美國 個州
證券交易委員會
華盛頓特區 20549

時間表 14A

根據第 14 (a) 條發表的 Proxy 聲明
1934 年《證券交易法》

（修正案 編號）

由註冊人提交

由註冊人以外的一方提交 ☐

選中 相應的複選框：

☐ 初步委託書

☐ 機密，僅供委員會使用（在規則 14a-6 (e) (2) 允許的情況下）

☐ 權威委託書

權威附加材料

☐ 根據規則 14a-12 徵集材料

Lipella 製藥公司
（章程中規定的註冊人姓名 ）
（如果不是註冊人，則提交委託書的人的姓名 ）

支付 的申請費（勾選相應的複選框）：

不需要 費用。

☐ 費用 根據《交易法》第14a-6 (i) (4) 條和0-11在下表中計算。

(1) 交易適用的每類 證券的標題：
(2) 交易適用的證券總數 ：
(3) 根據《交易法》第0-11條計算的每單位價格或其他 基礎交易價值（列出申請費的計算金額 並説明如何確定）：
(4) 交易的擬議最大合計 價值：
(5) 已支付的費用總額：

☐ 之前使用 初步材料支付的費用。
☐ 如果按照《交易法》第0-11 (a) (2) 條的規定抵消 費用的任何部分，請選中複選框，並標明先前支付抵消費的申請。 通過註冊聲明編號、表格或附表及其提交日期來識別之前的申報。

(1) 先前支付的金額：
(2) 表格、時間表或註冊 聲明編號:
(3) 申請方：
(4) 提交日期：

支付 申請費（勾選所有適用的複選框）：

無需付費

☐ 先前使用初步材料支付的費用
☐ 根據《交易法規則》第 14 (a) -6 (i) (1) 和 0-11 條第 25 (B) 項的要求在附錄表格上計算的費用