展品99.5

實益擁有人選舉表格

茲簽名確認(S)已收到貴函及所附材料，內容涉及Lazyday Holdings，Inc.(“本公司”)於美國東部時間10月23日下午5：00向其普通股、每股面值0.01美元的普通股(“普通股”)、預融資權證(“認股權證”)及A系列可轉換優先股(“A系列優先股”)進行配股(“配股”)的 分派。2023年( “記錄日期”)。記錄持有人將免費獲得不可轉讓認購權(“權利”)，以每股6.399美元的認購價(“認購價”)購買最多0.770股普通股(“股份”)。

每名記錄持有人將就其於記錄日期擁有的每股普通股股份(包括行使或轉換認股權證後可發行的普通股股份及A系列優先股)獲得一項權利。每項權利允許其持有者以認購價認購普通股0.770的股份(“基本認購權”)。例如，如果權利持有人在記錄日期擁有100股普通股，它將獲得100股權利，並有權以每股認購價和基本認購權購買77股普通股。如果權利持有人全面行使其基本認購權(不包括收購少於一股整股普通股的權利，而該權利不能行使)，而其他權利持有人沒有充分行使其基本認購權，則他亦可行使超額認購權(“超額認購權”)，以購買在供股期滿時仍未認購的額外普通股(該等股份，即 “未認購股份”)，但須視乎是否有股份可供及按比例在行使超額認購權的人士之間分配而定。公司將不會在配股中發行普通股的零碎股份。如果其持有人行使的權利數量允許該持有人購買一小部分股份，則該持有人可購買的普通股數量將向下舍入為最接近的整股。

關於行使(或不行使)權利的任何指示，簽署人確認本表格必須 填寫並交回，以便您在美國東部時間2023年11月14日下午5：00(供股計劃到期日期)之前實際收到該表格。

這將指示您是否根據招股説明書和相應認購指示中規定的條款和條件，行使權利購買您持有的普通股 的股份。

我(我們)特此指示如下：

(勾選適用的方框並提供所有必填信息)

方框1. ☐請不要行使股份權利。

方框2. ☐請行使下列股份權利：

方框3.附上以下金額的 ☐付款：$       

方框4. ☐請從您所維護的下列賬户中扣除$      的付款如下：(方框3和方框4的總和必須 等於以上指定的付款總額。)

 

本人(我們)代表本人或代表任何人(S)在本表格上簽名：

 

 

如果您是以受託人、遺囑執行人、管理人、監護人、實際律師、代理人、 公司的高級職員或以受託人或代表身份行事的其他人的身份簽名，請提供以下信息：

 

 

 

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