美國證券交易委員會表格 3

表格 3 美國證券交易委員會
華盛頓特區 20549

證券實益所有權的初步聲明

根據 1934 年《證券交易法》第 16 (a) 條提交
或 1940 年《投資公司法》第 30 (h) 條
監察員批准
監察員編號: 3235-0104
估計的平均負擔
每次回覆的小時數: 0.5
1。舉報人的姓名和地址*
MGW 投資 I LTD

(最後) (第一) (中間)
C/O ELIAN 信託服務
埃爾金大道 190 號

(街)
GEORGETOWN E9 KY1-9007

(城市) (州) (壓縮)
2。需要聲明的活動日期 (月/日/年)
02/14/2018
3。發行人姓名 以及股票代碼或交易代碼 清潔能源技術有限公司 [西蒂 ]
4。申報人與發行人的關係
(選中所有適用項)
導演 X 10% 所有者
軍官(請在下面給出標題) 其他(請在下方指定)
5。如果是修訂,則為原始提交日期 (月/日/年)
6。個人或聯合/團體申報(檢查適用欄目)
X 由一名申報人提交的表格
由多個申報人提交的表格
表 I-實益擁有的非衍生證券
1。證券標題(Instr. 4) 2。 實益擁有的證券金額(Instr. 4) 3。所有權形式:直接(D)或間接(I)(Instr. 5) 4。間接受益所有權的性質(Instr. 5)
普通股 302,462,667 D
表二——實益擁有的衍生證券(例如,看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券)
1。衍生證券的標題(Instr. 4) 2。可行使日期和到期日 (月/日/年) 3。衍生證券標的證券的標題和金額(Instr. 4) 4。衍生證券的轉換價或行使價 5。所有權形式:直接(D)或間接(I)(Instr. 5) 6。間接受益所有權的性質(Instr. 5)
可行使日期 到期日期 標題 股份數量或數量
939,500 美元可轉換票據 02/13/2018 02/13/2020 普通股 313,166,667 0.003 D
153,123 美元可轉換票據 03/13/2018 10/08/2018 普通股 51,041,000 0.003 D
回覆解釋:
備註:
* 每股轉換價格受以下調整和限制的約束:(a) 轉換價格調整:(i) 自轉換通知發佈之日起的前二十 (20) 個交易日內,向最低交易價格提供 40% 的折扣;或 (ii) 0.003;(b) 轉換限制:如果持有人將發行超過公司已發行和流通普通股的9.9%,則持有人不得兑換,(c) 強制贖回:公司必須在3月13日之前贖回票據,這將允許MGW Investment I按全面攤薄計算,Limited及其關聯公司將持有公司65%的已發行和流通普通股。
/s/ Calvin Pang 02/15/2018
** 舉報人簽名 日期
提醒:在單獨的欄目中報告直接或間接實益擁有的每類證券。
* 如果表格由多個申報人提交, 看到 指令 5 (b) (v)。
** 故意錯誤陳述或遺漏事實構成聯邦刑事違規行為 參見 18 U.S.C. 1001 和 15 U.S.C. 78ff (a)。
注意:提交此表格的三份副本,其中一份必須手動簽名。如果空間不足, 看到 程序指令 6。
除非表格顯示當前有效的監察員辦公室號碼,否則回覆本表格中包含的信息收集的人員無需回覆。