 

 

5.
根據需要制定和執行政策和程序，以滿足HIPAA/HITECH目前和未來的監管要求，包括但不限於：數據的使用和披露；數據的識別；最低限度的必要訪問；披露的核算；參與者修改、訪問、請求限制的權利；隱私做法通知以及提出投訴和違規通知的權利；

 

6.
在HIPAA/HITECH實施截止日期之前和之後的適當時間間隔，就HIPAA/HITECH相關政策、程序、參與者權利和處罰向其工作人員和員工提供適當水平的培訓；

 

7.
跟蹤分包商員工和員工的培訓，並保持員工和員工對分包商HIPAA/HITECH政策的簽字確認；

 

8.
允許在管理本協定所需的情況下使用和接收來自本計劃的信息，並在條例允許的情況下開展業務運營；

 

9.
被允許使用和披露PHI以承擔分包商自己的法律責任；
10.
採取適當的程序和訪問保障措施，以限制和規範分包商員工和其他從事分包商工作的人員對其組織內的PHI和個人可識別數據的訪問和使用；

 

11.
繼續保護和確保與登記人死亡之日起五十(50)年內登記人有關的登記人健康保險和個人健康保險；

 

12.
負責以法規規定的方式向接受計劃服務的TennCare參與者告知他們的隱私權；

 

13.
根據45 C.F.R.第164.524節的規定提供公共基礎設施；

 

14.
根據45 C.F.R.第164.526節的規定，提供PHI以供修改，並納入對PHI的任何修改；以及

 

 

 

15.
雙方同意，分包商沒有必要獲得分包商HIPAA交易合規性的第三方認證。

 

(g)
分包商應跟蹤HIPAA/HITECH定義的所有安全事件。分包商應定期以摘要形式報告此類安全事件。

 

(h)
故意省略

 

(i)
違約通知和臨時違約通知。分包商應在意識到任何表示或可能表示未經授權訪問、使用或披露加密或未加密的計算機化數據的事件(包括分包商員工或分包商系統的授權用户未經授權獲取參與者PHI)的安全、機密性或完整性後，立即通知本計劃的隱私官員。這包括但不限於丟失或疑似丟失遠程計算或遠程工作設備，如筆記本電腦、PDA、Blackberry或其他智能手機、USB驅動器、拇指驅動器、閃存驅動器、CD和/或磁盤。

 

(j)
醫療補助和芯片-收入和資格驗證。分包商必須提供保障措施，將有關申請人和受益人的信息的使用或披露限於與計劃管理直接相關的目的：

 

a.
與醫療補助和芯片管理直接相關的目的包括：

 

1.
確定資格；
2.
確定醫療救助金額；
3.
為受益人提供服務；以及
4.
進行或協助與醫療補助或芯片管理有關的調查、起訴或民事或刑事訴訟。

 

b.
分包商必須有足夠的保障措施，以確保：

 

1.
僅在必要的範圍內提供信息，以協助信息接收者的有效行政目的，並且根據《美國法典》第26章第6103條(L)接收的信息僅與根據《守則》該節被授權接收該信息的各方交換；以及
2.
信息得到充分的存儲和處理，以防止未經授權的披露用於其他目的。

 

 

 

c.
該委員會必須制定標準，規定申請人和受益人的哪些類型的信息受到保護。這些信息必須至少包括：

 

1.
姓名和地址;
2.
提供的醫療服務;
3.
社會和經濟條件或情況;
4.
對個人信息的保密性評估;
5.
醫療數據，包括診斷和既往疾病或殘疾史;
6.
為核實醫療援助付款的收入資格和金額而收到的任何信息，包括從SSA或國內税務局收到的收入信息;
7.
為核實醫療援助付款的收入資格和金額而收到的任何資料;
8.
從SSA或國税局收到的收入信息必須根據Medicaid和CHIP要求進行保護;
9.
與識別具有法律責任的第三方資源有關的任何信息;以及
10.
社會安全號碼。

 

(k)
社會保障管理局（SSA）要求的數據安全規定。我們應遵守1974年《隱私法》（5 U.S.C.§ 552 a），經1988年《計算機匹配和隱私保護法》、相關的管理和預算辦公室指導方針、2002年《聯邦信息安全管理法》（44

U.S.C.§ 3541，et seq.），以及相關的國家標準與技術研究所指南。此外，數據中心還應制定數據的行政、物理和技術保障措施。

 

a.
未經天健和愛美集團事先書面許可，您不得將本協議管轄的數據複製到單獨的文件中或傳播給除本協議規定的管理天健計劃之外的任何其他目的。如果FDA提議重新披露上述數據，FDA必須以書面形式向TennCare和愛美集團説明FDA提議重新披露的數據、向誰披露以及重新披露的理由。TennCare和Amerigroup不會允許此類重新披露，除非法律要求或對TennCare計劃的管理至關重要。

 

b.
本協議闡述之條款和條件適用於您使用本網站，所提供的在全球企業間（B-TO-B）電子市場（e-market）中進行貿易和交流的各種工具和服務（下稱“服務”）。
c.
凱雷應保留一份可訪問SSA數據的該等凱雷員工的最新名單，並應要求向TennCare和Amerigroup提供該等名單，且該等名單在任何時候發生變化。

 

 

 

d.
FDA應將從TennCare和Amerigroup獲得的數據的訪問權限限制為僅限那些需要此類數據以履行與本協議所述目的相關的公務的授權員工。未經天康和愛美集團事先書面批准，經銷商不得進一步複製、傳播或披露此類數據。

 

e.
公司應確保其僱員：

 

1.
妥善保護TennCare和Amerigroup根據本協議提供的SSA數據，以防丟失、被盜或意外泄露;
2.
接受定期、相關和充分的SSA數據相關培訓，包括使用、訪問和披露保障措施，以及關於濫用信息的處罰信息;
3.
瞭解並承認，無論分包商僱員是否在其正常工作地點，他們都有責任隨時保護這些信息；
4.
確保包含SSA數據的筆記本電腦和其他電子設備/媒體經過加密和/或密碼保護；
5.
只有在信息已加密或傳輸是安全的情況下，才發送包含SSA數據的電子郵件；以及
6.
將與SSA數據丟失有關的信息和細節的披露限制為只有需要知道的人。

 

(l)
如果分包商員工以本協議未授權的方式或目的訪問、使用或披露TennCare、TennCare SSA或amerigroup提供的數據，可能會根據適用的聯邦法規受到民事和刑事制裁。

 

(m)
數據丟失或疑似丟失-如果分包商的員工意識到疑似或實際的SSA數據丟失，則分包商的適當指定人必須在意識到報告實際或疑似丟失後立即通知TennCare和amerigroup。分包商必須在有關SSA數據丟失的任何其他信息可用時，及時向TennCare和amerigroup提供更新。如果分包商遭遇上述數據的丟失或泄露，TennCare將決定是否向數據丟失或泄露的個人提供通知，並且分包商應承擔與該通知或任何緩解相關的任何費用。

 

 

 

 

(n)
如果TennCare或amerigroup自行決定：(1)未經授權使用或披露TennCare SSA提供的數據；或(2)違反或未能遵守本協議的條款和條件，則TennCare或amerigroup可立即單方面暫停本協議項下的數據流或終止本協議。

 

(o)
為了滿足該州與SSA簽訂的《計算機匹配和隱私保護法案協議》(CMPPA)中提出的某些要求，雙方承認，這一部分應包括在由該州簽署或代表該州簽署的所有協議中。雙方還同意，FISMA和NIST不適用於本協議下的數據使用和披露，因為雙方不得代表聯邦執行機構使用或操作聯邦信息系統。此外，NIST適用於聯邦信息系統；因此，儘管鼓勵這樣做，但國家及其承包商、代理商和供應商並不需要遵守NIST的指導方針。

 

(p)
本節還執行該法第1106(A)節(42 U.S.C.§1306)、依據該節頒佈的條例(20 C.F.R.Part 401)、經1988年《計算機匹配和隱私保護法》修訂的1974年《隱私法》(5 U.S.C.第552a節)、相關的管理和預算局(OMB)準則、2002年《聯邦信息安全管理法》(FISMA)(44

以及管理該數據的CMPPA和IEA中概述的相關國家標準與技術研究所(“NIST”)指南，其中規定了SSA規定，在與聯邦信息系統交換數據的情況下，分包商在使用、處理和保護數據方面必須遵守的要求。

 

(q)
與酒精和藥物濫用登記的藥物濫用治療記錄有關的敏感數據。

 

a.
如果此信息是從受聯邦保密規則(42 CFR第2部分)保護的記錄中向您披露的。聯邦規則禁止您進一步披露此信息，除非得到相關人員的書面同意或42 CFR第2部分明確允許進一步披露。

 

b.
發佈醫療或其他信息的一般授權不足以達到這一目的。聯邦法規限制任何使用這些信息對任何酗酒或吸毒患者進行刑事調查或起訴。42

C.F.R.§2.32(SAMHSA)

 

(r)
聯邦税務信息(FTI)。

 

 

a.
提供的任何FTI應僅用於執行本協定的規定。

 

b.
此類材料中包含的信息應視為機密，不得以任何方式向任何人泄露或告知，除非在履行本協議時可能需要。嚴格禁止由承保人僱主人員以外的任何人檢查或向其披露。

 

(s)
不遵守有關HIPAA/HITECH、SSA、Medicaid、CHIP、SAMHSA和FTI數據的聯邦法規可能會導致刑事和民事罰款和處罰。

 

27.
利益衝突。分包商同意受CRA§E.28條款的約束，並保證不得直接、間接或通過母組織、子公司或附屬組織向田納西州的任何州或聯邦官員或僱員或田納西州的州或聯邦官員或僱員的任何直系親屬支付本協議規定的總協議金額的任何部分作為工資、補償或禮物，以換取在與本協議相關的任何工作中擔任分包商的官員、代理人、僱員、分包商或顧問，除非向田納西州財政和行政部專員披露。就本附錄和本協議而言，“直系親屬”是指居住在該家庭中的配偶或未成年子女(REN)。

 

本協議可通過本計劃或TennCare終止，或本計劃可能受到CRA下的制裁，包括違約金，如果確定本計劃、其代理或員工或分包商、其代理或員工向田納西州的任何州或聯邦官員或員工或任何州或聯邦官員或員工的直系親屬提供或給予任何形式的小費，如果提供或給予上述小費違反或違反州或聯邦法律。分包商證明，國會、美國政府問責局、國土安全部、CMS或任何其他聯邦機構的任何成員或代表都沒有或將從本協議中獲得任何經濟或物質利益。本計劃可對分包商實施制裁，包括違約金，只要此類制裁是由TennCare向本計劃和從本計劃向分包商發出的，並且可歸因於分包商的不遵守或不遵守。分包商應保持足夠的內部控制，以發現、防止或披露並緩解CRA項下的利益衝突問題。

 

28.
終止。

 

28.1
如果確定分包商、其代理人或員工向田納西州的任何官員或員工提供或給予任何形式的小費，則本協議可由本計劃或TennCare終止。分包商保證國會議員或代表、美國會計總署、

 

 

國土安全部、CMS或任何其他聯邦機構已經或將從本協議中獲得經濟或物質利益。

 

28.2
Amerigroup可為方便起見，在120(120)天內發出書面通知，無故終止本協議

 

28.3
在本協議終止的情況下，分包商應應要求立即向TennCare或其指定人以可使用的形式提供一份與分包商根據本協議開展的活動有關的任何或所有記錄的副本，無論是醫療記錄還是財務記錄。提供此類記錄不應對TennCare產生任何費用。

 

29.
小費。通過簽署本協議，分包商保證國會議員或代表，或田納西州、美國總會計師辦公室、美國衞生與公眾服務部、CMS或任何其他聯邦機構的任何當選或任命的官員或僱員沒有或將因獲得本協議的影響而在財務或物質上受益。如果確定分包商的僱員、代理人或分包商代理人的僱員向任何國會議員或代表、田納西州選舉或任命的官員或僱員、美國總會計師辦公室、美國衞生與公眾服務部、CMS或任何其他聯邦機構提供或給予任何形式的小費，則本協議可由本計劃或TennCare終止。

 

30.
遊説。分包商通過簽署本協議，盡其所知和所信，證明聯邦資金未按照45 CFR第93部分和31 USC§1352的規定、與CRA的第E.8節的規定用於遊説。(另見T.C.A.§§3-6-101及其後、3-6-301及其後和8-50-505。)

 

30.1分包商應根據45 CFR第93部分披露使用非聯邦資金的遊説活動。

 

31.
免賠額。TennCare將免除任何保險單中可能代表免賠額的任何金額，且不以任何方式承擔任何責任。此類免賠額的支付應由獲得此類保險的計劃或分包商和/或供應商獨自負責。根據本協議對任何保險單支付的任何保費也是如此。

 

32.
《TennCare回顧》。分包商不是TennCare提供商，無權對有爭議的索賠進行獨立審查。

 

33.
沒有建議。分包商承認，它意識到不允許以任何方式鼓勵或建議將TennCare兒童置於國家監護之下，以便接受TennCare涵蓋的醫療或行為或長期護理服務。
34.
42 C.F.R.第455部分，B分部。如果適用，分包商應遵守並按照42 CFR第455部分B分部規定的要求向計劃提交信息披露。此外，分包商及其分包商和

 

 

提供者(如果有)應按照聯邦和州要求規定的時間和方式，向TennCare、美國總審計長或CMS披露與Medicare、Medicaid或聯邦頭銜XX計劃相關的所有權、金融交易和被定罪的人員的全部和完整信息，包括但不限於42 C.F.R.§455.101及以下；42 C.F.R.§1001.1001和42 C.F.R.§455.436。這些披露應在本計劃提供的表格上進行。分包商及其分包商(如有)應按照42 C.F.R.的要求收集與醫療保健相關的刑事定罪信息的披露。

 

 

§455.106並制定政策和程序，以確保及時向國家報告適用的刑事定罪。

 

分包商及其分包商(如果有的話)同意根據要求並按照聯邦和州法規的另一規定披露業務交易信息。

 

35.
DRA合規性。作為該計劃的承包商，分包商應遵守2005年《減赤法案》第6032條的要求。

 

36.
市場營銷。分包商不得根據CRA第A.2.16節的規定開展任何參與者營銷活動。任何分包商對成員材料的一般營銷或分發應根據CRA第2.16款和第2.17款進行，並需事先獲得TennCare和TDCI的書面批准。

 

37.
《提供商手冊》。分包商被告知，該計劃的《供應商手冊》位於該計劃的網址https://providers.amerigroup.com/pages/tn-2012.aspx.

 

38.
衝突。如果本協議被TennCare確定為與TennCare和本計劃之間的CRA相沖突，則該要求應無效，所有其他條款應保持完全有效。本計劃和分包商同意的任何其他條款或條件不得否定或取代CRA的條款或條件。

 

39.
會計制度。分包商應按照公認的會計原則建立和維護會計制度。會計系統應保存與本協定規定的任務以及根據本協定作出的任何其他成本和支出有關的記錄。具體的會計記錄和程序需要得到TennCare和聯邦政府的批准。除非本協議另有規定，否則會計程序、政策和記錄應在協議期間及之後五(5)年內的任何時間向州和聯邦工作人員完全開放。

 

40.
保險。

 

 

40.1
分包商在開始與本協議有關的任何工作之前，應獲得足夠的工人補償和一般責任保險。此外，TennCare可自行決定要求分包商獲得足夠的專業醫療事故責任或其他形式的保險。TennCare要求的任何保險應採用TennCare可接受的形式和實質。

 

40.2
分包商應要求任何分包商在開工前獲得要求的所有類似保險。

 

40.3
分包商應通過向國際計劃提交的保險證書提供足夠的保險範圍證明。

 

40.4
TennCare將免除任何保險單中可能代表免賠額的任何金額，且不以任何方式承擔任何責任。此類免賠額的支付應由獲得此類保險的計劃或分包商獨自負責。根據本協議對任何保險單支付的任何保費也是如此。

 

40.5
未能在規定的時間內提供足夠的保險證明，可能會導致本協議終止。

 

41.
獨立的關係。雙方明確同意，在履行本協議時，分包商和任何分包商或供應商，以及分包商或任何分包商或供應商的代理、管理人員和員工應以獨立身份行事，而不是作為田納西州或田納西州的代理、管理人員和員工。雙方還明確同意，本協議不得解釋為分包商或分包商和田納西州的任何適用的簽約分包商或供應商與田納西州之間的夥伴關係或合資企業。

 

42.
分包商之間的相互關係。儘管本協議中可能包含任何相反的規定，TennCare應單獨對本計劃負責支付符合CRA條款和本協議所述服務的發票，在任何情況下，TennCare均不直接或間接對可能提供本協議所述服務的任何分包商或任何其他方負責。
43.
收款人。本計劃應根據協議中規定的定價條款和組件費率補償分包商提供的服務。如果計劃要求協議中未涵蓋的附加服務或交付內容，則分包商和計劃應執行與要添加的特定服務相關的附錄。在沒有商定附錄的情況下，分包商不得履行或提供任何此類附加服務或交付內容。

 

44.
僱傭和簽約限制。

 

 

44.1
分包商不得故意讓董事、高級管理人員、合作伙伴或實益擁有實體股權超過5%(5%)的人被任何聯邦機構禁止或停職。分包商不得與已被任何聯邦機構禁止或暫停提供對實體與國家的合同義務有重大意義和實質性的項目或服務的人簽訂僱傭、諮詢或任何其他協議。分包商盡其所知和所信，在本協議上簽字證明分包商及其委託人：

 

44.1.1
目前沒有被任何聯邦或州部門或承包商禁止、暫停、提議取消限制、宣佈不合格或自願排除在承保交易之外；

 

44.1.2
在本協議生效前的三(3)年內，未因欺詐行為、或因在公共交易下獲取、企圖獲取或執行公共(聯邦、州或地方)交易或贈與、違反聯邦或州反托拉斯法或貪污、盜竊、偽造、賄賂、偽造或銷燬記錄、虛假陳述或收受贓物而被判有罪或被判有罪的民事判決；

 

44.1.3
目前沒有被政府實體(聯邦、州或地方)起訴或以其他方式刑事或民事指控犯有《CRA》第A.2.29.4節所述的任何罪行；以及

 

44.1.4
在本協議之前的三(3)年內，未有一項或多項公共交易(聯邦、州或地方)因原因或違約而終止。

 

45.
非歧視性。任何人不得因殘疾和/或殘疾、年齡、種族、膚色、宗教、性別、民族血統或聯邦或州法律保護的任何其他類別而被排除在參與範圍之外，除非CRA第A.2.3.5節所述，或在履行本協議或在計劃或分包商的僱傭實踐中被剝奪利益，或以其他方式受到歧視。分包商應立即向amerigroup報告分包商收到的與提供和/或獲得TennCare承保服務有關的歧視投訴。分包商同意在歧視投訴調查期間與TennCare和amerigroup合作。應要求，分包商應出示遵守非歧視規定的證據，並應在顯眼處張貼非歧視通知，供所有員工、TennCare申請者和參與者使用。

 

45.1
解決歧視投訴的糾正行動計劃。如果TennCare確定針對分包商、分包商的員工、分包商的供應商、分包商的供應商的員工或分包商的承包商的歧視投訴有效，TennCare應根據其選擇並根據

 

 

CRA A.2.25.10，(I)向分包商提供解決投訴的糾正行動計劃，或(Ii)要求分包商向TennCare和amerigroup提交擬議的糾正行動計劃，以供審查和批准，其中規定分包商建議採取什麼行動來解決歧視投訴。在TennCare或amerigroup向分包商提供糾正行動計劃，或TennCare批准分包商的擬議糾正行動計劃後，分包商應執行批准的糾正行動計劃，以解決歧視投訴。TennCare應自行決定何時達成令人滿意的歧視投訴解決方案，並應將批准的解決方案通知分包商或ameriggroup。解決歧視投訴糾正行動計劃可包括經批准的有關歧視問題的非歧視培訓。在使用非歧視培訓材料之前，應由TennCare和amerigroup審查和批准。實施糾正行動計劃非歧視培訓的時間段應由TennCare指定。

 

46.
故意遺漏的。

 

47.
提交索賠作為符合性證明。分包商明白，TennCare或本計劃的付款以發票或賬單以及符合此類法律、法規和計劃説明的基礎交易為條件，並以分包商遵守參加Medicaid的所有適用條件為條件。分包商理解並同意，分包商向TennCare或本計劃提交的每一張發票或賬單都構成了分包商遵守與該等發票或賬單以及其中提供的服務相關的所有適用的醫療補助法律、法規和計劃説明的證明。分包商進一步瞭解，本索賠的支付和償付將由聯邦和州資金支付，任何虛假索賠、陳述、文件或隱瞞重要事實，均可根據適用的聯邦和/或州法律予以起訴。

 

48.
虛假申報法。分包商及其分包商和供應商(如果有)應遵守《美國法典》第42編第1396A(A)(68)節及其後適用的關於《虛假索賠法》條款和舉報人保護條款的員工政策和教育的規定。

 

49.
退還多付款項。根據《平價醫療法案》和《TennCare規則》、政策和程序，如果

 

 

對於分包商確定的多付款項，應向計劃和計劃完整性辦公室(OPI)提供書面通知，並在適用時在發現多付款項之日起六十(60)天內退還多付款項。

在發現多付款項之日起六十(60)天內仍未退還的多付款項可能會受到州或聯邦法律的處罰。

 

50.
TennCare基金/付款的分配。分包商瞭解，在未簽署開票代理人或替代收款人轉讓協議的情況下，不允許將TennCare資金/付款轉讓給開票代理人或替代收款人。分包商進一步瞭解，如果替代收款人分配正在進行，則開票代理人和替代收款人必須遵守初始和每月聯邦排除(LEIE)和除名(EPL)篩選要求。

 

51.
被禁止的付款。分包商應確保不會根據本合同為項目或服務按照下列規定支付款項：

 

a)
對於尚未獲得田納西州醫療補助提供者編號或承包商尚未根據本合同的42 CFR 455.100至第106節第A.2.12.9.37節以及Tenncare政策和程序獲得披露要求的提供者。

 

b)
任何個人或實體在根據《社會保障法》第1128、1128A、1156或1842(J)(2)條被排除在第V、XVIII、XIX或XX標題下參與的任何期間內，根據該計劃提供的；

 

c)
按照醫生的醫療指示或處方提供的，在根據第1128、1128A、1156或1842(J)(2)條或《社會保障法》第五章、第十八章、第十九章或第XX章被排除參加的期間內，以及當提供此類物品或服務的人知道或有理由知道這種排除時(在向該人提供合理通知後的一段合理時間之後)；

 

d)
在對針對個人或實體的可信欺詐指控進行調查待決期間，國家未能暫停向其付款的個人或實體提供的付款，除非國家確定有充分理由不暫停付款；

 

e)
關於根據1997年《協助自殺資金限制法》(ASFRA)不得使用的任何支出金額；

 

f)
對於用於道路、橋樑、體育場館或醫療補助州計劃不包括的任何其他項目或服務的任何費用。

 

 

 

52.
美國分包商以外的任何付款均不同意本協議中提供的所有服務應在美國境內進行，且分包商同意分包商不得向位於美國境外的任何金融機構、實體或個人提供本協議項下提供的任何項目或服務的任何付款。

 

53.
背景調查。分包商同意根據州法律和Tenncare政策對其所有員工、代理、分包商或為本計劃或代表本計劃行事的任何人進行初步背景調查。至少，背景調查應包括田納西州虐待登記處、田納西州重罪犯罪者登記處、全國和田納西州性犯罪者登記處、社會保障總死亡檔案和被排除的個人/實體名單(LEIE)。分包商不得僱用出現在上述登記或名單上的任何個人或與其簽訂合同。本節要求的所有背景調查必須在就業開始日期之前完成。

 

54.
分包商篩選要求。

分包商應根據排除名單(定義如下)對其員工和承包商進行初步和持續的月度篩選，以確定他們中是否有任何人被排除在參加Medicare、Medicaid、SMIP或任何聯邦醫療保健計劃(如《社會保障法》第1128B(F)節所定義)之外，並且沒有僱用或與被排除在外的個人或實體簽訂合同。。本節中的“個人”一詞應指披露表格上所列的所有個人，包括提供方和非提供方，如董事會成員、所有者、代理人、管理僱員。應要求分包商立即向計劃報告發現的任何排除信息。對於僱用或與被排除在外的個人或實體簽訂合同向TennCare成員提供物品或服務的實體，可以施加民事罰款。分包商應通過傳真向田納西州美國集團計劃合規官1-877-279-2445報告本節規定的任何例外情況。作為全部或部分工資和/或福利向被排除的個人支付的任何不允許的資金應退還給TennCare和/或該計劃，具體取決於確定向被排除的個人支付不允許的資金的實體。

 

如果分包商確定被篩選人不符合資格，則分包商應採取適當措施，立即解除該被篩選人對與聯邦醫療保健計劃相關的分包商的專業或業務運營的責任或參與，並應將該被篩選人從任何職位上除名，至少在該被篩選人恢復參加聯邦醫療保健計劃之前，被篩選人的補償或由被篩選人提供、訂購或規定的項目或服務的全部或部分由聯邦醫療保健計劃或其他方式直接或間接支付。上述“立即遣送”的要求具體取代了協定中可能與之相反的任何措辭。如果分包商確定接受篩查的人是被控犯有

 

 

屬於《美國法典》第42編第1320a-7(A)節範圍內的刑事犯罪，或在接受篩查的人員受僱期間或合同期限內被建議排除在外的，分包商應採取一切適當的行動，確保受篩查人員的責任不會也不應對向任何受益人、患者或居民提供的護理質量或向任何聯邦醫療保健計劃提交的任何索賠產生不利影響。排除名單-“排除名單”是指美國衞生與公眾服務部監察長辦公室的排除個人/實體名單(位於http://www.oig.hhs.gov))和總務管理局的被排除在聯邦計劃之外的締約方名單(位於http://www.epls.gov).不合格人員-“不合格人員”是指：(A)在分包商訪問此類排除名單之日，被排除、禁止、暫停或以其他方式不符合參加聯邦醫療保健計劃或聯邦採購或非採購計劃的資格的任何個人或實體；或(B)被判犯有美國法典第42篇第1320a-7(A)款規定範圍內的刑事犯罪，但尚未被排除、禁止、暫停或以其他方式宣佈不符合資格的任何個人或實體。就本附錄和協議而言，術語“不符合資格的人”還應包括因計劃完整性原因而被田納西州醫療補助計劃終止的個人或實體。

 

本計劃不會支付根據《社會保障法》第1128或1156條被排除在Medicare、Medicaid或SCIP計劃之外的提供者提交的任何索賠，或因其他原因在TennCare中信譽不佳的提供者提交的任何索賠。此外，本計劃不會支付在TennCare授權下暫停付款的提供者提交的任何索賠。

 

55.
數據報告。

本計劃和分包商應根據42 C.F.R.第455部分的要求收集所有權和醫療保健相關刑事定罪信息的披露，並建立政策和程序，以確保適用的刑事定罪及時報告給田納西州。分包商應按照42 C.F.R.第455部分B分部和TennCare政策和程序中規定的時間框架提交例行披露，包括在初始簽約、合同續簽時、披露表格上的任何信息發生更改的任何時間，至少每三(3)年一次，以及在計劃或TennCare提出要求時的任何時間。計劃應對其員工和承包商進行初步和持續的月度篩查，以確定他們中是否有任何人被排除在參加Medicare、Medicaid、SMIP或任何聯邦醫療保健計劃(如社會保障法第1128B(F)節所定義)之外，並且沒有僱用或與已被排除在外的個人或實體簽訂合同。上述篩查結果應按月提供給TennCare。本節中的“承包商”一詞應指披露表格上所列的所有個人，包括提供方和非提供方，如董事會成員、業主、代理人、管理僱員等。

 

56.
訓練。Amerigroup應向分包商提供關於分包商在CRA和本協議下的所有義務的教育和培訓計劃和材料。計劃應每半年與分包商聯繫一次，以更新

 

 

向分包商報告其義務，並傳達任何其他相關信息。兩(2)次半年度接觸應面對面或通過電話、面對面或電話進行。

 

 

附件E-24

 

田納西州

HIPAA商業夥伴協議

 

本HIPAA商業夥伴協議(“協議”)是在

位於田納西州納什維爾22世紀大道，Suite310，田納西州37214，xxxxxxx“(”商業夥伴“)，位於xxxxxxxx”的amerigroup Tennessee，Inc.(“xxxxxxx”或承保實體“)，包括可使用或維護商業夥伴數據的所有辦公地點和其他商業地點。所涵蓋的實體和商業夥伴在本文中可單獨稱為“當事人”，或統稱為“當事人”。

 

背景

 

雙方承認，它們須遵守美國衞生與公眾服務部根據1996年《健康保險可攜性與責任法案》(HIPAA)第104-191條頒佈的《隱私與安全規則》(45 C.F.R.Part 160和164)，以及根據《經濟和臨牀健康信息技術法案》(HITECH)修改《HIPAA隱私、安全、執行和違規通知規則》的最終規則所修訂的規則。如果Business Associate根據一個或多個合同關係向承保實體提供服務，則這些協議將在下文中詳細説明，並在下文中稱為“服務協議”。

 

受此HIPAA業務夥伴協議影響的協議列表：

 

XXXXXXXXXX

 

 

在根據服務協議提供服務的過程中，Business Associate可能接觸、使用或披露受保護的健康信息(“PHI”)。上述服務協議在此引用作為參考，並應視為本文件的一部分，與在此完整列出的內容相同。

 

根據45 C.F.R.第160部分和第164部分A、C、D和E分項中規定的聯邦隱私和安全規則和條例，要求覆蓋實體與其每個商業夥伴都有一份書面備忘錄，雙方希望建立令人滿意的保證，即商業夥伴將適當地保護商業夥伴可能從覆蓋實體或代表其接收(如果有)的PHI，並因此執行本協議。

 

1.
定義

 

本協議中使用的所有大寫術語(未另行定義)應與45 C.F.R.第160至164部分或其他適用法律或法規中定義的術語含義相同。本協議中提及的隱私或安全規則中的某一節是指有效的或經修訂的節。

 

1.1
“商業使用”是指為了商業、個人利益或惡意傷害的目的而獲取公共信息；出售給第三方用於消費、轉售或加工轉售；應用或轉換數據以獲取利潤或利益，包括但不限於展示

 

 

在最終目標是獲得或獲得新業務的會議或會議環境中的數據或數據示例。

 

1.2
“機密信息”是指TennCare根據本協議向業務夥伴提供的任何非公開、機密或專有信息，無論是書面、圖形、口頭、電子、視覺或以任何有形媒介或表達形式固定的信息。任何信息，無論是書面的、圖形的、口頭的、電子的、視覺的或固定在任何有形媒介或表達中的，與參加TennCare計劃的個人(“TennCare參與者”)有關，或與可能參加TennCare計劃的個人有關，提供給或通過商業助理根據本協議履行職責而獲得的，在州和聯邦法律或法規賦予保密身份的範圍內，也應被視為“保密信息”。所有機密信息不應根據田納西州公共記錄法案進行披露。

 

1.3
“電子簽名”是指附在記錄上或與記錄邏輯相關的電子聲音、符號或程序，並由意圖簽署該記錄的人執行或採用。

 

1.4
“營銷”應具有45 C.F.R.第164.501節的含義，以及未經TennCare明確書面許可而推廣、銷售、租賃或許可任何TennCare信息或數據以牟利的行為或過程。

 

2.
業務夥伴的義務和活動(隱私規則)

 

2.1
遵守隱私規則。Business Associate應完全遵守隱私規則中定義的適用於“Business Associates”的隱私規則的要求，除非本協議、服務協議或法律允許或要求，否則不得使用或進一步披露PHI。如果本協議與服務協議之間有任何衝突，應以本協議為準。

 

2.2
符合HITECH法案。《衞生信息技術促進經濟和臨牀衞生法案》(HITECH)作為2009年《美國復甦和再投資法案》的一部分獲得通過。HITECH及其實施條例對Business Associates在隱私、安全和違規通知方面提出了新的要求。Business Associate在此確認並同意，在其作為承保實體的Business Associate的範圍內，Business Associate應遵守HITECH的任何適用條款。Business Associate和承保實體還同意，HIPAA和HITECH中適用於業務合作伙伴的條款以及要求通過引用納入業務關聯協議中的條款已納入Business Associate和承保實體之間的本協議。如果有任何規定不是

具體而言，本協議視為本協議的全部內容，自適用的生效日期起生效，並經修訂後生效。

 

2.3
企業管理。Business Associate可以使用和披露PHI，以便對Business Associate進行適當的管理或履行Business Associate的法律責任。Business Associate可以提供數據聚合

 

 

與TennCare的醫療保健業務有關的服務，或法律要求的服務。明確禁止Business Associate使用或披露除本協議、任何相關服務協議或法律允許或要求以外的PHI，並禁止使用或披露如果承保實體這樣做則不允許的PHI。

 

2.4
隱私保護和政策。除《服務協議》(S)、本協議或法律規定外，Business Associate應使用適當的保障措施防止PHI的使用或披露。這包括實施行政、物理和技術保障措施，以合理和適當地保護被覆蓋實體的PHI不受任何合理預期的威脅或危險的影響，利用商業夥伴可獲得的技術(另見第3.2節)。商業夥伴應保存其遵守隱私規則的適當文件，包括但不限於其政策、程序、培訓記錄和對其員工的制裁。

 

2.5
商業夥伴合同。Business Associate應要求向其提供從Business Associate代表覆蓋實體接收、維護、創建或接收的PHI的任何代理，或為Business Associate執行涉及使用、保管、披露、創建或訪問PHI或其他機密TennCare信息的任何職責的代理，通過與Business Associate達成書面協議，同意通過本協議適用於Business Associate的基本類似但不那麼嚴格的限制和條件，但第4.6節的規定除外，該條款僅適用於Business Associate，儘管第2.5節有要求。

 

2.6
減輕侵權行為的有害影響。Business Associate同意在切實可行的範圍內減輕Business Associate已知的違反本協議要求使用或披露PHI的任何有害影響。

 

2.7
報告在使用和披露公共衞生設施方面的違規行為。Business Associate應要求其員工、代理和分包商在意識到違反本協議的任何PHI的使用或披露後立即向Business Associate報告，並向涵蓋實體報告本協議未規定的任何PHI的使用或披露。商業夥伴應在意識到此類違規行為後立即向承保實體報告，且在任何情況下不得遲於發現後48小時。

 

2.8
違反不受保護的受保護健康信息。根據違反通知規則的要求，Business Associate應並應要求其分包商(S)維護系統，以監測和檢測不安全PHI的違規行為，無論是紙質形式還是電子形式。
a)
商業聯營公司應向承保實體提供違反

未加保護的PHI在意識到入侵時立即，且在任何情況下都不晚於發現後48小時。

b)
商務助理應與被覆蓋實體合作，及時向被覆蓋實體提供適當和必要的信息。
c)
承保實體應最終確定是否需要通知受影響的個人，以及通知是否應由

 

 

承保實體或業務夥伴。

 

2.9
個人對PHI的訪問權限以及對業務夥伴的其他請求。如果Business Associate從指定記錄集中的被覆蓋實體收到PHI，則Business Associate同意向被覆蓋實體提供訪問指定記錄集中的PHI的權限，以滿足其根據45 C.F.R.§164.524的要求。如果Business Associate收到個人要求提供該個人的PHI副本的請求，並且該PHI由該Business Associate獨有，則Business Associate將及時向該個人提供所請求的副本。如果Business Associate收到不屬於其擁有和由承保實體擁有的PHI請求，或收到行使隱私規則中規定的其他個人權利的請求，則Business Associate應立即將請求轉發給承保實體。然後，業務夥伴應在必要時協助涵蓋實體及時響應請求。如果商業夥伴向個人提供了《公共衞生條例》的副本，它可以在法規允許的情況下收取合理的費用。

 

2.10
向承保實體請求訪問公共衞生設施。所涵蓋實體應及時向商務夥伴提交任何個人訪問其PHI或複製其PHI的請求(以他們選擇的任何形式，只要PHI可隨時以該格式製作)，並要求Business Associate參與，之後Business Associate應提供以下信息的訪問或交付：
a)
雙方理解，如果任何一方收到個人提出的僅憑其現場信息即可獲取或複製《公共衞生倡議》的請求，則應在三十(30)天內作出迴應，並在完成後通知被覆蓋實體。
b)
如果被覆蓋實體收到請求，並且除了被覆蓋實體的現場信息外還需要來自業務助理的信息以滿足請求，則業務助理應自被覆蓋實體發出通知之日起十五(15)天內向被覆蓋實體提供訪問或交付此類信息，以便被覆蓋實體可以在45 C.F.R.第164.524條的三十(30)天要求內及時對個人作出迴應。
c)
如果上述被指定答覆該個人請求的締約方未能在規定的時間內完成對該請求的答覆，該締約方應向該個人或該個人的指定人提供一份書面説明，説明拖延的原因和該締約方完成對該請求採取行動的日期。締約方可將答覆時間延長一次，最多不超過三十(30)天。
d)
如果個人提出要求，Business Associate被允許發送包括電子PHI在內的未加密電子郵件給個人或個人指定的個人，前提是Business Associate已告知個人風險，並且個人仍傾向於通過未加密電子郵件接收消息。

 

2.11
個別人士提出修訂公共安居工程的要求。如果Business Associate從指定記錄集中的覆蓋實體收到PHI，則Business Associate同意根據45對覆蓋實體指示或同意的指定記錄集中的PHI進行任何修改

C.F.R.第164.526條，關於個人修改《公共部門會計準則》的請求。業務夥伴應按照所涵蓋實體指定的時間和方式迅速進行修改，但應具有

 

 

(30)覆蓋實體發出的完成個人PHI修改的天數通知，並在完成時通知覆蓋實體。

 

2.12
記錄指定的公共衞生信息披露。Business Associate應記錄Business Associate或其代理人對PHI的任何和所有披露，包括與被覆蓋實體根據45 C.F.R.§164.528迴應個人要求對PHI的披露進行會計處理所需的披露相關的信息。

 

2.13
對公共衞生信息的披露進行會計處理。商業夥伴同意按照覆蓋實體指定的時間和方式向覆蓋實體或個人或個人指定的指定人提供根據本協議收集的信息，以允許覆蓋實體根據45 C.F.R.第164.528節的規定對個人提出的關於披露個人健康保險的要求作出迴應。被覆蓋實體應及時將個人要求商業夥伴參加的請求轉交給商業夥伴，之後商業夥伴應提供下列信息：
a)
如果承保實體指示Business Associate直接向個人提供個人PHI披露的會計信息，則Business Associate應自個人提出請求之日起六十(60)天內向個人或其指定人員提供訪問或交付此類信息的機會。承保實體應及時向業務助理髮出通知，以便業務助理至少在三十(30)天內及時完成個人的請求。
b)
如果被覆蓋實體選擇向個人提供會計信息，商業助理應自被覆蓋實體向被覆蓋實體發出請求通知之日起三十(30)天內向被覆蓋實體提供會計信息，以便被覆蓋實體可以在六十(60)天內及時回覆個人。
c)
如果任何一方未能在上述規定的時間內完成對請求的答覆，該締約方應書面説明延遲的原因和完成對請求採取行動的日期。雙方可以將響應時間延長一次，延長不超過三十(30)天。
d)
披露的會計信息應至少包括下列信息：
1)
披露日期；
2)
向其披露潛在危險信息的第三方的名稱；
3)
如果知道，第三方的地址；
4)
對所披露信息的簡要描述；以及
5)
對此類披露的目的和依據進行簡要説明。
e)
雙方應在任何十二(12)個月內免費向個人提供一(1)份會計報告。當事人可以收取合理的、基於成本的費用，

同一個人以後提出的每一次會計要求，如果他/她收到了通知，並有機會修改他/她的要求。此類收費不得超過任何適用的州法規或規則。

2.14
至少是必要的。Business Associate應盡合理努力將任何使用、披露、使用或披露PHI的請求限制在為實現使用、披露或請求的預期目的所需的最低限度

 

 

符合隱私規則的要求。
a)
Business Associate向承保實體表示，根據隱私規則要求，其對PHI的所有使用和披露或請求應是最低限度的必要要求。
b)
根據隱私規則，當Business Associate要求提供信息時，承保實體可以合理地依賴於所要求的任何披露作為所述目的所必需的最低要求。Business Associate應充分和適當地維護從承保實體收到的、或代表承保實體創建或接收的所有PHI。
2.15
應要求審查隱私合規性。Business Associate同意按照請求者指定的時間和方式，將與從Business Associate收到、由Business Associate創建或由Business Associate代表覆蓋實體接收的PHI的使用和披露有關的內部做法、書籍和記錄提供給覆蓋實體或美國公共服務部部長或部長指定的人，以確定覆蓋實體或Business Associate遵守隱私規則的情況。
2.16
在隱私合規方面的合作。Business Associate同意真誠地全面合作，並協助涵蓋實體遵守隱私規則的要求。

 

3.
業務夥伴的義務和活動(安全規則)

 

3.1
遵守安全規則。Business Associate應完全遵守安全規則中適用於“Business Associates”的要求，該術語在安全規則中定義。如果本協議與服務協議之間有任何衝突，應以本協議為準。

 

3.2
安全保障和政策。Business Associate應根據《安全規則》的要求，實施合理、適當地保護其代表被覆蓋實體創建、接收、維護或傳輸的電子PHI的機密性、完整性和可用性的行政、物理和技術保障措施。這具體包括但不限於，使用商業夥伴當時可獲得的技術，以保護承保實體的PHI免受任何合理預期的威脅或危險。商業夥伴明白，它有義務對安全風險進行定期審查或評估，進行積極的風險管理，並盡最大努力確保只有經授權的人員和設備才能訪問其計算機系統和信息存儲，並且只允許經授權的交易。業務夥伴將保存其遵守《安全規則》的適當文件。
3.3
商業夥伴合同中的安全條款。Business Associate應確保向其提供從覆蓋實體接收、維護或為覆蓋實體創建的電子PHI的任何代理，或為Business Associate執行涉及使用、保管、披露、創建或訪問由覆蓋實體提供的PHI的任何職責的代理，應與Business Associate簽署雙邊合同(如果代理是政府實體，則為適當的同等合同)，在本協議中包含與Business Associate關於PHI的基本相似但不那麼嚴格的限制和條件，但

 

 

第4.6節的規定。

 

 

 

3.4
安全事件報告。業務夥伴應根據HIPAA的定義和要求跟蹤所有安全事件，並應應被覆蓋實體的要求定期以摘要形式報告此類安全事件。出於報告目的，被覆蓋實體不應將外部活動(端口列舉等)視為安全事件通常與計算環境的“足跡”相關聯，只要此類活動僅識別但不損害邏輯網絡邊界，包括但不限於面向外部的防火牆和網絡服務器。Business Associate應合理使用其自身對損害潛力的脆弱性評估和監控，以確定Business Associate運營的安全事件和響應級別。然而，業務夥伴應在意識到任何未經授權的獲取，包括但不限於其所知道的員工或其他授權用户使用、披露、修改或破壞PHI時，立即將任何相關的安全事件通知承保實體的隱私官。

 

3.4.1商務夥伴為與本協議有關的所有事項確定以下主要聯繫人：

XXXXXXXXXX

 

XXXXXXXXXX

 

XXXXXXXXXX

 

XXXXXXXXXX

 

XXXXXXXXXX

 

 

Business Associate應在十(10)個工作日內以書面形式通知承保實體這些關鍵聯繫人在本協議期限內的任何變化。

 

3.5
安全事故通知聯繫人。第2.8和3.4節的通知應以書面形式在得知事件後立即通過電子郵件/傳真、掛號信或隔夜包裹發出，並在可行的情況下儘快通過傳真和/或電話補充通知至：

 

洛裏·斯蒂夫勒

田納西州董事合規電話：949-526-3249

傳真：866-796-4532

電子郵件：tnregsvcs@amerigroup.com

 

 

 

3.6
應要求進行安全合規性審查。Business Associate應將其內部實踐、書籍和記錄，包括與從Business Associate收到、由Business Associate創建或由Business Associate代表覆蓋實體接收的電子PHI的安全相關的政策和程序，以請求者指定的時間和方式提供給覆蓋實體或美國公共服務部部長或部長指定的指定人，以確定覆蓋實體Business Associate是否遵守安全規則。

 

3.7
安全合規性方面的合作。商業夥伴應真誠合作，協助所涵蓋實體遵守《安全規則》的要求。

 

3.8
剋制不受恐嚇或報復。承保實體或商業夥伴不得威脅、恐嚇、脅迫、騷擾、歧視任何個人或其他個人或對其採取任何其他報復行動--(A)根據第45 C.F.R提出申訴。§ 160.306(B)作證、協助或參與調查、合規審查、訴訟或聽證；或(C)反對任何被定為非法的行為或做法，只要個人或個人善意地相信所反對的做法是非法的，並且反對的方式是合理的，並且不涉及披露違反HIPAA的PHI。

 

4.
業務夥伴的使用和披露

 

4.1
代表承保實體為運營使用和披露PHI。除非本協議另有限制，否則Business Associate可以使用或披露PHI，以執行服務協議中指定的受覆蓋實體或代表受覆蓋實體執行治療、付款或醫療保健操作，前提是此類使用或披露不違反隱私和安全規則(如果由受覆蓋實體執行)。

 

4.2
PHI的其他用途。除本協議中另有限制外，Business Associate可在其員工隊伍中使用PHI，用於Business Associate的適當管理和行政管理，不包括營銷或商業用途，或履行Business Associate的法律責任。

 

4.3
第三方披露保密。除本協議中另有限制外，商業夥伴可為商業夥伴的適當管理或履行業務夥伴的法律責任而披露PHI，前提是法律要求披露，或在法律允許的情況下，本協議和服務協議要求披露，但如果Business Associate為此目的向第三方披露任何PHI，則Business Associate應與該第三方簽訂書面協議，要求第三方：(A)保持PHI的機密性、完整性和可用性，除非法律要求或出於披露的目的，不得使用或進一步披露此類信息，以及(B)在意識到PHI的機密性、完整性和/或可用性被破壞的任何情況下，立即通知Business Associate。

 

4.4
其他用途嚴格限制。本協議中的任何條款都不允許業務夥伴

 

 

與業務聯營公司或承包商共享PHI，但《受此HIPAA業務聯營公司影響的協議清單》中所列承保實體與業務聯營公司(S)之間的服務協議(S)除外

本協議第一頁第(1)款中的“協議”。

 

4.5
適用於其他用途的實體授權。除本協議的目的外，Business Associate、其分包商、其附屬公司或承包商對PHI或其他機密TennCare信息的任何使用，均應要求所涵蓋實體的明確書面授權，以及必要時的Business Associate協議或修正案。被禁止的活動包括但不限於營銷或用於商業用途的共享，或被涵蓋實體解釋為營銷或商業用途的任何目的TennCare參與者與附屬公司的個人或財務信息，即使此類共享將得到聯邦或州法律的允許。

 

 

4.6
禁止離岸披露。本協議中的任何條款不得允許商業夥伴在未經被覆蓋實體明確書面授權的情況下，通過任何媒介與美國邊界和司法管轄區以外的任何第三方以任何形式共享、使用或披露PHI。

 

4.7
禁止其他用途和披露。商業夥伴不得出於承保目的使用或披露PHI，即遺傳信息。此外，禁止銷售、營銷或共享TennCare參與者與附屬公司的個人或財務信息，即使這種共享是聯邦或州法律允許的，也是被涵蓋實體解釋為銷售、營銷或商業用途的任何目的。

 

4.8
數據使用協議-有限數據集的使用和披露。Business Associate可以使用和披露Business Associate為研究、公共衞生活動或醫療保健運營創建的有限數據集，前提是Business Associate遵守以下義務。在本協議取消、終止、到期或達成其他協議後，Business Associate不得使用和披露有限數據集。

 

4.9
允許使用和披露的限制。業務合作伙伴將限制其對有限數據集的使用和披露，僅限於以下內容：研究、公共衞生活動或醫療保健運營，如果這些活動與涵蓋的職能相關，包括業務規劃和開發，例如進行與管理和運營業務夥伴職能、處方集開發和管理相關的成本管理和規劃相關分析，開發和改進支付方法或承保政策、客户服務，包括為保單持有人、計劃發起人或其他客户提供數據分析，前提是此類活動與承保功能相關，但前提是不披露PHI，且根據本協議中與營銷或商業用途相關的任何其他條款，披露不受禁止。

 

4.10
Business Associate應與Business Associate的任何分包商或代理商簽訂基本上類似於本Business Associate協議的書面協議

 

 

提供對受保護的健康信息的訪問。

 

4.11
Business Associates應實施和維護符合HIPAA安全規則的信息安全策略。

 

5.
承保實體的義務

 

5.1
《私隱守則通告》。承保實體應向Business Associate提供由承保實體根據45 C.F.R.第164.520條製作的隱私實踐通知，以及對該通知的任何更改。

 

5.2
個人訪問權限或PHI更改的通知。承保實體應向Business Associate提供個人使用或披露PHI許可的任何變更或撤銷，如果此類變更影響Business Associate允許或要求的用途。

 

5.3
限制個人訪問或PHI的通知。承保實體應根據45 C.F.R.第164.522節的規定，將承保實體同意的對使用或披露公共衞生設施的任何限制通知商業夥伴，前提是此類限制可能會影響商業夥伴使用公共衞生設施。

 

5.4
Business Associate收到的請求的互惠。雙方同意，本節(第5節)是互惠的，只要Business Associate得到通知或收到覆蓋實體覆蓋人口內任何個人的詢問。

 

6.
期限和解約

 

6.1
學期。本協議自雙方簽署之日起生效，並在所有由承保實體向商業夥伴提供的、或由商業夥伴代表承保實體創建或接收的所有PHI銷燬或退還給承保實體時終止，或者，如果雙方同意退還或銷燬PHI是不可行的，則應適用以下第6.3.5節。
6.2
因故終止合同。本協議授權且Business Associate承認並同意，如果Business Associate未能遵守或違反本協議的重要條款以及隱私和安全規則的任何條款，所涵蓋的實體有權終止本協議和服務協議。

 

6.2.1
在承保實體知道Business Associate的違規行為後，承保實體應：
(a)
向Business Associate提供違約通知和機會，以便合理、迅速地糾正違約或結束違規，並在Business Associate未在承保實體指定的合理時間內糾正違約或結束違規的情況下終止本BAA；或
(b)
如果Business Associate違反了本BAA的重要條款，並且無法治癒，則立即終止本BAA。

 

6.3
終止的效果。除下文第6.3.2和6.3.5款規定外，本協議因任何原因終止時，Business Associate應自費

 

 

 

退還和/或銷燬從承保實體收到的或由Business Associate代表承保實體創建或接收的所有PHI和其他機密信息。這一規定適用於所有機密信息，無論形式如何，包括但不限於電子或紙質格式。本規定也適用於商業夥伴的分包商或代理人擁有的PHI和其他機密信息。

 

6.3.1
商業夥伴應在必要時與被覆蓋實體協商，以確保採取適當的退回和/或銷燬手段，並應在銷燬完成時以書面形式通知被覆蓋實體。如需退還信息，當事各方應記錄被覆蓋實體何時已收到所有信息。

 

6.3.2
本規定(第6.3節及其小節)不應禁止商業夥伴保留PHI和其他機密TennCare信息的單獨存檔文件，前提是此類存檔方法合理地保護了此類信息的持續隱私和安全，並且商業夥伴當時獲得了覆蓋實體的書面批准。否則，業務夥伴及其分包商和代理均不得保留TennCare機密信息的副本，包括參與者PHI，除非本協議第6.3.5節另有規定。

 

6.3.3
雙方同意預計PHI和其他TennCare機密信息的歸還和/或銷燬，並理解在幾乎所有情況下都會從Business Associate的信息系統(S)和辦公場所中刪除機密信息。商務夥伴應通知承保實體是否打算退還和/或銷燬機密，並提供所要求的附加細節。如果Business Associate確定退還或銷燬在服務協議結束或其他終止時由承保實體接收或為其創建的PHI和其他機密信息是不可行的，則Business Associate應向承保實體提供使退回或銷燬不可行的條件通知。

 

6.3.4
除2005年4月21日《安全規則》生效前生效的《商業夥伴協議》外，對於這些協議的續簽或修訂，或在其他不可避免的情況下，雙方考慮不得將涵蓋實體的PHI和其他機密信息與來自與該協議無關的來源的數據或Business Associate的其他業務數據合併或彙總，包括出於數據備份和災難恢復的目的，直到雙方在《服務協議》訂立時確定歸還或銷燬涵蓋實體的TennCare數據或其他機密信息的方式為止。或以其他方式達成與第6.3節及其小節的規定一致的明示替代協議。

 

6.3.5
經雙方書面同意歸還或銷燬PHI是不可行的，並且就繼續保護數據的方法達成明確協議後，Business Associate應將本協議的保護範圍擴大到

 

 

 

PHI，並將此類PHI的進一步使用和披露限制為那些使退回或銷燬不可行的目的，只要Business Associate維持此類PHI。

 

7.
其他

 

7.1
監管參考。本協議中提及的《隱私和/或安全規則》中的某一節是指生效或修訂後的節。

 

7.2
修正案。雙方同意根據所涵蓋實體遵守《隱私和安全規則》以及《健康保險可攜帶性和責任法案》(公法104-191)的要求，不時採取必要行動修改本協議。商業夥伴和承保實體應在修改生效之日遵守《隱私和安全規則》、《健康保險可攜帶性和責任法案》、《公共法律104-191》和相關法規的任何修訂，無論本協議是否已被正式修訂，包括但不限於《2009年美國復甦和再投資法案》、《公共法律111-5》所要求的更改。

 

7.3
生存。商務夥伴在本協議的保密條款和第6.3條下的權利和義務在本協議終止或期滿後繼續有效。

 

7.4
口譯。本協議中的任何含糊之處應以允許所涵蓋實體和業務夥伴遵守隱私和安全規則的含義為前提。

 

7.5
標題。本協定中使用的段落標題是為了方便雙方，在解釋本協定時不應具有任何法律意義。

 

7.6
通知和通信。本協議要求或預期的所有指示、通知、同意、要求或其他通信應以書面形式，並應通過電子郵件、親手、傳真、隔夜快遞服務或預付郵資的頭等郵件，按下述適當的傳真號碼或地址發送給有關各方，或通過下文書面通知指定的其他各方、傳真號碼或地址交付。(就本條而言，給予“有關當事人”的有效通知並不取決於下列人士是否繼續受僱於該當事人。)雙方同意盡最大努力在地址、電話號碼和傳真號碼發生變化時立即通知對方，並在必要時以正確的信息迅速補充本協定。

 

與本協議第2.8和3.4節有關的通知也必須根據第3.5節向隱私官報告。

 

 

 

 

 

 

承保實體：業務夥伴：

 

 

Lori Stiffler xxxxxxx

董事，TN合規性xxxxxxxx

 

 

電話：949-526-3249

傳真：866-796-4532傳真：XXXXXXXX

電郵：tnregsvcs@amerigroup.com電郵：xxxxxxxx

 

所有指示、通知、同意、要求或其他通信應自親手交付之日起生效；自指定的隔夜快遞服務交付之日起；自郵寄之日起三(3)個工作日起；或自接收地點的傳真機收到傳真並經發件人口頭確認之日起生效。

 

7.7
PHI或其他機密信息的傳輸。無論上述允許的傳輸方法如何，覆蓋實體和業務夥伴同意，本協議中規定的所有需要以數據傳輸的形式的交付成果應通過覆蓋實體預先指定的數據傳輸方法在覆蓋實體和業務關聯之間傳輸。這可能包括但不限於通過覆蓋實體的SFTP系統進行傳輸。如果承保實體與業務夥伴之間的一(1)份或多份《服務協議》中所列條款所述，承保實體未按承保實體指定的方式傳輸此類交付成果，則該承保實體可能會根據該選擇而導致違約金。所有此類交付內容應視為在收到或收到所需的接收方確認後有效提交。

 

7.8
嚴格遵守。任何一方未能堅持嚴格遵守本協議的任何條款或條款、行使任何選擇權、強制執行任何權利或在任何其他方違約時尋求任何補救，均不影響或構成放棄任何一方就該違約或任何先前、同時或隨後的違約堅持嚴格遵守、行使該選擇權、強制執行該權利或尋求該補救的權利。雙方與本協議任何規定相牴觸的任何習慣或做法均不影響或構成放棄任何一方要求嚴格遵守本協議所有規定的權利。

 

7.9
可分性。對於由有管轄權的法院最終裁定為不可執行的本協議的任何條款，該法院有權對該條款進行改革，以使其在適用法律允許的最大程度上可執行，雙方應遵守該法院的裁決。如果本協議的任何條款不能修改，則該條款應被視為與本協議分離，但本協議的其他所有條款仍將完全有效。

 

7.10
治國理政。本協議應受田納西州法律管轄，並按照田納西州法律解釋，除非田納西州法律已被HIPAA和HITECH先發制人，且不適用法律衝突原則。管轄範圍為田納西州納什維爾的戴維森縣，用於因雙方就本協議和服務協議的目的產生分歧而引起的任何訴訟(S)。

 

7.11
補償。在本協議項下，不應有任何績效報酬

 

 

除非本文引用的田納西州政府和服務協議(S)的現有管理要求、其中和通過的現有管理要求特別規定。

 

7.12
執行的有效性。除非另有約定，否則雙方可通過電子方式執行本《商業夥伴協議》交易。雙方可同意，包含電子簽名的協議的電子記錄作為已簽署的協議有效。

 

雙方簽署本協議，自下列最後日期起生效並可執行，特此為證：

 

發信人：xxxxxxxx

[鍵入的名稱]XXXXXXXXXX

日期：xxxxxxxx

 

 

XXXXXXXXXX

 

XXXXXXXXXX

 

田納西州amerigroup公司姓名：XXXXXXXXX

世紀大道22號，套房310

田納西州納什維爾，37214

電話：949-526-3249

傳真：886-796-4532傳真：XXXXXXXX

電郵：tnregsvcs@amerigroup.com電郵：xxxxxxxx

 

 

附件E-25

 

美國德克薩斯州展覽

 

本附件將補充amerigroup公司、附屬公司和分包商之間的協議，經批准後生效(以下簡稱《協議》)，並與協議條款同時生效。本展品僅限於向或代表amerigroup Texas，Inc.、amerigroup Insurance Company，Inc.及其附屬公司(統稱“MCO”)提供服務的條款和條件，以履行MCO在向Medicaid和CHIP成員提供醫療保健服務方面對德克薩斯州衞生與公眾服務委員會承擔的合同責任，包括但不限於STAR、STAR+PLUS、STAR Kids和CHIP成員的合同。本展品僅在得克薩斯州健康與人類服務委員會批准後有效。

 

展品定義

 

就本附件而言，應適用以下定義：

 

i.
“amerigroup”是指amerigroup Corporation、amerigroup Texas，Inc.和amerigroup Insurance Company及其附屬公司的母公司。
二、
“HHSC”指的是德克薩斯州健康與人類服務委員會。
三、
“HHSC/MCO合同”或“合同”是指德克薩斯州健康與公眾服務委員會與amerigroup Texas，Inc.之間的協議，德克薩斯州健康與公眾服務委員會與amerigroup保險公司之間的協議，或德克薩斯州健康與公眾服務委員會與附屬公司之間的協議。
四、
“MCO”是指amerigroup Texas，Inc.、amerigroup Insurance Company，Inc.以及所有附屬公司。
v.
“分包合同”是指履行服務或職能，而不是直接交付所涵蓋的服務。
六、
“分包商”係指與管理處訂立協議的任何實體。
七.
“計劃”可以指任何Medicaid管理的醫療保健計劃(“Medicaid”)、州或地方兒童健康保險計劃(“CHIP”)、Medicare計劃(“Medicare”)、針對雙重資格的Medicare-Medicaid計劃(“MMP”)、其任何後續計劃、商業計劃或amerigroup有權為其成員安排服務的任何其他州或聯邦計劃。
八.
“協議”是指amerigroup、附屬公司和分包商之間的合同。
IX.
“聯屬”健康計劃與amerigroup有關聯，並在類似計劃下提供與本協議涵蓋的計劃類似的福利。

 

 

展品供應

 

本附件的規定取代可能出現在本協定其他地方的任何相反的措辭。

 

雙方同意遵守下列所有具體條款：

1.
MCO必須與所有分包商簽訂書面合同。此類分包合同在執行前須經HHSC批准。
a.
在合同生效日期之前執行的每份材料分包合同的副本必須不遲於合同生效日期後30天提交給HHSC，如果在生效日期之後執行，則必須不遲於執行後5個工作日提交。HHSC保留拒絕任何分包合同或要求更改任何不符合其與MCO合同的要求或義務和責任的條款，或在監督合規方面對HHSC造成重大障礙的權利。MCO必須在終止任何影響合同主要履行職能的分包合同之前不遲於90天通知HHSC。所有主要分包商的終止或替換都需要獲得HHSC的批准。

 

2.
任何有權調查和起訴欺詐和濫用行為的機構所要求的分包合同，必須在提出要求的機構要求的時間和方式提交。為迴應公共信息請求而申請的分包合同必須在HHSC通知MCO後3個工作日內提交。所有要求的記錄必須免費提供。

 

3.
所有分包合同的形式和實質內容，包括後續修改，均須經HHSC批准。HHSC保留拒絕或要求更改分包合同中任何不符合合同要求或責任或對HHSC履行其監督合同遵守情況的職責造成重大障礙的條款的權力。無論職責、責任或服務是否轉包給他人，MCO和amerigroup仍負責履行合同項下的所有職責、責任和服務。

 

4.
MCO、amerigroup和分包商瞭解，根據本合同提供的服務由德克薩斯州醫療援助計劃(Medicaid)下的州和聯邦基金提供資金。MCO、amerigroup和分包商受適用於接受州和聯邦資金的個人或實體的所有州和聯邦法律、規則和法規的約束。MCO、amerigroup和分包商理解，MCO或分包商違反與根據本合同提供服務有關的州或聯邦法律，或任何違反HHSC/MCO合同的行為，可能導致合同金額損失的責任，和/或州和聯邦法律下的民事和刑事處罰和制裁。

 

5.
MCO、amerigroup和分包商理解並同意，MCO和amerigroup對分包商在本合同項下提供的服務的付款完全負責。在MCO或ameriggroup破產或

 

 

停止運營時，分包商的唯一追索權是通過MCO或amerigroup的破產或接管財產對MCO或amerigroup進行追索。

 

6.
MCO、amerigroup和分包商理解並同意，HHSC和MCO的Medicaid成員均不對根據本合同授權和提供的任何服務負責或負責付款。

 

7.
MCO、amerigroup和分包商同意，對本協議條款的任何修改、添加或刪除將不早於MCO通知HHSC後30天生效。如果HHSC在收到MCO的通知後30天內沒有提供書面批准，則可以認為更改是臨時批准的。

 

8.
本合同受州和聯邦欺詐和濫用法律的約束。MCO、amerigroup和轉包商將被要求合作調查和起訴任何涉嫌欺詐或濫用的行為，並必須應要求免費向任何州或聯邦機構提供任何和所有要求的記錄和信息的正本和副本，並有權調查醫療補助計劃中的欺詐和濫用行為。

 

9.
國家、CMS、OIG、主計長、總檢察長及其指定人有權在合同期最後日期或任何審計之日起10年內審計與一個或多個MCO分包商的本合同有關的記錄或文件，以較晚的日期為準。分包商同意保存足以確保提供服務並按照本合同要求付款的記錄、賬簿、文件和信息(統稱為“記錄”)，包括適用的聯邦和州要求(例如，45 C.F.R.第74.53條)。此類記錄必須由分包商在合同到期後十(10)年內保留，或直至與本合同有關的所有訴訟、索賠、財務管理審查或審計得到解決為止，以較長的時間為準。

 

10.
分包商必須在適用的情況下保留42歲以下的參與者申訴和上訴記錄

C.F.R.§438.16，第42 C.F.R.§438.5(C)中的基本數據，第42 C.F.R.§438.8(K)項下的MLR報告，以及第42 C.F.R.§438.604、§438.606、§438.608和§438.610項下規定的不少於10年的數據、信息和文件，自本合同到期之日起或自任何審計完成之日起不少於10年，以較晚的日期為準。

A.此外，分包商同意根據HHSC提供給他們的任何訴訟擱置保留所有記錄，並在需要時積極參與發現過程，不向HHSC收取額外費用。訴訟擱置可能要求MCO或其分包商比其他記錄保留計劃保留記錄的時間更長。MCO將被要求保留所有受訴訟擱置影響的記錄，直到HHSC通知訴訟擱置結束，然後其他經批准的記錄保留計劃(S)可以恢復。如果MCO或其分包商在收到HHSC的訴訟擱置後未能保留相關記錄，MCO同意向HHSC支付所產生的所有損害、費用和費用

 

 

11.
管理處必須確保其與分包商的合同符合42 C.F.R.438.230的所有要求。HHSC保留要求更換HHSC發現不能接受且不能滿足合同要求的任何分包商的權利，並有權反對選擇分包商。除非本合同另有規定，否則不遲於以下時間向HHSC提供書面通知：
a.
在收到材料分包商關於其終止分包合同意圖的通知後三(3)個工作日；
b.
在管理信息系統系統運行或報告材料分包合同終止日期前180天；
c.
非管理信息系統MCO行政服務材料分包合同終止日期前90天；以及
d.
在任何其他材料分包合同終止日期前30天。

 

12.
MCO和AMERIGROUP和PADI理解，接受本合同項下的資金即表示接受國家審計署（“SAO”）或任何後續機構對這些資金進行調查的權力。MCO和審計委員會還同意與SAO或其繼任者充分合作進行審計或調查，包括提供所要求的所有記錄。

 

13.
必須允許德克薩斯州醫療補助欺詐控制部門對MCO和AMERIGROUP人員、分包商及其人員、證人和患者進行私人訪談。提供信息的請求將以所要求的形式和語言予以滿足。MCO和AMERIGROUP員工、承包商和分包商及其員工和承包商必須充分合作，親自參加面談、諮詢、大陪審團程序、審前會議、聽證會、審判以及任何其他過程，包括調查。MCO、AMERIGROUP和分包商應自行承擔遵守本條的費用。

 

14.
根據42 C.F.R.§438.230（b）（3），所有分包商必須遵守書面監控計劃，以確保任何分包商履行本合同項下MCO責任的主要職能。對於履行MCO合同責任主要職能的所有分包商，MCO必須至少每年制定一次正式的監督流程。HHSC可要求提供書面監測計劃和MCO正式監測過程結果的副本。

 

15.
根據42 C.F.R.根據第438.210（e）條，MCO和AMERIGROUP不得向使用管理分包商或實體提供補償，以激勵拒絕、限制、減少或停止向任何成員提供醫療必要服務。

 

16.
通過簽訂本合同，MCO和AMERIGROUP各自證明並確保在合理可行的情況下儘快：
a.
在合同期限內，將利用美國國土安全部的電子驗證系統來確定合同期限內受僱在德克薩斯州履行職責的所有人員的資格;以及
b.
將要求所有分包商通過電子驗證系統驗證其員工的資格。

 

 

 

17.
通過簽訂協議，本公司證明並確保在合理可行的情況下儘快：
a.
在合同期限內，將利用美國國土安全部的電子驗證系統來確定合同期限內受僱在德克薩斯州履行職責的所有人員的資格;以及
b.
將要求其所有分包商通過電子驗證系統驗證其員工的資格。

 

18.
事件和違規通知、報告和緩解。保密人的義務始於發現任何未經授權披露機密信息或任何可能危及機密信息的隱私或安全事件（統稱為“事件”），並持續到事件的所有影響得到HHSC滿意的解決，以下稱為“事件響應期”。
a.
通知HHSC。
i.
承包商必須在下文C節規定的時間範圍內通知MCO。
二、
MCO必須要求其分包商採取必要措施，以確保MCO能夠遵守以下所有事件通知要求。
三、
事件通知：
1.
初始通知。
a.
在發現後二十四（24）小時內，或在HHSC以書面形式批准的時間範圍內，MCO必須通過電子郵件（privacy@HHSC.state.tx.us）向HHSC隱私和安全官員初步報告事件的發生。該初始通知必須至少包含MCO可合理獲得的有關事件的所有信息，確認MCO已滿足任何適用的一小時違規通知要求，即根據OMB備忘錄M-17-12從聯邦記錄系統獲取的任何信息違規，並在事故響應期內的工作時間內和工作時間外為MCO提供單一聯繫點，以進行HHSC通信。
2.
正式通知。
a.
在發現事件後三個工作日內，或當MCO理應合理地發現該事件時，MCO必須使用HHSC網站上提供的潛在隱私/安全事件表格向HHSC提供書面正式通知。正式通知必須包括關於該事件的所有可用信息，以及MCO對該事件的調查。

 

 

 

19.
調查、應對和緩解。行政長官辦公室必須對任何事故進行全面調查，並在可行的情況下儘量減輕其影響。最低限度，管理委員會將：
a.
立即展開全面徹底的調查；
b.
全力配合HHSC對該事件的反應；
c.
完成或參與初步風險評估；
d.
提供最終風險評估；
e.
將建議的糾正措施提交給HHSC審核和批准；
f.
投入必要和適當的工作人員和資源，以迅速作出反應；
g.
根據HHSC和所有適用的聯邦和州法律的要求向HHSC報告，以滿足HHSC對事件響應和HHSC遵守報告和通知要求的要求；
h.
與HHSC充分合作，迴應聯邦和州當局關於該事件的詢問和/或訴訟程序；
i.
全力配合HHSC尋求適當的禁令救濟或以其他方式預防或減少此類事件的努力；
j.
恢復或保證銷燬在事件期間或事件結果中不允許泄露的任何機密信息；以及
k.
向HHSC提供關於該事件的最終報告，解釋該事件的解決方案。

 

20.
錄用審核

分包商必須確認分包商僱用的在德克薩斯州履行職責的所有人員以及MCO根據合同指派的所有人員(包括分包商)的資格。MCO可能不會故意與以下對象有關係：

a.
根據12549號行政命令發佈的條例或根據執行12549號行政命令的準則，被禁止、暫停或以其他方式排除參加《聯邦採購條例》規定的採購活動或參加非採購活動的個人或實體。
b.
是本節第(B)(1)項所述個人的附屬公司的個人或實體，如《聯邦採購條例》第48 CFR第2.101節所界定。本節所述的關係如下所示：
i.
董事，海關總署的官員或合夥人。
二、
由42 C.F.R.第438.230條管轄的MCO的分包商。
三、
擁有MCO百分之五或以上股份的人。
四、
與MCO有僱用、諮詢或其他安排，以提供與MCO根據其與國家的合同所承擔的義務有關的項目和服務的人。
c.
在合同執行時，MCO必須確認身份並確定排除狀態、MCO的任何分包商(由42 C.F.R.第438.230條管轄)，以及任何擁有所有權或控制權權益的個人，或者是本節(B)所定義的MCO的代理人或管理僱員，並通過對聯邦數據庫的例行檢查，包括：
i.
美國衞生與公眾服務部辦公室

 

 

監察長被排除在外的個人和實體名單(LEIE)；
二、
獎項管理系統(SAM)[《被排除締約方名單制度》的繼任者];
三、
社會保障管理局死亡總檔案(SSA-DMF)；以及
四、
國家計劃和供應商列舉制度。
d.
MCO必須在簽訂合同時查閲LEIE和SAM數據庫，此後至少每月查閲一次。如果MCO發現一方被排除在外，它必須迅速通知實體並採取符合42 CFR的行動

 

 

§438.610(c).

e.
管理處必須保存符合上述第9條規定的記錄。

 

21.
德克薩斯州近海禁令要求：
a.
根據本協定進行的所有工作必須僅在美國境內進行；以及
b.
MCO或分包商根據本協定獲得的所有信息必須保存在美國境內。
i.
“在美國境內”一詞是指組成美利堅合眾國的領土邊界內的任何地點，包括北美48個相鄰的州、阿拉斯加州和夏威夷州以及哥倫比亞特區中的任何一個。
二、
“美國境外”是指不在組成美利堅合眾國的領土邊界內的任何地點，包括北美48個相鄰的州、阿拉斯加州和夏威夷州以及哥倫比亞特區中的任何一個。
c.
此外，HHSC認為，除非HHSC特別授權或批准，否則禁止在美國境外執行任何工作或維護根據本協議獲得的任何信息，這是必要和適當的。

 

 

附件E-26

 

弗吉尼亞州-特定的要求

 

本附件附於本協議並納入本協議，僅適用於向弗吉尼亞州聯邦醫療補助計劃提供或用於管理醫療補助計劃的供應商服務。如果本協議中的任何規定與本協議中規定的條款相沖突，則本附件中的條款和弗吉尼亞州醫療援助服務部與HealthKeepers，Inc.之間的合同(S)中的條款通過引用結合在一起，應控制向此處定義的醫療補助成員提供的供應商服務。

 

定義：

a)
“CCC Plus醫療補助合同”是指聯邦協調護理附加計劃(CCC Plus)或其後續計劃，以及HMO可能與DMAS簽訂合同的任何新計劃。

 

b)
“合同”是指DMAS與HMO之間的一份或多份合同。

 

c)
“DMAS”指弗吉尼亞州醫療援助服務部。

 

d)
“HMO”指HealthKeepers，Inc.

 

e)
“Medallion 4.0 Medicaid合同”是指根據弗吉尼亞州的Medallion 4.0計劃、家庭獲得醫療保險保障(“FAMIS”)計劃或其後續計劃以及HMO可能與DMAS簽約的任何新計劃與DMAS簽訂的服務合同

 

f)
“醫療補助會員”指根據HealthKeepers，Inc.(以下簡稱“HMO”)在協議期限內可能與DMAS簽訂的任何合同而投保的個人。醫療補助成員包括通過弗吉尼亞州的Medallion 4.0計劃登記的個人，包括FAMIS或CCC Plus或其後續計劃，以及參加HMO可能與DMA簽訂合同的任何新計劃的成員。

 

g)
“供應商或分包商”是指與醫保組織有合同的個人或實體，該合同直接或間接地與醫保組織履行其與DMAS合同項下的義務有關。

 

醫療補助所需條款：

 

賣方同意遵守HMO與DMAS之間的合同(S)的所有適用條款(以下統稱為“HMO的醫療補助合同”)。供應商遵守HMO的Medicaid合同具體包括但不限於以下要求，因為這些要求與Medicaid成員和向Medicaid成員提供的服務有關：

 

 

1.
本協議的任何條款均不能終止醫療保健組織在醫療補助合同中的法律責任。但是，HMO應要求供應商對本協議中籤訂的服務負責。

 

2.
供應商同意參與HMO的質量改進和醫療補助合同中要求的其他保證計劃，並向HMO提供所需的數據。

 

3.
供應商同意遵守HMO醫療補助合同的條款，及時提供緊急和緊急護理。在適用的情況下，供應商同意遵循醫療保健組織根據醫療補助合同簽署的任何必要的醫院/急診科諒解備忘錄中規定的處理緊急和緊急護理病例的程序。

 

4.
供應商同意以HMO指定的格式向HMO提交使用率數據，以便HMO能夠滿足HMO的醫療補助合同所要求的DMAS規範。
a.
在合同和協議允許的範圍內，HMO已將某些使用管理職能委託給供應商。
b.
根據《美國聯邦法典》第42編第441節B款(第50-62節)，早期和定期篩查診斷和治療(EPSDT)計劃是一項針對21歲以下個人的全面預防性兒童健康計劃。《社會保障法》(該法)第1905(R)(5)條規定，在需要醫療服務以糾正或改善醫療狀況時，應向EPSDT成員提供該法第1905(A)條所列的任何必要的醫療保健服務。除了傳統的醫療必要性審查外，參加Medallion 4.0和CCC Plus的兒童如果被拒絕提供不符合計劃一般覆蓋標準的服務，必須接受二次審查，以確保考慮到EPSDT條款。供應商同意完成所需的EPSDT審查，作為使用管理功能的一部分。
c.
在供應商付款週期的四十八(48)小時內，按照DMAS指定的格式和方式，向DMAS提交完整、及時、合理和準確的遭遇數據。標準格式所需的數據元素和其他提交要求應在其支持文件中詳細説明。

 

5.
供應商同意遵守醫療保健組織醫療補助合同中的所有非歧視要求。

 

6.
供應商同意遵守所有記錄保留要求，並在適用的情況下，遵守HMO的醫療補助合同中規定的絕育和子宮切除的特別報告要求。
a.
與本協議有關的所有記錄和報告應在根據合同支付最後款項後由賣方保留十(10)年，如果合同續訂，則在續訂日期後十(10)年內保留。然而，當審計、訴訟或其他涉及記錄的訴訟在上述期限結束前啟動時，記錄應在此類行動解決後保存十(10)年。如果縮微膠片或其他複製程序可靠且符合以下條件，則本文所述文件的縮微膠片或其他適當介質上的副本可取代原件

 

 

由有效的檢索系統支持，該系統符合支持訴訟的法律要求，並可在任何法庭上被接納為證據。

 

7.
供應商同意允許HMO的代表以及DMAS、美國衞生與公眾服務部和州醫療補助欺詐小組的正式授權代理或代表根據HMO的Medicaid合同訪問其辦公場所和協議和/或醫療記錄，期限為自與DMAS簽訂最終合同之日起或任何審計完成之日起十(10)年內。賣方同意按照醫療保健組織的醫療補助合同對醫療記錄進行完全保密。

 

8.
供應商同意HMO醫療補助合同中規定的維護和轉移病歷的要求。供應商同意在提出記錄請求後十(10)個工作日內向Medicaid會員及其授權代表提供醫療記錄。

 

9.
供應商同意根據HMO的醫療補助合同確保計劃生育服務的機密性，除非法律要求，包括但不限於弗吉尼亞州信息自由法。

 

10.
供應商同意不會通過對醫療補助成員施加與醫療必要和承保服務的規定不一致的要求來製造獲得護理的障礙。

 

11.
供應商同意遵守所有推薦審批要求，並在與其他供應商的任何分包合同中明確規定其員工的推薦審批要求。此外，供應商同意使醫療補助會員不因任何承保服務的任何費用而受到傷害。這包括供應商或供應商的分包商未能獲得必要的推薦、預先授權或未能履行其他所需管理職能的情況。供應商不會因任何會員未能或無法支付任何適用費用，或當會員在成為CCC Plus計劃資格之前產生了尚未支付的賬單時，拒絕向任何會員提供CCC Plus計劃涵蓋的任何服務。

 

12.
供應商同意不向醫療補助會員收取醫療補助合同所涵蓋的醫療必需服務的費用，並且這些服務是在醫療補助會員在醫療補助組織登記期間提供的。即使衞生保健組織破產，這一規定也應繼續有效。然而，如果醫療補助會員在接受服務之前以書面形式同意支付HMO的醫療補助合同不涵蓋的服務，則供應商或供應商的分包商可以向醫療補助會員收費。

 

13.
供應商必須在HMO提出書面請求後十(10)個工作日內向HMO提交醫療記錄。

 

14.
賣方應迅速提供或安排提供本協議所要求的所有服務。本規定在以下分包期內繼續有效：

 

 

即使在供應商資不抵債的情況下，在醫療補助會員退出對供應商的分配之前，這筆款項也已支付。

 

15.
HMO同意在收到向醫療補助會員提出的承保服務索賠後三十(30)天內向供應商付款，除非與供應商簽署了一份協議，規定了供應商可以接受的另一個付款期限。

 

16.
儘管有任何其他相反的規定，弗吉尼亞州聯邦的義務應僅限於其理事機構為分包合同的目的而進行的年度撥款。
a.
供應商應按照醫療補助FFS服務的支付水平，分別按照42 CFR第424.101節和第42 CFR第405.400節的規定，向網絡外和急救或緊急護理提供者報銷。根據《社會保障法》(《美國聯邦法典》第42編第1396A-2節)第1932(F)節的規定，供應商應在收到向供應商登記的被覆蓋會員提供的承保服務的所有清潔索賠後，按照第42 CFR第447.45節和第1902(A)(37)節所述的索賠支付程序，及時向所有網內和網外提供商付款。42《聯邦法規》447.45節將及時處理索賠定義為：
i.
自收到之日起三十(30)個日曆日內裁決(支付或拒絕)90%(90%)的清潔弗吉尼亞州醫療補助索賠。
二、
自收到之日起九十(90)個日曆日內裁決(支付或拒絕)99%(99%)的弗吉尼亞州醫療補助清潔索賠。
三、
自收到之日起十二(12)個月內裁決(支付或拒絕)所有其他索賠。(有關時間範圍例外，請參閲42 CFR§447.45。)此要求不適用於供應商未按服務收費支付的網絡提供商，也不會凌駕於供應商與其提供商之間安排的任何現有協商付款。

 

b.
如果供應商有12.4.2中涵蓋的任何供應商，這些特殊的處理時間也將向下滲透到供應商。
c.
以下例外情況適用：
i.
LTSS提供者、護理設施提供者、社區精神健康康復服務提供者、ARTS和早期幹預提供者的清潔申請應在收到清潔申請後十四(14)個日曆日內處理。社區行為健康、早期幹預和ARTS提供者應獲得不低於當前Medicaid FFS費率或由提供者和供應商雙方商定並在提供者協議中概述的不同協商費率的報酬。供應商應提前四十五(45)天通知HMO任何修改索賠操作和處理的建議，包括遷移任何索賠處理操作。DMAS或HMO為適應供應商索賠處理運營變更而產生的任何費用(包括但不限於現場訪問費用)應由供應商承擔。
二、
供應商必須向供應商提供提交索賠的電子手段。此外，供應商應盡一切努力確保從供應商收到的索賠至少有60%(60%)是以電子方式提交的。
三、
賣方必須為符合以下條件的索賠支付利息

 

 

《弗吉尼亞州法典》第38.2-4306.1條規定的要求。具體而言，支付給認購人、申索人或受讓人的索賠收益的利息應從賣方收到“損失證明”之日起至索賠付款之日起30個歷日內按法定利率每日計算。“損失證明”是指賣方收到賣方為確定福利範圍而合理要求的所有必要文件的日期。這一要求不適用於已經或將直接向醫療保健提供者支付款項的索賠，根據談判的補償安排，要求統一或定期支付中期付款，以抵銷管理保健組織對此類索賠的義務。

 

 

 

17.
供應商同意遵守42 CFR 455.100至

455.106(關於供應商披露所有權和控制信息，以及披露供應商所有者和其他人違反聯邦醫療保險、醫療補助或第XX標題服務計劃的刑事犯罪的信息)，並將同意在初始合同時、合同續簽時和/或應醫療保健組織的要求提供所需的披露。供應商還同意在14個月內通知衞生與健康組織

(14)要求披露的任何更改的天數。

 

18.
供應商應在供應商或供應商的僱員、管理人員或代理人知道違反無擔保PHI的第一天通知HMO，通知應儘可能包括其無擔保PHI在違約期間已經或被供應商合理地相信已經被訪問、獲取、使用或披露的每個成員的身份。供應商還應在供應商向HMO發出通知時或在信息可用時立即向HMO提供任何其他可用信息。此類附加信息應包括：(I)對發生的事情的簡要描述，包括違規的日期；(Ii)對違規所涉及的無擔保PHI的類型的説明；(Iii)供應商認為成員應採取的保護自己免受違規造成的潛在傷害的任何步驟；以及(Iv)供應商正在採取的調查違規行為、減輕對成員的傷害以及防範未來任何違規行為的簡要説明。

 

19.
供應商應立即(在發現事件的四十八(48)小時內)向HMO報告所有潛在或實際的欺詐和濫用事件。

 

20.
如果供應商有協助上訴或申訴所需的信息，供應商應在要求的時間範圍內向HMO提供信息，以滿足DMAS的合同要求。如果賣方收到會員的任何上訴或申訴，它將立即將申訴或申訴轉交給HMO。

 

 

 

21.
在供應商將會員引導至供應商的範圍內，供應商應確保Medallion 4.0 Medicaid合同和CCC Plus Medicaid合同中所要求的時間和距離標準，取決於接受服務的會員的登記情況。

 

22.
在供應商為會員安排護理的範圍內，供應商必須根據會員的健康狀況需要，並根據Medallion 4.0 Medicaid合同和CCC Plus Medicaid合同所要求的預約標準，安排儘快提供護理，具體取決於接受服務的會員的登記情況。

 

23.
供應商承認，DMAS已實施合規計劃，根據該計劃，DMAS可能要求MCO改進計劃、糾正行動計劃和/或罰款和處罰，以迴應已發現的缺陷。在DMAS提出此類請求的情況下，供應商同意與HMO合作，並在任何規定的時間範圍內製定DMAS所需的任何MCO改進計劃或糾正行動計劃。此外，供應商同意支付DMAS評估的因供應商不遵守規定、行為或不作為而對供應商或HMO處以的任何罰款或制裁。

 

24.
儘管管理處可能與任何分包商有任何關係(S)，但管理處仍對遵守和以其他方式完全遵守其與DMAS合同的所有條款和條件負有最終責任。

 

25.
MCO與任何分包商之間的所有合同或書面安排必須滿足42 CFR第438.230(C)(1)節的要求，如下所示：
a.
委派的活動或義務，以及相關的報告責任。
b.
分包商同意履行委派的活動和報告責任。
c.
在DMAS或HMO確定分包商表現不令人滿意的情況下，規定撤銷活動或義務的委派或規定其他補救辦法。
d.
撤銷條款確保及時提供償還任何未決的醫療補助索賠所需的所有信息。

 

26.
運營計劃的連續性
a.
供應商應提供書面保證，保證其擁有與其在本合同項下提供的服務或職能相關的運營連續性(COOP)計劃。可在VITA網站上找到供應商雞舍中包含並用作示例的關鍵信息，網址為：Http://www.vita.virginia.gov/library/default.aspx?id=537#securityPSGs有關弗吉尼亞州應急管理部(VDEM)連續性文檔的模板：
i.
VDEM連續性計劃模板
二、
VDEM識別任務基本功能和指南
三、
特派團基本職能確定工作表

 

b.
衞生與公眾服務部應要求並在開始運作前至少40天向其提供COOP文件。如果合同期間發生任何變化

 

 

在此期間，供應商應在變更發生前40天內通知HMO合同管理人。

c.
業務連續性(BC)/災難恢復(DR)
i.
供應商應向HMO提供其技術和基礎設施組件以及業務區運營連續性和應急計劃的BC/DR計劃的副本。
二、
供應商應承擔與短時間內部分功能或數據丟失相關和/或因此而引起的各種基礎設施和服務恢復責任，直至人為或自然災害導致數據中心設備或基礎設施故障或整個系統故障的最壞情況。國家的政策是制定並始終維持業務連續性/災難恢復計劃。這些計劃包含數據備份、災難恢復(包括數據恢復)和緊急模式操作的程序。該計劃應包括允許設施訪問以支持恢復丟失數據的程序，以及在緊急情況下支持緊急模式操作的程序。此外，訪問控制將包括緊急訪問電子信息的程序。
三、
應保護供應商免受硬件和軟件故障、人為錯誤、自然災害和其他可能中斷服務的緊急情況的影響。該計劃應涉及業務職能、業務單位、業務流程、人力資源和技術基礎設施的恢復。
四、
BC/DR計劃應按照適用於Medallion 4.0 Medicaid合同或CCC Plus Medicaid合同的《管理醫療技術手冊》中概述的方式和格式提交。

 

27.
無毒工作場所
a.
供應商應承認並證明其理解供應商、其員工和/或代理在國有資產上提供服務的下列行為是被禁止的：
i.
非法制造、分銷、配發、擁有或使用酒精或其他藥物，以及
二、
因使用酒精或其他藥物造成的任何損害或喪失行為能力(合法醫療目的使用藥物除外)。
b.
賣方應進一步承認並證明其理解違反這些禁令構成違約，並可能導致醫療保健組織採取違約行動，以及此類行為可能導致的任何刑事處罰。

 

28.
其他供應商要求：
A.
可能會被撤銷。如果供應商表現不佳，或供應商不符合本協議規定的標準或採取本協議規定的糾正措施，則授權給供應商的活動和報告責任可全部或部分撤銷或受到制裁。供應商應迅速向HMO提供所有必要的信息，以便報銷任何未決的醫療補助索賠。

 

B.
被排除的實體/服務提供商。賣方應要求其分包商充分

 

 

遵守42 CFR第455節B和E分段所述的聯邦要求，披露違反聯邦相關醫療保健計劃(包括聯邦醫療保險、醫療補助和/或芯片計劃)罪行的人員的所有權和控制權、商業交易和信息，以及Medallion 4.0或CCC Plus Medicaid合同中包含的任何細節(視情況而定

 

C.
賠償。供應商在此同意就供應商或其代理人、僱員或分包商履行本合同而引起的第三方的任何和所有索賠，包括但不限於因發佈、翻譯、複製、交付、執行、使用或處置根據本合同提供的任何數據或基於此類數據中包含的任何誹謗或其他非法事項而產生的侵犯專有權、著作權或隱私權的費用和開支的責任，對DMAS、HMO、其高級管理人員、代理人和員工進行辯護、使其不受損害並給予賠償。供應商不需要就弗吉尼亞州聯邦機構或其高級人員、代理人和僱員提供的服務引起的索賠為DMAS、其高級職員、代理人和僱員辯護、保持無害或賠償，如果該機構明確地根據本合同的規定擔任分包商的話。

 

D.
工人補償。在本協議有效期內，賣方應為其在弗吉尼亞州聯邦工作的所有僱員購買並維護工人補償保險。

 

E.
DMAS批准。供應商必須向HMO提交所有批量生成的信件，以便分發給Medicaid成員，以獲得DMA以供審查和批准。
F.
分包商管理與監控。根據《聯邦判例彙編》第42章200.331節的規定，衞生組織可以簽訂分包合同，提供或管理任何或所有承保服務或增強型服務。包含在Medallion 4.0和CCC Plus醫療補助合同中。分包並不解除HMO在本合同項下對DMAS或成員的責任。DMAS應要求HMO對供應商及其提供者的所有行為負責。此外，就本合同而言，供應商的提供者應被視為HMO的提供者。
a.
供應商必須確保其網絡中的分包商和供應商得到國家的許可，並接受了適當的認證或培訓，以履行其合同所規定的具體服務。供應商不得參與任何被排除在聯邦醫療保健計劃之外的個人或實體，也不得與其訂立任何提供者協議。供應商應確保所有提供商都登記了弗吉尼亞州醫療補助服務計劃的費用。
b.
為了遵守《21世紀治療法》42 CFR 438.602(B)(1)和(B)(2)、42 CFR第438.608(B)節和42 CFR第455.100-106節、42 CFR第455.400-470節和第5005(B)(2)節的規定，所有向醫療補助成員提供服務的提供者，包括供應商的合同提供者，都必須經過篩選，並在DMAS中登記。這一要求適用於向Medicaid會員提供任何類型服務的所有個人和實體，包括但不限於：醫療保健提供者；藥房；訂購、推薦或處方提供者；以及不參與Medicaid按服務收費(FFS)但通過HMO或供應商作為網絡提供者的提供者。供應商必須要求所有簽約的提供商

 

 

在最終確定與提供商的合同和認證流程之前，已註冊弗吉尼亞州提供商服務解決方案(PRSS)。供應商必須有政策和程序，以確保網絡內和網絡外的提供者可以在治療患者接受非緊急服務之前核實是否參加了HMO的計劃。
c.
如果適用，供應商必須確保達到Medallion 4.0和CCC Plus Medicaid合同所要求的護理水平和質量。
d.
本供應商合同需得到DMAS的書面批准。如果DMAS因為DMAS確定分包商未能滿足Medallion 4.0和CCC Plus Medicaid合同(視情況而定)的要求而撤銷此類批准，則可以確定供應商已經撤銷了本合同。
e.
HMO必須在提供商分包合同中明確規定轉介審批要求。

 

G.
授權和監控要求。在分包本協議所涵蓋的任何服務之前，供應商必須獲得HMO的批准。所有分包合同必須滿足以下授權和監測要求，並接受DMAS的審計：
a.
授權要求
i.
所有分包合同應採用書面形式；
二、
分包合同應滿足本合同以及適用的聯邦和州法律法規的要求，包括適用的次監管指南和合同條款；
三、
分包合同應明確賣方委派的活動和報告職責；分包合同應明確委派給分包商的活動和報告責任；
四、
分包合同應規定，DMAS和HMO可通過檢查或其他方式評估分包合同下提供的服務的質量、適當性和及時性；
v.
分包合同應規定，如果HMO、DMAS、CMS或DHHS監察長確定存在舞弊或類似風險的合理可能性，HMO、DMAS、CMS或DHHS監察長可隨時檢查、評估和審計分包商；
六、
分包合同應説明HMO、DMAS、CMS、DHHS監察長、主計長或其指定人員進行審計的權利將持續到合同期最後日期或任何審計完成之日起十(10)年內，以較晚的為準；
七.
分包合同應明確規定，供應商必須遵守HIPAA法規和第45 CFR第160和164部分A和E分節中所述的成員隱私保護；
八.
分包合同應規定在供應商業績不佳的情況下撤銷授權或實施制裁，並確保及時提供償還任何未決醫療補助索賠所需的所有信息；以及
IX.
分包合同應提供一份聲明，要求分包商遵守《健康信息》項下的違規通知規則

 

 

《經濟和臨牀衞生技術(HITECH)法》和《遺傳信息非歧視法》。

b.
分包合同應包括一項條款，要求分包商確保其提供方合同符合Medallion 4.0和CCC Plus醫療補助合同以及適用的聯邦和州法律法規的所有提供方條款。

 

H.
監控要求
a.
HMO應對所有分包商進行持續監控，並應確保符合分包商的要求。
b.
HMO應至少每年對所有分包商進行一次正式的績效審查。
c.
HMO應在向DMAS提交數據之前監控供應商的遭遇數據。HMO應對數據進行某些關鍵編輯，以確保準確性和完整性。這些編輯應包括但不限於成員和提供者識別號、服務日期、診斷和程序代碼等。
d.
HMO應監督供應商的供應商登記、認證和再認證政策和程序，以確保符合本合同中描述的聯邦披露要求，涉及披露有關所有權和控制權、商業交易和違反聯邦相關醫療保健計劃罪行的刑事定罪的信息。此外，HMO應進行監控，以確保供應商遵守本合同其他部分所述被排除在聯邦相關醫療保健計劃之外的個人或實體的禁止從屬關係的要求。
e.
作為HMO開展的監測活動的結果(通過持續監測和/或年度審查)，HMO應向供應商確定不足之處或需要改進的領域，並要求供應商採取適當的糾正措施。與分包商的協議應包括如下規定：
i.
在合理通知下，HMO、DMAS、Medicare&Medicaid Services中心(CMS)、美國衞生與公眾服務部(HHS)監察長、主計長或其指定人員有權審計、評估和檢查分包商或分包商的任何設施、系統、書籍、記錄、合同、計算機或其他電子系統，這些設備、系統、書籍、記錄、合同、計算機或其他電子系統涉及HMO與DMAS之間的服務和活動的任何方面，或根據HMO與DMAS的合同確定應支付的金額。審核、檢查和執行：在合理的通知下，HMO或DMAS可以檢查供應商的設施、系統、賬簿和記錄，以監控是否符合HIPAA。供應商應立即糾正任何違反HIPAA任何條款的行為，並應向HMO和DMAS書面證明。DMAS檢查或未檢查或有權檢查供應商的設施、系統和程序的事實並不免除供應商遵守HIPAA的責任，也不能免除供應商未發現或未發現但未引起供應商注意或要求的責任

 

 

對任何不令人滿意的做法的補救構成接受這種做法或放棄DMA的執行權；

二、
在DMAS的指示下或單方面，如果供應商一再違反HIPAA或本協議的任何規定，HMO可以終止本協議而不受懲罰，無論供應商是否或以多快的速度在接到通知後可以對該違規行為進行補救。在任何此類終止的情況下，HMO和/或DMAS不應對供應商在終止生效日期之後提供的任何服務的付款負責，HMO應根據協議對供應商在終止生效日期之前提供的服務負責；以及
三、
供應商承認並同意，任何由DMAS向HMO和HMO向供應商披露的PHI標的的任何成員都是HIPAA的第三方受益人，並且在法律允許的範圍內，可以直接向供應商強制執行該個人根據本HIPAA、本協議或與供應商違反HIPAA的任何規定有關或因其違反而產生的任何其他法律項下的任何權利。

 

I.
審查對分包商的要求
a.
所有分包合同必須確保達到Medallion 4.0和CCC Plus合同所要求的護理水平和質量。在規劃、財務、報告系統、行政、質量評估、認證/再認證、使用管理、會員服務、索賠處理或提供者服務等領域與衞生組織簽訂的委託行政和醫療服務的分包合同，必須至少在生效日期前三十(30)個日曆天提交給DMAS。這包括運輸、視力、行為健康、處方藥或其他服務提供商的分包合同。HMO應每年向DMAS提交所有此類分包商及其提供的服務的清單，或根據要求記錄分包商或分包商的任何變更。
b.
所有分包合同都必須得到DMAS的書面批准。如果DMAS確定供應商未能滿足Medallion 4.0和CCC Plus合同的要求，則DMAS可以撤銷此類批准。要求供應商負責提供承保服務的分包合同必須包括《管理保健技術手冊》中規定的條款，分包商應被視為分包商和網絡提供商承包商應遵守本合同第13和14節中的分包商特定限制。
c.
分包商不根據第1932(B)(6)節(《美國法典》第42編第1396u-2(B)(6)節)和第42 CFR第438.106節以及與DMAS簽訂的合同第11.7節--保護成員免於付款--中所述，要求成員承擔付款責任。
d.
DMAS要求HMO對分包商進行安全風險分析，並在符合下列標準中最嚴格要求的風險管理和安全計劃中傳達結果：
i.
2.《社會保障法》第1902(A)(7)條；
三、
HIPAA安全規則，45 CFR第160、162和164部分健康和保險改革；安全標準：最終規則(最新版本)；
四、
CMS MARS-E v2.0(最新版本)；以及
v.
具體確定的DMAS政策。

 

 

六、
VITA安全標準，可在VITA網站上找到Http://www.vita.virginia.gov包括：
七.
CoV美國證券交易委員會520-00(或最新)IT風險管理標準
八.
CoV美國證券交易委員會525-02託管環境信息安全標準IX。

 

 

Cov美國證券交易委員會501-11.309(或最新)IT信息安全標準

 

 

附件E-27

 

華盛頓州特定要求amerigroup Washington，Inc.

 

展品

 

1.
定義。儘管本協議中有任何其他規定，下列術語應具有以下定義：

 

a)
附錄是指分包合同的本附錄。

 

b)
機構是指聯邦、州或地方機構、行政機構、董事會或其他管理機構，負責項目的治理或管理。就本文中使用的華盛頓州而言，機構還指華盛頓醫療保健管理局(“HCA”)、衞生與公眾服務部(“DHHS”)以及醫療保險和醫療補助服務中心(“CMS”)。

 

c)
合同是指合營公司與合營公司之間的合同。

 

d)
國歌指的是國歌公司，MCO的母公司(如下所述)。

 

e)
CFR是指《聯邦法規》。

 

f)
被保險人是指程序的消費者。

 

g)
承保服務是指承保人根據計劃有權享受的醫療保健服務。

 

h)
MCO指的是管理保健組織amerigroup Washington，Inc.。

 

i)
醫療補助是指根據《社會保障法》第十九條批准的州計劃提供的醫療援助。

 

j)
計劃是指華盛頓聯邦醫療補助管理保健計劃(“Medicaid”)、州或地方兒童健康保險計劃(“CHIP”)、Medicare Advantage計劃(“Medicare”)或其任何後續計劃，以及與Medicare、Medicaid或CHIP相關或與之一起管理的其他聯邦、州或地方計劃，包括但不限於為CHIP受益人的合格家庭成員或符合Medicare和Medicaid計劃承保資格的個人提供保險的任何計劃。

 

k)
州指華盛頓州。
l)
分包合同應指分包商(如下文定義)與附加本附錄的國歌或MCO(視情況而定)之間達成的某些書面協議。

 

 

 

m)
分包商的意思是(插入供應商的法定名稱)。

 

2.
圖表回顧。MCO保留在向分包商發出合理通知後進行審查的權利，以確定服務和/或收費是否適當。根據WAC 284-43-321(3)，分包商應被授予類似的審查權。

 

3.
爭議解決。除非具體的聯邦或州法規或管理爭議解決的法規另有要求，否則根據RCW 48，任何用於解決分包合同引起的爭議的過程都不應被視為公平。43.055 u除非該工藝符合WAC 284-43-322的所有規定。

 

1.
爭議解決程序可以包括最初的非正式程序，但必須包括解決所有合同爭議的正式程序。
2.
管理處可根據特定問題的需要，或法律另有要求，採用不同類型的爭議解決程序。例如，有關承保服務的計劃覆蓋範圍的爭議應遵循為承保人員建立的申訴程序。
3.
MCO必須在引起爭議的行動後不少於三十(30)天允許分包商投訴並啟動爭議解決程序。
4.
在排除司法救濟的情況下，海事組織可能不要求替代爭端解決辦法；但是，在司法救濟之前，海事組織可能要求替代爭端解決辦法。
5.
對於此類糾紛，MCO必須在合理的時間內就分包商的投訴作出決定。在帳單糾紛的情況下，MCO必須在投訴後六十(60)天內做出決定。

 

4.
報銷要求。作為根據分包合同提供的服務的全額付款，MCO應向分包商支付分包合同中明確規定的補償。分包商同意接受根據分包合同進行的付款或適當的拒絕，作為根據分包合同提供的所有服務的全額付款，並且不得要求或接受HCA或被保險人(S)，包括被保險人的患者、父母(S)、監護人、配偶或任何其他合法或潛在的合法、合法的責任人提供的任何擔保或付款保證。
a.
當承包商發現向提供商或分包商多付款項時，承包商應根據本協議、WAC 182-502A-1101和其他州或聯邦法律法規向HCA報告多付款項並追回多付款項。如果承包商沒有報告和收取多付款項，HCA可以對其實施制裁、違約金或兩者兼而有之。
b.
當HCA發現amerigroup Washington，Inc.向提供商或分包商多付款項時，HCA將根據

 

 

合同中規定了違約金的規定。

 

5.
遵守監管要求。MCO和分包商均應遵守與本協議相關的所有適用的法規要求，包括但不限於《美國法典》第42編第1396A(A)(43)、1396d(R)、42 C.F.R.第438.6(I)節的適用要求。本協議或分包合同未明確提及適用於任何一方在本協議項下的職責和責任的監管要求，不得以任何方式限制該方遵守該監管要求的義務。

 

6.
持有無害的要求。

 

a.
分包商同意，在任何情況下，包括但不限於MCO不付款、MCO破產或違反分包合同，分包商不得向被保險人、代表被保險人行事的任何人或根據本協議提供的服務的HCA開具賬單、收取費用、收取保證金、尋求補償、報酬或補償，或向被保險人、代表被保險人行事的任何人或HCA追償。分包商還同意，在本協議終止後，無論是什麼原因導致終止，本節仍將繼續有效，並應被解釋為對被保險人有利，並且本條款取代了分包商與被保險人或代表該被保險人行事的人之間目前或以後簽訂的任何口頭或書面相反協議。分包商同意並理解，在明知收款違反參與供應商或設施合同的情況下，故意向被保險人收取或試圖收取金額，構成RCW下的C級重罪48.80.030(5)。分包商同意，在MCO破產的情況下，在代表承保人向分包商支付保費的期間或在承保人不再需要此類服務之前，繼續向MCO的承保人員提供本協議承諾的服務，以時間較長者為準。儘管本協議有任何其他規定，本協議中的任何內容不得被解釋為修改被保險人的健康計劃中所包含的權利和福利。如果MCO因分包商未能遵守本協議的條款或條件而拒絕付款，則分包商不得向被保險人收取服務費用(免賠額、共同賠付或共同保險除外)。分包商還同意：(I)WAC 284-43-320(A)、(B)、(C)和(D)的規定在本合同終止後仍然有效，無論終止的原因是什麼，並應被解釋為有利於服務提供方的被保險人，以及(Ii)本規定取代目前或以後在服務提供方與被保險人或代表他們行事的人之間達成的任何口頭或書面相反協議。如果與其他分包商簽訂分包合同，這些分包商同意向MCO的承保人員提供服務，並期望直接或間接從MCO獲得付款，

 

 

此類供應商必須同意遵守WAC 284-43-320(A)、(B)、(C)、(D)和(E)的規定。

 

b.
本合同中包含的條款和條件在本合同到期或終止後仍然有效，包括但不限於：保密、欺詐、浪費和濫用；多付通知；多付或少付保費；賠償和保持無害；檢查；訪問記錄；現場檢查和定期審計；記錄的維護；對數據使用的限制；數據安全；數據保密和不披露數據；數據違反通知和義務；以及重大違約。

 

c.
分包商同意賠償HCA及其員工因分包商、其代理人、高級管理人員、員工或承包商的故意不當行為、疏忽或不作為而可能以任何方式產生的所有傷害、死亡、損失、損害、索賠、訴訟、責任、判決、成本和開支，並使其無害。

 

d.
任何分包商授權本合同項下的任何權力或履行本合同項下的義務，均不得終止承包商在本合同項下完成的任何工作的法律責任，也不得終止對其委託給任何分包商的任何職能和/或責任的監督(42 C.F.R.第434.6(C)和438.230(B)條)。

 

7.
具有授權管理職能的分包商。根據本合同條款授權行政職能的分包合同應包括以下附加條款：

 

a.
對於有財務風險的分包商，分包商應在整個合同期限內保持承包商的償付能力要求。
b.
對於任何有財務風險的分包商，如重大財務風險中所定義的

根據本合同定義部分的規定或風險規定，承包商應建立、執行和監督償付能力要求，以保證分包商履行其義務的能力。

 

c.
明確説明承包商在分包合同中委派的任何行政職能。行政職能是承包商在本合同下的任何義務，而不是直接向參賽者提供服務，包括但不限於使用/醫療管理、索賠處理、行為健康補充交易處理。參與者的不滿和申訴，以及提供履行本合同項下任何承包商義務所需的數據或信息。

 

 

 

d.
承包商應監督與合同中授予的任何行政職能相關的償付能力要求的遵守情況和分包商的表現。

 

e.
如果分包商表現不佳，承包商應規定撤銷委派或實施制裁(42 C.F.R.第438.230(C)(1)(Iii)節)。

 

f.
對參賽者的推薦將僅限於與該集團有關聯的提供商，如果是這樣的話，還將描述這些限制。

 

g.
在委託之前，承包商應評估分包商成功履行和滿足本合同對任何委託的行政職能的要求的能力。

 

h.
承包商應在適用於本合同的每年3月1日前，應HCA的要求，提交一份關於所有當前委託實體、委託的活動以及委託實體向HCA分配或提供服務的參與者數量的報告。

 

8.
分包商文件審查權。本協議中引用的文件、程序和其他管理政策和計劃必須在簽訂合同前可供分包商審查。必須在不少於六十(60)天內向分包商發出合理的變更通知，以影響分包商的補償和醫療保健服務的交付，除非聯邦或州法律或法規的變更使此類提前通知成為不可能，在這種情況下，應儘快提供通知。

 

9.
預約等待時間。如果適用，分包商應提供不少於為擁有其他保險的患者提供的手術時間，包括但不限於商業健康計劃。如果分包商是初級保健醫生，鼓勵分包商在晚上和週末為承保人員提供下班後的辦公室護理。分包商應盡合理努力將預約的辦公等待時間限制在一(1)小時或更短時間內。分包商應遵守42 CFR第438.206(C)(1)節。

 

10.
承保人員的轉移。在不以其他方式限制MCO根據本協議和分包合同的權利的情況下，在MCO出於善意併合理地相信被保險人的健康或安全受到威脅的情況下，MCO可要求立即將該被保險人轉移到MCO指示下的另一提供者，並且分包商應充分配合任何此類轉移要求。

 

11.
簽約的分包商要求。除非經MCO另行批准，分包商及其員工應直接履行本合同項下要求的所有服務，而不是根據分包商與任何其他個人或實體(“簽約分包商”)之間的任何分包合同。如果分包商在本合同項下負責的服務的任何部分是為了或代表

 

 

如果分包商是由簽約分包商提供的，則分包商應負責確保：(I)該合同分包商按照本協議和WAC 284-43-300規定的所有分包商義務提供此類服務，包括但不限於維持所需的保險，並使承保人不因合同分包商向承保人提供的任何服務或用品的費用而受到損害；(Ii)所有分包商的要求都向下傳播到任何其他較低級別的分包商。(45 C.F.R.92.35)未經本公司書面同意，分包合同的轉讓不得生效。分包商應為所有員工、分包商、代理人或提供者制定書面政策，提供有關《虛假申報法》以及《社會保障法》第1902(A)(68)節和《華盛頓州虛假申領法規》第74.66章RCW和RCW 74.09.210章中描述的其他聯邦和州法律的詳細信息，包括有關作為舉報人受到保護的員工權利的信息，以及第74.09章第.230至.280節中的刑法。

 

12.
不歧視參與的分包商。MCO和分包商不得僅基於此類許可證或認證，在參與、報銷或賠償任何在適用州法律下的該提供商許可證或認證範圍內行事的提供商方面存在歧視。這一要求不應被解釋為“任何願意提供服務的人”的法律，MCO可以將服務提供方的參與限制到滿足承保人員的需求或建立旨在保持質量和控制成本的任何措施所必需的程度。MCO和分包商都不應歧視為高危人羣提供服務的提供者或那些專門從事需要昂貴治療的條件的提供者。

 

13.
文化能力計劃。分包商應參與國家的努力，促進以有文化能力的方式向所有承保人提供服務，包括英語水平有限和具有不同文化種族背景的人。為此，分包商同意遵守MCO的所有政策和程序，以確保MCO直接或通過其醫療保健提供者和分包商提供具有文化能力的服務。

 

14.
市場營銷。分包商不得為MCO或代表MCO從事任何面向被保險人的營銷活動，除非符合法規要求。具體而言，分包商不得向承保人或與MCO服務相關的人員分發任何營銷材料，除非此類材料首先由分包商提交給MCO，且MCO將此類材料提交給HCA審批。

 

15.
遵守聯邦法規。MCO和分包商承認並同意，本協議項下提供的服務受管理醫療補助管理保健計劃運作的聯邦法規的約束。在此方面，雙方同意遵守42 C.F.R.第434部分和42 C.F.R.第438.6條中與本協議標的有關的所有適用要求。

 

16.
受僱或簽約的個人。在任何情況下，分包商不得僱用或將本合同項下的任何責任分包給任何被排除在

 

 

參加任何聯邦或州醫療福利計劃，包括但不限於醫療補助或醫療保險計劃。如果根據《聯邦採購條例》，個人或實體已被禁止或暫停參與12.11.3.1採購活動，則分包商不得故意與該個人或實體就提供對本協議重要和重要的項目或服務達成僱傭、諮詢或任何其他合同協議；或

12.11.3.2根據12549號行政命令發佈的條例或根據執行該命令的準則進行的非採購活動。

 

17.
禁止轉介。根據聯邦和州法律，禁止將任何受保人轉介給任何與受保人或受保人直系親屬有財務關係的實體，以獲得指定的醫療服務。

 

18.
在受保人員轉讓時進行合作。分包商同意在將承保人的護理過渡到其他提供者的過程中，與MCO和其他健康計劃的提供者充分合作，以確保任何此類承保人的最大健康結果。

 

19.
代表團。根據42 C.F.R.§422.504(I)(3)(Iii)，相關實體、承包商、分包商或分包商的第一級或下游實體根據合同或書面協議執行的任何服務或其他活動應保持一致，並遵守MCO與CMS的合同義務。如果分包商根據其與CMS的合同將MCO的任何活動或責任委託給其他方，則分包商應遵守42 C.F.R.第(422.504)(I)(4)節的要求。委派的活動應記錄在案，並在MCO和分包商之間達成一致。

 

20.
問責根據42 C.F.R.§422.504（i）（3）（ii），承包商只能以符合42 C.F.R.規定的要求的方式將活動或職能委託給供應商、相關實體、承包商或分包商。§422.504（i）（4）.

 

21.
記錄要求。

 

a.
審查記錄的權利。除了且不限制本協議中另行規定的任何審計權利以及醫療補助欺詐調查人員的即時訪問權外，FDA同意，華盛頓州，包括HCA、MFCU和州審計員CMS，以及來自聯邦政府問責局、聯邦監察長辦公室、聯邦管理和預算辦公室、監察長辦公室、總審計長辦公室的審計員，及其指定人員訪問、檢查和審計分包商的任何記錄或文件，並應允許隨時檢查開展醫療補助相關活動或工作的場所、物理設施和設備。

 

b.
記錄的可用性。MCO和Medicare認識到，如果MCO和本計劃之間因以下任何原因終止Medicaid計劃，

 

 

本協議中所述的任何原因，MCO應在30個日曆日內，或法律或法院命令授權的任何更短時間內，以可用的形式向計劃或其指定代表提供與MCO和計劃根據本協議開展的活動有關的任何和所有記錄，無論是醫療記錄還是財務記錄。提供此類記錄不需本計劃承擔任何費用。

 

c.
信息發佈。PLAN同意向MCO提供履行其在MCO與HCA之間的合同項下的任何義務所需的任何信息。

 

d.
記錄保留。與本協議和本分包合同有關的所有記錄和報告應由MCO、CCO及其分包商保留至少十（10）年，直至根據本分包合同支付最終款項後。但是，如果在上述期限結束前啟動了涉及記錄的審計、訴訟或其他行動，則應在此類行動解決後至少保存十（10）年（RCW 40.14.060）。

 

22.
監測要求。

 

a.
監控質量。分包商應保持質量保證體系，以監控分包合同項下交付的服務質量，並在必要時採取糾正措施，以根據分包商所在社區公認的可接受專業實踐和/或項目或其指定人員制定的標準，提高護理質量。衞生局應評估並確保提供給有特殊醫療保健需要的個人的服務適合登記者的需要。

 

b.
監測.思科同意按照行業標準和國家管理式醫療法律法規進行監控和定期正式合規審查。正式審查必須至少每三年完成一次，必須根據42 CFR 438.230（b）確定缺陷或需要改進的領域，並提供糾正措施。承包商應遵守HCA為合同項下資助的所有服務制定的數據提交要求。承包商應保留所有監測活動的書面或電子記錄，並應要求向承包商和HCA提供。根據HCA的要求，承包商應提供一份監測政策、流程和已確定的醫療保健提供者的任何結果的副本。

 

23.
所涵蓋的個人權利。儘管本協議中有任何相反規定，但強生同意根據所有適用法律、協議和機構要求，遵守、保護和促進受保人作為患者的所有權利。
24.
保障信息。保險公司應按照1996年《健康保險攜帶和責任法》（經修訂）以及州法律和法規的要求保護被保險人的信息。

 

 

 

在本合同期限內以及合同終止後三（3）年內，承包商應購買保險，以支付與安全事件、隱私泄露或潛在數據泄露相關的費用，包括：

a.
計算機取證協助評估數據泄露的影響，確定根本原因，並幫助確定是否以及在何種程度上必須提供通知，以遵守違反通知法（45 C.F.R.第164部分，子部分D; RCW 42.56.590; RCW 19.255.010;和WAC 284-04-625）。
b.
針對受安全事件或隱私泄露影響的個人的通知和呼叫中心服務
c.
針對受安全事件或隱私泄露影響的個人的泄露解決和緩解服務，包括欺詐預防、信用監控和身份盜竊協助
d.
因違反任何適用的隱私法而導致的監管程序形式的任何索賠的監管辯護、罰款和處罰。

 

25.
分包要求。分包合同應採用書面形式，並符合42 C.F.R.的規定。§ 434.6.所有分包合同應包含以下條款：概述服務的工作説明書或諒解備忘錄;對先前批准的分包合同或委託協議的修訂;符合附件G要求的數據共享和安全語言;以及本協議第9.5和9.6款中包含的適用條款。

 

26.
信息發佈。MCO應向分包商發佈分包商履行分包合同規定的職責所需的任何信息。

 

27.
遭遇數據。如適用，CNAS應完整準確地向MCO報告遭遇數據，MCO應確保CNAS有能力提交所有HCA要求的數據，以使MCO能夠滿足HCA發佈的遭遇數據交易指南中的報告要求。

 

28.
程序完整性。如果適用，分包商應遵守本協議的計劃完整性要求和MCO經HCA批准的計劃完整性政策和程序。

 

29.
MCO評估和監測。

 

a.
在授權之前，管理處應評估任何潛在分包商執行該分包商正在承包的活動的能力，包括分包商執行分包文件中所述授權活動的能力。

 

b.
MCO應監督分包商的表現，並應定期正式評估分包商的表現，以符合行業標準或國家管理保健法律法規。
c.
如果MCO發現分包商的表現不佳，可提前三天書面通知分包商，可撤銷分包商的

 

 

委派或對分包商實施其他制裁。

 

30.
申訴程序。MCO應向分包商提供關於申訴系統的以下信息：
•
提出口頭申訴和上訴的免費電話號碼；
•
在申訴或上訴方面獲得援助的情況；
•
被保險人在上訴或聽證期間請求繼續領取福利的權利，如果維持了管理處的訴訟，受保險人可能有責任為繼續領取的福利買單；
•
被保險人提出申訴和上訴的權利及其要求和時限；
•
被保險人的聽證權利、如何獲得聽證以及聽證時的陳述規則；
•
分包商可以根據管理處與HCA的協議，代表被保險人提出申訴或要求進行裁決程序。

 

31.
分包商認證。分包商在分包合同上簽字，證明分包商目前沒有被華盛頓州或聯邦部門或機構禁止、暫停、提議取消資格、被宣佈不合格或自願排除參與交易(禁止)。分包商應同意並證明其不直接或間接僱用或與根據《聯邦採購條例》被禁止或暫停參與採購活動或根據根據12549號行政命令發佈的條例或根據執行該命令的準則被禁止或暫停參與非採購活動的任何個人或實體簽訂合同。如果分包商被排除或被禁止參與任何適用的華盛頓州聯邦計劃，分包商應立即通知國歌分包商被排除或取消資格，國歌有權發出短時間通知或立即終止本協議或適用的SOW。

 

32.
法定和監管合規性。分包商應遵守MCO和HCA之間的合同中規定的適用的州和聯邦法規、規則和條例，包括但不限於《美國法典》第42編第1396A(A)(43)、1396d(R)、42 C.F.R.第438.6(I)節的適用要求。分包商應遵守MCO和HCA之間的合同中適用於根據分包合同執行的服務的任何條款或條件(42 C.F.R.第438.6(1)節)。

 

33.
分包商所有權披露。
i.
分包商應披露在分包商或供應商中擁有所有權或控制權的任何人(個人或公司)的姓名和地址(42 C.F.R.455.104(B)(1)(I))。

 

二、
如果分包商是法人實體，則披露內容必須包括主要營業地址、每個營業地點和郵政信箱地址(42 C.F.R.455.104(B)(1)(I))和企業主(S)的税務識別號(42 C.F.R.455.104(B)(1)(Iii))。
三、
如果分包商是個人，分包商應提供出生日期和

 

 

社會保障號碼(42 C.F.R.455.104(B)(1)(Ii))

四、分包商應在合同執行時向HCA披露[42 C.F.R.455.104(C)(1)(Ii)]，在根據42 C.F.R.455.414重新確認登記過程期間提出請求[42 C.F.R.455.104(C)(1)(Iii)]，並在35年內

(35)分包商或供應商所有權變更後的工作日(42 C.F.R.455.104(C)(1)(Iv))。

 

v.
如果分包商在其任何分包商中擁有5%(5%)的所有權權益，則分包商應提供分包商的税務識別號(S)(42 C.F.R.455.104(B)(1)(Iii))。
i.
六、
分包商應披露任何擁有分包商所有權或控制權的人是否與任何其他擁有分包商所有權或控制權的人有婚姻或血緣關係(42 C.F.R.455.104(B)(2))。

 

七.
如果分包商在其任何分包商中擁有5%(5%)的所有權權益，則分包商應披露在該分包商中擁有所有權或控制權權益的任何人是否與在該分包商或供應商中擁有所有權或控制權權益的任何其他人有婚姻或血緣關係(42 C.F.R.455.104(B)(2))。
八.
分包商應披露任何擁有分包商所有權或控股權的人是否還擁有任何其他醫療補助提供者、州財政提供者或任何管理保健實體的所有權或控股權(42 C.F.R.455.104(B)(4))。
34.
刑事犯罪。分包商應每月檢查LEIE和SAM數據庫，以確定任何被排除的個人/實體。應保存文件，以驗證數據庫的審查情況，並應要求提供給MCO。分包商應在合同執行或續簽時調查並向HCA披露任何人的身份，該人自Medicare、Medicaid或Title XX服務計劃開始以來參與了這些計劃下的任何計劃，並在HCA要求下被判犯有刑事罪行，且[42 C.F.R.455.106(A)]:
i.
在分包商中擁有所有權或控制權的人。42 C.F.R.455.106(A)(1)條。
二、
被授權為分包商或供應商履行義務或代表其行事的代理人或個人。42 C.F.R.455.101；42 C.F.R.455.106(A)(1)。
三、
對分包商實施運營或管理控制或直接或間接指導其日常運營的代理人、管理員工、總經理、業務經理、管理員、董事或其他個人。42 C.F.R.455.101；42 C.F.R.455.106(A)(2)。

 

35.
提供的信息。MCO和分包商應確保向參與者或潛在參與者提供的所有書面信息都是準確的，沒有誤導性，是

 

 

可供目標受眾理解，旨在提供最大程度的理解，以六年級閲讀水平編寫，並滿足適用於材料的協議和分包合同的其他要求(42 C.F.R.§438.10(B)(1))。

 

36.
終止通知。如果分包合同是醫療服務提供者分包合同，則該分包合同可在九十(90)天的終止通知後終止。

 

37.
地點。根據42 C.F.R.第438.602(I)節的規定，MCO不得設在美國境外。MCO向位於美國境外的網絡提供商、網絡外提供商、分包商或金融機構支付的索賠不應在制定精算合理的資費時考慮。

 

38.
紀律處分。MCO應在收到有關對MCO、員工、分包商或分包商員工的認可、認證、許可和/或註冊的紀律處分的信息後三(3)個工作日內，按照協議的通知部分通知HCA。

 

39.
與分包商共享的數據

如果根據本協議向分包商提供數據訪問，則分包商確認並同意所有HCA數據安全條款、條件和

華盛頓州特定要求附件A中規定的要求。

附件A

 

HCA數據使用、安全性和機密性要求

 

定義：

1.1“授權用户”是指根據本協議有授權業務需要訪問保密信息的一名或多名個人。

1.2.
“違規”是指未經授權獲取、訪問、使用或披露本協議下共享的數據，從而損害數據的安全性、保密性或完整性。
1.3.
“數據”是指按照合同的規定收集、訪問、披露或交換的信息。就本節而言，數據的含義與“機密信息”相同。
1.4.
“披露”是指在持有信息的實體之外發布、轉移、提供、獲取或以任何其他方式泄露信息。
1.5.
“電子受保護健康信息”是指通過電子媒體傳播的受保護健康信息，或按照第45 C.F.R.§160.103中的電子媒體定義所述進行維護的受保護健康信息。
1.6.
“加強密碼”是指包含至少三個

以下字符類別：大寫字母、小寫字母、數字和特殊字符，如星號、與號或感歎號。

1.6.1.
外部身份驗證的密碼長度必須至少為10個字符。
1.6.2.
內部身份驗證的密碼長度必須至少為8個字符。
1.6.3.
用於系統服務或服務帳户的密碼長度必須至少為20個字符。

 

 

1.7.
“HIPAA”指修訂後的1996年《健康保險可轉移性和責任法案》及其實施條例，包括隱私規則、違規通知規則和安全規則。隱私規則位於45 C.F.R.第160部分和45 C.F.R.第164部分A和E分部。違約通知規則位於第45 C.F.R.第164部分D分部。《安全規則》位於第45 C.F.R.第160部分和第45 C.F.R.第164部分A和C分節。
1.8.
“HIPAA規則”指第45 C.F.R.第160部分和第164部分中的隱私、安全、違規通知和執行規則。
1.9.
“Medicare Data Use Requirements”是指以下各節，其中列出了分包商必須同意的條款和條件，以便有雙重資格參加Medicare和Medicaid計劃的參保人訪問和使用Medicare數據。
1.10.
“超額付款”是指HCA支付給承包商的任何款項超過法律、規則或合同規定承包商有權獲得的款項，包括

爭執。超額付款也可以是指承包商向供應商或分包商支付的款項，而供應商或分包商在法律上無權獲得該款項。(42 C.F.R.438.2及RCW 41.05A.010)

1.11.
“便攜式/可移動介質”是指可以從計算機上拆卸或移除並運輸的任何數據存儲設備，包括但不限於：光學介質(例如CD、DVD)、USB驅動器或閃存介質(例如CompactFlash、SD、MMC)。
1.12.
“便攜式/可移動設備”是指任何可攜帶的小型計算設備，包括但不限於：手持設備/個人數字助理/智能手機；超移動個人電腦、閃存設備(如USB閃存驅動器、個人媒體播放器)；以及

筆記本電腦/筆記本電腦/平板電腦。如果用於存儲機密信息，設備應符合聯邦信息處理標準(FIPS)第2級。

1.13.
“受保護的健康信息”或“PHI”的含義與HIPAA中的相同，但在合同中除外。
1.14.
“ProviderOne”指的是醫療補助管理信息系統，這是由HCA管理的該州的醫療補助支付系統。
1.15.
“跟蹤”指的是識別發送者何時開始的記錄保存系統

將機密信息交付給授權和預期接收方，以及當發送方收到機密信息授權和預期接收方的交付確認時。

1.16.
“傳輸”是指以電子方式傳輸數據，例如通過電子郵件、SFTP、Web服務、AWS Snowball等。
1.17.
“傳輸”是指將機密信息從一個實體傳輸到另一個實體，或在實體內傳輸，即：將機密信息放置在安全區域或系統(如局域網)之外；並且不是通過可信系統完成的。
1.18.
“可信系統(S)”是指下列實物交付方式：(1)授權接觸保密信息的人以書面形式親自交付

回執；(2)美國郵政(USPS)一類郵件，或包括跟蹤的USPS遞送服務，如掛號郵件、特快專遞或掛號郵件；(3)提供以下服務的商業遞送服務(例如聯邦快遞、UPS、DHL)

 

 

跟蹤和回執確認；以及(4)華盛頓州校園郵件系統。對於電子傳輸，華盛頓州政府網絡(SGN)是該網絡內通信的可信系統。

1.19.
“南卡羅來納州”指的是美國法典。本節中對《美國法典》章節或章節的所有引用將包括任何後續、修訂或替代法規。可以通過以下地址訪問南加州大學Http://uscode.house.gov/
1.20.
“唯一用户ID”指的是標識特定用户的字符串，它與密碼、口令短語或其他機制一起，向信息系統認證用户。
1.21.
“使用”包括數據的共享、使用、應用、利用、檢查或分析。

 

數據分類：

2.1.
根據華盛頓州首席信息官辦公室頒佈的安全政策和標準，國家根據數據的敏感性將數據分類。(請參閲保護IT資產的第4節，數據安全

在https://ocio.wa.gov/policies/141-securing-information-technology-assets/14110-securing-信息技術資產處的國家技術手冊中的141.10號標準。

屬於合同主題的數據被歸類為4類--需要特殊處理的機密信息。類別4數據是符合以下條件的信息

特別保護不被披露，併為此：

2.1.1.
特別是嚴格的處理要求，如法規、規章或協議規定的。
2.1.2.
未經授權的披露可能會產生嚴重的後果，例如對健康和安全的威脅，或法律制裁。

對數據使用的限制：

3.1.
本協議並不構成數據的發佈供分包商自行決定使用。分包商必須使用根據本協議接收或訪問的數據

協議僅用於實現協議的目的。沒有MCO或HCA的事先書面許可，不得對數據進行任何特別分析或其他使用或報告

同意。

3.2.
根據本協議共享的數據包括受42 C.F.R.第2部分保護的數據。

根據42 C.F.R.§2.32，這些數據是從受聯邦保密規則(42 C.F.R.第2部分)保護的記錄中披露的。聯邦規則禁止接受方進一步披露識別患者患有或

曾有藥物使用障礙，可直接參考公開信息，或通過另一人核實此類身份，除非

信息被披露的個人的書面同意或42 C.F.R第二方的其他允許明確允許進一步披露。發佈醫療或其他信息的一般授權不足以做到這一點

目的(42 C.F.R.第2.31節)。聯邦法規將任何對SUD數據的使用限制為

 

 

根據《聯邦判例彙編》第42編第2.12(C)(5)節和第2.65節的規定，調查或起訴任何有藥物使用障礙的患者。

3.2.1.
根據合同第7.18.3節收到的信息也受聯邦法律保護，包括42 C.F.R.第2部分，D分部分，第2.53節，其中要求HCA和分包商：
3.2.1.1.
以符合42 C.F.R.§2.16規定的政策和程序的方式維護和銷燬患者身份信息；
3.2.1.2.
按照適用的聯邦、州和地方記錄保留法律保留記錄；以及
3.2.1.3.
遵守42 C.F.R.第2部分，D子部分，第2.53(D)節中關於披露和使用的限制。
3.3.
任何違反合同或協議的數據披露都是未經授權的，並受到法律規定的懲罰。
3.4.
分包商必須遵守最低必要標準，這意味着分包商將使用最少的必要PHI來實現本協議的目的。
3.4.1.
分包商必須確定：
3.4.1.1.
其工作人員中需要進入公共部門執行其職責的人員或人員類別；以及
3.4.1.2.
對於每個這樣的人或類別的人，需要進入的一個或多個類別的潛在危險裝置以及適用於這種進入的任何條件。
3.4.2.
分包商必須執行政策和程序，將向此類人員或類別人員披露的PHI限制為達到合同規定的披露目的所需的合理金額。
3.5.
對於所有可單獨識別、在分包商系統之外共享的數據，包括索賠數據，以便進行研究或數據分析

對於分包商，分包商必須提前三十(30)個日曆天通知MCO，並提供審查和建議機會，以確保分包商和HCA數據治理舉措之間的一致性和協調性。分包商將向amerigroup Washington，Inc.發出通知，地址為華盛頓州西雅圖，南第五大道705號，Suite 300。

98104。致郵政署的通知將包括：

3.5.1.
將與其共享數據的一方；
3.5.2.
共享的目的；以及
3.5.3.
對所涉及的數據類型的描述，包括要共享的特定數據元素。
3.6.
分包商必須在每個月15日之前向MCO提供所有數據的報告，

與外部實體(包括但不限於分包商和研究人員)共享的關於參與者的可單獨識別和取消識別的數據，包括索賠數據。

 

數據安全：

4.1.
數據保護
4.1.1.
承包商必須保護和維護因本協議而獲得的所有機密信息，這些信息根據國家法律被定義為機密信息。

 

 

或聯邦法律或法規，或MCO或HCA已確定為

保密，防止未經授權的使用，訪問，披露，修改或丟失。該義務要求保密人採取合理的安全措施，包括通過以下方式限制對保密信息的訪問：

4.1.1.1.
僅允許有授權業務要求的員工查看機密信息。
4.1.1.2.
對包含機密信息的任何計算機、文檔或其他介質進行物理保護。
4.2.
數據安全標準
4.2.1.
EMC必須遵守本節中規定的數據安全要求和華盛頓OCIO安全標準141.10，其中包括任何後續、修訂或替代法規（https：ocio.wa.gov/policies/141-securing-information-technology- assets/14110- securing-information-technology-assets）。安全標準141.10特此通過引用併入本協議。
4.2.2.
數據發送
4.2.2.1.
當以電子方式（包括通過電子郵件）傳輸數據時，必須使用NIST 800系列批准的算法（http://csrc.nist.gov/publications/PubsSPs.html). 這包括通過公共互聯網傳輸。
4.2.2.2.
當通過紙質文檔傳輸數據時，數據中心必須使用可信系統。
4.2.3.
數據保護。用户同意按照上述規定存儲和保護數據。
4.2.3.1.
靜息數據：
4.2.3.1.1.
將使用NIST 800系列批准的算法對數據進行加密。加密密鑰將獨立於數據進行存儲和保護。通過使用訪問控制列表、唯一用户ID和強化密碼，

或提供相等或更高安全性的其它認證機制，例如生物測定或智能卡。包含機密信息或提供機密信息訪問權限的系統必須位於只有以下人員可以訪問的區域：

授權人員，通過使用鑰匙、卡片鑰匙、密碼鎖或類似物進行訪問控制

機制

4.2.3.2.
存儲在便攜式/可穿戴媒體或設備上的數據
4.2.3.2.1.
MCO在可移動介質上提供的機密信息將使用NIST 800系列認可的算法進行加密。加密密鑰將獨立於數據進行存儲和保護。
4.2.3.2.2.
除非在協議中特別授權，否則分包商不得將MCO的數據存儲在便攜式設備或媒體上。如果獲得授權，分包商必須通過以下方式保護數據：
4.2.3.2.2.1.
使用NIST 800系列認可的算法進行加密。加密密鑰將被存儲並

 

 

獨立於數據而受到保護；
4.2.3.2.2.2.
使用唯一的用户ID和強化密碼或更強的密碼控制對設備的訪問

 

 

身份驗證方法，如物理令牌或生物測定；

4.2.3.2.2.3.
在不使用時將設備保持在鎖定存儲中；5.2.3.2.2.4.在共享設備時使用檢入/檢出程序；
4.2.3.2.2.5.
維護設備清單；以及
4.2.3.2.2.6.
確保在將數據傳輸到安全區域之外時，所有包含數據的設備都處於授權用户的物理控制之下。
4.2.3.3.
紙質文件。任何包含保密信息的紙質記錄

必須通過將記錄存儲在只有授權人員才能進入的安全區域來保護信息。當不使用時，此類記錄必須存儲在鎖定的容器中，例如

文件櫃、鎖抽屜或保險箱，只有授權人員才能進入。

4.2.4.
數據隔離
4.2.4.1.
根據《協定》收到的MCO數據必須與非MCO數據分開或以其他方式加以區分。這是為了確保當分包商不再需要時，可以識別MCO或HCA的所有數據以進行返還或銷燬。它還有助於確定MCO或HCA的數據是否具有或可能具有

在發生安全漏洞的情況下受到了威脅。MCO的數據必須以下列方式之一保存：

4.2.4.1.1.
在介質上(如硬盤、光盤、磁帶等)它只包含MCO數據；
4.2.4.1.2.
在電子媒體上的邏輯容器中，例如專用於MCO數據的分區或文件夾；
4.2.4.1.3.
在只包含MCO數據的數據庫中；
4.2.4.1.4.
在數據庫內-MCO數據必須通過數據庫記錄中特定字段的值與非MCO數據區分開來；
4.2.4.1.5.
當存儲為物理紙質文檔時，與抽屜、文件夾或其他容器中的非MCO數據物理隔離。
4.2.4.2.
如果將MCO的數據與非MCO數據分開不可行或不切實際，則必須按照本附件所述保護MCO的數據和與之混合的非MCO數據。
4.3.
數據處置
4.3.1.
根據MCO或HCA的要求，在協議期限結束時或不再需要時，必須將機密信息/數據返還給MCO或

 

 

除因合規或會計目的而須保留者外，按下文所載方式處置。應使用NIST 800-88（http://csrc.nist.gov/publications/PubsSPs.html).

4.3.2.
對於存儲在網絡磁盤上的數據，只要磁盤保留在安全區域中並滿足上述第4.2.3節中列出的要求，刪除不需要的數據即可。本附件本節所述的數據銷燬可推遲到磁盤退役、更換或以其他方式從安全區取出。

 

數據保密和不披露：

5.1.
數據保密。
5.1.1.
我們不會使用、發佈、轉讓、出售或以其他方式披露任何

因本協議的目的而獲得的機密信息，與本協議的目的無直接關係，但以下情況除外：

5.1.1.1.
法律規定的;或
5.1.1.2.
經當事人或個人事先書面同意，

保密信息主體的代表。

5.2.
不披露數據
5.2.1.
乙方應確保有權訪問合同中所述數據的所有員工或分包商（包括將使用數據的員工和IT支持人員）在訪問本附錄中確定的數據之前已獲得指示並瞭解本附錄的使用限制和保護要求。公司將確保任何新員工

在獲取數據之前，瞭解這些部分的使用限制和保護要求。

5.2.2.
思科將確保將訪問數據的每名員工或分包商簽署一份保密信息不披露協議，該協議涉及這些章節中規定的數據保密和不披露要求。自員工終止訪問數據之日起，思科必須在每位員工的人事檔案中保留員工保密協議的簽名副本至少六年。我會讓這個

根據要求向MCO或HCA提供文件。

5.3.
未經授權披露數據的處罰
5.3.1.
我們必須遵守所有適用的聯邦和州法律和法規，有關收集，使用和披露個人信息和PHI。違反這些法律可能導致刑事或民事處罰或罰款。
5.3.2.
分包商本身、其員工和分包商對任何違反適用法律或本協議的行為承擔全部責任和責任。

 

與分包商共享的數據：

6.1.如果根據本協議向分包商提供數據訪問，

分包商必須在任何此類分包合同中包括這些部分中規定的所有數據安全條款、條件和要求。但是，任何分包合同都不會終止分包商對MCO根據

協議也不監督它委託給任何人的任何職能和/或責任

 

 

分包商。分包商必須在每年1月31日之前提供證明，證明分包商(和任何分包商)滿足或繼續滿足這些部分中的條款、條件和要求。

 

違規：

7.1.
數據泄露或潛在泄露必須報告給華盛頓州西雅圖第5大道南705號Suite 300 amerigroup Washington，Inc.的MCO。五(5)內98104

發現的營業日。如果分包商沒有完整的詳細信息，它將報告其掌握的信息，並在發現後15個工作日內提供完整的詳細信息。在可能範圍內，這些報告必須包括以下內容：

7.1.1.
已經或可能以不正當方式獲取、獲取、使用或披露其PHI的每個人的身份；
7.1.2.
未經授權使用或披露的性質，包括對發生的事情的簡要描述、事件發生的日期(S)和發現日期；
7.1.3.
對所涉及的潛在危險裝置的類型的描述；
7.1.4.
分包商或其分包商為防止和減輕有害影響並防止再次發生而採取或將採取的調查和補救行動；
7.1.5.
任何必要的細節，以確定對其被認為已被使用或披露的登記人的潛在危害，以及這些登記人應採取的保護自己的步驟；以及
7.1.6.
MCO或HCA合理要求的任何其他信息。
7.2.
分包商必須採取措施降低損失風險，並遵守法律、MCO或HCA規定的任何通知或其他要求，包括但不包括

限於45 C.F.R.第164部分，D分部；RCW 42.56.590；RCW 19.255.010；或WAC 284-04-625。

7.3.
如上文第7.1節所述，分包商必須在兩年內以書面形式通知MCO

(2)必須將確定通知的工作日發送給參與者。

7.4.
應MCO或HCA的要求，分包商應至少在通知前五(5)個工作日向MCO或HCA提供入會通知草稿，並允許MCO或HCA有機會對通知進行審查和評論。
7.5.
應MCO或HCA的要求，分包商將與MCO、HCA和華盛頓州首席信息官辦公室(OCIO)協調其調查和通知(如適用)。

 

數據泄露通知：

8.1.
分包商必須履行其所有職責、活動和任務

符合HIPAA、HIPAA規則和美國衞生與公眾服務部民權辦公室頒佈的所有適用法規的協議。分包商和分包商的分包合同必須完全

與MCO和HCA合作，執行HIPAA要求。

8.2.
分包商必須在十(10)個工作日內將任何投訴通知MCO，

執行，或民權辦公室基於違反HIPAA或HIPAA規則的指控而發起的合規行動，並必須通知MCO

這一行動的結果。分包商對分包商或MCO因違反

 

 

HIPAA或HIPAA規則，以及對其被認定負有責任的分包商或代理人施加的任何制裁。

 

檢查：

9.1.MCO保留在本協議條款期間監控、審計或調查分包商收集、使用或獲取的參與者的個人信息和PHI的使用情況的權利。負責現場審核的所有MCO或HCA代表

分包商同意對在任何現場訪問或審計過程中可能審查的任何患者身份信息保密。

 

彌償：

10.1.分包商同意賠償和扣留MCO和HCA及其員工

不會因分包商未經授權使用或發佈參賽者的個人信息或PHI而造成任何損害。

 

 

附件E-28

 

哥倫比亞特區的具體要求

美國哥倫比亞特區，Inc.

 

本展覽(“展品”)由美國哥倫比亞特區公司(“美國組DC”)和“分包商”製作。

 

獨奏會

Amerigroup DC和分包商是該特定供應商協議(“分包合同”)的當事人，並希望按照本合同的規定添加上述分包合同。

 

協議書

考慮到分包合同中規定的相互承諾，以及其他良好和有價值的對價，雙方同意如下：

 

本展品僅限於為amerigroup DC或代表amerigroup DC提供服務的條款和條件。amerigroup DC履行amerigroup DC與amerigroup DC之間關於管理保健計劃下所有活動的合同責任，包括：參加地區健康家庭計劃以及地區醫療聯盟計劃和移民兒童計劃(以下簡稱“合同”)的符合醫療補助條件的人口。本展品將補充amerigroup DC與分包商之間的分包合同，並與分包合同的條款同時生效。

 

本附件的每一條款都取代並控制分包合同中出現的任何相互衝突的條款。

 

就本展覽而言：

1)
“amerigroup DC”指美國哥倫比亞特區。
2)
“國歌”係指國歌合夥控股公司，是amerigroup DC的母公司，根據行政服務協議向amerigroup DC提供某些服務；
3)
“CA”指合同管理員，負責amerigroup DC遵守或不遵守合同的個人。CA有責任確保工作符合合同的要求以及合同中可能規定的其他職責和權限；
4)
“CBE”是指經認證的企業；
5)
“區”指哥倫比亞特區；
6)
“標準合同條款”指與哥倫比亞特區政府用品和服務合同一起使用的標準合同條款，其副本可在http://ocp.dc.gov上找到(在快速鏈接下，點擊“所需的招標文件”)；以及
7)
“分包商”應指本協議項下的“承包商”、“供應商”、“供應商”或“許可方”。

 

分包規定

 

 

 

A.
分包合同關係和委託
1)
Amerigroup DC與分包商之間的所有合同或書面安排/協議必須符合第438.230款(C)段的要求

 

2)
438.230節第(B)(2)款所述的每份合同或書面安排/協議必須明確規定：
i.
如果amerigroup DC在其與地區的合同下的任何活動或義務被委託給分包商：
二、
分包合同或書面協議中規定了委託的活動或義務以及相關的報告責任；
三、
分包商同意按照amerigroup DC與地區的合同義務履行規定的委託活動和報告責任；以及
四、
合同或書面安排必須規定撤銷活動或義務的委派，或在地區或美國集團DC確定分包商的表現不令人滿意的情況下指定其他補救措施。
v.
分包商同意遵守所有適用的醫療補助法律、法規，包括適用的次級監管指南和合同條款。

 

3)
分包商同意：
i.
地區、CMS、HHS監察長、總審計長或他們指定的人有權隨時審計、評估和檢查分包商或分包商承包商的任何賬簿、記錄、合同、計算機或其他電子系統，這些賬簿、記錄、合同、計算機或其他電子系統與所執行的服務和活動的任何方面有關，或根據amerigroup DC與地區的合同確定應支付的金額；
二、
為了審計、評估或檢查，分包商應提供其與醫療補助參與者相關的場所、實體設施、設備、書籍、記錄、合同、計算機或其他電子系統；
三、
審核權自合同期最後日期或任何審計完成之日起10年內有效，以較遲者為準；
四、
如果地區、CMS或HHS監察長確定存在舞弊或類似風險的合理可能性，地區、CMS或HHS監察長可隨時檢查、評估和審計分包商；以及
v.
該地區應通過其合同確保，在授權給分包商之前，amerigroup DC應：
1.
監督並對其委託給分包商的任何職能和責任負責；
2.
評估分包商在簽署書面協議之前執行委派活動的能力；以及
3.
滿足以下特定條件：
a.
有書面協議，明確委派給分包商的活動和報告責任；
b.
規定如果分包商的表現不佳，則撤銷授權或實施其他制裁；

 

 

c.
Amerigroup DC應持續監控分包商的表現，並根據地區制定的符合行業標準或地區MCO法律法規的定期時間表對分包商進行正式審查；以及
d.
如果AmerigroupDC發現了缺陷或需要改進的地方，AmerigroupDC和CFDA應採取糾正措施。
e.
Amerigroup DC應遵守並納入42 C.F.R.§ 438.6合同要求，42 C.F.R.第74部分，42 C.F.R.第489部分; DCMR標題29，第53、54和55章，以及D.C. Code §44-551和552及以下，以及任何其他適用的聯邦和地區法律。
f.
根據42 C.F.R.§ 438.6（l），則承包商必須滿足適用於承包商授權的服務或活動的要求。
g.
分包合同並不終止Amerigroup DC履行本合同的法律責任。

 

4)
42 C.F.R.§438.230，適用於Amerigroup DC與買方簽訂的任何合同或書面安排/協議。

 

5)
Amerigroup DC應承擔最終責任，遵守或完全遵守其與捷運局簽訂的合同的所有條款和條件。

 

6)
Amerigroup DC應確保由捷運局執行的所有活動符合捷運局合同的規定，並在合同中明確規定。

 

7)
AmerigroupDC應在其所有合同和分包合同中包括一項要求，即買方應僅向AmerigroupDC收取所提供服務的付款。

 

8)
涉及醫療服務提供或管理的任何分包合同的條款應在實施或應用之前通過合同官員獲得DHCF批准。

 

9)
Amerigroup DC有責任確保其獨立承包商能夠滿足合同規定的報告要求，如果不能，Amerigroup DC不能免除報告要求。

 

10)
未經Amerigroup DC事先書面同意，本協議項下的承包商不得將Amerigroup DC的任何工作或服務分包給任何獨立承包商。 分包的任何工作或服務應根據捷運局協議執行，捷運局有權在捷運局執行之前對其進行審查和批准。 任何此類合同應明確規定獨立承包商應遵守合同的每一條款。 儘管捷運局批准了任何此類豁免，但Amerigroup DC仍應就本協議項下要求的Amerigroup DC的所有工作和服務向捷運局負責。

 

11)
獨立承包人將對未經承包人事先書面授權的任何變更承擔全部責任;

 

 

未經授權而進行的額外工作;也可能要求Amerigroup DC和/或捷運局在不增加費用的情況下，採取因未經授權的變更而必須採取的所有糾正措施。

 

12)
在任何情況下，秒殺網均不為任何內容負責，但秒殺網有權依法停止傳輸任何前述內容並採取相應行動，包括但不限於暫停用户使用本服務的全部或部分，保存有關記錄，並向有關機關報告。

 

13)
承包商應受第2015-4281號《工資決定》（修訂號：24，日期為二零二二年六月二十七日，由美國勞工部根據服務合同法，41 U.S.C.§351及以下，並在此併入第J.2節。承包商應受合同期內工資率的約束，工資率可根據本合同規定和標準合同條款（SCP）第24節進行修訂。如果選擇期被行使，承包商應受選擇期內適用工資率的約束。如果選擇期被行使，並且CO獲得了修改後的工資決定，則修改後的工資決定適用於選擇期，並且承包商有權獲得公平的調整。

 

14)
公司應遵守2016年《保護懷孕工人公平法》，哥倫比亞特區官方代碼§ 32-1231.01及以下。(PPWF Act）。僱主應遵守2012年《失業反歧視法》，《哥倫比亞特區官方法典》第32-1361條及以下條款。在履行合同期間，PADI及其任何獨立承包商應遵守1973年《康復法》第504條（經修訂）。該法禁止在聯邦資助的方案和活動中歧視殘疾人。參見29 U.S.C.§§ 794及以下

 

15)
在履行本合同期間，乙方及其任何獨立承包商應遵守ADA。《美國殘疾人法》規定，在就業方面歧視合格的殘疾人是非法的。參見《美國法典》第42條。§§ 12101及以下

 

B.
保密信息的保護
1)
FDA應確保任何包含受隱私法保護的個人信息的報告，包括健康保險流通和責任法案（HIPAA），個人可識別健康信息隱私標準，45 C.F.R.§§ 160-164（HIPAA隱私和安全規則），哥倫比亞特區精神健康信息法，D.C. Code §§ 7-1201.01 - 7-1208.07（2006），酒精和藥物濫用患者記錄保密，42 C.F.R.第2部分及其後，應顯著標記為“機密”，並以確保未經授權的個人無法訪問信息的方式提交給DHCF。調查委員會不得向公眾提供報告。

 

2)
捷運局應絕對保密與捷運局任何僱員或客户有關的所有信息，不得將該信息用於任何其他事項;也不得根據捷運局和聯邦有關記錄保密的法律向任何其他人、公司或公司披露任何此類信息。

 

 

 

3)
對於確定特定參與者的醫療記錄和任何其他健康和登記信息，分包商只有在這些要求適用的範圍內，才能按照45 C.F.R.第160和164部分、A和E分節、HIPAA、42 C.F.R.第2部分和《精神健康信息法》中的隱私要求使用和披露此類可單獨識別的健康信息。

 

C.
知識產權
1)
根據45 C.F.R.第74節的規定，分包商應遵守關於研究開發、實驗或演示工作的任何合同項下與在合同過程中產生或發展的任何發明發現有關的報告和病人權利的設保人機構要求和法規的通知，以及如果設保人機構的要求和法規與數據著作權和權利有關。

 

2)
當根據本合同從分包商獲得任何數據，包括計算機軟件時，amerigroup DC應在分包合同中使用本條款中的數據權利，不得更改，不得使用任何其他條款來擴大或削弱區域或amerigroup DC在該分包商數據或區域所需計算機軟件中的權利。

 

D.
所有權的披露
1)
Amerigroup DC應在本合同項下的每個分包合同中包括一項條款，要求分包商在其與任何較低級別的獨立承包商或供應商的合同中包括DC官方代碼第2-221.02(D)節第(1)款和第(2)款所要求的付款和利息條款。

 

2)
根據42 C.F.R.§455.94，分包商在實施提供商和/或獨立承包商協議之前，必須向amerigroup DC和DHCF提供以下內容：
i.
記錄在MCO中擁有所有權或控制權的任何個人(個人或公司)的姓名和地址。公司實體的地址必須包括適用的主要營業地址、每個營業地點和郵政信箱地址、出生日期和社會保險號；如果是個人；
二、
在MCO或在MCO擁有5%(5%)或更多權益的任何獨立承包商中擁有所有權或控制權的其他税務識別號碼(如果是公司)；
三、
證明在管理辦公室擁有所有權或控制權益的人(個人或公司)是否與作為配偶、父母、子女或兄弟姐妹在管理辦公室擁有所有權或控制權益的另一人有關；或在管理辦公室擁有5%(5%)或以上權益的任何獨立承包人中擁有所有權或控制權益的人(個人或公司)是否與作為配偶、父母、子女或兄弟姐妹在管理辦公室擁有所有權或控制權益的另一人有關；
四、
記錄披露實體(提供方和/或獨立承包方)所有人擁有所有權或控制權益的任何其他披露實體(提供方和/或獨立承包方)的名稱；以及
v.
記錄MCO任何管理僱員的姓名、地址、出生日期和社會保障號碼。

 

 

 

3)
承包商的供應商、獨立承包商或披露實體的披露必須在下列任何時間提供：
i.
提供方或者披露單位提交提供方申請時；
二、
服務提供方、獨立承包人或簽署協議的披露實體；以及
三、
C.5.21.25.25.3所有權變更後三十五(35)天內。

 

E.
犯罪背景調查
1)
根據哥倫比亞特區法規第.44-552節，在對未經許可的人員進行犯罪背景調查之前，分包商不得僱用該人員或與其簽訂合同。分包商應通知每位潛在僱員或合同工，要求分包商在僱用無證人員或與無證人員簽約之前進行犯罪背景調查。Amerigroup DC應在任何提供商協議中包含D.C.規範第44-552節的要求。

 

2)
Amerigroup DC不得僱用任何未經許可的人員或與其訂立合同，如果在根據本節進行犯罪背景調查之前的七(7)年內，該人在哥倫比亞特區或其工作或居住的美國任何其他州或地區被判犯有哥倫比亞特區法典第44-552(E)節或其他州或地區的同等罪行。

 

3)
分包商可以從大都會警察局、美國司法部或私人機構獲得犯罪背景調查。分包商應支付由提供犯罪背景調查結果的實體設立並收取的費用。

 

F.
委外計劃合規報告
1)
如果amerigroup DC有法律要求的本合同分包計劃，amerigroup DC應向哥倫比亞特區審計師和董事提交季度報告。季度報告應包括分包計劃中確定的分包合同的以下信息：
i.
根據分包合同，amerigroup DC向分包商支付的價格；
二、
採購的貨物或分包的服務的説明；
三、
Amerigroup DC根據分包合同支付的金額；以及
四、
一份已完全簽署的分包合同的複印件，如果沒有提供較早的季度報告的話。

 

2)
如果季度報告中沒有提供完全執行的分包合同，amerigroup DC將不會收到分包合同的分包要求的積分。

 

3)
分包商應制定內部程序，以確保向amerigroup DC和/或DHCF報告的數據是有效的，並定期測試有效性、準確性和一致性。分包商至少應核實報告數據的準確性和及時性；應篩選數據的完整性、邏輯性和一致性；並應在可行和適當的範圍內以標準化格式收集服務信息。分包商應確保在允許對樣本進行報告時，可報告的數據能夠反映足夠的樣本大小，以準確反映參與者的總體情況。分包商還應同意在amerigroup DC和/或DHCF酌情進行的數據驗證活動中進行合作，

 

 

通過提供可用的醫療記錄、索賠記錄和其他數據樣本，以符合DHCF制定的規範。

 

4)
分包商應遵守合同C節的要求，包括但不限於本建議書第C.5.21.33節中的績效和報告要求以及本建議書第C.5.27節中的財務績效報告要求，並能夠按照42 C.F.R.第438.242(A)節的規定收集、分析、整合、保存、保護和報告數據。數據收集、分析、集成和報告應符合聯邦報告要求，包括CMS報告要求和數據規範。

 

5)
分包商將配合美國集團DC可能要求的任何研究或調查，並應美國集團DC的要求提交定期報告，以使地區能夠確定美國集團DC遵守分包計劃的程度。

 

G.
年會
1)
在收到DSLBD至少30天的書面通知後，Amerigroup DC應每年與CO、CA、哥倫比亞特區審計員和DSLBD總監會面，以提供其分包計劃的最新情況。
2)
Amerigroup DC應在合同開始和合同完成時向DSLBD和哥倫比亞特區審計員提供書面通知。

 

H.
違反分判計劃的執法及罰則
1)
如果Amerigroup DC（i）未能合理及時地提交分包計劃監控或合規報告或其他要求的分包信息;（ii）提交包含重大虛假陳述的監控或合規報告或其他要求的分包信息;或（iii）未能滿足其分包要求，則Amerigroup DC應被視為違反了法律要求的分包計劃。

 

2)
如果發現Amerigroup DC在履行合同時違反了其使用CBE的分包計劃，Amerigroup DC應受到處罰，包括根據DC官方代碼§ 2-218.63進行罰款。

 

3)
如果CO確定Amerigroup DC未能實質性違反合同，則CO有理由根據SCP第8條“違約”中的違約條款終止合同。

 

I.
公平的犯罪記錄審查
1)
Amerigroup DC應遵守2014年12月17日生效的《2014年公平犯罪記錄審查修正法案》（D.C. Law 20-152）（本節中使用的“法案”）的規定。本條適用於任何僱用，包括臨時或合約性質的僱用，而該僱用的實際地點全部或大部分是在特區內。

 

2)
在發出有條件聘用通知之前，Amerigroup DC不得要求聘用申請人或已要求考慮聘用的人員，

 

 

Amerigroup DC，披露或披露當時尚未未決或未導致刑事定罪的逮捕或刑事指控。

 

3)
在發出有條件聘用通知後，Amerigroup DC可能會要求申請人披露或透露刑事定罪。

 

4)
Amerigroup DC僅可基於法案中所述的合法商業理由撤銷有條件聘用通知或對申請人採取不利行動。

 

5)
本條和本法的規定不適用於：
i.
如果聯邦或地區法律或法規要求考慮申請人的犯罪歷史，以就業為目的;
二、
作為聯邦或地區政府計劃或義務的一部分，僱主指定的職位，旨在鼓勵僱用有犯罪歷史的人;
三、
向兒童、青少年或弱勢成年人提供計劃、服務或直接護理的任何機構或僱主;或
四、
僱用少於11名僱員的僱主。
6)
聲稱因違反該法而感到受屈的人可向哥倫比亞特區人權辦公室提出行政申訴，人權委員會可對amerigroup DC處以罰款。
7)
根據42 C.F.R.第438.702節的規定，DHCF可以採用合同補救措施和/或制裁措施來解決任何分包商不遵守合同和表現不佳的問題，包括但不限於：
i.
未採取糾正措施或未遵守CAP；
二、
歪曲或偽造向聯合國難民事務高級專員辦事處提供的信息；
三、
未遵守任何報告要求並及時提交的；
四、
未能提交《聯合國難民事務高級專員辦事處》要求的任何業績衡量和數據分析；以及
v.
聯合國難民事務高級專員辦事處可對不遵守規定的其他領域實施補救和制裁，包括但不限於：
1.
這些問題包括但不限於營銷行為；會員服務；提供醫療必要的覆蓋服務；登記做法，包括但不限於基於健康狀況或醫療服務需求的歧視；提供者網絡；提供者付款；財務要求，包括但不限於未遵守醫生激勵計劃要求或收取的費用超過醫療補助計劃允許的收費；參保人滿意；合同中包含的績效標準；資格認證；以及違反法案第1903(M)或1932節以及任何實施條例的任何其他適用要求。
8)
Amerigroup DC和DHCF應利用各種手段確保符合合同要求。HKF將為amerigroup DC實施補救措施或改進計劃，以解決未解決的要求。如果補救行動或改進計劃不適當或不成功，將實施合同制裁。如第42 C.F.R.第38.700節所述，朝鮮民主主義人民共和國可採用中間制裁。
i.
對於供應商和/或分包商表現不佳或不遵守合同條款，該地區應對amerigroup DC實施制裁。AMERIGROUP DC應負責任何資金的收回或制裁

 

 

聯邦政府對地區施加的與提供商和/或分包商不遵守合同任何部分有關的責任。
9)
糾正行動計劃：
i.
DHCF應要求amerigroup DC針對合同項下的任何不遵守或表現不佳的情況制定CAP，包括但不限於DHCF認為分包商的質量改進工作不充分的情況，或在DHCF確定為分包商績效薄弱的領域改進績效的情況。Amerigroup DC應在HKF提出請求後十(10)個工作日內提交CAP供審批。

 

 

 

Amerigroup DC責任

 

A.
一般分包合同要求
1)
修訂後的42 C.F.R.第438.230節和修訂後的42 C.F.R.第438.214節的要求應適用amerigroup DC與分包商之間的協議。

 

2)
Amerigroup DC應承擔最終責任，遵守或完全遵守其與捷運局簽訂的合同的所有條款和條件。

 

3)
Amerigroup DC應確保分包商開展的所有活動符合與地區簽訂的合同的規定，並在分包合同中明確規定：

 

4)
分包商應僅向amerigroup DC支付所提供服務的費用。
i.
分包合同中涉及提供或管理醫療服務的條款應在實施或申請之前通過CO批准。
二、
Amerigroup DC有責任確保分包商能夠滿足合同規定的報告要求，如果分包商不能，amerigroup DC不會免除報告要求。

 

B.
市場推廣、外展、健康教育及推廣
1)
分包商在製作和分發任何營銷、外展、健康教育和宣傳材料之前，應獲得amerigroup DC和DHCF的批准。

 

2)
分包商應對文化和語言不同的受益人的需求和偏好作出敏感的反應。為確保以文化和語言上適當的方式對待所有受益人，分包商應制定、維護並確保遵守政策和程序：
i.
分包商應確保其政策和程序納入區政府和美國衞生與公眾服務部發布的關於文化能力和語言獲取的任何法律、法規和指南。這些要求包括但不限於：
1.
1964年《民權法案》第六章及其實施條例；
2.
2004年《語言獲取法》(附件J.16)及其實施條例。

 

 

 

二、
根據2004年《哥倫比亞特區語言訪問法》，分包商應印刷和提供書面材料和重要文件，包括申請、通知、表格、協議和宣傳材料，由amerigroup DC出版或分發，以告知受益人他們在福利、服務或參與地區計劃方面的權利或資格要求，使用由美國社會福利基金會指定的流行的非英語語言。
1.
分包商應遵守區人權辦公室發佈的任何適用指南，區人權辦公室是負責執行2004年《語言獲取法》的區機構。
2.
在印刷和分發書面材料時，分包商應遵守美國衞生與公眾服務部民權辦公室發佈的《聯邦財政援助受益人關於禁止影響有限英語熟練人士的第六章民族原產地歧視的指南》
3.
分包商應確保提供給受益人的重要文件和書面材料符合替代格式標準，以符合1973年《康復法案》和《美國殘疾人法案》第504條的規定。

 

3)
分包商應向amerigroup DC和DHCF提供一份詳細説明語言輔助服務使用情況的季度報告。該報告至少應包括姓名、醫療補助號碼、出生日期以及使用語言輔助服務的每個受益人所説的主要語言。

 

C.
審計與監督

 

1)
DHCF、其指定人、EQRO和amerigroup DC可進行審查和審計，以確保提供商和分包商遵守本合同中規定的要求。審查和審計可包括但不限於：桌面；現場訪問；工作人員和參與者面談；醫療記錄審查(紙質或電子)；索賠支付系統；護理/案例管理軟件系統；客户關係系統；CQI政策和程序的審查；報告；委員會活動；認證和再認證活動；拒絕；/申訴和上訴活動；糾正行動和後續計劃；同行審查過程；調查結果審查；以及工作人員和提供者資格。

 

2)
在任何合理的時間內，美國哥倫比亞特區、OCP或哥倫比亞特區、美國衞生與公眾服務部(DHHS)、城市審計師、美國政府問責局(GAO)或其授權代表有權進入amerigroup DC的辦公場所或履行合同規定職責的其他場所，檢查、監控或以其他方式評估(包括定期系統測試)正在進行的工作。分包商和所有獨立承包商應提供所有設施的合理通道。所有檢查和評估的執行方式不得不適當地耽誤工作。

 

 

 

3)
如有要求，分包商財務信息、DHCF、其承包商或其代理人、哥倫比亞特區、OCP、DHHS、GAO、CMS和城市審計師應可直接訪問amerigroup DC：
i.
索賠信息；
二、
遭遇信息；
三、
財務記錄；
四、
CQI信息；
v.
提供程序文件；以及
六、
註冊者記錄。
4)
財務報表
i.
如果適用，分包商應在amerigroup DC會計年度結束後一百二十(120)天內向amerigroup DC、DISB和CA提交經獨立註冊會計師審計的全國保險監理員協會(NAIC)指導方針的財務報表。財務報表應清楚顯示總支出和收入，以及DCHFP參與者和聯盟參與者單獨應佔的支出和收入，包括計入amerigroup DC的所有直接醫療費用和行政成本。

 

二、
根據42 C.F.R.第438.6(G)節，應地區的書面要求，amerigroup DC應允許並協助聯邦政府、其代理人或地區檢查和審計分包商或其獨立承包商的任何財務記錄。

 

D.
欺詐、浪費和濫用的規定和保護
1)
分包商應遵守與醫療福利計劃中的欺詐、濫用和浪費有關的所有地區和聯邦法律法規，特別是醫療補助計劃。分包商應配合並協助地區和任何負責識別、調查或起訴涉嫌欺詐、濫用或浪費的州或聯邦機構。分包商應提供所要求的所有記錄和信息的原件和/或副本(免費)。分包商應允許amerigroup DC、DHCF、其計劃完整性辦公室和/或其授權代理(S)、美國衞生與公眾服務部、監察長辦公室、CMS、聯邦調查局和地區的醫療補助欺詐控制單位合理訪問其記錄、設施和人員，包括承包商和獨立承包商(如果適用)。除非amerigroup DC能夠證明延長這一時限的充分理由，否則此類訪問應不遲於請求後五(5)天進行。

 

2)
分包商和提供商，無論是合同還是非合同，應根據本合同或地區和/或聯邦法律的要求，向地區的MFCU、計劃完整性部門和公共服務/經濟安全管理部提供與醫療補助或聯盟資金支出的項目或服務的交付有關的任何和所有行政、財務和醫療記錄。這些記錄將免費提供給提出請求的機構。此外，根據本合同或州和/或聯邦法律的要求，地區的MFCU、計劃完整性司和公共服務部/歐空局應被允許在正常營業時間內訪問營業地點以及任何承包商、獨立承包商或提供者的所有Medicaid、Alliance或ICP記錄，無論是合同還是非合同，除非在特殊情況下

 

 

允許在下班後入場的情況。特殊情況由區MFCU、計劃完整性司、公共服務/經濟安全管理部確定。

 

3)
禁止與被聯邦機構禁止的個人建立聯繫
i.
根據《社會保障法》第1932(D)(1)節和42 C.F.R.第438.610節的規定，分包商不得在知情的情況下與被禁止、暫停或以其他方式被禁止參加醫療福利計劃或參與非採購活動的個人或其附屬公司存在關係(見《聯邦收購條例》)。這一禁令適用於：
1.
承包商的董事、管理人員或合作伙伴；
2.
實益擁有amerigroup DC 5%(5%)或更多股份的人；
3.
與分包商有僱傭、諮詢或其他安排，以提供對分包商在合同項下的義務具有重大和實質性意義的項目和服務的人；以及
4.
向參與者提供服務的任何提供者。

 

二、
Amerigroup DC應在收到針對amerigroup DC或以上C.11.12.2.1或根據《社會保障法》(《美國法典》第42編第1320a-7節)第1128(A)或(B)款規定對其採取的行動的通知後三(3)天內通知計劃完整性部門，或任何可能導致將分包商或獨立承包商排除、禁止或暫停參加醫療補助計劃或行政命令12549所列任何計劃的獨立承包商。

 

4)
欺詐、濫用和浪費合規計劃
i.
根據42 C.F.R.§456.3、456.4、456.23和42 C.F.R.§438.608(A)，分包商應制定合規計劃，其中包括行政和管理安排或程序，包括旨在防止欺詐、濫用和浪費的強制性合規計劃。

 

二、
分包商的合規計劃以及欺詐、濫用和浪費預防政策必須符合42 C.F.R.§438.610以及所有相關的地區和聯邦法律、法規、政策、程序和指南(包括CMS《為醫療補助管理的醫療組織和預付費健康計劃構建合規計劃的指南》)，包括對這些文件的更新和修訂。

 

5)
舉報欺詐、浪費和濫用
i.
根據42 C.F.R.第455.1(A)(1)和455.17節，分包商應負責在發現後五(5)個工作日內及時報告涉嫌欺詐、浪費、濫用或違反合同條款的情況，並立即採取糾正措施，並配合南方開發銀行對此事的調查(S)。此外，如果amerigroup DC發現其任何提供商已被排除、暫停或

 

 

在三(3)個工作日內被禁止參加任何地區、州或聯邦醫療福利計劃。

 

二、
分包商應在確認違規後二十四(24)小時內向amerigroup DC和DHCF報告確認的違規行為。

 

三、
如果分包商未報告潛在或可疑的欺詐、濫用或浪費行為，可能會受到G節所述的制裁和處罰，包括但不限於合同的取消。

 

四、
分包商應使用amerigroup DC和DHCF計劃完整性部門確定的表格或格式，或根據本合同條款向其提交報告的機構可能認為滿意的其他格式提供報告。在計劃完整性部門的指示下，amerigroup DC應提供定期報告，總結所確定時間段的所需報告。

 

E.
承保服務
1)
提供商和/或分包商應根據需要提供所有但不限於《醫療補助參保人承保服務表》(表A)中列出的服務，只要這些服務符合C.5.22.5中定義的地區的醫療需求要求。

 

2)
提供商和/或分包商應根據《美國法典》第42編第396d(A)(19)節的規定，提供醫療上必要的病例管理服務。

 

3)
提供商和/或分包商應視情況制定書面指南和程序，以確保向參與者提供覆蓋的服務，而不考慮種族、膚色、性別、信仰、宗教、年齡、國籍、血統、婚姻狀況、性取向、政治背景、個人外表或身體或精神殘疾。此外，amerigroup DC應要求所有網絡提供商遵守《美國殘疾人法》、《美國法典》第42編12101節及其後、1974年《康復法》第504節、《美國法典》第29編第794節以及第H.7節規定的其他要求的要求。

 

4)
Amerigroup DC應開發和維護一個提供商網絡，該網絡足以為參與者及時提供全方位的覆蓋服務，包括物理、行為和其他專業服務以及本合同要求的所有其他服務。

 

5)
Amerigroup DC應確保在位置和運營時間方面可以合理地訪問承保服務。如有醫療需要，分包商和供應商應在其網絡內提供非緊急下班後醫生或初級保健服務。應配備足夠的人員提供承保服務，包括一週七天、每天24小時的緊急醫療護理。

 

6)
提供商網絡應由經過適當認證、許可或其他合格的提供商組成，以滿足本合同的要求。Amerigroup DC應與所有提供商簽訂書面合同，其中至少包括本合同要求的所有適用條款。

 

 

 

7)
提供商和/或分包商(如適用)未能遵守本節中的提供商網絡和訪問要求，將導致amerigroup DC被要求制定和實施糾正行動計劃(CAP)以補救故障。此外，作為對提供商網絡和訪問違規的迴應，DHCF可能會對amerigroup DC實施制裁。制裁可能包括但不限於發放罰款，包括本節提到的明確處罰，暫時暫停將新受益人自動分配到amerigroup DC，關閉對新登記的PCP，並根據合同G.6.2.8節實施中間制裁。

 

8)
如果適用，提供商和/或分包商應遵守42 C.F.R.第438.206-438.210節中有關能力和服務充分性的聯邦標準。Amerigroup DC應具備為參與者提供服務的能力。

 

9)
在參與者被分配到amerigroup DC的服務日期，amerigroup DC應為其提供的正確訪問和授權(如有必要)的Medicaid、Alliance和ICP服務支付所有索賠，除非這些服務被排除在適用的計劃之外。
i.
供應商和/或分包商應酌情制定書面政策和程序，以處理從任何來源提交的索賠，並應監督其遵守這些程序。

 

F.
申訴和上訴
1)
如果適用，提供商和/或分包商應建立內部申訴和上訴系統，該系統應符合《社會保障法》的相關章節S、美國聯邦法典第42章第1396A節、美國聯邦法規第42編438.400-438.424節以及哥倫比亞特區法規第44-301.06節。供應商和/或分包商的申訴和申訴制度應包括申訴程序、上訴程序和地區行政公平聽證程序。在適用的聯邦和地區法律允許amerigroup DC酌情作出與其申訴和上訴程序的設計有關的某些決定的範圍內，amerigroup DC的決定在實施之前須得到美國政府的批准。

 

2)
這些政策和程序應根據42 C.F.R.第438.400-438.424節的要求以及任何其他適用的聯邦或地區法律和dhf指南進行管理。

 

3)
如果適用，供應商和/或分包商應維護記錄保存和跟蹤系統，以記錄所有不利利益判定、上訴和申訴，這些應與任何基礎文件一起完全提供給DHCF。除與不利利益判定、上訴和申訴有關的信息外，日誌中不應包含任何其他信息，這些術語在本文中有定義。

 

4)
參保人或授權代表可在不利福利裁定通知發出之日起60個歷日內，以口頭或書面形式向amerigroup DC提出上訴。

 

5)
Amerigroup DC應在收到上訴後三十(30)個日曆日內解決標準上訴，無論上訴是口頭的還是書面的。

 

G.
保持無害

 

 

1)
分包商應使amerigroup DC、區政府、dhf和受益人免受因組織或其獨立承包商在履行合同中的任何行為而產生的任何類型的損失、損害、費用和責任。

 

2)
根據42 C.F.R.第438.116(A)節，amerigroup DC應通過其合同、分包合同和任何其他適當方式，確保在分包商資不抵債的情況下，加入者和地區均不對分包商的債務負責。

 

3)
參與者被認為是無害的
i.
參賽者不應對符合42 C.F.R.第438.106和438.116節的下列任何規定承擔責任：
1.
分包商的債務，在破產的情況下；
2.
根據提供給加入者的合同所涵蓋的服務，而DHCF沒有為這些服務向amerigroup DC付款；
3.
向參與者提供的承保服務，但由於合同、推薦或其他安排，DHCF或amerigroup DC不向提供商付款；或
4.
根據合同、推薦或其他安排提供的涵蓋服務的付款，只要這些付款超過了如果amerigroup DC直接提供服務，參與者所欠的金額。
H.
利益衝突
1)
根據45 C.F.R.第74節的規定，如果涉及實際或明顯的利益衝突，分包商的任何僱員、高級管理人員或代理人不得參與合同的管理。

 

2)
分包商聲明並保證，它目前沒有任何利益，也不應獲得任何直接或間接的利益，這將以任何方式或程度與其履行本合同項下的服務相沖突。分包商還約定，在履行合同期間，不得僱用任何有這種已知利益的人。

 

I.
附加條文
1)
分包商須遵守amerigroup DC根據其與dhf的合同和dhf的規定應遵守的所有要求。

 

2)
分包商應提供專門的語音服務，包括但不限於能夠向個人提供個性化和交互式電話呼叫的應用程序。

 

3)
應要求，分包商應向amerigroup DC和dhf提供必要的信息，以便amerigroup dc履行其與dhf合同項下的任何合同和監管義務，包括但不限於其記錄、報告和質量保證職責。

 

4)
分包商的設施和記錄應公開供amerigroup DC、dhf和其他政府機構檢查，分包商應接受所有審計和檢查，其程度與法律或其與dhf簽訂的合同可能要求amerigroup DC進行的審計和檢查的程度相同。

 

 

 

5)
分包商與amerigroup DC參與者有關的醫療記錄副本(如果有)應在分包合同終止的情況下請求移交給後續提供商時提供給amerigroup DC。

 

6)
在沒有事先書面通知的情況下，分包合同的終止無效。

 

7)
分包商同意，它將只向amerigroup DC尋求根據分包合同向amerigroup DC加入者提供的承保服務的補償。

 

8)
分包商的專業責任範圍的證據應每年提交給amerigroup DC。

 

9)
如果沒有事先書面通知，分包商對分包合同的轉讓是無效的。

 

10)
在分包合同履行期間，分包商及其任何獨立承包人應遵守經修訂的1973年《復原法》第504條。該法案禁止在聯邦資助的方案和活動中歧視殘疾人。見《美國法典》第29編第794節及其後。

 

11)
在分包合同履行期間，分包商及其任何獨立承包商應遵守反興奮劑機構的規定。美國反殘疾人法規定，在就業中歧視合格的殘疾人士是違法的。見《美國法典》第42編，12101節及以後。

 

CBE分包要求

 

A.
每個用於滿足這些分包要求的CBE應利用自己的組織和資源完成至少35%的合同工作。

 

B.
分包合同提交

提交給代理商的每份分包申請應包括以下內容：

 

1)
各分包商的名稱和地址；
2)
小型或經認證的企業的現行認證編號；
3)
各分包商須進行的工作範圍；及
4)
主承包商向每個分包商支付的價格。

 

C.
分包合同的副本

在授予合同之日起二十一(21)天內，承包商應將分包計劃中確定的所有分包合同的完整執行副本提供給加州CO、哥倫比亞特區審計師和國土安全部董事。

 

D.
關於新冠肺炎的特別規定

 

1)
在哥倫比亞特區設施或工作地點親自提供貨物或服務的承包商(“現場承包商”)應確保其每位員工、代理人、分包商和受監督的志願者都已(I)完全接種新冠肺炎疫苗(如本文所定義)或(Ii)已獲得以下確定的豁免之一，

 

 

每週進行新冠肺炎檢測，只有在檢測結果為陰性時才向區工作場所報告。

 

2)
除B.4.3另有規定外，現場承包商可向其員工、代理人、分包商和受監督的志願者授予以下新冠肺炎疫苗接種豁免：

 

i.
出於善意和書面反對接種疫苗將違反其真誠持有的宗教信仰的人，給予宗教豁免不會造成符合聯邦法律的不適當負擔；

 

二、
獲得並提交醫生或其他有執照的衞生專業人員的書面證明的人，他們可能會下令進行免疫接種，證明由於個人的健康狀況，完全接種疫苗在醫學上是不可取的。如果這種情況是暫時的，則只有在醫學上不再不宜接種疫苗的日期之前，才可給予醫療豁免；或

 

三、
同意每週接受新冠肺炎檢測並每週提供陰性新冠肺炎檢測結果的人。

 

3)
現場承包商只能向在(I)區內公立、公共特許、獨立、私立或教區學校，或(Ii)州教育總監辦公室監管的託兒機構工作的員工、代理人、分包商和受監督的志願者授予B.4.2(A)和(B)所述的豁免，不得給予這些人員B.4.2(C)所述的豁免。
4)
現場承包商應要求其員工、代理人、分包商和受監督的志願者在地區設施或工作場所佩戴口罩，並每週向現場承包商提供新冠肺炎陰性檢測結果，以便在地區設施或工作場所工作。

 

5)
地區可要求現場承包商提供遵守本條款的證明、疫苗接種狀態證明、豁免文件和/或新冠肺炎檢測結果。

 

6)
現場承包商可以對其員工、代理人、分包商和受監督的志願者提出更嚴格的口罩、疫苗接種或檢測要求。

 

7)
就本條款而言，“完全接種疫苗”是指接種了疾控中心推薦的所有疫苗和增強劑的人。

 

8)
承包商必須遵守2022-3市行政命令，日期為2022年4月14日的某些區政府大樓和辦公室內的口罩要求，以及所有基本上類似的口罩要求，包括對該命令的任何修改，除非這些要求被撤銷。

 

 

附件E-29

 

西弗吉尼亞州-特定要求-分包商

 

作為西弗吉尼亞州UniCare Health Plan，Inc.(以下稱為“承包商”)與西弗吉尼亞州衞生與人力資源局(“BMS”)和西弗吉尼亞州兒童健康保險計劃(“CHIP”)之間的合同(以下稱為“Medicaid/WVCHIP合同”)下的分包商，用於向由BMS(以下稱為“成員”)管理的西弗吉尼亞州山健康信託計劃或任何其他類似計劃(“Medicaid管理的護理計劃”)的參與者提供基於風險的綜合健康服務。或“承保人羣”)，分包商同意遵守Medicaid/WVCHIP合同條款的所有適用條款，包括但不限於以下條款。

 

1.
承包商應簽訂分包協議，以滿足本合同的要求。分包合同必須符合42 CFR第434.6條和42 CFR第438.230節的要求。MCO必須在分包商簽訂合同時通知分包商成員的申訴、上訴和公平聽證程序和時間表。

 

2.
分包合同不得終止承包商在本合同項下的法律責任，包括但不限於本合同第6款。本協議沒有任何條款終止承包商在Medicaid/WVCHIP合同中的法律責任，以保證Medicaid/WVCHIP合同下的所有活動都得到執行。

 

3.
分包商同意按照Medicaid/WVCHIP合同的要求，參與並向承包商的質量改進和其他保證計劃提供所需的數據。

 

4.
分包商同意遵守Medicaid/WVCHIP合同的條款，及時提供緊急和緊急護理。在適用的情況下，分包商同意遵循任何必要的醫院/急診科諒解備忘錄或承包商根據Medicaid/WVCHIP合同簽署的其他書面協議中規定的處理緊急和緊急護理病例的程序。

 

5.
分包商同意以承包商指定的格式提交承包商使用數據，以便承包商能夠滿足Medicaid/WVCHIP合同要求的BMS/芯片規格。

 

6.
分包商同意遵守Medicaid/WVCHIP合同中的所有非歧視要求。分包商證明，它沒有也不會在其任何機構維護或為其員工提供任何隔離設施，並且不允許其員工在其控制下維護隔離設施的任何地點提供服務。分包商同意，違反本認證即違反了聯邦就業機會均等。此外，分包商必須遵守題為“平等就業機會”的聯邦11246號行政命令，該命令經11375號行政命令修訂，並經美國勞工部條例補充(41 CFR Part 30)。在本證書中使用的術語“隔離設施”包括任何候車室、餐館和其他就餐區、停車場、飲水機、康樂或娛樂區、交通和住房。

 

 

為基於種族、膚色、宗教或民族血統的員工提供的設施，因為習慣、當地習俗、民族血統或其他原因而被隔離。

 

7.
分包商同意：
a.
國家、CMS、HHS監察長、總審計長或其指定人員有權審計、評估和檢查分包商或分包商承包商的任何賬簿、記錄、合同、計算機或其他電子系統，這些賬簿、記錄、合同、計算機或其他電子系統涉及所執行的服務和活動的任何方面，或確定承包商與國家簽訂的合同項下的應付金額。
b.
為了根據本節第(C)(3)(I)段進行審計、評估或檢查，分包商應提供其與其Medicaid/CHIP加入者相關的場所、實體設施、設備、書籍、記錄、合同、計算機或其他電子系統。
c.
本條(C)(3)(I)項下的審計權利自合同期最後日期或任何審計完成之日起10年內有效，兩者以較遲者為準。
d.
如果州、CMS或HHS監察長確定存在欺詐或類似風險的合理可能性，則州、CMS或HHS監察長可隨時檢查、評估和審計分包商。
e.
任何負責服務覆蓋和索賠支付的分包商，必須在董事會和高級管理層中包括監管合規委員會(RCC)。委員會應負責監督組織的合規計劃及其對合同要求的合規。
f.
根據國家和承包商之間的合同，如果承包商授權分包商負責服務的覆蓋和索賠的支付，則要求分包商實施和維護合規計劃。分包商必須制定內部控制、政策和程序，以防止和發現欺詐和濫用(FWA)。分包商必須有正式的醫療補助/芯片合規計劃，其中有明確的目標、任務、衡量標準和里程碑。

 

8.
為了進行審計，分包商必須隨時向承包商、西弗吉尼亞州、美國衞生與公眾服務部部長、OIG、總審計長及其指定人員以及任何其他合法授權的政府實體或其授權代理人提供與本合同項下提供的服務相關的所有材料和信息，直至本合同完成之日起或自任何審計完成之日起十(十)年期滿為止，以較晚的時間為準。分包商同意遵守修訂後的《社會保障法》第1861(V)(1)(I)節的規定，該節規定保存文件以核實根據本合同提供的服務的成本。分包商同意，授權的州代表，包括但不限於部門人員、州審計師和提供資金的其他州和/或任何適用的聯邦機構，將有權在合同期和十年後合同期內，或在所有未決審計問題和訴訟最終解決之前，訪問並有權審查上述項目。在合同期內，承包商、BMS/芯片或其指定人員可在任何合理時間接觸到這些物品。這可能需要識別和收集數據，以供醫療審計人員使用。在十年後合同期內，承包商或國家將免費交付和使用所列物品。
a.
分包商必須為安全和方便提供合理的設施和協助

 

 

進行檢查的人員的身份。BMS/CHIP和授權代理將以書面形式請求訪問，但涉嫌欺詐和濫用的情況除外。所有檢查、監測和評估的方式必須不會不適當地幹擾本合同項下正在進行的工作。
b.
如果要求訪問權，分包商必須應要求提供和提供工作人員，以協助審計或檢查工作，並在場地上提供足夠的空間，以合理地容納正在進行工作的州或聯邦代表。
c.
分包商必須保存與西弗吉尼亞州醫療補助管理保健計劃服務和支出相關的賬簿和記錄，包括向BMS/CHIP提交的報告和報告準備中使用的來源信息。這些報告包括但不限於財務報表、與護理質量有關的記錄和醫療記錄。分包商必須在不向BMS/CHIP或指定人支付任何費用的情況下，及時、合理和充分地提供與合同項下的履約有關的任何記錄、書籍、文件、文件和檔案。分包商同意允許檢查記錄，這將根據聯邦和州有關保密的法律和法規進行。分包商必須以對有關各方保密的方式向BMS/CHIP提交信息。分包商必須遵守第45章第74.21至74.23節(45 CFR 74.21至74.23)的記錄保留要求。此類記錄是BMS/CHIP的財產，但在保密受法律保護的情況下，醫療記錄以及會員和提供商的質量保證和質量改進記錄除外。

 

9.
本合同條款要求保留的所有財務和方案記錄、支持文件、檔案、統計記錄和其他參與者記錄，必須自到期之日起保留至少十(十)年，或直到任何持續審計結清為止(如果時間更長)。如果涉及記錄的任何訴訟、索賠、談判、審計或其他訴訟在十年期限屆滿之前已經開始，則必須保留記錄，直到訴訟結束並解決由此產生的所有問題，或直到正常的十年期限結束，以較晚的時間為準。分包商同意將其數據報告的源記錄保留至少十(10)年，並且必須具有存儲該信息的書面政策和程序。記錄保留政策適用於所有文件，包括但不限於42 CFR 438.416中的參與者申訴和上訴記錄、42 CFR 438.5(C)中的基本數據、42 CFR 438.8(K)中的MLR報告以及42 CFR 438.604、438.606、438.608和438.610中規定的數據、信息和文件。國家、CMS、OIG、總審計長及其指定人有權在自合同期最後日期或任何審計完成之日起的十(10)年內審計管理辦公室的記錄或文件，以較晚的時間為準。

 

10.
分包合同必須維護適當的記錄系統，以便為登記的收件人提供服務。分包商同意Medicaid/WVCHIP合同中規定的醫療記錄維護和轉移要求。分包商同意在提出記錄請求後十(10)個工作日內向成員及其授權代表提供醫療記錄。

 

11.
分包商同意，根據本合同履行義務而獲得的所有信息，包括但不限於與BMS/芯片計劃的申請者或接受者有關的信息，在州和聯邦法律、規則和法規規定的保密待遇範圍內是保密的。分包商還同意根據Medicaid/WVCHIP合同確保計劃生育服務的機密性，除非法律要求，包括但不限於西弗吉尼亞州《信息自由法》。

 

 

 

12.
分包商同意不通過施加與醫療必要的和覆蓋的醫療補助/芯片服務的提供不一致的要求來製造獲得護理的障礙。

 

13.
分包商同意告知其提供者、代理和分包商適用於醫療補助管理保健計劃的轉介、預授權或其他審批要求，並確保符合這些要求。此外，分包商同意就Medicaid/WVCHIP合同涵蓋的任何服務收取費用，使任何成員不受損害。這包括提供者未能獲得必要的轉介、預先授權或未能履行其他必要的管理職能的情況。

 

14.
承包者必須包括防止破產風險的規定，並保證在承包者破產或任何分包者破產的情況下，加入者和BMS/CHIP都不對債務負責。分包商同意不向會員或BMS/CHIP收取醫療補助/WVCHIP合同所涵蓋且在會員加入承包商期間提供的醫療必要服務的費用。即使承包商資不抵債，本規定也應繼續有效。然而，如果會員在接受服務之前書面同意支付非醫療補助/芯片承保服務的費用，則承包商或承包商的代理人或分包商可以向會員收費。如果分包商簽訂了一份或多份分包商合同，分包商應確保每個分包商同意不向會員或BMS/CHIP收取醫療補助/WVCHIP合同所涵蓋的、在承包商註冊期間提供的醫療必要服務的費用，並且即使分包商破產，該條款也應繼續有效。

 

15.
分包商必須在承包商提出要求後十(10)個工作日內向承包商提交醫療記錄。

 

16.
如果分包商是初級保健提供者，則分包商應迅速提供或安排提供參與提供者協議所要求的所有服務。即使分包商資不抵債，本規定在已支付款項的期間內應繼續有效，直至該成員退出分包商的轉讓為止。

 

17.
如果分包商是初級保健提供者，則分包商同意在承包商退出醫療補助管理保健計劃之前至少六十(60)天通知承包商，並同意在通知之後繼續照顧其小組成員長達三十(30)天，直到選擇或分配另一個PCP為止。

 

18.
承包商同意在收到向被覆蓋成員提供的承保服務索賠後三十(30)天內盡最大努力向分包商付款，除非與分包商簽署了一項協議，規定了該分包商可以接受的另一個付款期限。

 

19.
儘管有任何其他相反的規定，西弗吉尼亞州的義務應僅限於其管理機構為分包合同的目的而進行的年度撥款。

 

20.
A.分包商不得因種族、宗教、膚色、性別、國籍、年齡、殘疾或州法律禁止的與就業歧視有關的任何其他理由而歧視任何僱員或應聘者，除非存在善意的

 

 

分包商正常運行所需的合理職業資格。分包商同意在顯眼處張貼告示，供僱員和應聘者使用，列明本非歧視條款的規定。

 

b.
在由分包商或其代表發佈的所有招聘或廣告中，分包商應説明該分包商是機會均等的僱主。

 

c.
根據聯邦法律、規則或法規發出的通知、廣告和邀請函應被視為足以滿足這些要求。

 

21.
在履行本協議期間，分包商同意(I)為分包商的員工提供無毒工作場所；(Ii)在可供員工和求職者使用的顯眼處張貼聲明，通知員工禁止在分包商的工作場所非法制造、銷售、分銷、配發、持有或使用受管制物質或大麻，並規定將對違反禁令的員工採取何種行動；以及(Iii)在由分包商或其代表向員工發佈的所有招攬或廣告中説明分包商維持無毒工作場所。

 

22.
分包商保證其有資格參加醫療補助管理保健計劃。分包商同意立即以書面形式通知承包商分包商參加此類計劃的資格發生任何變化。分包商同意賠償西弗吉尼亞州及其機構(包括但不限於BMS/CHIP)、官員和員工，並使其免受以下損害：
a.
因分包商、個人或公司履行或提供與分包商履行合同有關的服務、材料或用品而提供的服務的任何索賠或損失。登記經紀人和財務代理的活動不構成分包商的業績；
b.
因錯誤或疏忽行為而受傷或損壞的任何個人或公司的任何索賠或損失，包括但不限於，在履行合同時無視分包商、其管理人員、員工或分包商的聯邦或州醫療補助/芯片法規或規定；
c.
因未經合同或聯邦或州法規授權發佈、翻譯、複製、交付、執行、使用或處置合同下使用的任何數據而導致分包商、其高級管理人員、員工或分包商傷害或損壞的任何個人或實體的任何索賠或損失；
d.
分包商、其高級管理人員、員工或分包商未能遵守州和聯邦法律，包括但不限於勞動法和最低工資法。

 

23.
分包商、其高級管理人員、員工、分包商或分包商的任何其他代理人在履行本協議時將以獨立身份行事，不得自稱是西弗吉尼亞州或BMS/CHIP的高級管理人員或員工。

 

24.
分包商承諾，其、其高級管理人員或成員、員工或分包商不得獲得任何直接或間接的利益，該利益將以任何方式或程度與其在本協議項下的服務的履行相沖突或妥協。

 

25.
分包商不得向任何人支付聯邦撥款，以影響或

 

 

企圖影響任何機構的官員或僱員、美國國會議員、美國國會官員或僱員或美國國會議員的僱員，以授予任何聯邦合同、訂立任何合作協議，或延長、延續、續簽、修訂或修改任何聯邦合同、撥款、貸款或合作協議。如果任何人因影響或試圖影響任何機構的官員或僱員、美國國會議員、美國國會官員或僱員或美國國會議員的僱員而與本合同有關，則分包商應向司法部提交45 CFR 93.110和45 CFR Part 93附錄B所規定的披露表格。

 

26.
分包商應遵守所有適用的聯邦和州法律、法規和書面政策，包括與許可有關的法律、法規和書面政策，包括那些影響參與者權利的法律、法規和政策。根據本合同進行的工作必須符合《聯邦法規》第45章第75部分和第42章第434部分規定的聯邦要求，包括42 CFR 434.6和42 CFR 438.230所要求的分包合同的所有適用要求。分包商還應遵守所有適用的聯邦和州法律、法規、政策或報告要求，以遵守2010年3月23日頒佈的《患者保護和平價醫療法案》(PPACA)第111-148條，以及2010年3月30日頒佈的《醫療保健和教育協調法案》(HCERA)，第111-152條，1964年民權法案第六章，45 CFR第80部分(適用)、7CFR第7部分(適用)，1973年《康復法》第504節，1990年《美國殘疾人法》，經修訂，1975年《年齡歧視法》、1972年《教育修正案》第九章、1977年《食品票法》、11246號行政命令和41號聯邦法規第60部分、13279號和45號聯邦法規第87部分和7號聯邦法規第16部分以及1986年《移民改革控制法》。分包商應向承包商和/或BMS/CHIP報告任何必要的數據，以遵守PPACA和HCERA中規定的計劃完整性和藥品返點規定，包括收集有關醫生管理的藥品的國家藥品代碼(NDC)(例如，J代碼服務)。

 

27.承包商、西弗吉尼亞州、CMS、監察長辦公室和任何其他合法授權的政府實體應持續監控分包商的表現，並根據BMS/CHIP制定的符合行業標準或西弗吉尼亞州法律法規的定期時間表對其進行正式審查。此外，根據本節規定的條款，BMS/CHIP、美國衞生與公眾服務部、西弗吉尼亞州、CMS、監察長辦公室、總審計長、他們的指定人員和任何其他合法授權的政府實體有權隨時通過檢查或包括記錄/文件審計在內的其他手段評估根據分包合同提供的服務的質量、適當性和及時性。當發現缺陷或需要改進的地方時，承包商和分包商必須採取糾正措施。委派給分包商的活動和報告責任可以全部或部分撤銷，如果分包商不滿足本合同規定的標準或採取本合同規定的糾正措施，則可以援引其他制裁措施。分包商必須同意遵守承包商制定的監控計劃。

 

28.根據與BMS/CHIP的合同，作為承包商的分包商，分包商還同意如下：

A.分包商同意下列人員為不合格的醫生/團體/提供者：

 

 

i.
被判犯有與交付第XVIII條、第XIX條或第XXI條服務相關刑事罪行的實體。
二、
被判濫用款項的實體。
三、
被判犯有欺詐或其他財務不當行為的實體。
四、
被判妨礙調查的實體。
v.
被判犯有與管制物質有關罪行的實體。
六、
實體從標題XIX計劃中終止。
七.
實體從XXI計劃標題中終止。
八.
符合以下條件的實體：

1.根據第12549號行政命令發佈的條例或根據執行12549號行政命令的準則，被禁止、暫停或以其他方式排除參加《聯邦採購條例》規定的採購活動或參加非採購活動的個人/實體。

2.根據《聯邦購置條例》的定義，屬於符合上文第a.viia.A分段要求的個人/實體的附屬機構的個人/實體。

關聯關係描述如下：

*個人/實體的董事、官員或合作伙伴

*實益擁有個人/實體5%或更多股權的人。

與分包商有僱傭、諮詢或其他安排的人，履行分包商根據其與承包商的合同承擔的任何義務的人。

請參考位於www.sam.gov的聯邦取消律師資格名單，或聯邦禁止和暫停個人/實體的名單，以及聯邦被排除個人/實體名單(LEIE)數據庫，可在http://www.oig.hhs.gov/fraud/exclusions/exclusions_list.asp.獲得

 

b.
分包商證明其或其主要承包商或其任何分包商目前未被任何聯邦機構或州的任何部門、機構或政治分區禁止、暫停、提議取消資格、宣佈不合格或自願排除加入本附件。在本附件中，“負責人”是指高級管理人員、董事、所有者、合作伙伴、關鍵員工或其他負有主要管理或監督責任的人員，或對分包商的運營具有關鍵影響或實質性控制的人員。
c.
分包商同意遵守42 CFR 455.100至455.106中規定的要求(關於分包商披露所有權和控制信息，以及披露分包商業主和其他人員違反聯邦醫療保險、醫療補助/芯片或第XX條服務計劃的刑事犯罪的信息)，並將同意在初始合同時、合同續簽時和/或在承包商提出要求時提供所需的披露。分包商還同意在14天內將所需披露的任何變化通知承包商，但分包商應在收到關於任何此類定罪、延期裁決和所有類型的審前轉移計劃的通知後立即通知承包商，如42 CFR 455.106所述。

 

 

 

29.
所有分包合同必須以書面形式簽訂，分包商應保證所有分包合同應符合Medicaid/WVCHIP合同的規定，並應包括適用於所確定的服務或活動的Medicaid/WVCHIP合同的任何一般要求。分包合同應具體説明委派給分包商的活動和報告責任，並規定如果分包商的表現不佳，可撤銷上述授權或實施其他處罰。分包合同應確保承包商對其委託給任何分包商的任何職能和責任負責。

 

30.
分包商應遵守並應確保其分包商遵守1996年《醫療保險可攜帶性和責任法案》(公共法律第104-191號)以及《美國聯邦法典》第42編17931版的《醫療信息技術促進經濟和臨牀健康法案》。序列號。分包商及其分包商必須將通過履行本協議所包括的服務而獲得的所有信息視為機密信息，前提是根據州和聯邦法律、規則和法規提供保密處理。這包括但不限於與BMS/CHIP計劃的申請者或接受者有關的信息。分包商及其分包商不得使用所獲得的任何此類信息，但為適當履行分包商和/或其分包商的義務並確保分包商在本合同項下的權利或分包商在與分包商的任何分包合同下的權利所必需的情況除外。儘管UniCare和分包商之間以及UniCare與分包商之間的業務關聯協議中有任何相反的規定，分包商同意在違反PHI的情況下遵守以下通知要求：

 

 

I.違約通知。分包商應在發現任何違反非安全PHI的情況時，立即通過電子郵件或網絡形式，或在24小時內，通過電子郵件或網絡形式，將任何可疑的違反本協議的安全事件、入侵、未經授權使用或披露PHI，或影響本協議的機密數據的潛在丟失，通知本機構和WV技術辦公室，除非機構另有書面指示。應通過www.state.wv.us/admin/purchase/vrc/agencyli.htm向機構採購幹事發出通知，除非該機構另有書面指示，否則應通過以下方式向技術廳發出通知：Inventory@wv.gov或https://apps.wv.gov/ot/ir/Default.aspx.

 

二、分包商應立即調查此類安全事件、違規或未經授權使用或泄露PHI或機密數據。在發現後72小時內，分包商應通知機構採購幹事，除非該機構另有書面指示，否則應通知技術廳：(A)發現日期；(B)涉及哪些數據要素和涉及違規的數據的程度；(C)已知或合理地相信不當使用或披露公共信息設施或機密數據的未經授權人員的描述；(D)有關公共基礎設施或機密數據據信在何處被不當傳輸、發送或利用的説明；(E)對不當使用或披露的可能原因的描述；以及(F)是否觸發了任何要求個別通知違規行為的聯邦或州法律。

 

三、機構將與分包商協調，以確定需要分包商採取哪些額外的具體行動來緩解違約，其中可能包括通知個人或其他當局。所有相關費用應由

 

 

分包商。這可能包括但不限於與通知受影響個人相關的費用。

 

四、如果分包商簽訂了與本協議有關的分包合同，其代理人收到本文所述的PHI，則所有此類分包合同或下游協議應包含與本文所述相同的事故通知要求，並直接向機構採購官員報告。如不在任何分包合同或協議中包括此類要求，本機構將終止本協議。

 

31.
承包商必須禁止分包商從事旨在增加特定健康計劃的參保人數的直接營銷活動(如果適用)。分包商及其分包商應遵守42 CFR 438.104，並禁止向投保人進行旨在增加特定管理保健組織的投保人數的直接營銷。該禁令並不限制分包商從事符合廣泛外展目標的可允許的營銷活動。

 

32.
分包商不得干涉國家的權利或承包商作為國家代理人從第三方資源中回收的權利，或對其施加任何留置權。

 

33.
分包商應遵守與預先指令相關的42 CFR 422.128和西弗吉尼亞州醫療保健決定法案。

 

34.
分包商及其分包商均不得因錯過預期約會而向會員收取共付金。

 

35.
如果分包商向成員提供醫生服務，則每個醫生的職業責任保險最低保單限額應等於每次事故1,000,000美元和總計3,000,000美元。醫生將保持足夠的醫療事故保險，最低保險要求為每一集100萬美元，總計100萬美元。

 

36.
如果分包商向成員提供緊急服務提供者的服務，則在提供非緊急服務之前，緊急服務提供者應告知成員其在緊急部門提供的非緊急服務的共付額。必須要求緊急服務提供者向成員提供可用和可訪問的替代非緊急服務提供者的名稱和位置。

 

37.
分包商必須向承包商報告與向成員提供的承保服務相關的所有提供商可預防的條件。

 

38.
如果分包商每年收到至少500萬美元的醫療補助/芯片付款(來自所有來源的累計)，則分包商必須遵守2005年赤字削減法案第6032條。分包商必須：1.為分包商的所有員工、經理、高級管理人員、承包商、分包商和代理人制定書面政策。如第1902(A)(68)(A)節所述，保單必須提供關於《虛假索賠法》、對虛假索賠和陳述的行政補救、關於對虛假索賠的民事或刑事處罰的任何州法律以及此類法律對舉報人的保護的詳細信息。2.作為此類書面政策的一部分，包括關於分包商發現和防止欺詐的政策和程序的詳細規定；

 

 

浪費和濫用。3.在任何員工手冊中具體討論第1902(A)(68)(A)節所述的法律、員工作為舉報人受到保護的權利，以及分包商發現和防止欺詐、浪費和濫用的政策和程序。
a.
分包商或供應商應向承包商供應商報告與索賠相關的可預防條件。

 

39.
[如果UniCare正在支付索賠，請使用此選項]承包商應在收到後30個歷日內向成員支付分包商提供的涵蓋服務的所有清潔索賠，除非分包商已同意稍後以書面形式付款。收到日期是承包商收到索賠所需的所有文件的日期，如索賠或其他文件上的日期戳所示，付款日期是向分包商發放支票或其他形式付款的日期。承包商應根據Medicaid/WVCHIP合同要求，為清潔索賠在30天后仍未支付的期間支付利息。拖欠分包商的利息應在索賠的同一天支付。

 

[如果分包商正在支付索賠，請使用此選項]分包商應在收到後30個歷日內向成員支付其分包商提供的涵蓋服務的所有清潔索賠，除非分包商已同意稍後以書面形式付款。收到日期是分包商收到索賠所需的所有文件的日期，如索賠或其他文件上的日期戳所示，付款日期是向分包商發放支票或其他形式付款的日期。分包商應根據Medicaid/WVCHIP合同要求，為清潔索賠在30天后仍未支付的期間支付利息。拖欠分包商的利息應在索賠的同一天支付。

 

40.
分包合同或承包商從分包商或任何其他第三方獲得與本合同相關的回扣、補償、折扣、付款、獎勵、費用、免費貨物、捆綁安排或任何其他對價的任何其他協議必須以書面形式達成，並遵守合同義務，承包商必須允許國家、CMS、OIG、總審計長及其指定人或其授權代理人檢查分包合同或協議以及所有相關記錄，包括檢查和審計任何記錄或文件的能力。
i.
如果適用，分包合同必須具體説明分包商執行的與第三方責任要求有關的任何活動

 

41.BMS/芯片保留要求更換被BMS/芯片發現為不可接受且無法滿足合同要求的任何分包商的權利，並有權反對選擇分包商。

 

42.承包商必須將與承包商或其分包商、附屬公司(包括母公司)有關的所有法律程序、行動和事件通知BMS/CHIP。至少，必須披露以下事項：

告密者或檢舉人的訴訟、投訴或訴訟；

B.集體訴訟投訴或訴訟；

C.指控欺詐或可能欺詐的法律行動或政府調查；

D.承包商或其分包商、關聯公司(包括母公司)被列為債務人的破產程序或請願書；

 

 

E.承包商與其分包商之間的任何訴訟、調解、仲裁；以及

F.對承包商或其分包商、附屬公司，包括母公司提起刑事訴訟。
 

承包商必須在得知此事後三十(30)個日曆日內提供書面通知。

 

43.報名者的書面材料必須在六年級時可讀，並易於理解。材料必須以替代格式提供，並以適當的方式考慮到例如視覺能力有限或閲讀能力有限的人的特殊需要。此外，所有參與者和潛在參與者必須被告知，信息以替代格式可用，以及如何訪問這些格式。分包商必須建立一種方法，以確定全州參與者和潛在參與者所説的流行的非英語語言，提供每種流行的非英語語言的書面信息，並提供口頭口譯服務。這些服務必須對每個潛在的參與者和參與者免費。這適用於所有非英語語言，而不僅僅是那些國家認定為流行的語言。

a.
分包商應通知參與者和潛在參與者，任何語言都可以使用口譯，書面信息可以使用流行語言，以及如何訪問這些服務。參與者必須被告知，信息可以紙質形式免費提供給申請者，並且必須在五(5)個工作日內提供。電子信息必須放在一個醒目和易於訪問的網站上。它必須以電子形式提供，可以電子方式保留和打印。
b.
書面材料必須包括流行的非英語語言的標語和大號印刷體(字體大小不小於十八(18)磅)，説明提供筆譯或口頭口譯，以及承包商的免費電話號碼和TYY/TDY電話號碼。

 

44.承包商和分包商必須遵守PPACA第6505條的要求，該條款題為“禁止向位於美國境外的機構或實體付款”。


承包商或分包商根據本合同進行的所有工作必須僅在美國境內進行。承包商或分包商不得向美國以外的任何實體或金融機構支付服務或項目費用。


承包商或分包商根據本合同獲得的所有信息必須在美國境內存儲和維護。

 

45.承包商應對因承包商、其分包商或代理人在本合同項下交付所涵蓋的服務或交付內容而導致的任何不遵守或不履行而對國家或承包商造成的任何損害、處罰或不容忍負責。

 

46.在分包合同因任何原因終止的情況下，分包合同必須要求承包商或其分包商提供書面意向通知。意向的書面通知必須在下列時間內發出：

 

1.系統運行或報告分包合同終止日期前90天；

2.行政服務分包合同終止日期前30天；以及

 

 

3.任何其他分包合同終止日期前30天。(如果嚴重違反分包合同，則不需要書面意向通知。)

4.在不續簽或終止分包合同時，分包商必須向MCO或BMS/CHIP或BMS/CHIP或BMS/CHIP的指定人交出或提供BMS/CHIP可能要求的與接受服務的人員和本合同的管理有關的所有文件、文件和記錄的副本。

 

47.承包商和分包商必須提供保障措施，將有關參與者的信息的使用或披露限於與本合同的管理直接相關的目的。為此，承包商和分包商必須制定程序：

 

1.根據聯邦和州法律制定和頒佈政策，確定誰有權接收此類信息；

2.保護確定特定參與者身份的任何信息的隱私，方法是確保：承包商的信息或記錄副本只能向授權個人發佈；未經授權的個人不能訪問或更改患者記錄；原始醫療記錄只能根據聯邦或州法律、法院命令或傳票發佈；

3.根據適用的聯邦和州法律，解決未成年人的保密和隱私問題；以及

4.遵守所有關於精神健康記錄、醫療記錄、其他健康信息以及關於參與者的任何信息的保密和披露的聯邦和州法律。

 

48.所有提供成本、質量或醫療適當性審查或福利或代位協調的承包商或分包商必須對醫療記錄信息保密，並僅以下列方式發佈信息：

 

1.除下列規定外，所有參保人的醫療記錄必須保密，未經投保人或責任方書面同意，不得發佈。

I)將病歷信息傳輸給醫生、其他從業者或根據與承包商簽訂的分包合同向參與者提供服務的機構時，不需要書面同意。這一規定也適用於承包商聘請的專業服務提供者，他們提供不經常使用的服務或具有特殊性質的服務。這還允許將信息(書面或口頭)傳輸給BMS/芯片工作人員和BMS/芯片分包商。

Ii)將病歷信息傳輸給提供緊急護理的醫生或機構，或傳輸給提供成本、質量或醫療適當性審查或福利或代位權協調的承包商、其員工、合同提供者或其承包商，不需要書面同意。

Iii)除上文第(Ii)項所述外，將前參保人的病歷信息傳輸給與承包商無關的任何醫生需要獲得書面同意。

 

2.在每一種情況下，公佈病歷信息的範圍必須基於對醫療必要性的測試，以及醫生或要求提供信息的機構的“需要知道”的基礎。分包商保存的醫療記錄必須符合上述要求。

 

 

 

3.查閲分包商或供應商記錄的要求。分包商或提供商應向WVCHIP提供：1.MCO與WVCHIP簽訂的管理保健合同要求的所有信息，包括但不限於與分包商或網絡提供商履行其在承包商項下義務有關的報告要求和其他信息；以及2.其掌握的足以使WVCHIP遵守1997年聯邦平衡預算法或其他聯邦或州法律、規則和法規的任何信息。如果分包商或網絡提供商在另一個法律實體的記錄系統和/或平臺中放置了所需的記錄，則分包商或網絡提供商負責獲取這些記錄的副本，以供上述指定實體或其代表使用；

 

49.分包合同或分包商披露表格必須根據42 CFR第455.101條提供所有權定義。披露表格必須要求分包商、供應商或分包商根據42 CFR CFR第104 b(3)條披露所有權和控制權信息以及連鎖關係信息。作為商業實體、公司或合夥企業的分包商必須披露每個董事提供方人員的姓名、出生日期(道布)、社保編號和地址、高級管理人員、負責人、合夥人、代理人、管理僱員或其他在分包商、提供方或分包商中擁有5%(5%)或更多所有權或控股權的人。

 

50. 分包商披露表必須要求分包商披露有關所有權和控制權的信息。作為商業實體、公司或合夥企業的分包商必須披露每個擁有所有權和控制權的人或合夥人、管理人員、董事或管理人員的姓名、出生日期、社會安全號和地址（承包商必須記錄控制權是直接的還是間接的）。公司實體的地址必須包括（如適用）：主要營業地址、每個營業地點和郵政編碼。信箱地址和税號。披露所有權和控制權信息時，必須根據42 CFR CFR §455.104（b）要求提供披露人員之間相互關係的信息，並且必須要求提供任何供應商、提供商或提供商的供應商（如果是實體）擁有百分之五（5%）或更多權益的供應商的税號。在披露所有權和控制權信息時，必須要求提供服務提供者擁有所有權和控制權的人在其中擁有所有權或控制權的每個實體的名稱。承包商必須同意在其申請書所載資料的所有權和控制權發生任何變更後三十五（35）個日曆日內書面通知承包商，使資料始終保持最新。

 

51. 對於承包商分包商（如實體）擁有5%或以上權益的分包商，税務申報表或披露表必須要求提供税務ID。

 

52. 分包商或披露表必須要求提供有關人員相互關係的信息。具體而言，在承包商擁有5%或以上權益的任何分包商中擁有所有權或控制權的人（個人或公司）是否與在承包商中擁有所有權或控制權的另一人有配偶、父母、子女或兄弟姐妹關係

 

53.分包商必須證明，分包商及其所有者、有控制權的人、管理員工、合作伙伴、董事和高級管理人員沒有被排除、暫停、禁止、撤銷或任何其他同義行為，不得參與第XVIII章(聯邦醫療保險)、第XIX章(醫療補助/CHIP)或行政命令12549中與聯邦協議相關的任何計劃。分包商必須證明，上述人員也未被排除、暫停、禁止、撤銷或任何其他同義行為，不得參與任何其他州或

 

 

聯邦醫療保健計劃。分包商必須通過以下方式核實認證信息：GAS-EPL、HHS-OIG Leie、國家排除清單。

 

54.分包商必須證明，分包商及其所有者、有控制權的人、管理員工、合作伙伴、董事和高級管理人員沒有被排除、暫停、禁止、撤銷或任何其他同義行為，不得參與第XVIII章(聯邦醫療保險)、第XIX章(醫療補助/CHIP)或行政命令12549中與聯邦協議相關的任何計劃。分包商必須證明，上述人員也未被排除、暫停、禁止、撤銷或任何其他同義行為，不得參與任何其他州或聯邦醫療保健計劃。分包商必須通過以下方式核實認證信息：GAS-EPL、HHS-OIG Leie和州排除清單。

 

55.分包商可在收到通知時立即通知承包商，根據《社會保障法》(42 USC第1320a-7節)第1128(A)或(B)節的規定，對分包商或上述任何個人採取的任何行動都可能導致被排除在醫療補助/CHIP計劃之外。

 

56.分包商同意始終完全遵守45 CFR第76部分關於聯邦協議和撥款資格的要求。

 

57.分包合同或分包合同披露表格必須要求分包商、其所有人、有控制權的人、提供商代理、高級管理人員、合作伙伴和管理員工在申請或續簽其參加Medicaid/CHIP的申請時或根據要求隨時披露與Medicare、Medicaid/CHIP或TITLE XX計劃相關的刑事定罪信息。此外，分包商在收到定罪通知時，可立即通知承包商。

 

58.分包合同必須規定，作為承包商過渡的一部分，運營信息，包括通信、正在進行的或未決問題的記錄、運營支持文件和與分包商有關的運營信息。

 

59.分包合同必須規定，分包商必須在分包商(S)開始運營日期之前滿足所有就緒審查要求。

 

60.如果適用，分包合同必須禁止向參與者收取比承包商直接提供服務所欠的任何金額更多的費用。參保人必須對所提供的所有醫療補助/芯片覆蓋的服務的費用保持無害，但適用的費用分擔義務除外。如果適用，分包商必須在提供此類服務之前以書面形式通知註冊會員非承保服務的成本。在分包商資不抵債的情況下，管理處的加入者/成員可能不對分包商的債務承擔責任。

 

61.分包合同必須要求減少支付給網絡提供商的費用，減少的金額為會員的共付費，無論供應商是否成功收取共享費。分包商或供應商不得照例放棄所需的自付費用。

 

62.分包合同必須規定，分包商或其供應商不得向下列承包商成員收取自付費用：

 

 

•
21歲以下成員；孕婦(包括懷孕結束後的60天產後期)；
•
美國印第安人和阿拉斯加原住民；臨終關懷成員；
•
已達到費用分擔義務年度最高限額的成員。

 

63.承包商應簽訂分包協議，以滿足本合同的要求。分包合同必須符合42 CFR CFR第434.6條和42 CFR CFR第438.230節的要求。如果適用，分包商應完全遵守醫療補助成員的申訴、上訴和公平聽證程序和時間框架。分包合同必須規定，分包商或其供應商不得向下列承包商服務收取自付費用：

•
緊急服務；
•
計劃生育服務；
•
妊娠相關服務；
•
向根據乳腺癌或宮頸癌資格羣體接受醫療援助的婦女提供服務；
•
為未滿18歲的會員提供預防性服務；
•
為提供商可預防的情況提供服務；以及
•
任何被排除在國家計劃授權之外的其他成員或服務。

分包合同必須要求符合參與者的申訴、上訴和公平聽證程序和時間框架

 

64.分包商應制定書面政策和程序，以保持數據的機密性，包括醫療記錄/參與者信息和青少年/性傳播疾病預約記錄。這些政策必須在適用的範圍內，在生效日期與45 CFR第160和164部分中的隱私要求保持一致。在本合同的管理過程中收集、維護或使用的所有參與者信息、醫療記錄、數據和數據元素必須受到保護，不受未經授權的披露。

 

65.分包商必須遵守所有適用的聯邦和州法律，包括管理受保護健康信息的使用和披露的HIPAA隱私和安全規則。

 

66.承包商必須在42 CFR 1001.2的披露表格中解釋“已定罪”的定義，其中包括所有定罪、延期裁決和所有類型的審前轉移計劃。

 

67.分包合同必須符合SMDL06-024。如果實體每年收到至少500萬美元的醫療補助/芯片付款(累計，來自所有來源)，要求分包商：1.為網絡提供商的所有員工、經理、高級管理人員、承包商、分包商和代理制定書面政策。如第1902(A)(68)(A)節所述，保單必須提供關於《虛假索賠法》、對虛假索賠和陳述的行政補救、關於對虛假索賠的民事或刑事處罰的任何州法律以及此類法律對舉報人的保護的詳細信息。2.作為此類書面政策的一部分，包括有關網絡提供商檢測和防止欺詐、浪費和濫用的政策和程序的詳細規定。3.在任何員工手冊中包括關於第1902(A)(68)(A)節所述法律的具體討論、員工作為舉報人受到保護的權利，以及提供者發現和防止欺詐、浪費和濫用的政策和程序。

 

 

 

68.分包合同必須遵循市場要求。

 

69.分包合同必須規定終止合同的程序和標準，包括要求承包商迅速提供所有必要的信息，以償還任何未決的醫療補助/芯片索賠。

 

70.涵蓋行為服務的分包合同必須由提供商在其許可證範圍內提供，並符合所有州和聯邦的要求。

 

71.分包合同必須要求分包商制定並遵循書面政策和程序，以處理服務的初始和持續授權請求

 

72.分包合同必須設有提供商服務部，並在正常營業時間內每天至少運營八(8)小時的免費提供商電話線路，服務級別如下：

-83%(83%)的呼叫在工作時間內在三十(30)秒內實時應答。當提供商被置於呼叫隊列中等待與提供商服務代表通話時，測量的時間開始

-放棄呼叫率不超過報告期內呼叫總數的5%。

 

73.補償條款：合同必須提供適用於提供商的付款方法或付款金額的完整説明。MCO提供商合同或提供商手冊必須向提供商解釋如何提交乾淨的索賠，包括所有必需信息的完整列表，包括適用提供商類型的索賠編碼和處理指南。MCO提供商必須理解並同意，WVCHIP對根據MCO提供商合同提供的承保服務不承擔任何責任或責任。

 

74.如果適用，分包商或供應商應為WVCHIP產品和服務的索賠提供以下證明。該證明包括以下信息：所有陳述真實、準確和完整；沒有遺漏任何重大事實；所有服務對於特定患者的健康將是醫學上必要的；瞭解將從聯邦和州基金支付費用，以及任何偽造或隱瞞重大事實可能會根據聯邦和州法律被起訴。

 

75.根據42 CFR第455.105條直接與供應商簽訂合同的分包商。MCO提供商合同必須包括規定合同提供商必須在國土安全部或WVCHIP祕書要求的三十五(35)個日曆日內披露與業務交易相關的以下信息的語言：關於(1)提供商在過去12個月期間與其進行的業務交易總額超過25,000美元的任何分包商的所有權以及(2)提供商與任何全資擁有的供應商之間或提供商與任何分包商之間在過去五(五)年內的任何重大業務交易的全部和完整的信息。

76.對供應商的要求必須遵守42 CFR§457.1224。合同必須禁止提供商向參與者/成員進行旨在增加特定MCO註冊人數的直接營銷。這一禁令不應限制供應商從事符合廣泛的推廣目標和申請援助的可允許的營銷活動。

 

 

附件E-30

 

威斯康星州BadgerCare Plus參與附件和州特定要求

 

本附件附於本協議並納入本協議，僅適用於向威斯康星州BadgerCare Plus計劃提供的或為其管理提供的供應商服務。如果本協議中的任何規定與本協議中的規定相沖突，則本附件中的規定適用於向參加威斯康星州BadgerCare Plus計劃的受保個人提供的供應商服務。

 

1
本威斯康星州BadgerCare Plus參與附件(“附件”)僅限於為參加國歌威斯康星州醫療補助計劃的醫療補助參與者(下稱“BadgerCare Plus會員”)提供和支付承保服務的條款和條件。

 

2
就本附件而言，“BadgerCare Plus”指由威斯康星州衞生服務部(“DHS”)管理的聯邦社會保障法案第十九章下建立的醫療補助管理型醫療保健計劃和聯邦社會保障法案第二十一章下建立的州兒童健康保險計劃。

 

3
就本附件而言，“醫療補助”是指威斯康星州的醫療援助計劃，根據聯邦社會保障法案第十九章以及相關的州和聯邦規則和條例運作。

 

4
在本附件中，“承保服務”是指BadgerCare成員有資格獲得的醫療必要的醫療保健服務。

 

5
本協議中規定的分包商對成員的所有責任和義務應適用於BadgerCare Plus和Medicaid成員。此外，分包商同意關於BadgerCare Plus成員的以下內容：
a.
根據本合同，分包商僅使用BadgerCare Plus和/或Medicaid SSI登記的提供者。

 

b.
本分包合同中的任何條款均不會終止HMO的法律責任。

 

c.
分包商同意參與HMO質量評估/績效改進計劃並向其提供所需數據。

 

d.
分包商同意遵守本合同的條款，及時提供緊急和緊急護理。在適用的情況下，分包商同意遵循衞生保健組織根據本合同簽署的任何必要的醫院/急診室諒解備忘錄中規定的處理緊急和緊急護理病例的程序。
e.
分包商同意以HMO規定的格式提交HMO遭遇數據，以便HMO能夠滿足本合同要求的部門規格。衞生組織將評估從以下來源獲得的數據的可信度

 

 

分包供應商的外部數據庫，以確保患者報告的任何信息都已得到充分核實。

 

 

 

f.
分包商同意遵守所有非歧視要求。

 

g.
根據42 CFR 438.3(K)，分包商同意遵守以下各項的所有審計和記錄保留及檢查要求42 CFR438.230(C)(3)(i-iv)以及在適用的情況下，關於墮胎、絕育、子宮切除和健康檢查報告要求的特別合規要求。具體地説，國家(包括監察長辦公室)、CMS、HHS監察長、總審計長或他們的指定人員有權審計、評估和檢查分包商或分包商的任何賬簿、記錄、合同、計算機或其他電子系統，這些賬簿、記錄、合同、計算機或其他電子系統涉及所執行的服務和活動的任何方面，或根據HMO與國家的合同確定應支付的金額。這項審核權自合同期的最後日期或任何審核完成之日起計10年內有效，兩者以較遲者為準。

 

h.
任何HMO或其分包商與外部實體簽訂合同

美國必須明確指出威斯康星州的法律是任何違反合同的管轄權，並確保遵守允許此類合同的州和聯邦法律。

 

i.
根據42 CFR 438.230，分包商同意向衞生保健組織的代表以及衞生與公眾服務部(包括監察長辦公室)和聯邦衞生與公眾服務部的正式授權代理人或代表提供進入其房地及其合同、醫療記錄、賬單(包括衞生保健組織與分包商之間商定的合同費率)和行政記錄的權限。如果國家(包括監察長辦公室)、CMS或HHS監察長確定存在舞弊或類似風險的合理可能性，則國家、CMS或HHS監察長可隨時對分包商進行檢查、評估和審計。拒絕將導致醫療保健組織因其分包商不允許接觸部門或聯邦衞生部代表而受到第XIV條C節的制裁或處罰。分包商另行同意根據本合同對病歷進行完全保密。

 

j.
分包商同意本合同中規定的病歷維護和移交要求。

 

k.
分包商同意確保計劃生育服務的機密性。

 

l.
分包商同意不通過對成員施加與醫療規定不一致的要求來製造獲得護理的障礙

 

 

必要和覆蓋的BadgerCare Plus和/或Medicaid SSI福利(例如，延遲或阻止護理的COB恢復程序)。

 

m.
分包商同意在任何分包合同中明確規定對其供應商和分包合同的轉介審批要求。

 

n.
分包商同意不向BadgerCare Plus和/或Medicaid SSI成員收取本合同涵蓋的、在HMO註冊期間提供的醫療必要服務的費用。分包商還同意，當會員符合BadgerCare Plus和/或Medicaid SSI計劃的資格時，不會向會員收取任何錯過預期預約的費用。即使醫保組織無力償債，這項規定仍將有效。但是，如果會員以書面形式同意支付非承保服務的費用，則HMO、HMO提供者或HMO分包商可以收費。

 

會員在提供服務時簽署的標準放行表格並不解除HMO及其提供者和分包商在明知不承擔非承保服務責任的情況下不得向BadgerCare Plus或Medicaid SSI會員收費的禁令。與BadgerCare Plus或Medicaid SSI會員責任相關的表格或其他類型的確認書必須明確説明BadgerCare Plus或Medicaid SSI不涵蓋的入院、服務或程序。

 

o.
在HMO提出要求的15個工作日內，分包商必須根據向HMO提出的申訴或上訴提交醫療記錄。如果分包商不符合15個工作日的要求，分包商必須解釋原因並説明何時提供醫療記錄。

 

p.
分包商同意遵守關於就HMO不向會員提供的服務供應商付款而向HMO和司法部提出申訴的條款。

 

q.
分包商同意遵守衞生管理組織的營銷/告知要求。分包商應將分包商打算分發給其成員的關於其HMO從屬關係(S)或從屬關係的變化，或與BadgerCare Plus和/或Medicaid SSI人羣直接相關的所有傳單、小冊子、信件和小冊子提交HMO，以供事先批准。未經衞生保健署及部門同意，分包商不得分發任何“市場推廣”或會員宣傳資料。

 

r.
分包商同意遵守衞生管理組織的約束政策，該政策必須由衞生管理組織提供。成員有權不受任何形式的限制或隔離，作為一種武力、控制、緩和或報復的手段。

 

2.
分包合同提交要求：
a.
已確立的分包合同的變更：
1)
衞生組織必須將以前批准的分包合同中的更改提交給部門進行審查和批准

 

 

在它們生效之前。此審查要求適用於影響服務數量、持續時間、範圍、位置或質量的變更。

a)
技術變更不一定要經過批准。

 

b)
支付費率的變化無需批准，但支付給HMO管理服務分包商的金額變化除外。

 

2)
該部門將審查分包合同的變更，並在15個工作日內向衞生管理署作出迴應。如果部門在提交後15個工作日內沒有對審查請求作出迴應，衞生保健組織必須聯繫質量和監督局的衞生管理組織單位主管。我們將在此聯繫後的五個工作日內準備回覆。

 

b.
新分包合同：

HMO必須將新的分包合同提交給該部審查和批准，然後才能生效。如果部門在提交後15個工作日內沒有對審查請求作出迴應，衞生保健組織必須聯繫質量和監督局的衞生管理組織單位主管。我們將在此聯繫後的五個工作日內準備回覆。

 

3.
分包合同的審查和批准：

部門可自行決定批准、修改或拒絕本合同項下的分包合同。警局。