美國證券交易委員會表格 4

表格 4 美國證券交易委員會
華盛頓特區 20549

實益所有權變更聲明

根據 1934 年《證券交易法》第 16 (a) 條提交
或 1940 年《投資公司法》第 30 (h) 條
監察員批准
監察員編號： 3235-0287
估計的平均負擔
每次回覆的小時數： 0.5
如果不再受第 16 節的約束，請選中此複選框。表格 4 或表格 5 的義務可能會繼續。 參見 指令 1 (b)。
選中此複選框以表明交易是根據發行人購買或出售股權證券的合同、指示或書面計劃進行的，該計劃旨在滿足第10b5-1 (c) 條的肯定性辯護條件。參見説明書 10。
1。舉報人的姓名和地址*
DABAH EZRA
（最後） （第一） （中間）
C/O KIDPIK CORP.
公園大道南 200 號，三樓
（街）
紐約 紐約州 10003
（城市） （州） （壓縮）
2。發行人姓名 以及股票代碼或交易代碼 KIDPIK CORP. [PIK ] 5。申報人與發行人的關係
（選中所有適用項）
X 導演 X 10% 所有者
X 軍官（請在下面給出標題） 其他（請在下方指定）
總裁、首席執行官兼董事長
3。最早交易日期 （月/日/年）
09/18/2023
4。如果是修訂，則為原始提交日期 （月/日/年）
 6。個人或聯合/團體申報（檢查適用欄目）
X 由一名申報人提交的表格
由多個申報人提交的表格
表 I-收購、處置或實益擁有的非衍生證券
1。證券標題（Instr. 3) 2。交易日期 （月/日/年） 2A。視作執行日期，如果有 （月/日/年） 3。交易代碼（Instr. 8) 4。收購 (A) 或處置 (D) 的證券 (Instr. 3、4 和 5) 5。 申報交易後實益擁有的證券金額（Instr. 3 和 4) 6。所有權形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 4) 7。間接受益所有權的性質（Instr. 4)
代碼 V 金額 (A) 或 (D) 價格
普通股 09/18/2023 A(1) 1,553,800 A $0.7723(2) 3,479,570 D
普通股 252,967(3) I 通過配偶
普通股 1,508,408(4) I 參見備註(5)(8)
普通股 443,530 I 參見備註(6)(8)
普通股 687,104(4) I 參見備註(7)(8)
表二——收購、處置或實益擁有的衍生證券（例如，看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券）
1。衍生證券的標題（Instr. 3) 2。衍生證券的轉換價或行使價 3。交易日期 （月/日/年） 3A。視作執行日期，如果有 （月/日/年） 4。交易代碼（Instr. 8) 5。 收購 (A) 或處置 (D) 的衍生證券數量 (Instr. 3、4 和 5) 6。可行使日期和到期日 （月/日/年） 7。衍生證券標的證券的標題和金額（Instr. 3 和 4) 8。衍生證券的價格（Instr. 5) 9。 在申報交易後實益擁有的衍生證券數量（Instr. 4) 10。所有權形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 4) 11。間接受益所有權的性質（Instr. 4)
代碼 V (A) (D) 可行使日期 到期日期 標題 股份數量或數量
回覆解釋：
1。2023年9月18日，發行人與達巴先生簽訂了債務轉換協議，根據該協議，雙方同意將註冊人欠達巴先生的總額為120萬美元的先前向註冊人提供的預付款，轉換為發行人共計1,553,800股普通股。根據第 16b-3 條，免受第 16 (b) 條的約束。
2。上文腳註 (1) 所述債務轉換的商定轉換價格為債務轉換協議簽訂之日的收盤合併出價（如果協議在市場交易時段簽訂，則為前一天的收盤合併出價）和每股0.7723美元，前提是由於0.7723美元高於收盤合併出價，因此轉換價格固定為每股0.7723美元。
3。申報的證券由申報人的配偶蕾妮·達巴直接持有，並在達巴夫人提交的實益所有權報告中單獨報告。
4。根據2021年9月1日與摩西·達巴、伊娃·達巴、Joia Kazam、Chana Rapaport、Yaacov Dabah、Yaacov Dabah、Gila Goodman、Isaac Dabah及其配偶、GMM Capital LLC、Sterling Macro Fund以及下文附註（5）中描述的每家信託基金（以及就申報的證券而言），申報人獲得了對這些股票進行投票的完全授權，在公司的所有股東大會上，並通過任何書面同意。投票協議的期限為三年，至2024年8月31日，但達巴先生可以隨時終止，並在達巴先生去世後自動終止。
5。包括以 u/a/d 1997 年 2 月 2 日、Trust FBO Yaacov Dabah 的名義持有的證券；u/a/d 1997 年 2 月 2 日，信託 FBO Moshe Dabah；u/a/d 1997 年 2 月 2 日、Trust FBO Eva Dabah 和 u/a/d 1997 年 2 月 2 日，Trust FBO Chana Dabah，Trust FBO Chana Dabah 啊，每家公司都是上文（4）所述投票協議的當事方，埃茲拉·達巴先生的配偶與埃茲拉·達巴（Raine Silverstein）的婆婆共同擔任該協議的共同受託人，這些信託持有的哪些證券可以被視為受益擁有。這些證券也在達巴夫人和西爾弗斯坦夫人提交的實益所有權報告中單獨報告。
6。包括以 Moshe Dabah、Eva Dabah、Joia Kazam、Chana Rapaport 和 Yaacov Dabah 的名義持有的證券，他們都是上文 (4) 所述投票協議的當事方，每位持有人都是埃茲拉·達巴先生的成年子女，以及埃茲拉·達巴先生持有的哪些證券可能被視為受益擁有。摩西·達巴持有的證券也在發行人執行官摩西·達巴先生提交的實益所有權報告中單獨報告。
7。包括以斯拉·達巴的姐姐吉拉·古德曼的名義持有的不可撤銷信託的證券；以斯拉·達巴及其配偶的兄弟艾薩克·達巴；艾薩克·達巴控制的實體GMM Capital LLC；以及艾薩克·達巴控制的實體，英鎊宏觀基金均為上文 (4) 所述投票協議的當事方，持有證券根據這些人，埃茲拉·達巴赫先生可能被視為受益所有人。
8。申報人否認對所舉報證券的所有權，除非是他自己的金錢利益。
/s/Ezra Dabah 09/18/2023
** 舉報人簽名 日期
提醒：在單獨的欄目中報告直接或間接實益擁有的每類證券。
* 如果表格由多個申報人提交， 看到 指令 4 (b) (v)。
** 故意錯誤陳述或遺漏事實構成聯邦刑事違規行為 參見 18 U.S.C. 1001 和 15 U.S.C. 78ff (a)。
注意：提交此表格的三份副本，其中一份必須手動簽名。如果空間不足， 看到 程序指令 6。
除非表格顯示當前有效的監察員辦公室號碼，否則回覆本表格中包含的信息收集的人員無需回覆。