SEC FORM 3

美國證券交易委員會表格 3

表格 3

美國證券交易委員會
華盛頓特區 20549

證券實益所有權的初步聲明

根據 1934 年《證券交易法》第 16 (a) 條提交
或 1940 年《投資公司法》第 30 (h) 條

監察員批准

監察員編號：			3235-0104
估計的平均負擔
每次回覆的小時數：			0.5

1。舉報人的姓名和地址^*

HOURTIENNE M

（最後）

（第一）

（中間）

C/O CEPTON, INC.

399 W. TRIMBLE ROAD

（街）

聖何塞

加州

95131

（城市）

（州）

（壓縮）

2。需要聲明的活動日期（月/日/年）
09/18/2023

3。發行人姓名 以及股票代碼或交易代碼 Cepton, Inc. [CPTN ]

4。申報人與發行人的關係
（選中所有適用項）

	導演	10% 所有者
X	軍官（請在下面給出標題）	其他（請在下方指定）
首席商務官

5。如果是修訂，則為原始提交日期（月/日/年）

6。個人或聯合/團體申報（檢查適用欄目）

X	由一名申報人提交的表格
	由多個申報人提交的表格

表 I-實益擁有的非衍生證券
1。證券標題（Instr. 4)	2。實益擁有的證券金額（Instr. 4)	3。所有權形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 5)	4。間接受益所有權的性質（Instr. 5)
普通股⁽¹⁾	100,000	D
普通股⁽²⁾	172,308	D

表二——實益擁有的衍生證券（例如，看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券）
1。衍生證券的標題（Instr. 4)	2。可行使日期和到期日（月/日/年）		3。衍生證券標的證券的標題和金額（Instr. 4)		4。衍生證券的轉換價或行使價	5。所有權形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 5)	6。間接受益所有權的性質（Instr. 5)
1。衍生證券的標題（Instr. 4)	可行使日期	到期日期	標題	股份數量或數量	4。衍生證券的轉換價或行使價	5。所有權形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 5)	6。間接受益所有權的性質（Instr. 5)
員工股票期權（購買權）	⁽³⁾	11/19/2029	普通股	9,185	0.97	D
員工股票期權（購買權）	⁽⁴⁾	02/25/2030	普通股	39,347	1.02	D
高性能庫存單位	⁽⁵⁾	02/11/2025	普通股	67,000	⁽⁵⁾	D
員工股票期權（購買權）	⁽⁶⁾	12/23/2030	普通股	61,230	1.26	D
員工股票期權（購買權）	⁽⁷⁾	02/11/2031	普通股	244,922	1.26	D
員工股票期權（購買權）	⁽⁸⁾	12/19/2028	普通股	511	0.68	D

回覆解釋：

1。代表100,000個基於時間的限制性股票單位（“RSU”），每個單位代表獲得發行人一股普通股的或有權利，該股於2024年5月20日歸屬，但須根據適用的獎勵協議的規定提前終止和調整。

2。代表172,308個限制性股票單位，每股代表獲得發行人一股普通股的或有權利，這些股票分別於2024年2月20日、2025年2月20日和2026年2月20日分三次等額歸屬，每種股票均可根據適用的獎勵協議的規定提前終止和調整。

3。2020年11月20日，股票期權佔受股票期權約束的普通股總數的25％。此後，受股票期權約束的普通股總數的其餘75％分36期基本相等的月度分期付款。

4。2021年1月31日，股票期權佔受股票期權約束的普通股總數的25％。此後，受股票期權約束的普通股總數的其餘75％分36期基本相等的月度分期付款。

5。發行人授予申報人67,000個基於業績的股票單位（“PSU”），每個單位代表獲得發行人一股普通股的或有權利。如果在任何連續30個交易日中20個交易日的常規交易結束時，(i) 發行人的收盤股價超過每股15.00美元，或 (ii) 發行人的市值超過21億美元；如果在任何連續30個交易日中的20個交易日結束時，剩餘的31,000個PSU，則該獎勵將歸屬於其餘的31,000個PSU；如果在任何連續30個交易期中的20個交易日結束時，該獎勵將歸屬於剩餘的31,000個PSU 天，要麼 (i) 發行人的收盤股價超過每股17.50美元，或 (ii) 發行人的市值超過25億美元，每筆適用批次將於2025年2月10日到期，並進一步規定，每批股票的歸屬取決於申報人在實現適用目標之日之前是否繼續在發行人工作。

6。2021年11月23日，股票期權佔受股票期權約束的普通股總數的25％。此後，受股票期權約束的普通股總數的其餘75％分36期基本相等的月度分期付款。

7。從2021年3月8日開始，股票期權按月歸屬，分48期基本相等的月度分期付款。

8。股票期權是完全歸屬的，可以行使。

備註：

展品清單：附錄 24-授權書

	/s/: Mitchell Hourtienne 的實務律師邱明	09/19/2023
	** 舉報人簽名	日期
提醒：在單獨的欄目中報告直接或間接實益擁有的每類證券。
* 如果表格由多個申報人提交，看到指令 5 (b) (v)。
** 故意錯誤陳述或遺漏事實構成聯邦刑事違規行為參見 18 U.S.C. 1001 和 15 U.S.C. 78ff (a)。
注意：提交此表格的三份副本，其中一份必須手動簽名。如果空間不足，看到程序指令 6。
除非表格顯示當前有效的監察員辦公室號碼，否則回覆本表格中包含的信息收集的人員無需回覆。